D A S K I N D L I C H E I M M U N S Y S T E M U N D S E I N E F A L L S T R I C K E

Transkript

1 1 D A S K I N D L I C H E I M M U N S Y S T E M U N D S E I N E F A L L S T R I C K E I. E i n l e i t u n g Finis ab origine pendet Übersetzt heißt das : das ENDE hängt vom ANFANG ab Dieser Satz und seine existentielle Bedeutung wurde uns in der geburtshilflichen Propädeutik gelehrt. Wir jungen Studenten wurden belehrt darüber, dass mit der GEBURT das GEBORENE nunmehr in irdischen Raum und irdisches Leben eintritt und damit der ANFANG, der Beginn einer irdischen ZEITSCHIENE angelegt ist. Es sei ab jetzt und für lange Zeit höchste Verantwortung aller gefordert den Eltern, den Ärzten, der Gesellschaft, dem Staate -,diesem zunächst völlig hilflosen Geschöpfe jedmögliche Aufmerksamkeit, ja liebende Zuwendung zu gewähren, um an diesem Lebensbeginn und von Anfang an eine bestmögliche seelische und körperliche Gesundheit zu schaffen als Voraussetzung dafür, damit im späteren Leben die dann gereifte Persönlichkeit ein freies, harmonisches und schöpferisches Leben gestalten könne. Dieser wunderbare Satz und Gedanke hat mich als Kinderarzt immer sehr beeindruckt, denn der Geburtshelfer und der Kinderarzt sind gleichsam die ersten Zeitzeugen eines neuen menschlichen Lebens. Gerade wir Kinderärzte stehen gewissermaßen mit auf der Startlinie vieler neuer Lebenszeitlinien und können diese von Anfang an soz. von vorne her mitverfolgen. Denn eines sollte klar sein: wenn auch wir Ärzte am Anfang eines Lebens schon falsche oder fehlerhafte Weichen stellen, werden Weichenkorrekturen im Zeitablauf eines Lebens je später um so schwerer möglich sein und ein fehlerhaftes Ergebnis und Ende wird voraussehbar sein, somit ein menschliches Schicksal entscheidend festlegen, ob es gesund oder krank durchs Leben zieht.

2 2 Mit dieser Feststellung bin ich bei der Problematik der Entstehung von c h r o n i s c h e n K r a n k h e i t e n, deren Beginn und Anfang. Zur Erinnerung: das griechische Wort chronos bedeutet: ZEIT, Zeitdauer, Zeitverlauf, die Zeit betreffend, zur Zeit gehörig. Und Morbus chronicus ist demgemäss eine langanhaltende, langwierige ZEIT-Krankheit, welche in ihrem Zeitverlauf verwirrend verschiedenartige Symptomzeichen aufweisen kann bei immer gleicher Ursache, ein Vorgang, der diagnostisch und therapeutisch oft hilflos macht und den Arzt durchaus in irrige Sackgassen führen kann, wenn dieser nicht über Mittel verfügt, auf der Zeitschiene exakt so weit zeitlich nach vorne zu fahren, um den Beginn, den zeitlichen Anfang der primären URSACHE einer Krankheit aufzudecken. Daraus ergibt sich eine radikale Konsequenz: Wir müssen mit allen Mitteln verhindern, dass Kinder durch fehlerhafte oder falsche Programmierungen bezüglich unserer Erziehung und des Vorbildverhaltens von Eltern und Gesellschaft in seelisch und körperlich chronische Erkrankungen gezwungen werden. Die Verantwortung des Arztes liegt hierbei darin, dass er aufgrund seiner Berufserfahrung sowie seines ärztlichen Wissens sowohl die Möglichkeit eines chronischen Krankheitsablaufes frühestmöglich aufspürt als auch mögliche Langzeitauswirkungen von Erkrankungen zeitlich voraussieht und hochrechnet,mit anderen Worten: er sollte vorausschauend p r ä v e n t i v e m H a n d e l n verpflichtet sein, um damit chronisches Leiden zu vermeiden oder abzumildern. Mit diesen einleitenden Worten zum Begriff einer l e b e n s k o n f o r m e n M e d i z i n will ich begründen, dass wir mit dem Thema: das kindliche Immunsystem und seine Fallstricke an solch einer zeitlichen Startlinie stehen und wir richtige immunologische Weichen nur dann stellen können, wenn wir um die physiologischen Grundtatsachen an der Startlinie wissen und diese konsequent beachten. Die wohl wichtigste immunologische Grundtatsache an der Lebensstartlinie des reifenden Menschen ist:

