Symptome Diagnostik Therapie

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1 Epidemiologie primäre Lebertumoren Symptome, Diagnose und Therapie J.-P. Ritz Cholangiozell. Karzinom (CCC) Hepatozell. Karzinom (HCC) HCC häufigster Tumor in Asien Inzidenz: 5/ /Jahr in Europa Bis zu 150/ /Jahr in Asien 1 Mio. Neuerkrank./ Jahr Ursachen Themen Seltene Lebererkrankungen (M. Wilson) Leberzirrhose! Hepatitis (40%) Alkoholabusus (40%) Jährliches Risiko für HCC 0,5-4% Risiko 200-fach erhöht Symptome Diagnostik Therapie Asymptomat./ Untypische Beschwerden Müdigkeit, Leistungsknick Gewichtsverlust Symptomatik Asymptomat./ Untypische Beschwerden Müdigkeit, Leistungsknick Gewichtsverlust Symptome der Leberzirrhose: Ascites Ikterus Symptomatik Ösophagusvarizen 1

2 Symptomatik - Leberzirrhose Symptomatik - Umgehungskreisläufe Symptomatik Symptomatik Child-Klassifikation 1-Jahres-Überlenebsrate: Child A % Child B 70-85% Child C 25-35% Todesursache Themen Symptome Diagnostik Therapie 2

3 Aussage über Ko-Morbidität Aussage über Ko-Morbidität Normal Normal Ikterus Aussage über Ko-Morbidität Diagnosesicherung HCC Kombination aus: Klin. Bild (Leberzirrhose) Normal Ikterus Leberzirrhose Diagnosesicherung HCC HCC-Screening Wie? Kombination aus: Klin. Bild (Leberzirrhose) Röntgendiagnostik Sonograpgie/ CT/ MRT Labordiagnostik Alpha-Feto-Protein (AFP) [EASL Consensus 2001; AASLD Guidelines 2005] 3

4 HCC-Screening Realität [Sangiovanni, Gastroenterol 2004] Diagnosesicherung HCC Kombination aus: Klin. Bild (Leberzirrhose) Röntgendiagnostik Sonograpgie/ CT/ MRT Labordiagnostik Alpha-Feto-Protein (AFP) Histologie (ggf. Punktion) Diagnosesicherung - Histologie Diagnostik Notwendige Information Forderung an Bildgebung Diagnose Ko-Morbidität Lokalisation Therapiewahl Themen Therapieverfahren Symptome Diagnostik Therapie Resektion Transplantation Lokale Ablation Chemoembolisation Chemotherapie Strahlentherapie Hormontherapie 4

5 Therapiealgorithmus Lehrbuchmeinung Kurativ Palliativ Die chirurgische? Entfernung ist die einzige potentiell kurative Therapie zur Behandlung von Lebertumoren Leberchirurgie - Historie Grundlagen der Leberchirurgie Anatomie Ausmaß der Resektion Technik der Resektion Carl Johann August Langenbuch ( ) 1873 Direktor Lazarus-Krankenhs Erste Cholecystektomie 1886 Erste Leberresektion Ergebnisse Grundlagen der Leberchirurgie Leberanatomie Anatomie Ausmaß der Resektion Technik der Resektion Ergebnisse 70-85% 15-30% Lig. falciforme 5

6 Lebersegmente - Couinaud Lebermetastasen - 3D-Rekonstruktion Claude Couinaud, Grundlagen der Leberchirurgie Anatomie Ausmaß der Resektion Technik der Resektion Ergebnisse Art der Resektion Atypische Resektion z. B. Lokale Exzision Anatomische Resektion Segmentresektion Bisegmentresektion Hemihepatektomie Erw. Hemihepatektomie Atypische Resektion lokale Exzision Anatomische Resektion - Segmentektomie 6

7 Erweiterte Hemihepatektomie rechts Leberchirurgie - Prometheus Hepatozell. Regeneration: Ausschüttung v. Wachstumsfaktoren Zellzahl regeneriert nach ca 4 Wochen Volumen regeneriert nach ca. 6 Monaten Parenchymverlust bis zu 80% tolerabel Sicherheitsabstand 5 mm Sicherheitsabstand 10 mm Sicherheitsabstand 15 mm Sicherheitsabstand - Rezidive [Figueras J, Ann Oncol, 2007] 7

8 Grundlagen der Leberchirurgie Operationsschritte Anatomie Ausmaß der Resektion Technik der Resektion Ergebnisse I. Zugang II. Exploration und Mobilisation III. Gefäßpräparation IV. Parenchymdurchtrennung V. Blutungskontrolle Technik I - Zugang Technik II Exploration Ultraschall Technik II Mobilisation Technik III Grenze nach Gefäßdurchtrennung 8

9 Grundlagen der Leberchirurgie Überlebensrate (HCC, n=181) Anatomie Ausmaß der Resektion Technik der Resektion Ergebnisse Jahre Ohne Zirrhose Zirrhose Resektion/LTX Resektion/LTX 1 81% / 71% 35% / 63% 3 60% / 33% 6% / 43% 5 44% / 26% 0% / 41% [Iwatsuki S, Ann Surg, 2001] Leberchirurgie - Indikation Ablationsverfahren - Hippokrates Komplette (R-0)-Resektion erzielbar Keine andere Tumormanifestation Maximal 20-30% aller Ausreichende Leberfunktionsreserve Lebertumoren sind operabel (Bilobuläre Metastasierung) Geringe Co-Morbidität Was Medikamente nicht heilen, heilt das Schwert, was das Schwert nicht heilt, heilt das Feuer, was aber das Feuer nicht heilt, muss als unheilbar angesehen werden. Hippokrates ( v.chr.) Thermische In-situ Ablationsverfahren Funktionsprinzip - Ablationsverfahren Laserinduzierte Thermotherapie Radiofrequenztherapie Fokussierter Ultraschall Mikrowellenablation Kryotherapie Nd:YAG-Laser RF-Generator 9

