B. Kurzversion der Behandlungsleitlinie Affektive Erkrankungen

Transkript

1 B. Kurzversion der Behandlungsleitlinie Affektive Erkrankungen

2

3 Leitlinie 1: Grundlagen ± Punktpråvalenz: alle depressiven Stærungen çber 10% Schwere behandlungsbedçrftige Depressionen: 2±7% Lebenszeitpråvalenz: 7±18% Dysthymie: ab. Kurzversion der Behandlungsleitlinie Affektive Erkrankungen 81 Punktpråvalenz 3%, Lebenszeitpråvalenz 6% Bipolare Stærung: Lebenszeitpråvalenz 1±2% (bipolar I) bzw. 4±6% (alle bipolaren Stærungen) Zyklothymia: Lebenszeitpråvalenz 0,4±1% ± Erstmanifestation: Dysthymia und Zyklothymia: Jugend Bipolare Stærungen: Adoleszenz bis drittes Lebensjahrzehnt Depressive Episoden: Håufigkeitsgipfel Mitte des dritten Lebensjahrzehnts ± Verlauf: episodisch; 2/3 abgegrenzte Episoden mit zwischenzeitlichen Phasen vælliger Gesundheit, 1/3 partielle Besserung ± Episodendauer: Wochen bis Monate; 15±20% 12 Monate ± Prognose: Remission der einzelnen Phasen gut. Langzeitverlauf: Wiedererkrankungsrisiko50±75% nach einer depressiven, >80% nach einer manischen Phase ± Øtiopathogenese: Vulnerabilitåts-Streûmodell. Leitlinie 2: Diagnostik nach ICD-10 Vgl. Tabellen 1±3. Leitlinie 3: Differentialdiagnostik 1. Andere nicht organische psychische Stærungen mit affektiver Symptomatik: ± Schizophrenie (F20)

4 82 B. Kurzversion der Behandlungsleitlinie Affektive Erkrankungen ± Akute psychotische Stærungen (F21) ± Schizoaffektive Erkrankungen (F25) ± Persænlichkeitsstærungen (F6) ± Anpassungsstærungen (F4) 2. Organische affektive Erkrankungen Leitlinie 4: Zusatzuntersuchungen Ersterkrankungen Obligat: ± Komplette kærperliche und neurologische Untersuchung ± Differentialblutbild ± BSG ± Leberwerte ± Nierenwerte ± TSH. Fakultativ: ± C-reaktives Protein ± T 3,T 4 (bei auffålligem TSH) ± Lues-Serologie (bei entsprechendem Verdacht) ± HIV-Test (bei entsprechendem Verdacht) ± Drogenscreening (bei entsprechendem Verdacht) ± Liquor cerebrospinalis (vor allem bei diagnostisch unklaren Bildern) ± CCT (empfehlenswert bei allen Ersterkrankungen, vor allen Dingen bei diagnostisch unklaren Bildern) ± MRT (bei pathologischem CCT-Befund oder zum Nachweis einer Pathologie, die nur mit MRT erkennbar ist (z. B. Darstellung von Strukturen im Hirnstamm) ± EEG (zur Differentialdiagnose, z. B. einer epileptischen Psychose, bei Risikopersonen zu Beginn und zur Verlaufskontrolle einer Pharmakotherapie) ± EKG (bei Risikopersonen)

5 ab. Kurzversion der Behandlungsleitlinie Affektive Erkrankungen 83 ± Ræntgen-Thorax (bei entsprechender Indikation, d. h. bei Verdacht auf Lungenerkrankung). Wiedererkrankungen Obligat: ± Komplette kærperliche und neurologische Untersuchung ± Differentialblutbild ± BSG ± Leberwerte ± Nierenwerte ± Kontrolle pathologischer Vorbefunde in anderen Untersuchungen. Fakultativ: ± Medikamenten- und Plasmaspiegel (z. B. bei fehlendem Therapieansprechen, zur Compliance-Kontrolle, bei V.a. Medikamenteninteraktionen, bei multimorbiden oder sehr alten Patienten). Leitlinie 5: Allgemeine Therapieprinzipien ± Behandlungsziele: Remission der akuten Symptomatik, Vorbeugung von Rçckfållen bzw. Wiedererkrankungen ± Aufstellung eines Behandlungsplanes, Planung und Integration aller Behandlungsschritte in Absprache mit dem Patienten, eventuell seinen Angehærigen und den beteiligten Berufsgruppen ± Wesentlichste Elemente des Behandlungsplanes und des ¹psychiatrischen Managementsª: ± Therapeutisches Bçndnis ± Psychoedukation ± Vermittlung von Hoffnung und Entlastung ± Færderung der Compliance

