Selbstbewertungsbericht für das Überwachungsaudit

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1 Selbstbewertungsbericht für das Überwachungsaudit Wegleitung von sanacert suisse Der Selbstbewertungsbericht bildet eine wichtige Grundlage für die Beurteilung des Qualitätsmanagementsystems anlässlich des externen Überwachungsaudits. sanacert suisse erwartet, dass die auditierte Einrichtung auch am Zertifizierungsaudit einen Selbstbewertungsbericht vorlegt. sanacert suisse schreibt den auditierten Einrichtungen weder den Inhalt oder den Aufbau des Selbstbewertungsberichts noch die Methode der internen Audits vor. Einige Einrichtungen haben den Wunsch nach einer Wegleitung für die Erstellung des Selbstbewertungsberichtes geäussert. Der folgende Text gibt entsprechende Hinweise. Der Text ist nicht als Vorschrift oder Teil eines Reglements zu verstehen. Im Folgenden werden unter 1. die reglementarischen Grundlagen dargestellt. Darauf folgt unter 2. die Checkliste der Fragen die der Auditor im Bericht über das Überwachungsaudit zu beantworten hat. Unter 3. ist eine mögliche Gliederung des Selbstbewertungsberichtes dargestellt. Unter 4. sind weitere Quellen angegeben. Der Umfang der Berichterstattung zu den einzelnen Standards orientiert sich ua. am Grad der Umsetzung. Bei einem Standard, der schon lange bearbeitet worden ist und bei dem der ständige Verbesserungsprozess über die Messung von Kennzahlen und Indikatoren gut nachweisbar ist, hält sich die Beschreibung kurz. Bei Standards, die neu eingeführt wurden, braucht die Berichterstattung in der Regel mehr Raum. Autor: Christoph Cottier Seite 1 von 6

2 1. Normative und reglementarische Grundlagen von sanacert suisse Für die Überwachungsaudits gelten die gleichen Normen wie für Erst- Zertifizierungs- und Re-Zertifizierungsaudits. Diese sind zusammengefasst in: 1.1. Normative Grundlage für die Zertifizierung. Manual für die Selbst- und Fremdbewertung; Version 18/2011;20. Juni 2011 Die letzte gültige Version kann eingesehen werden auf www. sanacert.ch Dokumente 1.2. Im Spezialreglement für das Überwachungsaudit, Version sind die Anforderungen an den Selbstbewertungsbericht im Artikel 6 kurz beschrieben: 6. Selbstbewertungs-Bericht 1 Das zertifizierte Spital reicht der Geschäftsleitung der Stiftung sanacert Suisse spätestens 30 Tage vor dem vereinbarten Termin für das Überwachungs- Audit einen Selbstbewertungs-Bericht ein. 2 Der Selbstbewertungs-Bericht entspricht den Richtlinien für die Selbstbewertung gemäss Anhang 2 zum Reglement über die Zertifizierung. 3 Der Selbstbewertungs-Bericht wird von der Spitalleitung genehmigt und rechtsgültig unterzeichnet. 4 Die Stiftung kann fehlende Informationen nachfordern. 5 Der Bericht bleibt Eigentum der Einrichtung und wird nach Verwendung bei der Stiftung archiviert Reglement über die Zertifizierung, letzte Revision ; Anhang 2: Empfehlungen für die Selbstbewertung, Anhang 2 Empfehlungen für die Selbstbewertung 1. Ziel und Zweck 1 Die Selbstbewertung dient der Überprüfung des Qualitätsmanagements auf seine Zweckmässigkeit, Eignung und Einhaltung der festgelegten Ziele. Die Überprüfung erfolgt durch Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Spitals. 2 Die Selbstbewertung ergibt unter anderem Antwort auf die Frage, ob der Qualitätsförderungszyklus P-D-C-A vereinbarungsgemäss vollendet worden ist. Autor: Christoph Cottier Seite 2 von 6

3 2. Beschreibung Die Selbstbewertung findet auf der Grundlage von internen Audits statt. Zu jedem Standard wird mit einer oder mehreren Audit-Methoden (Befragung, Beobachtung, Datenanalyse, Dokumentenanalyse etc.) ermittelt, in welchem Ausmass der Standard zum Zeitpunkt des Audits erfüllt ist. 3. Zeitliche Durchführung Die Selbstbewertung kann jederzeit erfolgen. Damit eine Selbstbewertung anerkannt wird, darf sie zum Zeitpunkt des Audits mit der Stiftung sanacert Suisse nicht länger als acht Monate zurückliegen. 4. Inhaltliche Durchführung Mittels internem Audit wird der Stand der Arbeiten an den einzelnen Standards überprüft. 5. Berichterstattung Für jeden Standard erstellt das Spital einen kurzen Bericht über die durchgeführte Selbstbewertung. Der Bericht enthält mindestens Angaben darüber, was durch wen, wann und mit welchen Methoden überprüft worden ist. Das Einsenden der detaillierten Ergebnisse und der Schlussfolgerungen an die Stiftung sanacert Suisse ist fakultativ*; der vollständige Bericht muss den Peers am Vorabend des Audits jedoch zur Einsichtnahme vorliegen. *Dieser Teil der Empfehlung gilt nicht für das Überwachungsaudit (vgl. unter 1.2. Spezialreglement für das Überwachungsaudit ) 2. Überwachungsaudit und Selbstbewertungsbericht Checkliste der Fragen, die regelmässig im Bericht zum Überwachungsaudit gestellt und beantwortet werden: 1. Ist der Selbstbewertungsbericht nicht älter als 8 Monate (gerechnet vom Datum des Überwachungs-Audits an)? 2. Ist der Selbstbewertungsbericht von der obersten operativen Entscheidungsinstanz der zertifizierten Einrichtung genehmigt worden? Trägt der Selbstbewertungsbericht einen entsprechenden Vermerk? Trägt der Selbstbewertungsbericht ein Datum der Genehmigung? 3. Hat der Selbstbewertungsbericht auf der Grundlage von internen Audits stattgefunden? Autor: Christoph Cottier Seite 3 von 6