3 3 II. D i e P r o b l e m a t i k d e r Th1 Th2 B a l a n c e bzw. D y s b a l a n c e Das Immunsystem ist in sich außerordentlich kompliziert und komplex aufgebaut. Es ist zudem mit anderen Regulationssystemen auf das innigste vernetzt wie dem anabol- katabolen Stoffwechsel, dem vegetativen Nervensystem, dem hormonellen System, so dass der wissenschaftliche Überbegriff korrekt heißt: PSYCHO - NEURO ENDOKRINO - IMMUNSYSTEM: Aus diesem immensen Wissensstoff greife ich einige immunologische Bausteine heraus, die für unser Thema wichtig sind, wobei mein Zielpunkt heißt: die Problematik der Th1-Th2 Dysbalance bei Neugeborenen und Kleinkindern. Immer müssen wir im Gedächtnis behalten, dass beim Kind das Immunsystem wie alle anderen Lebenssysteme auch erst reifen muss und wie jeder Reifungsprozess seine spezifischen Risiken birgt. Das kennen wir von den sog. Kinderkrankheiten, die zwar im allgemeinen komplikationslos, aber durchaus auch höchst abnormal ablaufen können. Grundfalsch aber ist es, Immundaten von Erwachsenen einfach runterzurechnen mit der Vorstellung, man hätte damit das Immunprofil eines Kindes korrekt beschrieben. Ausgangssituation: Unsere Umwelt enthält eine große Vielfalt an infektiösen Mikroben Viren, Bakterien, Pilze, Protozoen, Parasiten. Sie alle können Krankheiten verursachen und sind teils in der Lage, ihren Wirt zu töten oder schwer zu schädigen. Dies abzuwehren obliegt dem Immunsystem, welches befähigt sein muss, Krankheitserreger zu erkennen, zu bekämpfen und zu eleminieren. Ich erwähne diese uns allen bekannte Tatsache nur um zu unterstreichen, dass ein noch unreifes Immunsystem bei Kindern a priori anfälliger ist für Komplikationen und damit oft im frühen Kindesalter der Startpunkt gelegt wird für chronische Erkrankungen, die sich oft erst Jahre oder Jahrzehnte später ausweisen und dabei der diagnostische Fehler gemacht wird, den Beginn einer chronischen Erkrankung zeitlich viel zu spät anzusetzen, auch deswegen, weil man die Phase des Kindseins nicht berücksichtigt oder schlichtweg vergisst.

4 4 Wie kommen die Pathogene in den Körper? Zur Außenwelt hat unser Körper eine äußere und eine innere Grenzfläche. Die äußere Grenzfläche ist die Haut, wobei infektiöse Partikel eine intakte Haut im allgemeinen kaum durchbrechen. Aus den Vorlesungen in Embryologie wissen wir, dass die relevanten Grenzflächen des Körpers zur Außenwelt seine inneren Grenzflächen sind die des Darmes, der Atmungsorgane und des Urogenitaltraktes. Aus der Größe der inneren Grenzflächen ergibt sich deren immunologische Gewichtung (Daten bezogen auf Erwachsene): Haut 2,5 qm. Urogenitalsystem 5qm.Atmungsorgane 80qm.Darm 400qm.Wenn man die submikroskopischen Mikrovilli hinzurechnet (das sind fingerartige Ausstülpungen der Apikalmembran einer Dünndarmzelle, etwa 3000/Zelle),dann erhöht sich die funktionale Oberfläche des Darmes auf gigantische 2000 qm!! Die allermeisten Pathogene finden Zugang in den Körper über diese immensen inneren Epitheloberflächen. Schon von der Flächengröße her ergibt sich die dominante immunologische Bedeutung des Darmes. Der Darm ist nicht nur die Wiege unseres Immunsystems, sondern er ist von Anfang an und bleibt zeitlebens das Immunorgan schlechthin. Etwa 80% aller Immunleistungen werden vom Darm initiiert und gesteuert. Aus diesem Grunde sollten wir immer wieder in unser Gedächtnis einmeißeln: Ist die DARMFUNKTION gestört, dann ist auch das IMMUNSYSTEM gestört. Dieser Satz ist die erste wichtige Aussage meines Themas. Denn wenn der Darm d a s Immunorgan z.b. ab der Geburt in Dysfunktion gebracht wird und darin verbleibt, haben wir viele Fallstricke gelegt, die chronische Immunopathien provozieren.(anmerkung: weil diese Thematik so eminent wichtig ist, habe ich das Generalthema mit meinem pädiatrischen Kollegen Dr.Schmidt-Fuchs gesplittet. Er wird Ihnen heute Mittag ausführlich den Komplex der Darmimmunologie darstellen). Ich konzentriere mich auf den zweiten Hauptpunkt -- die Th1-Th2 Problematik.

