Was!ist!ein!Trauma?! ! Veränderungen!in!DSM.5!und!ICD.11:!Auswirkungen! auf!die!diagnosestellung!von!traumafolgestörungen!!
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- Elke Heinrich
- vor 8 Jahren
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1 ! Veränderungen!in!DSM.5!und!ICD.11:!Auswirkungen! auf!die!diagnosestellung!von!traumafolgestörungen!! Dipl.Psych.NadineStammel FreieUniversitätBerlin BehandlungszentrumfürFolteropfer Was!ist!ein!Trauma?! ICD.10:!! Ereignis!oder!SituaEon!...!!! außergewöhnlicherbedrohung (kurzfoderlangandauernd) oder katastrophenarhgen Ausmaßes, dasbeifastjedemeinehefe Verstörunghervorrufenwürde 2
2 Typologie!traumaEscher!Ereignisse! Akzidentelle! Traumata! Typ.I!Traumata! einmalig,akute Lebensgefahr,unerwartet Typ.II!Traumata! Wiederholt, langanhaltend, unvorhersehbarerverlauf Man.made! Traumata! (interpersonell) Unfälle Kurzandauernde Naturkatastrophen (z.b.wirbelsturm, Blitzeinschlag) Langandauernde Naturkatastrophen (z.b.erdbeben,flut) Technische Katastrophen(z.B. GiVgasunfall) Kriminelleund körperlichegewalt VergewalHgung Zivile Gewalterlebnisse(z.B. Banküberfall) Sexuelleund körperliche Misshandlungenin derkindheit GeiselhaV Kriegserlebnisse FolterpoliHsche InhaVierung nachmaercker(2009) 3 Die!Diagnose!PTBS! PTBSisteinvergleichbarjungesStörungsbild(DSM1980/ICD1990) AlsStörungsbildimmerwiederQuellevielerKontroversengewesen VerknüpfungvonÄHologieund Diagnose VollbildderPTBSauchnachanderen Stressoren UrsprünglichesZiel:Harmonisierung derbeidenklassifikahonssysteme 4
3 PTBS!im!DSM! VeränderungenvonDSMFIVzuDSMF5(2013) KlassifikaEon! PTBSgehörtjetztzurGruppederTraumaFundstressbedingten Störungen(DSMFIV:Angststörungen) Symptombezogene!Veränderung! 4Symptomcluster(vorher:3,Intrusionen,Vermeidung, Übererregung) 20möglicheSymptome(vorher17) KlinischerSubtyp mitdissoziahvensymptomen wurde hinzugefügt 5 PTBS!im!DSM! VeränderungenvonDSMFIVzuDSMF5 Stressorbezogene!Veränderungen! Ereignistypenwurdenerweitert(wiederholteundextreme ExposiHon,SexuelleGewalt) VeränderungdesStressorsFA2(intensiveFurcht,Hilflosigkeit, EntsetzenbeiErlebendestraumaHschenEreignisses)wurde aufgrundmangelnderevidenzundklinischernützlichkeitgestrichen 6
4 PTBS!im!DSM! VeränderungenvonDSMFIVzuDSMF5 KonfrontaEon!mit!Ereignis,!das!folgende!Kriterien!erfüllt!..! A1 (objekhv) + A2 (subjekhv) EREIGNIS tatsächlicher/drohendertod ernsthaveverletzung Gefahrderkörperlichen Unversehrtheit direktespersönlicheserleben ZeugenschaV Erfahren(Familienmitgliedbzw. nahestehendeperson) REAKTION intensivefurcht Hilflosigkeit Entsetzen 7 Was!ist!ein!Trauma?! DSMF5(APA,2013) A.!Erleben!von!tatsächlichem!oder!angedrohtem!Tod,!ernsthaSer! Körperverletzung!oder!sexueller!Gewalt!auf!eine!(oder!mehrere)!der! folgenden!arten:! 1.DirektesErlebeneines(odermehrere)traumaHscherEreignisse 2.DirekteZeugenschaVwährenddasEreignisanderenMenschenpassiert 3.Bericht,dasseintraumaHschesEreigniseinemnahestehendem Menschenpassiertist(inFällenvontatsächlichemoderdrohendemTodmussdasEreignis gewaltsamoderdurcheinenunfallverursachtsein) 4.WiederholteoderextremeKonfrontaHonmitaversivenDetails traumahscherereignisse(z.b.noqallhilfe,diesterblicheüberrestesammeln/ Polizeibeamte,diewiederholtDetailsvonKindesmissbrauchausgesetztsind) Anmerkung:giltnichtbeiKonfrontaHonüberMedien 8
