Das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG)

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Jens Keller
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1 - Die aktuelle Umsetzung in der Praxis neben Leistungen nach dem SGB XII Referent: Rainer Kulenkampff, Rechtsanwalt und Notar, Fachanwalt für Verwaltungsrecht

2 Themen: I. Die Ziele und wesentlichen Inhalte des Gesetzes II. Abgrenzung der Eingliederungshilfe (ambulant, teilstationär, stationär) zu den ambulanten Pflegeleistungen III. Kooperation Sozialhilfeträger Pflegekassen - Beteiligung des Leistungsberechtigten - Sozialdatenschutz IV. Kündigung der Vereinbarungen nach 75 III SGB XII V. Ausblick, Chancen für die Leistungserbringer

3 Die Ziele des Gesetzes - Leistungsverbesserungen, insbesondere für demenzkranke Menschen - Flexibilisierung der Leistungsinanspruchnahme - gleichzeitige Gewährung von Pflegegeld und Kurzzeit- bzw. Verhinderungspflege - Verbesserung der rentenrechtlichen Berücksichtigung bei Pflege von gleichzeitig mehreren Pflegebedürftigen - Stärkung neuer Wohn- und Betreuungsformen - Problem: kein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff kein neues Begutachtungsverfahren - die Vorschriften zu den neuen Leistungsansprüchen treten am in Kraft

Verhinderungspflege - Verbesserung der rentenrechtlichen Berücksichtigung bei Pflege von gleichzeitig mehreren Pflegebedürftigen -

4 Die Umsetzung des PNG - direkte Ansprüche des Leistungsberechtigten gegenüber den Pflegekassen - z. B. bei höherem Pflegegeld ( 37) - bei Leistungserbringung durch Dienste (Pflegesachleistungen) Anpassung der Vergütungsvereinbarungen gem. 89 SGB XI erforderlich - wegen Vergütung nach Zeitaufwand - Verhandlungen zwischen den Verbänden der Pflegekassen und den Verbänden der Leistungserbringer

5 Die Inhalte des Gesetzes 1. Pflegegeld ( 37, 123 SGB XI) Pflegestufe Ohne eingeschränkte Alltagskompetenz Mit eingeschränkter Alltagskompetenz 0 Kein Anspruch 120 Euro Euro 305 Euro Euro 525 Euro Euro 700 Euro 2. Pflegesachleistung ( 36, 123 SGB XI) Pflegestufe Ohne eingeschränkte Alltagskompetenz Mit eingeschränkter Alltagskompetenz 0 Kein Anspruch bis zu 225 Euro 1 bis zu 450 Euro bis zu 665 Euro 2 bis zu Euro bis zu Euro 3 bis zu Euro bis zu Euro - Voraussetzungen des 45a SGB XI erfüllt? (erhebliche Einschränkungen der Alltagskompetenz) - Pflegebedürftige in häuslicher Pflege - Pflegestufen 0, I und II - neben Leistungen nach 45b (zusätzliche Betreuungsleistungen)

6 Die Inhalte des Gesetzes (neu) SGB XI / Übergangsregelung: Häusliche Betreuung - bei erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz ( 45 a) - alle Pflegestufen - Sachleistungsbetrag gem. 36 zzgl. Erhöhungsbetrag gem. 123 kann auch für häusliche Betreuung verwandt werden - häusliche Betreuung: Unterstützung von Aktivitäten im häuslichen Umfeld, bei der Gestaltung des Alltags etc. - Leistungsbereiche (Grundpflege, hauswirtschaftliche Versorgung, häusliche Betreuung) können kombiniert werden, größere Flexibilisierung - zusätzlich zu den zusätzlichen Betreuungsleistungen nach 45 b

Sachleistungsbetrag gem. 36 zzgl. Erhöhungsbetrag gem.

7 Die Inhalte des Gesetzes 4. Zuschlag in Höhe von 200,00 monatlich für Pflegedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen, 38 a (neu) - ambulant betreute Wohngruppe mit häuslicher pflegerischer Versorgung - Leistungen nach 36, 37 oder 38 werden bezogen - Pflegekraft tätig, die organisatorische, verwaltende oder pflegerische Tätigkeiten verrichtet - mindestens 3 Pflegebedürftige - freie Wählbarkeit der Pflegeleistung muss gewährleistet sein - kein Nachweis der entstandenen Kosten erforderlich - Leistungen der Eingliederungshilfe bleiben unberührt! - Anspruch m. E. auch für Pflegebedürftige der Pflegestufe

pflegerischer Versorgung - Leistungen nach 36, 37 oder 38 werden bezogen - Pflegekraft tätig, die organisatorische, verwaltende oder pflegerische

8 Die Inhalte des Gesetzes 5. Förderung von neuem Wohnraum, 45 e - Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen durch Pflegebedürftige, - die Anspruch auf Leistungen nach 38 a haben (200,00 pauschal monatlich) - bis zu 2.500,0 je Gründungsmitglied, max ,00 je Wohngruppe - für die altersgerechte oder barrierearme Umgestaltung der gemeinsamen Wohnung - zusätzlich zu dem Betrag nach 40 Abs. 4 (bis 2.557,00 je Maßnahme)

die Anspruch auf Leistungen nach 38 a haben (200,00 pauschal monatlich) - bis zu 2.