5 5 Zunächst: Welche Immunantwort zur Wirkung kommt, ist abhängig davon, ob wir es mit intrazellulären oder mit extrazellulären Pathogenen zu tun haben. C.g.salis gilt: Viren wirken intrazellulär, Bakterien (ganz überwiegend)extrazellulär -- also in Geweben oder Körperflüssigkeiten. Allerdings müssen sich Viren im Verlauf einer viralen Infektion durch das Blut und den Extrazellulärraum zu ihren Zielzellen vorarbeiten. Während dieser Phase sind sie vom extrazellulär-humoralen Immunsystem angreifbar und diese virale Frühphase müssen wir therapeutisch nutzen (z.b. ZMR, BIT, Lysin) Zur Durchführung der Immunantworten stehen dem Immunsystem zwei Teilsysteme bereit, die aber untereinander komplex vernetzt sind und sich gegenseitig aktivieren und kontrollieren. Das evolutionär ältere Teilsystem ist das sog. angeborene, nicht adaptive Teilsystem, vertreten durch die PHAGOZYTEN: das sind u.a. Monozyten, Makrophagen, neutrophile Granulozyten. Dieses System ist stets örtlich und zeitlich die erste Verteidigungslinie und erledigt die immunologische Grobarbeit diese allerdings schematisiert, deshalb nicht adaptiv genannt. Wenn diese erste immunologische Front von Pathogenen durchbrochen wird, muss das evolutionär jüngere Teilsystem mithelfen, das sog. erworbene, adaptive Immunsystem. Es wird von den LYMPHOZYTEN repräsentiert und zeichnet sich aus durch Spezifität und Gedächtnis. Lymphozyten sind im Gegensatz zu Phagozyten sehr anpassungsfähig und können Pathogene soz. individuell bekämpfen und sich deren antigene Merkmale im Gedächtnis behalten. Je nachdem,ob intra oder extrazelluläre Pathogene wirken, werden beim adaptiven Teilsystem zwei differente Lymphozytenreihen aktiviert. 1) die B Zellen bekämpfen extrazelluläre Pathogene wie Bakterien oder Allergene -,indem sie Antikörper freisetzen,die sog. Immunglobuline, die gegen spezifische Antigene der Erreger gerichtet sind. Da die Immunglobuline lösliche Immunmediatoren sind, wie z.b. auch die Zytokine oder das Komplement, nennen wir das B-zellsystem auch die humorale Immunabwehr.

6 6 2) die T zellen haben ein breiteres Aktivitätsspektrum: a) Zum einen bekämpfen die zytotoxischen CD8-zellen die intrazellulären Pathogene, in erster Linie Viren, indem sie die Zielzellen abtöten und dadurch eine virale Vermehrung verhindern. b) Zum anderen steuern die CD4 Helferzellen faktisch sämtliche Effektormechanismen, d.h. sie steuern die komplexen Immunantworten gerade so, wie es der Bedarf erfordert, z.b. ob ein intra oder extrazelluläres Pathogen vorliegt. Letztlich müssen sämtliche Immunantworten immer angemessen ablaufen, sie müssen in einer immunologischen Balance bleiben. Die Steuerung dieser immunologischen Balance obliegt den Helferzellen (daher Namensgebung ). Jede Balance ist polar aufgebaut. Das zeigt sich auch hier in der Differenzierung der Helferzellen in die Subpopulationen von Th1 und Th2. Zur Steuerung der Balance benötigen die Helferzellen spezielles Werkzeug die ZYTOKINE: Das Leitzytokin für die Th1-zellen ist das IFN-gamma und für die Th2- zellen das Interleukin 4. Mit Hilfe der jeweiligen Zytokinprofile übernimmt die Th1-subpopulation die zellgesteuerte Immunität und die Th2-subpopulation die humoral gesteuerte Immunität. Mit anderen Worten: Th1-zellen aktivieren z.b. Makrophagen oder CD8- zellen, die dann infizierte Zellen eleminieren: deshalb auch inflammatorische CD4-Helfer-zellen genannt.th2-zellen aktivieren B- zellen, die über Antikörper die humorale Abwehr auslösen, also auf extrazelluläre Antigene reagieren. Man kann sich dieses Spiel um das immunologische Gleichgewicht etwas vereinfacht so vorstellen: wird zuviel IL4 auf der Th2-seite produziert, dann bremst das IFN-gamma der Th1-seite die Überproduktion.