5 DiagnosEsche!Kriterien!der!PTBS! DSMF5(APA,2013) KriteriumA! KriteriumB (>1Symptom) KriteriumC (>1Symptome) KriteriumD (>2Symptome) TraumaHschesEreignis(ArtundZeugenschaV) WiedererlebendestraumaHschenEreignisses(5) AnhaltendeVermeidungvonReizen,diemittraumaHschen Ereignisverbundensind(2) NegaHveVeränderungenderKogniHonenundSHmmung(7) KriteriumE (>2Symptome) KriteriumF KriteriumG! KriteriumH! AnhaltendeSymptomeerhöhterErregung(6) Dauer>1Monat StörungsbildverursachtinklinischbedeutsamerWeiseLeiden oderbeeinträchhgung DasStörungsbildistnichtaufdieEffekteeinerSubstanzodereine anderekrankheitzurückführbar 9 Symptomcluster!der!PTBS! DSMFIVDSMF5 Intrusionen Intrusionen Vermeidung Vermeidung Hyperarousal DSMFIV NegaHve KogniHonen SHmmung Hyperarousal DSMF5 10
6 Intrusionen!(Wiedererleben)! DSMFIVDSMF5(BFKriterium) 1. WiederkehrendeErinnerungenandasTraumas 2. WiederkehrendebelastendeTräume 3. PlötzlicheundlebhaVeFlashbacks 4. intensivepsychischebelastungbeikonfrontahon mithinweisreizen 5. intensivekörperlichereakhonenbeikonfrontahon mithinweisreizen 11 Vermeidung! DSMF5(CFKriterium) 1. VermeidungtraumarelevanterErinnerungen, Gedanken,oderGefühle 2. VermeidungtraumarelevanterAkHvitäten,Orte, Personen,Gespräche,SituaHonenoderObjekte 12
7 NegaEve!KogniEonen!und!SEmmung! DSMF5(DFKriterium) 1. Amnesie 2. NegaEve!Überzeugungen!und!Erwartungen!über!sich! selbst,!anderen!und!die!welt! 3. Verzerrte!KogniEonen!über!die!Ursache!oder! Konsequenzen!des!traumaEschen!Ereignisses! 4. AnhaltendnegaHveremoHonalerZustand(Angst, Schrecken,Wut,Schuld,Scham) 5. Interessenverlust 6. GefühlederLosgelöstheitundEnqremdungvonanderen 7. UnfähigkeitposiHveEmoHonenzuerleben 13 Arousal!(Übererregung)! DSMF5(EFKriterium) 1. IrriHerbarkeitundWutausbrüche 2. Leich_erEges!oder!selbst.destrukEves!Verhalten! 3. übermäßigewachsamkeit(hypervigilanz) 4. übertriebeneschreckreakhonen 5. KonzentraHonsprobleme 6. Schlafstörungen 14
8 Subtypen!der!PTBS! KriteriennachDSMF5(APA,2013) Spezifiziere: MitdissoziaEvenSymptomen:PTBSFKriterienwerdenerfüllt, zusätzlichwiederkehrendesymptomeeinesderfolgenden: 1.!DepersonalisaEon:Andauerndeoderwiederkehrende Erfahrung,sichvoneigenengeisHgenProzessenodervom eigenenkörperlosgelöstodersichwieeinaußenstehender BeobachterdereigenengeisHgenProzesseoderdesKörpers zufühlen 2.!DerealisaEon:AndauerndeoderwiederkehrendeErfahrung derunwirklichkeitderumwelt Mitverzögertem!Ausdruck:BeginndervollenSymptomaHk>6 MonatenachdemtraumaHschenEreignis 15 ICD.11!Proposal!for!PTSD! 2017:newversionoftheInternaHonalClassificaHonofDiseases (ICDF11) Einordnungunter Disordersspecificallyassociatedwithstress ZielderICDF11Revision:globaleundklinischeAnwendbarkeit(u.a. bessereabgrenzbarkeit,niedrigerekomorbiditäten),verhinderung der ÜberdiagnosHzierung inextremexponiertenpopulahonen FokusaufKernelementenderPTBS StreichenvonSymptomendieÜberlappungenmitanderenStörungen habenundtransdiagnoshscheinzuordnensind(e.g., KonzentraHonsschwierigkeiten,Schlafprobleme) DreiCluster(Wiedererleben,Vermeidung,Übererregung) Maerckeretal.