6 84 B. Kurzversion der Behandlungsleitlinie Affektive Erkrankungen ± Geregelte Ruhe/Aktivitåtsrhythmus ± Kontrolluntersuchungen, Anpassung der Behandlung ± Entwicklung von Bewåltigungsstrategien ± Verhinderung krankheitsbedingter voreiliger Aktivitåten zur Verånderung der Lebenssituation. Leitlinie 6: Krankheitsphasen und Behandlungsziele Akutbehandlung (bis zur Remission): ± Etablierung der therapeutischen Beziehung ± Psychoedukation ± Compliancesicherung ± Verhinderung von Eigen- und/oder Fremdgefåhrdung ± Mæglichst rasche Remission der depressiven oder manischen Symptomatik durch Pharmako- und/oder Psychotherapie (und evtl. weitere therapeutische Maûnahmen) ± Einleitung flankierender soziotherapeutischer Maûnahmen. Erhaltungstherapie (ca. 6 Monate bis zur Gesundung/Wiederherstellung) ± Festigung der therapeutischen Beziehung ± Sicherung der Compliance ± Fortfçhrung der Pharmako- oder Psychotherapie ± Befundkontrolle, Frçherkennung und Frçhintervention bei drohenden Rçckfållen. Rezidivprophylaxe (ggf. çber Jahre) ± Indikation: zwei depressive Episoden innerhalb von 5 Jahren bzw. eine manische Phase relevanten Schweregrades ± Aufrechterhaltung der therapeutischen Beziehung ± Sicherung der Compliance bzw. der rezidivprophylaktischen Medikation ± Befundkontrolle, Frçherkennung und Frçhintervention bei drohender Wiedererkrankung ± Aufrechterhaltung eines geregelten Ruhe/Aktivitåtsrhythmus.

7 ab. Kurzversion der Behandlungsleitlinie Affektive Erkrankungen 85 Leitlinie 7: Behandlungsinstitutionen Indikationen zur stationåren Behandlung: ± Suizidalitåt und sonstige Eigengefåhrdung ± Fremdgefåhrdung ± Drohende Verwahrlosung durch mangelnde håusliche Pflegemæglichkeit ± Behandlungsgefåhrdende psychosoziale Probleme. Indikationen zur teilstationåren Behandlung: ± Fehlen eines tragfåhigen sozialen Netzwerkes ± Mangelnde Gewåhrleistung ausreichend frequenter ambulanter Versorgung. Indikationen zur Ûberweisung an den niedergelassenen Facharzt: ± Mittelschwere bis schwere depressive Symptomatik ± Manien, Mischzustånde ± Suizidale Gefåhrdung ± Therapieresistenz. Leitlinie 8: Wahl eines geeigneten Behandlungsverfahrens bei depressiver StoÈrung Eine Therapie mit einem Antidepressivum muû (ggf. als Monotherapie) immer erfolgen bei: ± Schwerer depressiver Episode ± Chronischer depressiver Episode ± Frçherem schlechtem Ansprechen auf alleinige Psychotherapie. Patienten mit einer mittelschweren bis schweren Depression sollten medikamentæs (mit Antidepressiva) behandelt werden, unabhångig davon ob gleichzeitig eine Psychotherapie erfolgt. Patienten mit einer leichten bis mittelschweren Depression, die eine alleinige Psychotherapie als erste Behandlung bevorzugen, kænnen auch mit dieser Option behandelt werden.

