Genehmigung durch andere KV Für dieses Antragsverfahren ist bereits eine Genehmigung von der. erteilt worden. Eine Fotokopie liegt bei.

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1 A n t r a g auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der intravitrealen Medikamenteneingabe gemäß der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V Der Antrag für angestellte Ärzte ist vom Arbeitgeber (anstellender Arzt bzw. MVZ) zu stellen. Kreuzen Sie bitte Zutreffendes an und ergänzen fehlende Angaben in den markierten Feldern! Ich stelle den Antrag für mich Angaben des Antragstellers: Vor- und Zuname des Antragstellers (bitte immer ausfüllen) für meinen angestellten Arzt Angaben zum angestellten Arzt, der die beantragten Leistungen durchführen soll: Vor- und Zuname des angestellten Arztes Anschrift (Straße, Postleitzahl) Anschrift (Straße, Postleitzahl) LANR Telefon-Nr.: Fax: Geburtsdatum: LANR Telefon-Nr.: Fax: Geburtsdatum: Angaben zu dem Arzt, der die beantragten Leistungen durchführen soll: Facharztbezeichnung: Anerkennung durch die Ärztekammer des Landes: Praxisübernahme von: Gemeinschaftspraxis mit: geplante Aufnahme der Tätigkeit: KVWL - Geschäftsbereich Versorgungsqualität - Robert-Schimrigk-Str Dortmund Stand: Seite 1 von 6

2 Genehmigung durch andere KV Für dieses Antragsverfahren ist bereits eine Genehmigung von der KV erteilt worden. Eine Fotokopie liegt bei. oder Ein Antrag auf Erteilung dieser Genehmigung wurde bei der KV gestellt. Fachliche Voraussetzungen Die fachlichen Voraussetzungen werden nachgewiesen durch die: und Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Augenheilkunde selbstständige Auswertung unter Anleitung von mindestens 250 Fluoreszenzangiographien am Augenhintergrund Die Anleitung hat bei einem Arzt stattzufinden, der zur Weiterbildung im Gebiet Augenheilkunde nach der Weiterbildungsordnung befugt ist.* oder Nachweis über die selbstständige Erbringung von mindestens 500 Fluoreszenzangiographien am Augenhintergrund vor dem und selbstständige Durchführung von 100 intraokularen Eingriffen (ohne Lasertherapie) und erfolgreiche Teilnahme an einem Kurs von mindestens 4 Stunden Dauer zur intravitrealen Medikamenteneingabe mit aktuellen Indikationen, Techniken und dem Komplikationsmanagement Der Kursleiter muss mindestens 200 intravitreale Medikamenteneingaben selbstständig durchgeführt und Fluoreszenzangiographien selbstständig ausgewertet haben. *Fluoreszenzangiographien am Augenhintergrund die vor dem von Vertragsärzten erbracht wurden, sind bei entsprechendem Nachweis auf die geforderte Anzahl von ausgewerteten Fluoreszenzangiographien unter Anleitung anzurechnen. KVWL - Geschäftsbereich Versorgungsqualität - Robert-Schimrigk-Str Dortmund Stand: Seite 2 von 6

