Deckungsauftrag zur KFZ-Versicherung
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- Leon Kalb
- vor 8 Jahren
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Transkript
1 Antragsteller Versicherer Vermittler Gesellschaft: Vermittler-Nr.: Betreuung.-Nr.: Inkasso-Nr.: Allfinanztest.de GmbH Deutschland Schubertstr. 1 Geb.-Datum: Zwickau Telefon: Telefon: Telefon: 0375 / Fax: Fax: Fax: 0375 / weitere Angaben zum Antragsteller Staatsangeh: Geburtsland: Fam.-stand: Geschlecht: Führersch. seit: Stellung: Beruf: spez. Arbeitg.: Branche Arbg.: Branche: Unfallfrei seit: Angestellter BfA Vorsteuerabzugsberechtigt Der VN ist Mitarbeiter eines Autoherstellers und das Fahrzeug aus eigener Produktion Der VN besitzt eine Bahncard Der VN hat seinen Führerschein in einem Land der EU erworben Der VN hat seinen Wohnsitz länger als 5 Jahre in der BRD Der VN erhält einen Steuernachlaß aufgrund einer Behinderung Der VN hat am nachweislich bei ein Sicherheitstraining absolviert tx-kfz v antr_kfzallg05.doc / 5
2 Der VN und/oder Partner(in) hat ein minderjähriges Kind jüngstes Kind - Name: ältestes Kind - Name: Der VN besitzt Wohneigentum - Geburtsdatum: Geburtsdatum: dieses ist mit versicherbaren Gefahr(en) bei der unter der Gebäudeversicherungsnummer: versichert Der VN hat einen Eintrag im Verkehrszentralregister (Punkte in Flensburg) Versichertes Fahrzeug WKZ: Fahrzeugart: HSN: TSN: Hersteller: Typ: Kennzeichen: Zulassungsbezirk: Erstzulassungsdatum: Erwerbsdatum: km km-stand: Neuwert: Leistung: kw PS Fahrzeug Identnummer: Hubraum: Finanzierung: Gewicht: Geschwindigkeit: kg km/h Nutzung: bei festgelegtem Nutzerkreis Angaben zu weiteren Nutzern: Geb.datum: Nutzerkreis: nächtl. Abstellplatz: jährliche Fahrleistung: tx-kfz v antr_kfzallg05.doc / 5
3 Nutzung im Ausland: VN ist Erstbesitzer des Fahrzeugs anerkannte Wegfahrsperre VN ist auch Halter des Fahrzeugs Bei abweichendem Halter weitere Angaben zum Halter eintragen: Haltertyp: Name: Straße: PLZ Ort: Geb.-datum: Vorversicherung für: Der Vertrag soll aufgelöst werden zum: VS-Nr.: Niederlassung: Die Gesellschaft hat den Vertrag gekündigt zum: Gesellschaft: Vorfahrzeug Kennzeichen: Verkauft bzw. abgemeldet am: Abmeldebescheinigung: liegt bei folgt Führerschein- Regelung Führerschein seit: Fotokopie: liegt bei folgt Zweitwagen-Regelung eigener Zweitwagen Partnerregelung Erstfahrzeug ist versichert bei: Nutzung des Erstfahrzeugs: Nutzerkreis des Erstfahrzeugs: Jahresfahrleistung des Erstfahrzeugs: Erstfahrzeug jüngster Nutzer geb. am: VS-Nr.: SF-Klasse KH: SF-Klasse VK: tx-kfz v antr_kfzallg05.doc / 5
4 Vertragsdaten Beginn: Ablauf: (Vertragsverlängerung gemäß 4 AKB) Typklasse: Regionalklasse: SF-Klassen im Jahr vor Vers.-beg. SF-Klassen zu Versich.- beginn: gemeldete Schäden: Haftpflicht Vollkasko Teilkasko Tarifgruppe: normal Zahlungsweise: Saisonkennzeichen: - Einstufung der SF-Klassen erfolgt unter Vorbehalt Tarifbezeichnung: Haftpflichtversicherung: Beitrag gem. Beitragssatz Zahlweise Personenschäden pro Person bis: % Fahrzeugversicherung: SB VK: SB TK: % zuschlagpfl. Teile lt. AKB Nein Ja VS Pauschalsystem Invalidität: Kraftfahrtunfallversicherung: Platzsystem VS Tod: Schutzbriefleistungen: Ausfertigungsgebühr: Besondere Vereinbarungen: Gesamtbeitrag: Maklervollmacht ist beigefügt Maklervollmacht liegt vor A-Bescheinigung ist beigefügt A-Bescheinigung wird nachgereicht Bitte die grüne Auslandsversicherungskarte beilegen Police bitte direkt an den Versicherungsnehmer senden B-Bescheinigung ist beigefügt B-Bescheinigung wird nachgereicht tx-kfz v antr_kfzallg05.doc / 5
5 Zahlungsart: per Bankeinzug Bank: Abweichender Kontoinhaber per Rechnung BLZ: Name: Konto: Vorläufige Deckung erteilt am: für: gilt ab: Deckungskartennummer: Ort:, den Unterschrift Vermittler Unterschrift Antragsteller tx-kfz v antr_kfzallg05.doc / 5
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