8 86 B. Kurzversion der Behandlungsleitlinie Affektive Erkrankungen Eine alleinige psychotherapeutische Behandlung ist z. B. zu diskutieren bei: ± Leichter bis mittelschwerer Symptomatik ± Kontraindikationen gegen antidepressive Pharmakotherapie ± Ablehnung medikamentæser Therapie durch den Patienten. Eine Kombinationstherapie sollte erwogen werden bei: ± Fehlendem oder partiellem Ansprechen auf alleinige medikamentæse oder psychotherapeutische Behandlung ± Dysthymia, ¹double depressionª ± Ausgeprågten psychosozialen Problemen ± Komorbiditåt mit Persænlichkeitsstærungen, Angststærungen, Eûstærungen, Zwangsstærungen, Sucht ± Wunsch des Patienten. Die wesentlichste Basistherapie bei einer depressiven Episode im Rahmen einer bipolaren Stærung ist die Behandlung mit einem stimmungsstabilisierenden Medikament (Lithium, Valproat, Carbamazepin). Leitlinie 9 a: Pharmakotherapie unipolarer depressiver StoÈrungen, Akuttherapie Antidepressiva: ± Tri- und tetrazyklische Antidepressiva ± SSRIs ± MAO-Inhibitoren ± Atypische und neue Antidepressiva. Adjuvant: ± Benzodiazepine, niederpotente Neuroleptika. Keine Differentialindikationen auûer: ± SSRIs oder Clomipramin bei Komorbiditåt mit Zwangsstærungen ± MAO-Inhibitoren oder evtl. SSRIs bei atypischer Depression.

9 ab. Kurzversion der Behandlungsleitlinie Affektive Erkrankungen 87 Kontraindikationen: ± TZA: z. B. Engwinkelglaukom, Pylorusstenose, Prostatahypertrophie, kardiale Vorschådigung ± SSRIs: Kombination mit MAO-Inhibitoren u.a. serotonergen Substanzen. Nebenwirkungen: ± TZA: anticholinerge Wirkungen, Sedierung, (orthostatische) Hypotonie, Reflextachykardie, kardiale Reizleitungsstærungen ± SSRIs: Agitiertheit, Schlafstærungen, Nausea, sexuelle Funktionsstærungen. Applikation und Dosierung: ± TZA: einschleichend aufdosieren, gençgend hochdosieren (100±200 mg/die), individuelle Dosisanpassung. Leitlinie 9 b: Pharmakotherapie einer depressiven Episode im Rahmen einer bipolaren StoÈrung (bipolare Depression) ± Einleitung einer antibipolaren medikamentæsen Behandlung (Lithium, Valproat, Carbamazepin) bzw. Optimierung einer bestehenden antibipolaren Behandlung und einer Therapie mit einem Antidepressivum (vorzugsweise SSRI oder Bupropion). Leitlinie 9 c: Pharmakotherapie unipolarer depressiver StoÈrungen: Vorgehen bei Behandlungsversagen Nach 4±6 Wochen: ± Ûberprçfung von Compliance ± Ûberprçfung der Diagnose ± Plasmaspiegel, wenn nætig Dosisanpassung ± Wechsel des Antidepressivums

10 88 B. Kurzversion der Behandlungsleitlinie Affektive Erkrankungen ± Augmentierung (z. B. Lithium, Schilddrçsenhormone) ± Kombination von Antidepressiva ± Zusåtzlich Psychotherapie ± EKT. Leitlinie 9 d: Pharmakotherapie spezieller Subtypen der Depression ± Chronische Depression: TZA, SSRI's, MAO-I's ± Psychotische Depression: Kombination: TZA-Neuroleptika (EKT!) ± Atypische Depression: MAO-I's oder SSRI's ± Saisonale Depression: MAOI-I's (Licht!) ± Depresion und Angst: SSRI's (MAOI's), Mirtazapin, Nefazodon ± Kurze rezidivierende depressive Stærung: Lithium, MAO-I's? Leitlinie 9 e: Pharmakotherapie unipolarer depressiver StoÈrungen: Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe ± Nach Remission sollte immer eine 4±6monatige medikamentæse Erhaltungstherapie erfolgen, bevorzugt mit der vollen Wirkdosis des Antidepressivums ± Bei zwei depressiven Episoden innerhalb von 5 Jahren sollte fçr einige Jahre eine Rezidivprophylaxe erfolgen. Geeignet sind: ± Antidepressiva (volle Dosis) ± Lithiumsalze.