7 7 Et vice versa: IL4 steuert und bremst die IFN-gamma-produktion. Beim Erwachsenen ist diese immunologische Balance die Voraussetzung für immunologisch regelrechte Abläufe. An der immunologischen Startlinie beim Neugeborenen und Kleinkinde stellt sich mithin die Frage: Besteht von Beginn an, am Anfang einer irdischen Zeitlinie diese unbedingt notwendige Immunbalance? Die Antwort: diese Balance besteht mitnichten, ganz im Gegenteil. Normal ist beim Säugling und frühem Kleinkind eine physiologische DYSBALANCE mit deutlichem Übergewicht der Th2-seite und deutlichem Mangel der Th1-seite. Dieser p o s t n a t a l e Th2 s w i t c h ist die kardinale Aussage meines Themas.. Es ergibt sich daraus, dass man in dieser frühen Altersphase doppeltgefährdet ist. Einmal infektgefährdet wegen der Th1 schwäche, also einer schwachen zellgesteuerten Immunität. Zum anderen allergiegefährdet wegen der Th2-dominanz,.also einer übermäßig humoral gesteuerten Immunität. Wird diese Ausgangssituation an der immunologischen Startlinie nicht beachtet, ergeben sich über und über immunologische Fallstricke. Wir müssen mithin von Anfang an die Arretierung dieser Dysbalance verhindern, um damit eine Latte von Folgeerkrankungen sowohl an chronischen Infektionen als auch chronischen Allergien zu unterbinden.. Die Logik verlangt ein radikale Konsequenz: Die Th2-seite darf nicht zusätzlich forciert werden durch Zufuhr von überflüssigen Allergen. Hierbei muss vor allem das Immunorgan DARM stabilisiert werden durch Vermeidung einer Dysbiose mit konsekutiv erhöhter intestinaler Permeabilität -- dem leaky-gut-syndrom und verstärktem Einstrom von Allergenen, die das MALT und das systemische Immunsystem in Allergosen treibt, z.b. Neurodermitis und Asthma bronchiale. In der Nichtbeachtung dieser Tatsache sehe ich eine wesentliche Wurzel des sprunghaften Anstieges von Allergien.

8 8 Zum anderen muss die Th1-seite aufgebaut und gestärkt werden, indem man Infektionen als Sparringspartner zulässt und diese sog. banalen Infekte nicht durch überflüssige, ja immunologisch schädliche Medikation abwürgt. Dazu gehört z.b. übertriebene äußere Hygiene an der Haut oder die zu häufige Verwendung von Nasentropfen, Fieberzäpfchen und besonders der Antibiotika. Der alte Slogan Schmuddelkinder und Rotznasen haben das beste Immunsystem hat von jeher gestimmt und stimmt immer noch. Der Ausgleich in die späterhin gewünschte immunologische Balance dauert etwa die ersten drei Lebensjahre, umfasst also die frühe Kleinkindphase und die Zeit der Kinderkrankheiten. Beim Eintritt ins Schulalter sind immunologisch korrekt gereifte Kinder schlagartig kerngesund. Heutzutage liegen die Fallstricke der Initiierung von chronischen Erkrankungen sowohl auf der Th1-seite wie auch der Th2-seite überwiegend in fehlerhaftem zivilisatorischen Verhalten und oft genug auch in fehlerhaften ärztlichen Maßnahmen. Zum Schluss möchte ich noch offen legen, wieso postnatal eine Th1-Th2 Dysbalance besteht, das Th2 - switching. Dies hat einen pränatalen Grund. Der Fetus ist in gewissem Sinne ein natürliches allogenes Transplantat,das im mütterlichen Leib toleriert werden muss, um die Arterhaltung zu gewährleisten. Diese mütterliche Toleranz wird aufgebaut durch Sekretion bestimmter Zytokine an der Grenzschicht zwischen Mutter und Kind. Sowohl das Uterusepithel als auch der Trophoblast sezernieren den transformierenden Wachstumsfaktor TGF2 sowie IL4 und IL10.Eine solche Zytokinzusammensetzung unterdrückt Th1-reaktionen und installiert die lokale Immunsuppression von Th1. (Uterus Placenta) Im Tierversuch führt die Induktion von Zytokinen wie IFN-gamma und IL12, die Th1-reaktionen auslösen, zu einer Resorption des Fetus. Es wird vermutet, dass letztere Fehlsteuerung beim Menschen die Ursache sein könnte von habituellen Aborten.

9 9 Wir ersehen daraus: die Th1-Th2-Dysbalance hat ihren pränatalen Sinn und Zweck, muss aber postnatal mit dem Beginn der irdischen Zeitschiene auf die externen Bedingungen umgeschaltet werden. Während dieser frühkindlichen Reifungsphase von ca.3-4 Jahren besteht naturgemäß eine immunologische Labilität und damit hohe statistische Wahrscheinlichkeit einer Etablierung des zeitlichen Anfanges einer chronischen Erkrankung. Die Bemühung, solches zu verhindern, möchte ich mit einer Kasuistik zeigen.