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1 Meinpersönliches Ernährungstagebuch Ernährungstagebuch Adipositaschirurgie von

2 LiebePatientin,lieberPatient, damit Ihre ärztliche Behandlung optimal verläuft, sollten Sie aktiv dabei mitwirken, aufkommende Probleme während Ihrer Therapie festzuhalten und in Zusammenarbeit mit Ihren Ärzten und Therapeuten in der Klinik und/oder Praxis zu erörtern, damit diese die Therapie so effektiv wie möglich gestalten können. mit Ihren Ärzten und/oder Therapeuten zu nutzen. Damit keine Informationen verloren gehen und Sie in Sorgen, Ängste und Gefühle mit Ihren Ärzten und/oder Therapeuten besprechen können, ist es sinnvoll, das Ernährungstagebuch immer zu Ihren Arztund Therapeutenbesuchen mitzunehmen. Das Ernährungstagebuch begleitet Sie während und auch nach Ihrer Therapie, bzw. bis zur ersten Nachsorge, um körperliche und emotionale Beschwerden zu dokumentieren und diese als Grundlage für das persönliche Gespräch

3 PersönlicheInformationen Name: Geburtsdatum: Straße: PLZ, Ort: Telefon: Blutgruppe: Rh.-pos. Rh.-neg. Begleiterkrankungen: Gicht Bluthochdruck DiabetesTypII Schlafapnöe Herz-Kreislauf- Erkrankungen Venenschwäche/-thrombose Stressinkontinenz Fettstoffwechsel störungen Gewicht: kg Größe: cm Body-Mass-Index (BMI):

4 Behandelnder Hausarzt Name: Straße: PLZ/Ort: Telefon: BehandelnderChirurg Name: Klinik: Abteilung: Straße: PLZ/Ort: Telefon: Erstgespräch am: Stempel Stempel

5 BehandelnderInternist Name: Klinik: Abteilung: Straße: PLZ/Ort: Telefon: BehandelnderErnährungsberater Name: Klinik: Abteilung: Straße: PLZ/Ort: Telefon: Stempel Stempel

6 BehandelnderPsychotherapeut Name: Klinik: Abteilung: Straße: LiebePatientin,lieberPatient, die folgenden Seiten bieten Ihnen die Möglichkeit, Ihren ganz persönlichen Therapieweg zu dokumentieren. Mit diesen Informationen können Ihr Arzt und Ihr Therapeut hilfreiche Tipps geben, um Ihr Allgemeinbefinden zu verbessern. PLZ/Ort: Telefon: Stempel

7 Mahlzeit Uhrzeit, Ort Lebensmittel & Gerichte mit Gewürzen und der Angabe ob roh, gedünstet, geschält, gekocht. Zutatenliste bei Fertigprodukten aufbewahren. Getränke/Menge Was?/ Wieviel? Anmerkung/Situation Wie habe ich mich gefühlt? Beschwerden/Aktivitäten Wann? Welche? Dauer? Schwere?

8 Mahlzeit Uhrzeit, Ort Lebensmittel & Gerichte mit Gewürzen und der Angabe ob roh, gedünstet, geschält, gekocht. Zutatenliste bei Fertigprodukten aufbewahren. Getränke/Menge Was?/ Wieviel? Anmerkung/Situation Wie habe ich mich gefühlt? Beschwerden/Aktivitäten Wann? Welche? Dauer? Schwere?

9 Mahlzeit Uhrzeit, Ort Lebensmittel & Gerichte mit Gewürzen und der Angabe ob roh, gedünstet, geschält, gekocht. Zutatenliste bei Fertigprodukten aufbewahren. Getränke/Menge Was?/ Wieviel? Anmerkung/Situation Wie habe ich mich gefühlt? Beschwerden/Aktivitäten Wann? Welche? Dauer? Schwere?

10 Mahlzeit Uhrzeit, Ort Lebensmittel & Gerichte mit Gewürzen und der Angabe ob roh, gedünstet, geschält, gekocht. Zutatenliste bei Fertigprodukten aufbewahren. Getränke/Menge Was?/ Wieviel? Anmerkung/Situation Wie habe ich mich gefühlt? Beschwerden/Aktivitäten Wann? Welche? Dauer? Schwere?

11 Mahlzeit Uhrzeit, Ort Lebensmittel & Gerichte mit Gewürzen und der Angabe ob roh, gedünstet, geschält, gekocht. Zutatenliste bei Fertigprodukten aufbewahren. Getränke/Menge Was?/ Wieviel? Anmerkung/Situation Wie habe ich mich gefühlt? Beschwerden/Aktivitäten Wann? Welche? Dauer? Schwere?

12 Über ein Feedback in meinem Gästebuch auf meiner Webseite würde ich mich sehr freuen. Impressum: André Braselmann Neue Landstraße 16b Rülzheim Telefon: 07272/

Ernährungstagebuch Vor- und Nachname, Datum Mahlzeit Uhrzeit, Ort Lebensmittel & Gerichte mit Gewürzen und der Angabe ob roh, gedünstet, geschält, gekocht. Zutatenliste bei Fertigprodukten aufbewahren.

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