11 ab. Kurzversion der Behandlungsleitlinie Affektive Erkrankungen 89 Leitlinie 10: Andere somatische Behandlungsverfahren bei affektiven Erkrankungen Elektrokrampftherapie: Schwere, insbesondere wahnhafte Depressionen oder manische Episode bei Nichtansprechen auf Pharmakotherapie oder Kontraindikationen gegen Pharmakotherapie. Lichttherapie: Bei saisonaler Depression. (Partieller) Schlafentzug, Schlafphasenvorverlagerung: Adjuvante Therapie bei depressiven Stærungen, insbesondere bei ausgeprågter Tagesschwankung. Leitlinie 11: Psychotherapie bei depressiven StoÈrungen Psychotherapeutische Basisbehandlung: ± Psychoedukation, ± Aufbau eines vertrauensvollen Arzt-Patient-Verhåltnisses, ± Entlastung, ± Positive Verstårker, ± Compliance etc. Spezifische Psychotherapieverfahren: ± Interpersonelle Psychotherapie ± Kognitive Psychotherapie ± Verhaltenstherapie ± Evtl. psychodynamisch orientierte Kurzzeittherapie (weiterer Forschungsbedarf) ± Gespråchspsychotherapie. Leitlinie 12: Soziotherapie bei affektiven Erkrankungen ± Einbeziehung von Angehærigen ± Einbeziehung des Arbeitsmilieus ± Entpflichtung des Patienten ± Einbeziehung des psychosozialen Versorgungsnetzes

12 90 B. Kurzversion der Behandlungsleitlinie Affektive Erkrankungen ± Konkrete Vermittlung von Hilfen fçr die Alltagsbewåltigung ± Arbeitsversuch, stufenweise Wiedereingliederung ± (zeitlich befristete) Berentung. Leitlinie 13: Behandlung manischer Episoden: Wahl des Therapieverfahrens ± In der Regel medikamentæse Behandlung durch den Facharzt ± Indikation zur stationåren Behandlung muû sorgfåltig geprçft werden (Gefahr der Eigen- und Fremdgefåhrdung) ± Elektrokonvulsive Therapie bei Therapieversagen oder Kontraindikationen gegen antibipolare Medikation. Leitlinie 14: Behandlung manischer Episoden: Pharmakotherapie Stimmungsstabilisierende Medikamente (Lithium, Valproat, Carbamazepin) ± adjuvant zur Sedierung: Neuroleptika, Benzodiazepine. Euphorische ¹klassischeª Manie: ± Lithium, Carbamazepin oder Valproat gleichwertig ± Medikament der ersten Wahl: Lithium. Mischzustand, dysphorische Manie, psychotische Manie: ± Valproat (zweite Wahl: Carbamazepin, Lithium). ¹Rapid cyclingª (vier oder mehr Episoden/Jahr): ± Medikament der ersten Wahl: Valproat ± Alternative bei Unwirksamkeit/Unvertråglichkeit/Kontraindikationen: Carbamazepin ± Kombinationen (Lithium + Antikonvulsivum).

13 ab. Kurzversion der Behandlungsleitlinie Affektive Erkrankungen 91 Leitlinie 15: Pharmakotherapie: Stimmungsstabilisierer ± relative Kontraindikationen Lithium ± Schwere Herzerkrankungen, Morbus Addison, Niereninsuffizienz, Stærungen des Natriumhaushaltes, Notwendigkeit einer natriumarmen Diåt ± Schwangerschaft, besonders 1. Trimenon aber: Risikoabwågung (teratogenes Risiko versus Risiko der Wiedererkrankung) wenn Lithiumbehandlung wåhrend der Schwangerschaft: ± Reduktion der Dosis oder Absetzen kurz vor Geburtstermin, Wiederansetzen unmittelbar nach der Geburt. Valproat ± Akute oder chronische Lebererkrankung oder entsprechende Familienanamnese ± Pankreasfunktionsstærungen ± Erstes Trimenon der Schwangerschaft. Carbamazepin ± AV-Block, Kombination mit MAO-Inhibitoren ± Pankreasfunktionsstærungen ± erstes Trimenon der Schwangerschaft. Leitlinie 16: Pharmakotherapie: Stimmungsstabilisierer ± Nebenwirkungen Lithium Polydipsie, Polyurie, Gewichtszunahme, kognitive und mnestische Probleme, Tremor, gastrointestinale Stærungen, Akne, Údeme, Schilddrçsenunterfunktion, Struma, Psoriasis, unspezifische interstitielle Nephritis nach langjåhriger Lithiumeinnahme. Selten: nephrotisches Syndrom.

