Behandlungsvertrag nur für ambulante Behandlung

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1 Name, Vorname des Antragstellers Wohnort, Straße Homburg, den Behandlungsvertrag nur für ambulante Behandlung An das Universitätsklinikum des Saarlandes Homburg/Saar Ich beantrage für mich selbst, für den Patienten ab die ambulante Untersuchung und Behandlung durch das Universitätsklinikum des Saarlandes Homburg zu den geltenden Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) und übernehme die gesamtschuldnerische Haftung für das Entgelt. Ich bin ausdrücklich auf die Allgemeinen Vertragsbedingungen und auf den Tarif für ambulante Leistungen (DKG-NT) bzw. auf die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) in Verbindung mit dem Kostentarif für Zahn-, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgische Leistungen (ZMK-NT) hingewiesen worden und erkenne diese als verbindlich an. Ich bin/der Patient ist Kassenpatient und verpflichte mich/verpflichtet sich einen gültigen Überweisungsschein spätestens innerhalb einer Frist von zehn Tagen nach der ersten Inanspruchnahme der Ambulanz nachzureichen ( 18 Abs.1 Nr. 1 Bundesmantelvertrag/Ärzte (BMV-Ä). Dies gilt bei Notfallbehandlung nur im Falle der Weiterbehandlung durch das Universitätsklinikum. Patienten der Kliniken für Zahn-, Mund und Kieferheilkunde können das UKS ohne Vorlage eines Überweisungsscheines aufsuchen. Hier reicht die Vorlage einer gültigen KV-Karte. Bei Nichtvorlage eines gültigen Überweisungsscheines bzw. einer gültigen KV-Karte erfolgt die Abrechnung mit mir/dem Patienten als Selbstzahler. Dauert die Untersuchung oder Behandlung länger als ein Quartal, bin ich/ist der Patient verpflichtet, zu Beginn des folgenden Quartals einen neuen gültigen Überweisungsschein bzw. eine gültige KV-Karte vorzulegen. Der Behandlungsvertrag hat Gültigkeit für die Dauer der Untersuchung oder Behandlung. Ich bin/der Patient ist Selbstzahler Ich bin darüber informiert worden, daß die Daten des Patienten/der Patientin zur Durchführung der Behandlung, zur Leistungsabrechnung und zur Erfüllung der klinischen Dokumentationspflicht gespeichert, genutzt und übermittelt werden dürfen. Dabei sind die Datenschutzgesetze und das Saarländische Krankenhausgesetz zu beachten. Ich bin darüber informiert worden, daß Eintragungen in die gelb gekennzeichneten Felder des Aufnahmeformulars freiwillig sind. Die Angabe des Datums verheiratet dient allein der verwaltungsinternen Leistungsabrechnung. Die Konfession wird mit dem Namen dem Klinikseelsorger auf der Station zur Verfügung gestellt. Ich bin mit der Verarbeitung der freiwillig erhobenen Daten zu den angegebenen Zwecken einverstanden. Nachname, Vorname des Patienten akademischer Titel Geburtsdatum des Patienten Geschlecht Geburtsname Geburtsort Staatsangehörigkeit verheiratet: Ja Nein Straße, Hausnummer Postleitzahl Wohnort Telefon Konfession Aufnahme-Datum Aufnahme-Zeit Zugangs-Art Klinik/Station Leistungen 1. Kostenträger/Krankenkasse Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Name, Vorname des Versicherten Straße, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort Geburtsdatum Mitglieds-Nr. Arbeitgeber (nur bei Arbeits- und Wegeunfällen) Name, Vorname des Rechnungsempfängers Straße, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort Einweisender Arzt/Einw.Krankenhaus Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Unfall Ja Nein Unfallart Unfallort Unfall-Datum Diese Angaben werden nicht verlangt, Eintragungen können freiwillig gemacht werden. Diese Felder bitte freilassen. Die von mir gemachten Angaben entsprechen der Wahrheit. des Aufnehmenden des Antragstellers

2 Name des Patienten: Anmeldung zur kieferorthopädischen Beratung Zahlungspflichtiger :... Vorname :... geb.:... Straße:... PLZ:... Ort:... Tel. priv.:... Tel.Nr.Arb.:... Pflichtversichert: Freiwillig versichert Überweisender Zahnarzt: Hausarzt:... Leidet oder litt der Patient an einer der folgenden Krankheiten? Asthma Herzfehler Anfallsleiden (Epilepsi) Tuberkulose Blutkrankheit Schilddrüsenerkrankung Blutübertragung Bei weiblichen Patienten: Sind Sie schwanger? Rheuma Bei Mädchen: besteht die Regelblutung? seit wann?... Gelbsucht Sonstige Erkrankungen... AIDS Krankenhausaufenthalte... Zuckerkrankheit Heuschnupfen / Allergie wenn ja, gegen was... Medikamenteneinnahme... Liebe Patienten, bitte nehmen Sie sich etwas Zeit, um diesen Bogen auszufüllen. Sie ersparen sich und uns unnötige Nachfragen. Sollte Ihnen eine Frage unklar sein, werden unsere Mitarbeiterinnen Ihnen gerne weiterhelfen. Wer hat Sie auf die Zahnstellung aufmerksam gemacht?... Hat der Patient selbst schon einmal eine Spange getragen? Wann?... Name und Adresse des Vorbehandlers:... Wurde ein anderes Familienmitglied wegen einer ähnlichen Zahn- bzw. Kieferstellung kiefer- Orthopädisch behandelt? Wer?... Atmet der Patient durch den Mund... oder durch die Nase? Schläft der Patient mit offenem Mund? ja oder nein...? Sind die Mandeln oder Polypen entfernt worden? Wenn ja, wann?... Hat der Patient Daumen, Finger oder Schnuller gelutscht? Wie viele Stunden am Tag?... Beißt sich der Patient auf die Lippen, Wangen oder Zunge oder kaut er an den Fingernägeln, Bleistift, Bettzipfel o.ä.?... Knirscht der Patient am Tag oder in der Nacht mit den Zähnen?... Hat der Patient Schmerzen beim Kauen oder knackt das Kiefergelenk?... Zeigt der Patient Besonderheiten beim Sprechen (z.b. Lispeln)?... Wurde er deswegen logopädisch behandelt?... Hat sich der Patient einmal einen Zahn an- oder ausgeschlagen? Wann?... Wann wurden die letzten Röntgenaufnahmen der Zähne oder Kiefer gemacht?... Welche Hobbies hat der Patient (Musik oder Sport sind bes. behandlungsrelevant)?... War der Patient schon einmal in krankengymnastischer Behandlung?... Weshalb?... Homburg ()