4 4. Enthält der Selbstbewertungsbericht Angaben über die Art und Weise der Durchführung der internen Audits, das heisst darüber, was durch wen, wann und mit welcher Methode überprüft wurde? 5. Enthält der Selbstbewertungsbericht für jeden Standard einen kurzen Bericht über die Ergebnisse der durchgeführten Selbstbewertung? 6. Enthält der Selbstbewertungsbericht Hinweise darauf, dass das Qualitätsmanagementsystem auf seine Zweckmässigkeit und Wirksamkeit überprüft worden ist? 7. Enthält der Selbstbewertungsbericht Hinweise darauf, dass die Erreichung von festgelegten Qualitätszielen beurteilt worden ist? 8. Enthält der Selbstbewertungsbericht Hinweise darauf, dass Massnahmen zu Nichtkonformitäten (Empfehlungen, Auflagen) ergriffen worden sind, die während des vorangehenden externen Audits festgestellt wurden? 3. Elemente des Selbstbewertungsberichtes, Vorschlag Mögliche Gliederung Titelseite Fusszeile Dokumentenführung: ua. Autor, Datum, Genehmigung durch GL, Datum Inhaltsverzeichnis Autoren des Selbstbewertungsberichtes, Beschreibung des Prozesses der Abfassung, der Vernehmlassung und der Verabschiedung des Berichtes in der Spitalleitung. Qualitätsmanagement: Allgemeine Erläuterungen Autor: Christoph Cottier Seite 4 von 6

5 Kontinuität und Weiterentwicklung: Allgemeiner Leistungsauftrag der Einrichtung, Organisation und Struktur: Was ist neu im Vergleich zur Situation anlässlich des letzten Zertifizierungsaudits, des letzten Überwachungsaudits? Blick in die Zukunft. Ausgangslage: Status der Einrichtung im Prozess der Zertifizierung des Qualitätsmanagement nach sanacert suisse. Neu und im Aufbau begriffene Standards. Standards die in die Routine entlassen wurden. Begründungen. Überprüfung der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit des Qualitätsmanagementsystems: Allgemeine Aspekte. Übersicht der Qualitätsprojekte ausserhalb der Standards von sanacert suisse (Hinweis auf Quellen). Methodik allgemein der Selbstbewertung (interne Audits ) Selbstbewertung der einzelnen Standards. Für jeden Standard Beschreibung nach a-h a) Titel: Nr. und Bezeichnung des Standards. b) Projektleitung /Standardverantwortliche/Standardteam. c) Geltungsbereich. d) Allgemeine Bemerkungen: Was ist neu im Vergleich zur Situation anlässlich des letzten Zertifizierungsaudits, des letzten Überwachungsaudits. Zukunft. e) Konformität, Nichtkonformität: Empfehlungen, Auflagen aus dem letzten Audit durch sanacert suisse (Erst- oder Re-Zertifizierung, und/oder Überwachung). Daraus abgeleitete Massnahmen im Sinne des Act des P-D-C-A Zyklus (Zyklus der Qualitätsförderung nach Deming). f) Selbstbewertung anhand der Standardelemente des Standards und des Manuals für die Selbst- und Fremdbewertung. Erfüllung und Durchdringung gemäss Geltungsbereich. Hinweise auf Beilagen und Quellen. g) Überprüfung der Zielerreichung: Indikatoren und Kennzahlen, Qualitätsregelkreis (PDCA). Daraus abgeleitete Massnahmen. h) Überprüfung der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit des Qualitätsmanagementsystems: Spezielle Aspekte zu diesem Standard. Autor: Christoph Cottier Seite 5 von 6

6 Unterschrift Geschäftsleitung und Q- Verantwortliche. (Es reicht ein Genehmigungsvermerk mit Datum. Originalunterschriften sind nicht notwendig). Quellenverzeichnis wie Quality Dashboard, Unternehmensziele, Jahresbericht, Q-Bericht H+, Leistungsauftrag etc., Links). 4. Quellen 1. EN ISO/IEC : EN ISO 19011/ sanacert suisse. Normative Grundlage für die Zertifizierung Manual für die Selbst- und Fremdbewertung; Version 18/2011;20. Juni sanacert suisse. Spezialreglement für das Überwachungs-Audit, Version sanacert suisse. Reglement über die Zertifizierung, letzte Revision ; Anhang 2: Empfehlungen für die Selbstbewertung, Burgdorf, Christoph Cottier Autor: Christoph Cottier Seite 6 von 6