14 92 B. Kurzversion der Behandlungsleitlinie Affektive Erkrankungen Valproat, Carbamazepin ± Gastrointestinale Stærungen, Sedierung, Tremor ± Thrombozytopenie, Leukozytopenie (reversibel) ± Benigne Transaminase-Erhæhung ± Exantheme (Carbamazepin). Idiosynkratisch (sehr selten): ± Agranulozytose, aplastische Anåmie, Pankreatitis, Leberversagen, ± Exfoliative Dermatitis (Carbamazepin). Leitlinie 17: Pharmakotherapie: Stimmungsstabilisierer/ Applikation und Dosierung Allgemein: wenn mæglich einschleichende Dosierung zur Minimierung initialer Nebenwirkungen. Lithium Steady-state: 5 Tage nach Dosisverånderung Therapeutische Plasmaspiegel: 0,6±1,0 mm Valproat ± Therapeutischer Plasmaspiegel: 45±125 lg/ml ± ¹Oral loadingª bei akuter Manie: 20 mg/kg/tag ± Sonst: initial mg, Steigerung um 300±600 mg/tag. Carbamazepin ± Therapeutischer Plasmaspiegel: 6±12 lg/ml ± Dosierung: initial 200±600 mg, Steigerung um 200±300 mg/ Tag.

15 ab. Kurzversion der Behandlungsleitlinie Affektive Erkrankungen 93 Leitlinie 18: Pharmakotherapie: Stimmungsstabilisierer ± Therapiekontrolle Lithium: ± Lithiumspiegel in der Aufdosierungsphase und den ersten 4 Wochen wæchentlich, 5 Tage nach Dosiserhæhung (bei schneller Aufsåttigung und an der oberen Grenze des therapeutischen Bereiches ( 1,0 mm) håufiger), ein halbes Jahr monatlich, spåter alle 3 Monate ± Zusåtzlich zum Routineprogramm Kreatinin-Clearance, Kærpergewicht, Halsumfang, Urinstatus, EKG. Valproat, Carbamazepin ± Blutbild, Leberwerte, Gerinnungsparameter zu Therapiebeginn und spåter alle 2±3 Wochen fçr 2 Monate, spåter in monatlichen, evtl. in dreimonatlichen (Carbamazepin) bzw. sechsmonatlichen (Valproat) Abstånden ± Aufklårung des Patienten çber Symptome hepatischer oder håmatologischer Dysfunktionen. Leitlinie 19: Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe bei bipolaren StoÈrungen ± Nach Remission der akuten manischen Symptomatik immer Erhaltungstherapie mit antibipolarer Medikation fçr mindestens 6 Monate; im allgemeinen ist schon nach einer manischen Episode eine Rezidivprophylaxe fçr viele Jahre erforderlich ± Nach Remission einer depressiven Episode bei bipolarer Stærung unter Therapie mit einem Antidepressivum: Erhaltungstherapie mit Kombination aus Antidepressivum und antibipolarer Medikation fçr mindestens 6 Monate (Ausnahme rapid cycling: schnelles Ausschleichen des Antidepressivums!). Anschlieûend im allgemeinen Rezidivprophylaxe erforderlich ± Medikament der ersten Wahl in der Rezidivprophylaxe: Lithiumsalze

16 94 B. Kurzversion der Behandlungsleitlinie Affektive Erkrankungen Alternativen bei Unvertråglichkeit/Kontraindikationen/mangelndem Ansprechen: Carbamazepin oder Valproat. Eine antibipolare Medikation, die sich in der Akutbehandlung der Manie als wirksam erwiesen hat, sollte in der Rezidivprophylaxe weiter gegeben werden ± Bei Einsatz von Valproat in der Akuttherapie der Manie (dysphorischer Typ, Mischzustand) eventuell primår Rezidivprophylaxe mit Valproat, bei unzureichendem Erfolg eventuell in Kombination mit Lithium (hier besteht dringender weiterer Forschungsbedarf!).