SGB XI - Soziale Pflegeversicherung

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1 Gelbe Erläuterungsbücher SGB XI Soziale Pflegeversicherung Kommentar von Prof. Dr. Peter Udsching, Dr. Bernd Schütze, Dr. Andreas Bassen, Nicola Behrend 3. Auflage SGB XI Soziale Pflegeversicherung Udsching / Schütze / Bassen / et al. wird vertrieben von beck-shop.de Thematische Gliederung: SGB XI - Soziale Pflegeversicherung Verlag C.H. Beck München 2010 Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN Inhaltsverzeichnis: SGB XI Soziale Pflegeversicherung Udsching / Schütze / Bassen / et al.

2 sverzeichnis Seite Bearbeiterverzeichnis.... XV Abkürzungsverzeichnis... XVII Literaturverzeichnis..... XXIII Einleitung Erstes Kapitel. Allgemeine Vorschriften Vorbemerkungen zu 1 bis Soziale Pflegeversicherung Selbstbestimmung Vorrang der häuslichen Pflege Art und Umfang der Leistungen Vorrang von Prävention und Rehabilitation Eigenverantwortung Aufklärung, Beratung a Pflegeberatung Gemeinsame Verantwortung Aufgaben der Länder Pflegebericht der Bundesregierung Rechte und Pflichten der Pflegeeinrichtungen Aufgaben der Pflegekassen Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen Zweites Kapitel. Leistungsberechtigter Personenkreis Vorbemerkungen zu 14 bis Begriff der Pflegebedürftigkeit Stufen der Pflegebedürftigkeit Verordnungsermächtigung Richtlinien der Pflegekassen Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit Begriff der Pflegepersonen Drittes Kapitel. Versicherungspflichtiger Personenkreis Vorbemerkungen zu 20 bis Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für sonstige Personen Befreiung von der Versicherungspflicht Versicherungspflicht für Versicherte der privaten Krankenversicherungsunternehmen Versicherungspflicht der Abgeordneten Familienversicherung VII

3 26 Weiterversicherung a Beitrittsrecht Kündigung eines privaten Pflegeversicherungsvertrages Viertes Kapitel. Leistungen der Pflegeversicherung Vorbemerkungen zu 28 bis Erster Abschnitt. Übersicht über die Leistungen 28 Leistungsarten, Grundsätze Zweiter Abschnitt. Gemeinsame Vorschriften 29 Wirtschaftlichkeitsgebot Dynamisierung Vorrang der Rehabilitation vor Pflege Vorläufige Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Leistungsvoraussetzungen a Leistungsausschluss Ruhen der Leistungsansprüche Erlöschen der Leistungsansprüche a Teilnahme an einem trägerübergreifenden Persönlichen Budget nach 17 Abs. 2 bis 4 des Neunten Buches Dritter Abschnitt. Leistungen Erster Titel. Leistungen bei häuslicher Pflege 36 Pflegesachleistung Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistung) Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen Zweiter Titel. Teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege 41 Tagespflege und Nachtpflege Kurzzeitpflege Dritter Titel. Vollstationäre Pflege 43 Inhalt der Leistung Vierter Titel. Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen 43 a Inhalt der Leistung Vierter Abschnitt. Leistungen für Pflegepersonen 44 Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen a Zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen VIII

4 Fünfter Abschnitt. Leistungen für Versicherte mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf und Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen 45 a Berechtigter Personenkreis b Zusätzliche Betreuungsleistungen c Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen d Förderung ehrenamtlicher Strukturen sowie der Selbsthilfe Fünftes Kapitel. Organisation Vorbemerkungen zu 46 bis 53 a Erster Abschnitt. Träger der Pflegeversicherung 46 Pflegekassen Satzung a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen Zweiter Abschnitt. Zuständigkeit, Mitgliedschaft 48 Zuständigkeit für Versicherte einer Krankenkasse und sonstige Versicherte Mitgliedschaft Dritter Abschnitt. Meldungen 50 Melde- und Auskunftspflichten bei Mitgliedern der sozialen Pflegeversicherung Meldungen bei Mitgliedern der privaten Pflegeversicherung Vierter Abschnitt. Wahrnehmung der Verbandsaufgaben 52 Aufgaben auf Landesebene Aufgaben auf Bundesebene a Zusammenarbeit der Medizinischen Dienste Sechstes Kapitel. Finanzierung Vorbemerkungen zu 54 bis Erster Abschnitt. Beiträge 54 Grundsatz Beitragssatz, Beitragsbemessungsgrenze Beitragsfreiheit Beitragspflichtige Einnahmen Tragung der Beiträge bei versicherungspflichtig Beschäftigten Beitragstragung bei anderen Mitgliedern Beitragszahlung Zweiter Abschnitt. Beitragszuschüsse 61 Beitragszuschüsse für freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und Privatversicherte IX