9 Die Inhalte des Gesetzes 6. Flexibilisierung der Leistungsinanspruchnahme 89 Grundsätze der Vergütungsregelung 120 Pflegevertrag bei häuslicher Pflege Wahl/Kombination zwischen zwei Vergütungssystemen a) bestimmte Zeitvolumen der Pflegebedürftige kann entscheiden, welche Leistungen in diesem Zeitkontingent erbracht werden sollen b) verrichtungsbezogene Leistungsinhalte - beide Vergütungssysteme sind zwingend anzubieten - ggf. Anpassung der Vergütungsvereinbarung erforderlich - schriftliche Informationspflicht des Pflegedienstes vor Abschluss des Pflegevertrages durch Gegenüberstellung der Vergütungssysteme - Wahl des Vergütungssystems kann jederzeit für die Zukunft geändert werden - Pflegebedürftige können Pflegeverträge jederzeit fristlos kündigen

verrichtungsbezogene Leistungsinhalte - beide Vergütungssysteme sind zwingend anzubieten - ggf.

10 II. Abgrenzung der Eingliederungshilfe zu den ambulanten Pflegeleistungen 1. EGH ambulant ambulante Leistungen SGB XI - grundsätzlich: unterschiedliche Ziele der Leistungen nach SGB XI und SGB XII - SGB XI : Hilfe zur Absicherung eines bestimmten Zustands, statisch - SGB XII: Eingliederung in die Gesellschaft, perspektivisch zukunftsorientiert - Leistungen können abhängig von den Umständen des Einzelfalles nebeneinander erbracht werden (LSG Baden Württemberg, Beschluss vom , L2 SO 72/12 ER-B) - 13 III S. 3 SGB XI: Die Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach dem Zwölften Buch bleiben unberührt, sie sind im Verhältnis zur Pflegeversicherung nicht nachrangig

Zustands, statisch - SGB XII: Eingliederung in die Gesellschaft, perspektivisch zukunftsorientiert - Leistungen können abhängig von den Umständen des Einzelfalles nebeneinander

11 In der Gesetzesbegründung zu 124 SGB XI hat der Gesetzgeber ausgeführt: Leistungen der Eingliederungshilfe bleiben durch die Einführung dieser Regelung [ 124 II SGB XI] unberührt, sie sind im Verhältnis zur Pflegeversicherung nicht nachrangig. 13 III gilt (Bundestagsdrucksache 17/9369, Seite 15). - Die Leistungen der Eingliederungshilfe sind gegenständlich gegen die Leistungen der Pflegeversicherung abzugrenzen (Grube/Wahrendorf, SGB XII, 4. Auflage, 61 Rn. 6). - hauswirtschaftliche Versorgung: 55 Abs. 2 Nr. 6 SGB IX - 36 Abs. 1 S. 1 SGB XI, 14 Abs. 4 Nr. 4 SGB XI (Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung und das Beheizen). - Wichtig: sorgfältige Formulierung der Leistungsvereinbarung, Begriffe aus dem SGB XI nach Möglichkeit vermeiden! - Wichtig: Die Leistungen der hauswirtschaftlichen Versorgung werden im Gesamtplan ( 58 SGB XII) beschrieben und festgelegt. - Im SGB XI sind die Leistungen der hauswirtschaftlichen Versorgung abschließend im Gesetz aufgeführt ( 14 Abs. 4 Nr. 4 SGB XI)!