(2013):DiagnosisandClassificaHonofdisordersspecificallyassociatedwithstress:Proposalfor ICDF11.WorldPsychiatry,20(3),198F
9 ICD.11!Proposal!for!PTSD! Trauma:ExtrembedrohlichesEreignisbzw.SerievonEreignissen Symptome(jeweilseinSymptomproCluster): 1. Wiedererleben IntrusiveErinnerungen/FlashbacksverbundenmitAngstundGrauen AlbträumeverbundenmitAngstundGrauen 2. Vermeidung GedankenundErinnerungenandastraumaHscheEreignis AkHvitätenundSituaHonendieandastraumaHscheEreigniserinnern 3. ZustandderanhaltendenwahrgenommenenBedrohung Hypervigilanz ErhöhteSchreckreakHon Dauer:einigeWochenFunkHonsbeeinträchHgungen Maerckeretal.(2013):DiagnosisandClassificaHonofdisordersspecificallyassociatedwithstress:Proposalfor ICDF11.WorldPsychiatry,20(3),198F Komplexe!PTBS!(ICD.11!Proposal)! Traumakriterium: wiebeiptbs spezifisch:langandauernde/wiederholte schwerwiegendetraumahschesituahon,ausderfluchtnichtmöglichist, wiekzfhav,folter,sexuellerkindesmissbrauch Symptombild:wiebeiPTBS ErgänzendanhaltendeBeeinträchHgungbzgl. EmoEonsregulaEon:affekHveAusbrüche,dissoziaHveZustände Selbstkonzept:Überzeugungbeschmutzt,wertlosetc.zusein Beziehungsgestaltung:Schwierigkeitensichanderennahzufühlen, Beziehungeneinzugehenoderaufrechtzuerhalten AbgrenzungzuBPDu.a.durchTraumakriterium,SymptomkonstellaHon, Unterschiedbzgl.Suizidalität.BPDeherAngstVerlassenzuwerden, instabileselbstkonzept(cloitreetal.,2013) Maerckeretal.(2013):DiagnosisandClassificaHonofdisordersspecificallyassociatedwithstress:Proposalfor ICDF11.WorldPsychiatry,20(3),198F
10 Cloitre!et!al.!(2013):!PTBS!vs.!Komplexe!PTBS!! Cloitreetal.(2013):EvidencefortheproposedICDF11PTSDandComplexPTSD:alatentprofileanalysis.European JournalofPsychotraumatology,4, !PTBS!und!andere!traumaassoziierte!Störungen! Akute BelastungsF störung Akute BelastungsF störung Akute BelastungsF reakhon Akute BelastungsF reakhon PTBS(DissoziaHver Subtyp) PTBS PTBS PTBS Prolongierte komplexe Trauer Komplexe PTBS/ DESNOS Pers.veränd. n.extremf belastung Komplexe PTBS ProlongF ierte Trauer DSMF5(2013) DSMFIV ICDF10 ICDF11(2017) 20
11 O Donnell!et!al.!(2014)! DSMFIV DSMF5 ICDF10 ICDF11imVergleich SEchprobe:510UnfallopferinAustralien Prävalenz:DSMFIVundDSMF5Prävalenzähnlich.ICDF11Prävalenz amniedrigsten(dsmfiv:5.9%,dsmf5:6.7%,icdf10:9.0%, ICDF11:3.3%). Komorbidität!mit!Depression:tendenziellniedrigerunterICDF11 alsunterdsmf5kriterien(dsmfiv:69%,dsmf5:67%,icdf10: 56%,ICDF11:56%) Personen!mit!starken!alltägliche!BeeinträchEgungkönnenanhand dervierdiagnosesystemeetwagleichguterkanntwerden Personen!mit!schlechter!Lebensqualitätkönnenanhanddervier Diagnosesystemeetwagleichguterkanntwerden O Donnelletal.