3 Leistungsort 1. Die Leistung wird in den Räumen des Hauptstandortes (Praxis/MVZ) durchgeführt: und/oder 2. Die Leistung wird in einer/mehreren Nebenbetriebsstätte/n durchgeführt: der Filiale der überörtlichen Nebenbetriebsstätte im Rahmen der belegärztlichen Tätigkeit (im Klinikum) (Bitte um Angabe der genauen Bezeichnung und der Adresse der Nebenbetriebsstätte/n) 1) 2) und/oder 3. Die Leistung wird in ausgelagerten Praxisräumen durchgeführt. Ausgelagerte Praxisräume zur Erbringung spezieller Untersuchungs- und Behandlungsmethoden müssen nach 24 Abs. 5 Ärzte-ZV gegenüber auf dem Formular "Anzeige von ausgelagerten Praxisräumen" der KVWL angezeigt werden. Ausgelagerte Praxisräume sind z. B. OP-Zentren, Räume eines Kollegen oder eines Krankenhauses oder andere (ggf. angemietete) Räumlichkeiten, die nicht zur eigenen Praxis/zum MVZ gehören. Die Erklärung muss für jeden in den ausgelagerten Praxisräumen tätigen Arzt abgegeben werden. Die Anzeige von ausgelagerten Praxisräumen ist anliegend beigefügt liegt der KVWL bereits vor (für den Arzt, der die beantragte Leistung ausführen soll) Ambulantes Operieren Sofern eine Genehmigung zum ambulanten Operieren für o. g. Leistungsort(e) bereits erteilt/beantragt wurde, fahren Sie bitte mit dem Abschnitt Hygienische Anforderungen auf Seite 5 des Antrags fort. KVWL - Geschäftsbereich Versorgungsqualität - Robert-Schimrigk-Str Dortmund Stand: Seite 3 von 6

4 Anforderungen an den Ort der Leistungserbringung 1. Räumliche Ausstattung Folgende Räume werden vorgehalten: Operationsraum Personalumkleidebereich mit Waschbecken und Vorrichtung zur Durchführung der Händedesinfektion Raum für die Aufbereitung von Geräten und Instrumenten Entsorgungsübergaberaum für unreine Güter Raum für Putzmittel Räume oder Flächen für das Lagern von Sterilgut und reinen Geräten ggf. Ruheraum/Aufwachraum für Patienten ggf. Umkleidebereich für Patienten eine Kombination dieser Räume ist möglich 2. apparativ-technische Voraussetzungen Operationsraum Raumoberflächen (z. B. Wandbelag), Oberflächen von betrieblichen Einbauten (z. B. Türen, Regalsystem, Lampen) und Geräteoberflächen können problemlos feucht gereinigt und desinfiziert werden Fußbodenbelag ist flüssigkeitsdicht Lichtquellen zur fachgerechten Ausleuchtung des Operationsraumes und des Operationsgebietes mit Sicherung durch Stromausfallüberbrückung, auch zur Sicherung des Monitoring lebenswichtiger Funktionen oder durch netzunabhängige Stromquelle mit operationsentsprechender Lichtstärke als Notbeleuchtung Entlüftungsmöglichkeiten unter Berücksichtigung der eingesetzten Anästhesieverfahren und der hygienischen Anforderungen Wascheinrichtung zweckentsprechende Armaturen und Sanitärkeramik zur chirurgischen Händedesinfektion KVWL - Geschäftsbereich Versorgungsqualität - Robert-Schimrigk-Str Dortmund Stand: Seite 4 von 6

5 Anforderungen an den Ort der Leistungserbringung Instrumentarium und Geräte Instrumentarium zur Reanimation und Geräte zur manuellen Beatmung, Sauerstoffversorgung und Absaugung Geräte zur Infusions- und Schockbehandlung OP-Tisch/-Stuhl mit fachgerechten Lagerungsmöglichkeiten fachspezifisches, operatives Instrumentarium mit ausreichenden Reserveinstrumenten ggf. Anästhesie- bzw. Narkosegerät mit Spezialinstrumentarium (kann auch vom Anästhesisten gestellt werden) Arzneimittel, Operationstextilien, Verband- und Verbrauchsmaterialien Notfallmedikamente zu sofortigem Zugriff und Anwendung Operationstextilien bzw. entsprechendes Einmal-Material, ist in Art und Menge so bemessen, dass ggf. ein Wechsel auch während des Eingriffs erfolgen kann Infusionslösungen, Verband- und Nahtmaterial, sonstiges Verbrauchsmaterial Hygienische Anforderungen Folgende Vorgaben zur Hygiene werden eingehalten: Anwendung fachgerechter Reinigungs-, Desinfektions- und Sterilisationsverfahren Spülung der Augenoberfläche mit 10 ml Povidon-Iod 5 %, Abstreichen der Zilien mit Povidon-Iod 10 % Durchführung Händedesinfektion, Verwendung steriler Operationshandschuhe Verwendung steriler Kittel, OP-Haube, Mundschutz Verwendung von steriler Spritze und Kanüle, steriles Abdecktuch, steriles Lidspektrum, steriler Zirkel Nach Durchführung der Desinfektion wird jedes Behältnis von Augentropfen oder Augensalben nur für jeweils einen Patienten verwendet KVWL - Geschäftsbereich Versorgungsqualität - Robert-Schimrigk-Str Dortmund Stand: Seite 5 von 6