13 III gilt (Bundestagsdrucksache 17/9369, Seite 15).

12 Exkurs: Leistungen in ambulant betreuten Wohngruppen ( 36 Abs. 1 S. 5-7 SGB XI) - Poolen von Leistungsansprüchen (Pflege, Betreuung, hauswirtschaftliche Versorgung) - Satz 7: Betreuungsleistungen als Sachleistungen dürfen nicht zulasten der Pflegekassen in Anspruch genommen werden, wenn diese Leistungen im Rahmen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach dem SGB XII durch den zuständigen Träger der Eingliederungshilfe finanziert werden. - Leistungen nach SGB XII müssen tatsächlich erbracht werden. Anspruchsberechtigung reicht nicht aus

Sachleistungen dürfen nicht zulasten der Pflegekassen in Anspruch genommen werden, wenn diese Leistungen im Rahmen der Eingliederungshilfe

13 2. Abgrenzung der Eingliederungshilfe als teilstationäre/stationäre Leistung gegenüber den ambulanten Leistungen nach SGB XI - neben der EGH (teilstationär) können ambulante Pflegeleistungen (zuhause) erbracht werden - die EGH (stationär, 43a SGB XI) schließt ambulante Pflegeleistungen aus (Pflegestufen I - III) - bei Unterbrechung (z. B. Ferien bei den Eltern) ambulante Pflegeleistungen nach SGB XI möglich (BSG Urteil vom , B3P10/99R) - Tage der An- und Abreise gelten als volle Tage der häuslichen Pflege ( 43a S. 3 SGB XI) - Beihilfen zu Besuchsreisen ( 54 Abs. 2 SGB XII)

(Pflegestufen I - III) - bei Unterbrechung (z. B. Ferien bei den Eltern) ambulante Pflegeleistungen nach SGB XI möglich (BSG Urteil vom 30.03.

14 3. Exkurs: Anwendbarkeit des 124 SGB XI (häusliche Betreuung) im Rahmen der Hilfe zur Pflege, 61 ff. SGB XII? - 61 Abs. 1 S. 2 SGB XII verweist auf 28 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI, dort wird nur 36 (Pflegesachleistung) genannt - Argumente: - inhaltliche Verweisung, keine Anspruchsbegrenzung - Pflegesachleistung umfasst auch häusliche Betreuung - SGB XII: volle Bedarfsdeckung und ganzheitliche Hilfe

1 SGB XI, dort wird nur 36 (Pflegesachleistung) genannt - Argumente: - inhaltliche Verweisung, keine

15 III. Kooperation Sozialhilfeträger Pflegekassen - Sozialgeheimnis 35 SGB I - 67 ff. SGB X Schutz der Sozialdaten - Mitwirkungspflichten des Leistungsberechtigten, 60 ff. SGB I - Gleichrangigkeit der Leistungen, 13 Abs. 3 S. 3 SGB XI - bei 36 Abs. 1 S. 7 SGB XI allenfalls Erklärung erforderlich, dass Sozialhilfeträger keine gleichartigen Leistungen finanziert - 13 Abs. 4 SGB XI Leistungen aus einer Hand, nach h. M. Zustimmung des Leistungsberechtigten erforderlich, Grundsätze der Selbstbestimmung ( 2 SGB XI) und der Eigenverantwortung ( 6 SGB XI) - 95 SGB XII betrifft die Geltendmachung vorrangiger Ansprüche durch den Sozialhilfeträger

1 S. 7 SGB XI allenfalls Erklärung erforderlich, dass Sozialhilfeträger keine gleichartigen Leistungen finanziert - 13 Abs.

16 IV. Kündigung der Vereinbarungen nach 75 Abs. 3 SGB XII 1. Vergütungsvereinbarung - 77 Abs. 1 S. 1: Vereinbarungszeitraum - nicht auf unbestimmte Zeit, deshalb keine Kündigungsregelung erforderlich - Weitergeltungsklausel 77 Abs. 2 S. 4 SGB XII 2. Leistungsvereinbarung - auf unbestimmte Zeit mit Kündigungsregelung - keine Weitergeltungsklausel 3. unzulässig: - Bindung der Vergütungsvereinbarung an die Laufzeit der Leistungsvereinbarung - Verhandlung von der vorherigen Kündigung der Vergütungsvereinbarung abhängig zu machen, wenn Vereinbarungszeitraum abgelaufen

4 SGB XII 2. Leistungsvereinbarung - auf unbestimmte Zeit mit Kündigungsregelung - keine Weitergeltungsklausel 3.

17 V. Ausblick, Chancen für die Leistungserbringer - Erweiterung der Ansprüche der Leistungsberechtigten nach SGB XI - Kombination der Leistungen nach SGB XI und SGB XII - Unterstützung der Leistungsberechtigten bei der Durchsetzung ihrer Ansprüche - Flexibilisierung der Leistungsinanspruchnahme, Gestaltung und Zusammenstellung des gewünschten Leistungsangebots, Überprüfung der eigenen Leistungspalette, evtl. Angebot neuer Leistungspakete - Erschließung neuer Tätigkeitsfelder

Ansprüche - Flexibilisierung der Leistungsinanspruchnahme, Gestaltung und Zusammenstellung des gewünschten

18 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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