3 UNIVERSITÄTSKLINIKUM DES SAARLANDES Kliniken für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Klinik für Kieferorthopädie Direktor: Univ.-Prof. Dr. Jörg Lisson RÖNTGENAUFNAHMEN KIEFERORTHOPÄDISCHE BEHANDLUNG Name des Patienten/der Patientin: Röntgenaufnahmen von Zähnen und Schädelstrukturen geben wichtige Informationen für die Durchführung einer kieferorthopädischen Behandlung. Wir bitten um Ihr Einverständnis für die Anfertigung dieser Bilder. Wir verpflichten uns, die Röntgenaufnahmen auf eine für die Behandlung notwendige Mindestzahl zu beschränken. Unsere Röntgengeräte werden von den Strahlenschutzbehörden regelmäßig kontrolliert, darüber hinaus werden zum Schutze des Patienten Bleischürzen verwendet. Weiterhin möchten wir klarstellen, dass die Strahlendosis, die für unsere Aufnahmen benötigt wird, eine geringe Belastung darstellt. Vor jedem Röntgenvorgang werden wir den Patienten befragen, wann und wo er/sie in den letzten 12 Monaten geröntgt wurde, und ob bei weiblichen Patienten eine Schwangerschaft besteht. Ich bin damit einverstanden, dass bei meinem Kind die Röntgenaufnahmen, die für eine kieferorthopädische Behandlung als notwendig erachtet werden, durchgeführt werden dürfen. Homburg, den Ich möchte vor jeder Röntgenaufnahme informiert werden. Ja Nein Postanschrift: Gebäude 56, Homburg Internet Telefon 06841/ Telefax 06841/

4 Vom Patienten auszufüllen Nach 29 der Röntgenverordnung ist die Beantwortung der folgenden Fragen zwingend notwendig: Sind bei Ihnen innerhalb der letzten 12 Monate Zahn- bzw. Kieferaufnahmen gemacht worden? Ja Nein Wenn ja, bei welchem Zahnarzt oder Arzt? Zusätzliche Fragen für weibliche Patienten: Besteht bei Ihnen eine Schwangerschaft? Ja Nein Ungewiss Homburg, den

5 UNIVERSITÄTSKLINIKUM DES SAARLANDES Kliniken für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Klinik für Kieferorthopädie Direktor: Univ.-Prof. Dr. Jörg Lisson Name des Patienten: Behandlung durch Studierende der Zahnheilkunde Sehr geehrte Patienten, sehr geehrte Eltern, das Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde am Universitätsklinikum des Saarlandes hat drei wichtige Aufgaben: Die Versorgung von Kranken im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich, die zahnmedizinische und medizinische Forschung und die Ausbildung des zahnärztlichen und ärztlichen Nachwuchses. Nach drei Jahren intensiver theoretischer Vorbereitung und vielen praktischen Übungen werden die Studierenden der Zahnmedizin zunächst zur Assistenz bei der zahnärztlichen Tätigkeit eingesetzt. Im weiteren Verlauf ihrer Ausbildung müssen sie unter Anleitung und Aufsicht von approbierten Zahnärzten und unter der Verantwortung der jeweiligen Kursleiter selbst zahnärztliche Behandlungsmaßnahmen durchführen. Die für die Gesamtbehandlung der Patienten verantwortlichen Klinikleiter haben dabei alle Vorkehrungen für eine optimale Behandlung getroffen. Da am Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Universitätskliniken des Saarlandes die Patientenversorgung untrennbar mit der Ausbildung des zahnärztlichen und ärztlichen Nachwuchses und der wissenschaftlichen Forschung verbunden ist, bitten wir Sie, durch Ihre Ihr Einverständnis mit der Behandlung durch Studierende zu erklären. Mit freundlichen Grüßen Mit dem oben Erklärten bin ich einverstanden Univ.-Prof. Dr. Jörg Lisson Datum/ des Patienten/Erziehungsberechtigten Postanschrift: Gebäude 56, Homburg Internet Telefon 06841/ Telefax 06841/