(2014):ImpactofthediagnosHcchagngestopostFtraumaHcstressdisorderforDSMF5andthe proposedchanngestoicdf11.brjpsych,205, PTBS.Diagnose!bei!Opfern!gewaltsamer!Konflikte! DSMFIVvs.ICDF11 Kambodscha 1075ÜberlebendedesKhmer RougeRegimes M=13.6(SD=3.9)von 29traumaHschenEreignissen Alter:M=56.2Jahre(SD=10.2) Geschlecht:62%weiblich Kolumbien 453Opferinterner VertreibungimRahmendes bewaffnetenkonflikts M=9.6(SD=3.9)von23 traumahschenereignissen Alter:M=48Jahre(SD=13.1) Geschlecht:58%weiblich Stammeletal.(2015):ApplicabilityoftheICDF11ProposalforPTSD:AComparisonofPrevalenceAndComorbidityRates WithTheDSMFIVPTSDClassificaHonintwoPostFconflictSamples.EuropeanJournalofPsychotraumatology,6,
12 PTBS.Diagnose!bei!Opfern!gewaltsamer!Konflikte! Prävalenz Table!1.ProporHonofparHcipantsmeeHngtheDSMFIVandICDF11criteriaforPTSD. DSMFIV n(%) ICDF11 n(%) ChangesindiagnosHcstatusunder ICDF11 Nolonger present n(%) Unchanged n(%) Newly present n(%) Kolumbien (N=453)** ! ! Kambodscha (N=1075)** ! ! **Significantatp<0.001 Stammeletal.(2015):ApplicabilityoftheICDF11ProposalforPTSD:AComparisonofPrevalenceAndComorbidityRates WithTheDSMFIVPTSDClassificaHonintwoPostFconflictSamples.EuropeanJournalofPsychotraumatology,6, PTBS.Diagnose!bei!Opfern!gewaltsamer!Konflikte! KomorbiditätmitDepression Table!1.ProporHonofparHcipantswithcomorbiddepressionamong parhcipantsmeehngthedsmfivoricdf11criteriaforptsd DSMFIV n(%) ICDF11 n(%) NurDSMFIV n(%) NurICDF11 n(%) Kolumbien ! ! Kambodscha ! ! ***p>.001 Stammeletal.(2015):ApplicabilityoftheICDF11ProposalforPTSD:AComparisonofPrevalenceAndComorbidityRates WithTheDSMFIVPTSDClassificaHonintwoPostFconflictSamples.EuropeanJournalofPsychotraumatology,6,27070 *** 24
13 PTBS.Diagnose!bei!Opfern!gewaltsamer!Konflikte! Komorbidität!mit!Angsterkrankungen:!keinesignifikanten UnterschiedeinbeidenSHchproben Kein!Unterschied!in!beiden!SEchproben!bzgl.! soziodemographischer!daten!(alter,geschlecht),!anzahl! traumaescher!erlebnisse,!schwere!der!symptomaek!und! Suizidalität!!ähnlichezugrundeliegendeRisikofaktorenfür beidediagnosesysteme Stammeletal.(2015):ApplicabilityoftheICDF11ProposalforPTSD:AComparisonofPrevalenceAndComorbidityRates WithTheDSMFIVPTSDClassificaHonintwoPostFconflictSamples.EuropeanJournalofPsychotraumatology,6, Zusammenfassung! PTBSFKriterieninDSMF5undICDF11 KlassifikaHonderTraumafolgestörungendivergiertzwischen DSMF5undICDF11 VorgeschlagenePTBSICDF11Kriteriensindspezifischerals DSMF5 ICDF11wirdnebenPTBSweiteretraumabezogeneStörungen beinhalten(komplexeptbsundprolongiertetrauer) BisherigeDatendeutenaufgeringerePrävalenzzahlen/ KomorbiditätennachICDF11hinFallerdingsnochdeutlicher Forschungsbedarf WichHg:werverliert/erhältnunDiagnose spiegeltdas klinischenbedarfwider? GroßteilderForschungistgeprägtdurchDSMFIV/5 Kontrastzu demklinischenbildwieimicdf11abgebildet 26
14 Vielen!Dank!für!Ihre!Aufmerksamkeit!! 27
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