5 Dritter Abschnitt. Verwendung und Verwaltung der Mittel 62 Mittel der Pflegekasse Betriebsmittel Rücklage Vierter Abschnitt. Ausgleichsfonds, Finanzausgleich 65 Ausgleichsfonds Finanzausgleich Monatlicher Ausgleich Jahresausgleich Siebtes Kapitel. Beziehungen der Pflegekassen zu den Leistungserbringern Erster Abschnitt. Allgemeine Grundsätze 69 Sicherstellungsauftrag Beitragssatzstabilität Zweiter Abschnitt. Beziehungen zu den Pflegeeinrichtungen 71 Pflegeinrichtungen Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag Abschluß von Versorgungsverträgen Kündigung von Versorgungsverträgen Rahmenverträge und Bundesempfehlungen und -vereinbarungen über die pflegerische Versorgung Schiedsstelle Dritter Abschnitt. Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern 77 Häusliche Pflege durch Einzelpersonen Verträge über Pflegehilfsmittel Vierter Abschnitt. Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Qualitätssicherung 79 Wirtschaftlichkeitsprüfungen , 80a (weggefallen) Verfahrensregelung Achtes Kapitel. Pflegevergütung Vorbemerkungen zu 82 bis 92 c Erster Abschnitt. Allgemeine Vorschriften 82 Finanzierung der Pflegeeinrichtungen a Ausbildungsvergütung b Ehrenamtliche Unterstützung Verordnung zur Regelung der Pflegevergütung X

6 Zweiter Abschnitt. Vergütung der stationären Pflegeleistungen 84 Bemessungsgrundsätze Pflegesatzverfahren Pflegesatzkommission Unterkunft und Verpflegung a Berechnung und Zahlung des Heimentgelts b Vergütungszuschläge für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf Zusatzleistungen Dritter Abschnitt. Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen 89 Grundsätze für die Vergütungsregelung Gebührenordnung für ambulante Pflegeleistungen Vierter Abschnitt. Kostenerstattung, Landespflegeausschüsse, Pflegeheimvergleich 91 Kostenerstattung Landespflegeausschüsse a Pflegeheimvergleich Fünfter Abschnitt. Integrierte Versorgung und Pflegestützpunkte 92 b Integrierte Versorgung c Pflegestützpunkte Neuntes Kapitel. Datenschutz und Statistik Vorbemerkungen zu 93 bis Erster Abschnitt. Informationsgrundlagen Inhalt Erster Titel. Grundsätze der Datenverwendung 93 Anzuwendende Vorschriften Personenbezogene Daten bei den Pflegekassen Personenbezogene Daten bei den Verbänden der Pflegekassen Gemeinsame Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten Personenbezogene Daten beim Medizinischen Dienst a Qualitätssicherung durch Sachverständige und Prüfstellen b Personenbezogene Daten bei den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden und den Trägern der Sozialhilfe Forschungsvorhaben Zweiter Titel. Informationsgrundlagen der Pflegekassen 99 Versichertenverzeichnis Nachweispflicht bei Familienversicherung Pflegeversichertennummer XI

7 102 Angaben über Leistungsvoraussetzungen Kennzeichen für Leistungsträger und Leistungserbringer Zweiter Abschnitt. Übermittlung von Leistungsdaten 104 Pflichten der Leistungserbringer Abrechnung pflegerischer Leistungen Abweichende Vereinbarungen a Mitteilungspflichten Dritter Abschnitt. Datenlöschung, Auskunftspflicht 107 Löschen von Daten Auskünfte an Versicherte Vierter Abschnitt. Statistik 109 Pflegestatistiken Zehntes Kapitel. Private Pflegeversicherung 110 Regelungen für die private Pflegeversicherung Risikoausgleich Elftes Kapitel. Qualitätssicherung, Sonstige Regelungen zum Schutz der Pflegebedürftigen Vorbemerkungen zu 112 bis Qualitätsverantwortung Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität a Expertenstandards zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege b Schiedsstelle Qualitätssicherung Qualitätsprüfungen a Durchführung der Qualitätsprüfungen Anhang zu 114 a (Qualitätsprüfungs-Richtlinien-QPR) Ergebnisse von Qualitätsprüfungen Anhänge zu 115 (Pflege-Transparenzvereinbarung stationär PTVS) Kostenregelungen Zusammenarbeit mit den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden (weggefallen) Verträge mit Pflegeheimen außerhalb des Anwendungsbereichs des Wohn- und Betreuungsvertragsgesetzes Pflegevertrag bei häuslicher Pflege Zwölftes Kapitel. Bußgeldvorschrift 121 Bußgeldvorschrift Übergangsregelung XII

8 Anhang 1 Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen über die Abgrenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit und der Pflegestufen sowie zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Pflegebedürftigkeits- Richtlinien PflRi) vom , zuletzt geändert durch Beschluss vom Anhang 2 Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Anwendung der Härtefallregelungen (Härtefall-Richtlinien) vom , zuletzt geändert durch Beschluss vom Anhang 3 Richtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs (PEA-Ri) vom , zuletzt geändert durch Beschluss vom Anhang 4 Richtlinien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungs-Richtlinien-BRi) vom (Auszug) Anhang 5 Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Pflege-Versicherungsgesetzes (PflegeVG) vom (Auszug) Anhang 6 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung Bedingungsteil (MB/PPV 2009) vom Sachverzeichnis