10 Ablationsverfahren Gewebe-Wechselwirkung Gewebekoagulation A B LA T I O N Temperatur C Makroskopische Effekte Optische Effekte Biologische Effekte Erwärmung keine Enzym-Deaktivierung Protein- Denaturierung (Koagulation) Ausbleichen, erhöhte Streuung Zellschrumfung, Pykn ose, Hyperchromasie, Membranruptur, Kollagen-Hyalinisierung Wasserverdampfung "Popcorn"-Effekt Zellschrumfung, extrazelluläre Gasblasen >300 Karbonisation, Ablation Schwärzung, Rauch, erhöhte Absorption Auflösung der Gewebematrix Funktionsprinzip - In-situ Ablation Problematik klinische Anwendung Keine histologische Sicherung der vollständigen Ablation a) Post-Resektion b) Post-Ablation Kein ideales Monitoring zum Beweis der vollständigen Ablation Häufigkeit Lokalrezidiv nach Ablation Autor Tumor Ablation Pat. Läsionen Lokalrezid. (n) (n) (%) Tranberg 96 HCC LITT Gillams 00 Mets. LITT Giorgio 00 Met/HCC LITT Was sind die Ursachen Siperstein 00 Mets RFA Vogl 04 Mets LITT ,3 für das Lokalrezidiv? Dick 03 Met/HCC LITT Christophi 04 Met. LITT Elias 04 Met RFA ,7 Abdalla 04 Met RFA Machi 05 HCC RFA ,3 Lokalrezidiv nach Ablation - Läsionsgröße Nd:YAG-Laser RF-Generator Ausdehnung des Läsionsvolumens 10

11 Lokalrezidiv nach Ablation Intraläsionäre Zerstörung Ablation - Grundlagen sichere Anwendung Applikatoren Effizienzsteigerung Nd:YAG-Laser RF-Generator Komplette intraläsionäre Zerstörung Therapie-Monitoring Klinische Studien Historie Applikatoren Bare Fiber Diffuser-tip Laserapplikator (Faserdurchmesser 1 mm, prograde Abstrahlung) Läsionsdurchmesser Max mm (Durchmesser 1-1,4 mm, diffuse Abstrahlung) [Matthewson K, Bown SG, Gastroenterol. 1987] [Albrecht D, Chirurg; 1998] Diffuser-tip Laserapplikator - Koagulationsvolumen Ablation - Grundlagen sichere Anwendung d max = 2,5 cm V max = 4,0 cm³ Applikatoren Effizienzsteigerung Therapie-Monitoring Klinische Studien 11

12 Effizienzsteigerung - Mehrfachapplikation Multifaser Punktion (synchron) Rückzugtechnik (asynchron) Effizienzsteigerung - Mehrfachapplikation 7.5 cm [Ritz JP, Chir. Forum 2003] Effizienzsteigerung - Perfusionsunterbrechung Ablation - Grundlagen sichere Anwendung Applikator Applikatoren Läsion Nd:YAG-Laser RF-Generator Effizienzsteigerung Therapie-Monitoring DSM Klinische Studien Therapie-Monitoring Therapie-Monitoring Ultraschall CT/MRT Ultraschall CT/MRT 12

13 Intraoperative RFA bei HCC Monitoring Postinterventionell Prä-RFITT Tag 1 Tag 7 Keine Vorhersage der Läsionsgröße! Prä-RFITT Tag 1 Tag 30 3-D-Bestrahlungsmodell Klinische Ergebnisse Applikatoren Effizienzsteigerung Therapie-Monitoring Klinische Studien Klinische Ergebnisse Komplikationen RFA Patienten mit RF-Ablation Letalität: 0,5 % Gesamtkomplikationen : 8,9 % Gallengang: 1,0 % Leberversagen: 0,8 % Visceralverletzung: 0,5 % Tumorabsiedlung: 0,2 % [Mulier S et al., Br J Surg, 2002] 13

14 Lokale Ablation versus Resektion - Klinik Prospektiv-random. Studie (n = 180) Patienten mit solitärem HCC (< 5 cm) Resektion versus RFA: Lokale Ablation versus Resektion - Klinik Prospektiv-random. Studie (n = 180) Patienten mit solitärem HCC (< 5 cm) Resektion versus RFA: Morbidität: 55% versus 4,2 % Letalität: 1,1% versus 0 % [Chen MS et al. Ann Surg, Mar 2006] 4-J-ÜLR: 64 % versus 67,9% [Chen MS et al. Ann Surg, Mar 2006] Schlussfolgerung Schlussfolgerung Entscheidend f. erfolgreiche Anwendung: Limitierte Indikationsstellung Onkologische Zielsetzung R-0-Ablation Erfahrung des Anwenders Voraussetzungen für Therapie: Nur bestimmte Tumorarten Max. 5 Tumoren, max. 5 cm Keine Tumor ausserh. der Leber Aktuelle Rö.-Bilder (CT) Informationen Symptome, Diagnose und Therapie J.-P. Ritz Postalisch: Charite Campus Benjamin Franklin, Chirurg. Klinik I, Kennwort LITT; Hindenburgdamm 30, Berlin, Telefonisch: Tel.: / Fax Lebersprechstunde Poliklinik: Donnerstags Uhr/ Internet: