Bedeutung der Hypoglycämie in der oralen Therapie des Diabetes mellitus Typ 2

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1 Bedeutung der Hypoglycämie in der oralen Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 Hans Martin Reuter Diabetologische Schwerpunktpraxis Jena Ernst Abbe Platz 3 4* Jena reuter@diabetes jena.de Diabetes kompakt für die Hausarztpraxis Deutscher Diabetes Kongress, Berlin, 16. Mai 2015 In Kooperation von

2 Transparenzerklärung Hiermit lege ich offen, dass ich von folgenden Firmen finanzielle Unterstützung erhalten habe, die sich auf Vorträge, die Teilnahme an Advisory Boards, allgemeine Beratung und ungebundene Forschungsunterstützung beziehen: Abbott Pharma AstraZeneca GmbH Bayer Healthcare Berlin Chemie Deutschland Lilly Deutschland MSD Deutschland Novo Nordisk Deutschland OmniaMed Boehringer Deutschland Sanofi Deutlschland Kirchheim Forum

3 Definition Hypoglykämie Schweregradbezogene Hypoglykämie leichte Hypoglykämie Pat. erkennt Hypo selbst und behandelt sie mit schnell wirksamen KH schwere Hypoglykämie Fremdhilfe erforderlich Glukagoninjektion Glukoseinfusion Wahrnehmung von Hypoglykämiesymptomen abhängig von Geschwindigkeit des BZ Abfalles

4 Prävalenz der Hypoglykämie Typ 2 Insulinresistenz seltener und schwächer ausgeprägt als bei Typ1 leichte Hypoglykämien UKPDS: bei 36,5% der Pat. mit Insulintherapie CGMS: 1 h/d BZ < 3,9 mmol/l (70 mg/dl) schwere Hypoglykämien 2 3fach erhöhte Häufigkeit unter ICT ACCORD: 20% der Prävalenz des Typ1 VADT: Prävalenz fast wie bei Typ 1 jeder 12. Pat. 1x während seiner Erkrankung aufgrund Alter und Komorbidität Gesundheitsrisiko deutlich höher als bei Typ 1

5 Ursachen Verhaltensbezogene Ursachen Insulin oder OAD (SH; Glinide) und Mahlzeit zu spät oder vergessen Insulin oder OAD und Mahlzeit enthält zu wenig KH Zeit zwischen Insulin und Mahlzeit zu lang vermehrte körperliche Aktivität ohne Anpassung der Insulindosis oder KH Aufnahme versehentlich zu viel gespritzt oder zu viel OAD zu viel Alkohol Gewichtsabnahme Insulinbedarf, Dosis nicht reduziert

6 Ursachen Einstellungsbezogene Ursachen überehrgeizige BZ Zielbereiche Angst vor Folgeerkrankungen sorglose Einstellung gegenüber den Risiken einer Unterzuckerung Selbst und Fremdgefährdung Anzahl der schweren Hypoglykämien korrelliert mit dem Auftreten einer Demenz

7 Risikofaktoren für eine Hypoglykämie Die häufigste Ursache einer Hypoglykämie bei Typ 2 Diabetes ist die medikamentöse Diabetestherapie Weitere Faktoren, die mit einem erhöhten Risiko einhergehen: Restriktionsdiäten oder reduzierte Nahrungsaufnahme (insbesondere Kohlenhydrataufnahme) Längere Diabetesdauer Verschlechterung der Nieren und Leberfunktion Potenzierende Wechselwirkung zwischen Alkohol und Arzneimitteln Höheres Lebensalter Verstärkte körperliche Aktivität unter medikamentöser Therapie kann ebenfalls ein Risikofaktor für Hypoglykämien 1. Amiel SA et al. Diabetic Med 2008; 25(3): Melander A. Diabetic Med 1996; 13: S Cryer PE. Diabetes 2008; 57: sein

8 Anzeichen einer nächtlichen Hypoglykämie am darauf folgenden Morgen: Hoher Nüchternglukosewert Kopfschmerzen beim Aufwachen Am Morgen wie gerädert Während der Nacht Alpträume Zerwühltes Bett Verschwitztes Nachthemd Der Partner sagt, dass der Betroffene sehr unruhig während der Nacht war (Fremdanamnese) Herwig u. Böhles in: Mehnert et al. Diabetologie in Klinik und Praxis, 5. Auflage, 2003, S. 327

9 Schwere Hypoglykämien sind mit erheblichen Kosten verbunden 4-jährige prospektive, bevölkerungsbezogene Studie zur Inzidenz und direkten Krankheitskosten schwerer Hypoglykämien in Deutschland Patientenzahl, circa Berichtete Zahl schwerer Hypoglykämien % stationäre Behandlung Zeit in stationärer Behandung (Tage) Jährliche Kosten (pro Einwohner) Typ 2 Diabetes % 9,5* $ Typ 1 Diabetes % 2,3 $ *p<0,0001 vs. Gruppe der Typ 1 Diabetes-Patienten. Die direkten jährlichen Krankheitskosten einer schweren Hypoglykämie aufgrund eines Typ 2 Diabetes können 5-mal höher sein als bei einem Typ 1 Diabetes Holstein A, et al. Diabetes Care. 2002;25:

10 Wirkstoffe, die mit einem höheren oder geringeren Hypoglykämierisiko verbunden sind Hohes Risiko Geringes Risiko Insulintherapie 1 Metformin 5 Sulphonylharnstoffe 2 α-glucosidasehemmer 6 Glinide (geringer als SHs) 1,3 Thiazolidindione 5,7 Arzneimittelwechselwirkungen können das Hypoglykämierisiko ebenfalls erhöhen 4,5 GLP-1-Rezeptoragonisten 8 DDP-4-Inhibitoren 9 11 Das Hypoglykämierisiko steigt unter Kombinationstherapien 1. Henderson JN, et al. Diabet Med. 2003;20: Bolen S, et al. Ann Intern Med. 2007;147: Kahn SE, et al. N Engl J Med. 2006;355: Krentz AJ, Bailey CJ. Drugs. 2005;65(3): Kahn SE, et al. N Engl J Med. 2006;355: Cefalu WT. Nature. 2007;81: Bolen S, et al. Ann Intern Med. 2007;147: DeFronzo RA, et al. Diabetes Care. 2005;28(5): Stonehouse A. Curr Diabetes Rev. 2008;4: Aschner P, et al. Diabetes Care. 2006; 29: Rosenstock J, et al. Diabetes Obes Metab. 2008;10:

11 ANTIDIABETIKA THERAPIEZIELE VIELE DER AKTUELLEN THERAPIEFORMEN WERDEN MIT HYPOGLYKÄMIEN ASSOZIIERT Therapie n Jährlicher Patientenanteil mit mindestens einem hypoglykämischen Ereignis Grad 1 4 Grad 2 4 Diät 756 0,8 % 0,1 % Sulfonylharnstoff-D ,9 % 1,2 % Metformin 290 1,7 % 0,3 % Basal Insulin ,2 % 3,8 % Basal + Schnell wirkendes Insulin 38 32,6 % 5,5 % In der UKPDS-Studie wurden die Hypoglykämie-Symptome mittels einer 4-Punkte-Skala bewertet 1. Vorübergehende Symptome ohne Beeinträchtigung der normalen Aktivität 2. Zeitweise starke Beeinträchtigung, aber Patient kann die Symptome ohne Hilfe kontrollieren 3. Starke Beeinträchtigung und Hilfe nötig, um die Symptome unter Kontrolle zu bekommen 4. Ärztliches Eingreifen oder Glukagon-Injektion erforderlich Cryer PE. Diabetes 2008; 57: Wright AD et al. J Diab Compl 2006 Nov-Dec; 20(6):

12 ANTIDIABETIKA THERAPIEZIELE KLASSIFIKATION DER ANTIHYPERGLYKÄMISCHEN THERAPIE NACH HYPOGLYKÄMIE-RISIKO Nicht-pharmakologisch Pharmakologisch Ernährungstherapie Gewichtsreduktion bei Übergewicht Limitierung der Fettzufuhr Ballaststoffreiche Kost Steigerung der körperlichen Aktivität Lebensstiländerung Metformin Glucosidase- Hemmer DPP-4-Hemmer GLP-1-Analoga SGLT2-Hemmer Kein bis geringes Hypoglykämie- Risiko Sulfonylharnstoffe Glinide Insulin Erhöhtes Hypoglykämie- Risiko Dr. Hasan Alawi, Saarlouis

13 Teufelskreis der Hypoglykämiewahrnehmungsstörung Schwellenverschiebung der Hormonantwort Verminderte autonome Warnsymptome Häufige Hypoglykämie n Schneller ungebremster Blutzuckerabfall Schlechte Hypoglykämiewahrnehmu ng Mod. nach: Kern W, et al., Thieme Praxis Report 2011; 3(12):1-16

14 Hypoglykämiewahrnehmungsstörung Reduktion bzw. Wegfall der Glukagonantwort, d.h. hepatische Glukosefreisetzung vermindert Absenkung der glykämischen Schwellen für endokrin vermittelte Gegenregulation, d.h. Katecholamine bei niedrigerem BZ ausgeschüttet dadurch treten autonome Hypoglykämiewarnsymptome später auf Zeit zwischen Symptombeginn (Selbstbehandlung!) und neuroglykopenischen Symptomen wird kürzer Hypos machen Hypos

15 Therapie der leichten Hypoglykämie 2 BE Traubenzucker 200 ml gezuckerter Saft, Limonade oder Cola 4 Plättchen Dextroenergen BZ messen erst essen, dann messen keine Besserung nach 15 min, nochmals 2 BE Hypoglykämie bei Sport 2 BE schnellresorbierbare KH + langsam resorbierbare KH (Müsliriegel, Obst, Vollkornbrot) Ursachenforschung

16

17 Therapie der schweren Hypoglykämie Glukoseinfusion durch den Notarzt Glukagoninjektion durch geschulte Angehörige oder Freunde (bei Typ 1) nach Aufklaren des Pat. 2 BE schnell resorbierbare KH

18

19 Der HbA1c-Zielwert muss individuell festgelegt werden um Hypoglykämien zu vermeiden HbA 1c (%) Kurze Dm-Dauer Keine CV-Erkrankung 6,5 7,0 7,5 Lange Dm-Dauer Lebenserwartung CV-Komorbidität Hypoglykämiegefahr Grundregel: HbA1c so niedrig wie möglich, aber hypoglykämiefrei / -arm UKPDS 33: Lancet (1998) 352, ADVANCE: N Engl J Med (2008) 358, ACCORD: N Engl J Med (2008) 358, VADT: N Engl J Med (2009) 360: redaktion/news/accord_advance_ddg_stellungnahme_2008_07_09.pdf

20 Vielen Dank fürs Zuhören

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