III. Angaben zur Sozialversicherung. pflichtversichert freiwillig versichert familienversichert privat versichert

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1 ANTRAG AUF BEWILLIGUNG VON LEISTUNGEN ZUR SICHERUNG DES LEBENSUNTERHALTS NACH DEM SGB II (ERSTANTRAG) - ARBEITSLOSENGELD II / SOZIALGELD - I. Angaben zu den Gründen für die erstmalige Antragstellung Mehrfachnennung möglich: Wegfall des Anspruchs auf Arbeitslosengeld (bei der Agentur für Arbeit) Ende eines Beschäftigungsverhältnisses Trennung / Scheidung Schwangerschaft/ Geburt eines Kindes/ Mutterschutz/ Elternzeit Umzug in den Landkreis Würzburg sonstiges (bitte näher bezeichnen): Eingegangen am / Handzeichen: II. Angaben zu den persönlichen Verhältnissen Name (ggf. Geburtsname) Vorname Familienstand Verwandschaftsverhältnis zum/r Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Ausländer ja nein ja nein ja nein ja nein Aussiedler ja nein ja nein ja nein ja nein Anschrift Telefon-Nummer Kunden-Nr. Arbeitsagentur gesetzlicher Betreuer (soweit vorhanden) Hinweis: Bei Ausländern ist der Pass vorzulegen. Falls ein gesetzl. Betreuer bestellt ist, ist die Bestellungsurkunde vorzulegen. 1

2 III. Angaben zur Sozialversicherung Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung wurden entrichtet bei Rentenversicherungs-Nr. Krankenversicherung pflichtversichert freiwillig versichert familienversichert privat versichert pflichtversichert freiwillig versichert familienversichert privat versichert pflichtversichert freiwillig versichert familienversichert privat versichert pflichtversichert freiwillig versichert familienversichert privat versichert Versichert bei Versicherungs-Nummer Hinweis: Der Sozialversicherungsausweis sowie eine Mitgliedsbescheinigung der Krankenkasse nach 175 SGB V sind vorzulegen. IV. Angaben für die Eingliederung in Arbeit (nur für Personen ab 15 Jahren) Umfang der Erwerbsfähigkeit voll erwerbsfähig vorübergehend/auf Zeit erwerbsunfähig dauerhaft erwerbsunfähig voll erwerbsfähig vorübergehend/auf Zeit erwerbsunfähig dauerhaft erwerbsunfähig voll erwerbsfähig vorübergehend/auf Zeit erwerbsunfähig dauerhaft erwerbsunfähig voll erwerbsfähig vorübergehend/auf Zeit erwerbsunfähig dauerhaft erwerbsunfähig derzeitiger Erwerbsstatus erwerbstätig (Voll-/ Teilzeit) in Ausbildung Schulbesuch arbeitsuchend/ ausbildungssuchend erwerbstätig (Voll-/ Teilzeit) in Ausbildung Schulbesuch arbeitsuchend/ ausbildungssuchend erwerbstätig (Voll-/ Teilzeit) in Ausbildung Schulbesuch arbeitsuchend/ ausbildungssuchend erwerbstätig (Voll-/ Teilzeit) in Ausbildung Schulbesuch arbeitsuchend/ ausbildungssuchend Hinweis: Evtl. geltend gemachte Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit sind mit Nachweisen zu belegen. V. Leistungen für Unterkunft und Heizung 22 SGB II ist Mieter ist Untermieter hat mietfreie Unterkunft/ freies Wohnrecht Eigentümer eines / einer Einfamilienhauses Eigentumswohnung Zwei- Mehrfamilienhauses Hinweis: Die geltend gemachten Unterkunftskosten sind mit aktuellen Nachweisen zu belegen. VI. Leistungen für besondere Mehrbedarfe 21 SGB II Werden Mehrbedarfe geltend gemacht? ja siehe unten nein Art des Mehrbedarfs Schwangerschaft Alleinerziehung Behinderung Kostenaufwändige Ernährung Unabweisbarer besonderer Bedarf Name / Vorname Hinweis: Die geltend gemachten Mehrbedarfe sind mit aktuellen Nachweisen zu belegen. 2

3 VII. Bedarfe für Bildung und Teilhabe 28 SGB II Hinweis: Falls vorgenannten Bedarfe geltend gemacht werden, bitte je Kind/Jugendlicher/junger Erwachsener (bis 25 Jahre) ein gesondertes Formblatt Antrag auf Leistungen zur Bildung und Teilhabe gemäß 28 SGB II ausfüllen und beilegen. Ein Anspruch kann erst ab Eingang eines entsprechenden Antrages auf eine konkrete Leistung geprüft werden. VIII. Einkommensverhältnisse 11 SGB II EURO EURO EURO EURO Einkommen aus selbständiger Tätigkeit Umfang der Selbständigkeit in Std. je Woche Einkommen aus unselbständiger Tätigkeit Tatsächliche durchschnittliche Wochenarbeitszeit Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung Std./Woche Std./Woche Std./Woche Std./Woche Std./Woche Std./Woche Std./Woche Std./Woche Lohnersatzleistungen/ Sonstige Sozialleistungen Arbeitslosengeld I (Bundesagentur für Arbeit) Sonstige Lohnersatzleistungen (z.b. Kranken-, Übergangsgeld) Kindergeld Elterngeld / Betreuungsgeld Kinderzuschlag Unterhaltsvorschuss BAFöG / Berufsausbildungsbeihilfe Wohngeld SGB II Leistungen (Bisheriger Bezug) wurden zuletzt bewilligt durch das Jobcenter wurden bewilligt bis zum Renten- und Versorgungsbezüge Altersrente / BU-/ EU-Rente Witwen-/ Waisenrente / Sonstige Renten Unterhaltsleistungen Ehegattenunterhalt Kindesunterhalt Sonstige Einkünfte (z.b. Eigenheimzulage) Hinweis: Die gemachten Angaben sind mit aktuellen Nachweisen zu belegen. 3

4 IX. Vom Einkommen absetzbare Beträge 11 Abs. 2 SGB II Versicherungen (z.b. KFZ-Haftpflicht) Mit der Erzielung des Einkommens verbundene notwendige Ausgaben (z.b. Fahrtkosten, Berufskleidung) EURO EURO EURO EURO Hinweis: Die gemachten Angaben sind mit aktuellen Nachweisen zu belegen. X. Vermögensverhältnisse 12 SGB II Barvermögen in EURO Girokonto 1 Kreditinstitut IBAN Girokonto 2 Kreditinstitut IBAN Sparguthaben 1 Kreditinstitut IBAN Sparguthaben 2 Kreditinstitut IBAN Bausparvertrag Bausparkasse Bauspar-Nummer Bausparguthaben in EURO Kapitalbildende Lebensversicherung Versicherungsgesellschaft Versicherungs-Nummer Verwertungsausschluss Summe der Einzahlungen Rückkaufswert in EURO Hinweis: Bei Riesterrente bitte als Nachweis der Zertifizierung die jährliche Bescheinigung des Altersvorsorgeanbieters gemäß 92 EStG vorlegen. 4

5 X. Vermögensverhältnisse 12 SGB II Fortsetzung - Sonstige kapitalbildende Versicherungen Versicherungsgesellschaft Versicherungs-Nummer Sonstige Versicherungen mit Prämien-Rückgewähr Versicherungsgesellschaft Versicherungs-Nummer Wertpapiere (Aktien, Fonds, Anleihen o.ä.) Eigentum an bebauten Grundstücken Eigentumswohnung Eigentum an unbebauten Grundstücken Ansprüche aus Erbengemeinschaften / Pflichtteilsansprüche / Erbersatzansprüche Vertraglich gesicherte Ansprüche gg. Dritte, z.b. Wohnrecht Anspruch gg. Dritte auf Rückzahlung eines Darlehens Kraftfahrzeuge Art des Fahrzeugs (PKW, Motorrad usw.)/ Wert Sonstige Werte (z.b. wertvolle Sammlungen, Edelmetalle, Antiquitäten, Gemälde) Wurden Vermögenswerte (z.b. Haus, Grundstück, Bar-/ Spargeld, Wertpapiere o.ä). veräußert, übergeben, verschenkt? nein ja (bitte Art, Höhe, Anlass, Zeitpunkt und Empfänger genau angeben sowie Übergabe, Überlassungs- Kaufverträge usw. beifügen!!): Hinweis: Bitte legen Sie zusätzlich zu einem Finanzstatusbericht bzw. einer Kontenübersicht Ihres Kreditinstitutes aktuelle Nachweise zu Ihren weiteren Angaben vor. XI. Nicht hilfebedürftige Angehörige innerhalb der Haushaltsgemeinschaft, 9 Abs. 5 SGB II Leben weitere, nicht hilfebedürftige Personen im Haushalt, die nicht unter Punkt II. angegeben wurden? nein ja, und zwar Name (ggf. Geburtsname) Vorname Geburtsdatum Familienstand Verhältnis zu dem/ n Antragsteller(n) (z.b. Bruder) Sofern Sie mit weiteren, nicht hilfebedürftigen Personen in Haushaltsgemeinschaft leben, ist eine Überprüfung der wirtschaftlichen Verhältnisse der Haushaltsangehörigen erforderlich. Stimmen Sie der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch diese Dritten (vgl. 60 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 SGB I) zu? ja nein 5

6 XII. Unterhaltspflichtige Angehörige außerhalb der Bedarfsgemeinschaft 33 Abs. 1, 2 SGB II Nachfolgend bitte Zutreffendes ankreuzen (unabhängig davon, ob Ihrer Auffassung nach ein bürgerlich-rechtlicher Unterhaltsanspruch tatsächlich besteht nicht) und die jeweils erwähnte Anlage (Unterhalt 1, 2, 3, 4) ausfüllen und beifügen: Ich lebe bzw. meine jetzige Partnerin / mein jetziger Partner lebt getrennt von der Ehegattin / dem Ehegatten bzw. der eingetragenen Lebenspartnerin / dem eingetragenen Lebenspartner bitte füllen Sie die Anlage Unterhalt 1 aus Ich bzw. meine jetzige Partnerin / mein jetziger Partner ist geschieden bzw. eine eingetragene Lebenspartnerschaft wurde aufgehoben bitte füllen Sie die Anlage Unterhalt 1 aus Ein nicht verheiratetes / nicht in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft lebendes Mitglied meiner Bedarfsgemeinschaft ist schwanger betreut ein nichteheliches Kinde unter 3 Jahren und kann deshalb nicht arbeiten bitte füllen Sie die Anlage Unterhalt 2 aus Eine Person / mehrere Personen in der Bedarfsgemeinschaft ist / sind unter 18 Jahre alt bzw. zwischen 18 und 24 Jahre alt und macht eine Schul- Berufsausbildung möchte eine solche in Kürze beginnen Ein Elternteil dieser Person / -en lebt außerhalb der Bedarfsgemeinschaft bitte füllen Sie für jede betroffene Person eine Anlage Unterhalt 3 aus Ich als bin unter 18 Jahre alt bzw. zwischen 18 und 24 Jahre alt und mache eine Schul- Berufsausbildung möchte eine solche in Kürze beginnen Ein Elternteil dieser Person / -en lebt außerhalb der Bedarfsgemeinschaft bitte füllen Sie die Anlage Unterhalt 4 aus XIII. Sonstige Ansprüche gegenüber Arbeitgebern, Sozialleistungsträgern und Schadensersatzpflichtigen 33 Abs. 1, 4 SGB II i.v.m. 115, 116 SGB X; 102 ff SGBX Haben Sie die mit Ihnen im Haushalt lebenden Personen andere, noch nicht abschließend geklärte Ansprüche? ja, ggü. einem Arbeitgeber ja, wegen eines Unfalls ja, wegen einer Krankheit ja, wegen einer Körperverletzung ja, wegen nein Haben Sie die mit Ihnen im Haushalt lebenden Personen einen Antrag auf Bewilligung einer anderen Leistung - z.b. Rente Kindergeld, Leistung zur Rehabilitation o.ä. - gestellt, über den noch nicht entschieden wurde? Beabsichtigen Sie, einen Antrag zu stellen? ja (Art der Leistung: ) nein XIV. Bankverbindung Geldleistungen sollen auf folgendes Konto überwiesen werden: Kontoinhaber (Name, Vorname): internationale Bankleitzahl (BIC): internationale Kto. Nr. (IBAN): bei (Name des Kreditinstituts): 6

7 XV. Unterschrift(en) Einwilligungserklärung(en) Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben wahr und vollständig sind. Mit der Erhebung, Speicherung und Verarbeitung der für die Leistungsgewährung erforderlichen Daten bin ich einverstanden. Unterschrift od. gesetzlicher Vertreter (falls Antragsteller mj.) Unterschrift Ehegatte / LebenspartnerIN Unterschrift weiterer Angehöriger der Bedarfsgemeinschaft über 18 Jahren Unterschrift weiterer Angehöriger der Bedarfsgemeinschaft über 18 Jahren Nur bei Ergänzungen, Streichungen Änderungen der Angaben durch den Leistungsrechner während der persönlichen Vorsprache: Ich bestätige die Richtigkeit der durch die/den Leistungsrechner des Jobcenter - Landkreis Würzburg während der Antragsannahme in roter Farbe vorgenommenen Änderungen bzw. Ergänzungen. Unterschrift od. gesetzlicher Vertreter (falls Antragsteller mj.) Unterschrift Ehegatte / LebenspartnerIN Hinweis: Da der/die unter Abschnitt I genannte AntragstellerIn die Leistung beantragt hat, wird von der Vermutung ausgegangen, dass diese/r auch die Vertretung der Bedarfsgemeinschaft übernommen hat. Diese Vermutung gilt dann nicht mehr, wenn andere Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft gegenüber dem Jobcenter - Landkreis Würzburg erklären, dass diese ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen ( 38 SGB II). Wichtiger Hinweis: Vorlage von Kontoauszügen - Recht auf Schwärzungen bei Ausgaben Das Jobcenter Landkreis Würzburg fordert von Ihnen bei der erstmaligen Beantragung von SGB II Leistungen bzw. bei Folgeanträgen Kontoauszüge an, um Ihre Hilfebedürftigkeit i. S. d. 9 Abs. 1 SGB II zu prüfen. Hierzu sind grundsätzlich die Kontoauszüge der letzten 3 Monate vollständig vorzulegen (BSG Az. B15 As 45/07 R vom und BSG Az. B4 AS 10/08R vom ). Sie haben jedoch das Recht Schwärzungen auf den vorzulegenden Kontoauszügen vorzunehmen. Schwärzungen sind hierbei jedoch nur bei der Ausgabenseite zulässig. Einnahmen müssen vollständig ersichtlich sein, bei diesen ist keine Schwärzung zulässig. Auf der Ausgabenseite haben sie die Möglichkeit der Schwärzung derjenigen Überweisungen, die Rückschlüsse auf besondere Arten personenbezogener Daten geben. Dies sind Angaben über die rassische und ethnische Herkunft, politische Meinungen, religiöse und philosophische Überzeugungen, Gewerkschaftszugehörigkeit, Gesundheit Sexualleben. Geschützt ist hierbei nur die Geheimhaltung des Verwendungszwecks bzw. des Empfängers der Überweisung, nicht deren Höhe. Sofern Sie dem Jobcenter Landkreis Würzburg ungeschwärzte Kontoauszüge vorlegen, verzichten Sie auf Ihr Recht der o. g. Schwärzungen und willigen Sie ein, dass diese auch ungeschwärzt zu den Akten genommen werden dürfen. 7

8 Mit meiner Unterschrift willige ich ein, dass von mir vorgelegte ungeschwärzte Kontoauszüge im Rahmen der Prüfung meines SGB II Anspruches durch das Jobcenter verarbeitet werden und diese ungeschwärzt zu meinen Akten genommen werden dürfen. Unterschrift od. gesetzlicher Vertreter (falls Antragsteller mj.) Unterschrift Ehegatte / LebenspartnerIN Unterschrift weiterer Angehöriger der Bedarfsgemeinschaft über 18 Jahren Unterschrift weiterer Angehöriger der Bedarfsgemeinschaft über 18 Jahren XVI. Stellungnahme der Gemeinde 1. Der Antrag auf Grundsicherung für Arbeitsuchende ist hier am aufgenommen worden / eingegangen. 2. Der / die Antragsteller sind einwohnerrechtlich mit erstem Wohnsitz mit Nebenwohnsitz gemeldet in seit., den Ort Datum Stempel, Unterschrift 8