6 Sterilisationsverfahren Es werden sterilisierbare Instrumentarien verwendet: ja, ein normkonformes Sterilisationsgerät wird vorgehalten. Nach den Anforderungen an die hygienische Aufbereitung von Medizinprodukten in Nordrhein-Westfalen ist bei Medizinprodukten der Risikoklasse kritisch A und B dem Verfahren der Dampfsterilisation der Vorzug zu geben. Eine erneute Leistungsbeurteilung (Revalidierung) ist unter Berücksichtigung der Herstellerangaben jährlich bzw. alle zwei Jahre durchzuführen. nein, es werden Einmalprodukte verwendet. Komplikationsmanagement Für das Komplikationsmanagement wird passendes Instrumentarium sowie ein Operationsmikroskop vorgehalten. Mit meiner Unterschrift erkläre ich, dass ich damit einverstanden bin, dass die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe die zuständige Qualitätssicherungskommission beauftragen kann, die räumlichen, apparativtechnischen und hygienischen Anforderungen in der Praxis daraufhin zu überprüfen, ob sie den Bestimmungen der Vereinbarung entsprechen. ich mit der Veröffentlichung meines Namens und meiner Praxisanschrift zum Zwecke der Patientenzuweisung auf den Internetseiten der KVWL einverstanden bin. Ort u. Datum Unterschrift des Antragstellers (ggf. Vertragsarztstempel) KVWL - Geschäftsbereich Versorgungsqualität - Robert-Schimrigk-Str Dortmund Stand: Seite 6 von 6

7 Anzeige von ausgelagerten Praxisräumen nach 24 Abs. 5 Ärzte-ZV Ausgelagerte Praxisräume sind Räumlichkeiten an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz für die Durchführung spezieller Untersuchungs- und Behandlungsleistungen. Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit in ausgelagerten Praxisräumen hat der Leistungserbringer der KV unverzüglich anzuzeigen. Beachten Sie bitte, dass ausgelagerte Praxisräume nur von den Versicherten in Anspruch genommen werden dürfen, wenn diese zuvor die Vertragsarztpraxis des Leistungserbringers aufgesucht haben; ein Erstkontakt in den ausgelagerten Praxisräumen ist nicht zulässig. Name, Vorname Straße PLZ, Ort Telefon: Vertragsarztsitz des Antragstellers (Vertragsarzt, Vertragspsychotherapeut, MVZ, Berufsausübungsgemeinschaft) Ort der Leistungserbringung (ausgelagerte Praxisräume) Zusätzliche Angaben zu den ausgelagerten Praxisräumen: Es handelt sich um die Räume der Berufsausübungsgemeinschaft eigenen Räume des MVZ des Klinikums eines Kollegen (Bitte um Angabe der genauen Bezeichnung des MVZ/Klinikums bzw. Name des Kollegen) Entfernung zum Vertragsarztsitz: km Fahrzeit Angaben zum Arzt, der in den ausgelagerten Praxisräumen tätig werden soll: Leistungserbringer: Zeitpunkt der Aufnahme Leistungsspektrum in den ausgelagerten Praxisräumen: Ort u. Datum Unterschrift des Antragstellers/Vertragsarztstempel