Antrag auf Berechnung der Ermäßigung von Gebühren in Kindertageseinrichtungen

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1 Antrag auf Berechnung der Ermäßigung von Gebühren in Kindertageseinrichtungen Gemeinde Bordesholm Hauptamt Marktplatz Bordesholm Antragsteller/-in / Personensorgeberechtigte/r Name, Vorname Anschrift: Tel-Nr: Fax-Nr 1 Die Berechnung für die Feststellung der Ermäßigung von Gebühren und die Einstufung in die Sozialstaffel wird beantragt für das Kind/die Kinder: 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Kind Name, Vorname Geburtsdatum 2 Das/Die og Kind/Kinder (siehe Punkt 1) wird/werden in folgender Kindertageseinrichtung betreut (bitte ankreuzen): Kommunaler Kindergarten Kommunaler Kindergarten Kindergarten der Christuskirche Birkenweg Möhlenkamp Bahnhofstraße / / / Kleine Früchtchen Kindergruppe im Bürgerhaus Lindenplatz 18 Wildhofstraße 04322/ /6608 ggf anderer Kindergarten bitte eintragen Die Betreuung erfolgt seit dem für Stunden 3 Geschwisterkinder werden in folgender Kindertageseinrichtung betreut (nur bei Abweichungen von Punkt 2 anzugeben): Name des Kindes Name/Anschrift der Einrichtung

2 4 Antragsteller/in, Personensorgeberechtigte/r und sonstige Personen im Haushalt: Familienmitglieder und sonstige in der Haushaltsgemeinschaft lebende Personen (ausgenommen sind Geschwister, die im Ausbildungsverhältnis stehen oder bereits selbst verdienen) Lfd-Nr: Name, Vorname Geburtsdatum Ich beantrage keine Ermäßigung der Gebühren! 2 5 Ermittlung des Einkommens der Haushaltsgemeinschaft: Person: Zahlung bitte ankreuzen Beträge Zahlung erfolgt tägl wtl mtl jährl in Nettoeinkommen Urlaubsgeld Weihnachtsgeld Arbeitslosengeld/-hilfe Unterhaltsgeld Versorgungsbezüge Rente Übergangsgeld Krankengeld Person: Nettoeinkommen Urlaubsgeld Weihnachtsgeld Arbeitslosengeld/-hilfe Unterhaltsgeld Versorgungsbezüge Rente Übergangsgeld Zahlung bitte ankreuzen Beträge Zahlung erfolgt tägl wtl mtl jährl in Krankengeld Die Umrechnung in monatliche Beträge erfolgt durch die zuständige Stelle im Berechnungsbogen

3 3 Bei Einkommen aus selbständiger Arbeit ist die ANLAGE 1 oder der zuletzt gültige Steuerbescheid vorzulegen Bei laufender Hilfe zum Lebensunterhalt sind keine weiteren Angaben zum Einkommen zu machen, sondern der aktuelle HzL-Bescheid vorzulegen 6 Weiteres Einkommen der Familie: Kindergeld Bafög BAB Unterhalt Leistungen nach UVG Wohngeld Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung Provisionen Sonderzuwendungen Zahlung bitte ankreuzen Beträge Zahlung erfolgt tägl wtl mtl jährl in Die Umrechnung in monatliche Beträge erfolgt durch die zuständige Stelle im Berechnungsbogen 60 Ausgaben/Belastungen: 61 mtl Kosten der Unterkunft: mtl Miete einschließlich Nebenkosten (ohne Heiz- / Stromkosten) Wohnfläche: qm mtl Heizkosten: mtl Belastung bei Eigentum (siehe ANLAGE 2) Wohnfläche: qm mtl Heizkosten: 62 Gesetzlich vorgeschriebene oder notwendigen Versicherungen Unterhaltszahlungen nach gesetzlicher Vorschrift mtl Kranken- und Pflegeversicherung (soweit nicht beim Einkommen berücksichtigt): mtl Unterhaltszahlungen 63 Besondere Aufwendungen wegen Erwerbstätigkeit Ort der Arbeitsstätte: Einfache Entfernung in km zwischen Wohnort und Arbeitsstätte mtl Beiträge für Berufsverbände km 7 Hinweise Ich bestätige, dass die vorstehenden Angaben richtig sind und ich alle Einkünfte, auch die der in meiner Hauhaltsgemeinschaft lebenden Angehörigen, lückenlos angegeben habe

4 4 Die Verpflichtung, Änderungen in meinen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen unverzüglich nachzuweisen, ist mir bekannt Mir ist auch bekannt, dass bei Nichteinhaltung der Anzeigepflicht die Ermäßigung entfällt bzw eine Rückzahlung erfolgt Mit der Aufnahme des Kindes in die Kindertageseinrichtung entsteht die Verpflichtung zur Zahlung der Betreuungsgebühr Diese ist bis zur Festsetzung der Ermäßigung zu zahlen bzw bis zur Neufestsetzung in bisheriger Höhe weiterzuzahlen Ich erteile hiermit die Ermächtigung, die für die Bearbeitung des Antrages notwendigen Angaben von Dritten einzuholen Ich gebe weiterhin die Einwilligung, die erhobenen Daten an Dritte (Sozialamt, Wohngeldamt, Einwohnermeldeamt und andere Behörden) zu übermitteln, sofern dies für die Berechnung und Festsetzung der Ermäßigung oder Übernahme der Gebühr erforderlich und zulässig ist Die erforderlichen Nachweise sind beigefügt (Bitte unbedingt die Nachweise beifügen, ansonsten kann der Antrag nicht bearbeitet werden!) Anmerkung: Alle Daten, die Sie der Gemeinde Bordesholm zur Berechnung der Einstufung in die Sozialstaffel sowie im Weiteren zur Berechnung der Kindergartengebühr überlassen müssen, werden von mir unter Berücksichtigung aller Bestimmungen des Datenschutzes absolut vertraulich behandelt! Ort, Datum Unterschrift

5 5 ANLAGE 1 zum Antrag der Berechnung von Gebühren in Kindertageseinrichtungen Ermittlung des Einkommens Selbständiger evtl Nachweis durch den Steuerberater Ermittlung des Einkommens Gesamteinkünfte des Betriebes abzgl Betriebsausgaben Gewinn In den Betriebsausgaben sind mindestens enthalten: Miete, Pacht, Betriebsunterhaltungskosten (Wasser, Abwasser, Strom usw), Betriebshaftpflicht, Berufsgenossenschaft, Personalkosten, allgemeine Verbandsbeiträge, Sturmversicherung, Kfz-Versicherung außerdem: abzüglich: zu entrichtende Steuer Krankenversicherung Pflegeversicherung Rentenversicherung Lebensversicherung Anrechenbares Einkommen Datum Unterschrift

6 6 ANLAGE 2 zum Antrag der Berechnung für die Ermäßigung von Gebühren in Kindertageseinrichtungen Rentabilitätsberechnung Belastungen bei Haus- und Wohneigentum Ausgaben Schuldzinsen (keine Tilgung) Grundsteuer Jahreswert Beträge in Monatswert Beträge in Müllabfuhrgebühren Abwassergebühren Straßenreinigungsgebühren Regenwassergebühren oä Schornsteinfegergebühren Wassergeld Feuerversicherung Haftpflichtversicherung Gesamtausgaben abzüglich: Eigenheimzulage Mieteinnahmen Baukindergeld verbleibende Belastungen Datum Unterschrift

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