Resektionstechniken bei kolorektalen Lebermetastasen. Klaus Kaczirek Universitätsklinik für Chirurgie Wien

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1 Resektionstechniken bei kolorektalen Lebermetastasen Klaus Kaczirek Universitätsklinik für Chirurgie Wien

2 Resektabilität European Colorectal Metastases Treatment Group (ECMTG): Alle Läsionen sicher entfernbar, ausreichendes Restlebergewebe (>30%) mit adäquatem Zu- und Abfluss Keine absoluten Kontraindikationen: - Anzahl, Größe, bilobäre Verteilung, synchrone Metastasen, hepatoduodenale LK-Metastasen, resektable extrahepatische Erkrankung Kontraindikationen: PD unter neoadjuvanter Chemotherapie Technische Limitationen (Infiltration aller 3 Lebervenen oder beider Pfortaderpedikel)

3 Segmentanatomie

4 Klassifikation

5 Parenchymdissektion Bipolare Pinzette Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA, Valleylab, Boulder, Colorado, USA)

6 Parenchymdissektion Argon Beamer Coned tip Inline RFA

7 Stapler Resektion Video

8 Laparoskopische Resektionen - Video

9 Laparoskopische Resektionen - Limitationen Erweiterte Hemihepatektomie li/re Zentrale Leberresektionen Isolierte Resektion von Segm I, IVa, VII, VIII International Position: Buell et al., Ann Surg 2009

10 Anteil geeigneter Patienten Retrospektive Analyse von 254 offen operierten Pat. mit CRCLM Potentielle lap. Resektion: Selbe Strategie wie offen: 77 (30.3 %) Unterschiedl. Strategie: 54 (21.3 %) Laparoskop. nicht sinnvoll: 123 (48.4 %)

11 Methoden zur Erhöhung des Anteils operabler Metastasen Pfortaderembolisation Zweizeitige Leberresektion Leberresektion und lokale Tumordestruktion In situ split/alpps

12 Pfortaderembolisation Indikation: FLR < 20 (30) % bei normaler Leber Zugang: ipsi- oder kontralateral perkutan transileokolisch per Laparotomie

13 Pfortaderembolisation Pfortaderembolisation Embolisationsmaterial: Kontroversiell, kein eindeutiger Vorteil für bestimmtes Material, biologische Substanzen unterlegen Komplikationen: Hämatom, Gallengangsverletzung/Cholangitis, komplette Pfortaderthrombose gefordert: < 11% Gesamt- und < 6% schwere Komplikationen Resultate: 8-27 % Zunahme im Verhältnis FLRV/TLV in 2-6 Wochen

14 Zweizeitige Leberresektion Bilobäre Metastasen - Chemotherapie Parenchymsparende Resektion links lateral Pfortaderembolisation rechts (Erweiterte) Hemihepatektomie rechts

15 Zweizeitige Leberresektion 80 Patienten geplant 61 komplettiert Ausgeschlossen: 5 nach erster OP 14 nach PVE PD 5 Jahres- / medianes OS: 32 % und 39.6 mo 5 Jahres- / medianes RFS: 11 % and 9.4 mo Risiken für Versagen: > 70 Jahre >3 Metastasen im Leberrest Karzinose Nach erstem Schritt nach PVE [Narita et al. BJS 2011]

16 Leberresektion und lokale Tumordestruktion Keine prospektiv randomisierten Studien zum Vergleich RFA und Leberresektion Höhere Wahrscheinlichkeit einer lokalen Tumor-Progression nach RFA? In ausgewählten Fällen sinnvoll, um die Rate kompletter Tumordestruktion zu erhöhen

17 Leberresektion und lokale Tumordestruktion Retrospektive Analyse 288 Patienten Mittlere Metastasengröße 15 mm 3.17 Jahre follow-up 100 Komplikationen (11 G4, 3 G5: GI Blutung, Sepsis, Leberversagen) Evrard et al., ASCO 2013 #3558

18 Leberresektion und lokale Tumordestruktion OS: median 3,3 Jahre (95% CI, 3,08-4,17) Local RFS: 1 Jahr: 89,4%, 2 Jahre: 85,5%, 3 Jahre: 81,2% Hepatic RFS: median 14 Monate (95% CI, Mo) PFS: median 9 Monate (95% CI, 8-11 Mo) Evrard et al., ASCO 2013 #3558

19 In situ liver split/ Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy (ALPPS) Lang et al., Zentralblatt Chir 2013

20 In situ liver split/ Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy (ALPPS)

21 In situ liver split/ Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy (ALPPS) Reserveoption Morbidität 40-68% Mortalität 12%

22 Chemotherapie und Leberresektion Zunahme an CASH, SOS, portaler Hypertension Größere verbleibendes Lebervolumen > 30% erforderlich Erhöhte Rate an postop. Leberdysfunktion und Infektionen

23 Morbidität und Chemotherapie-Dauer Karoui, et al. Ann Surg 2006, 243:1-7

24 Risiko und Benefit der Chemotherapie bei initial nicht resektablen Patienten 257 initially unresectable CLM + major hepatectomy 87 (34%) PVE, 12 (14%) vascular reconstruction Major morbidity: Fast responders (<12 cycles): 20% Slow responders (>12 cylces): 55% Mortality: Fast responders: 0% Slow responders: 19% P < P < Cauchy F, Ann Surg 2012

25 Risiko und Benefit der Chemotherapie bei initial nicht resektablen Patienten 257 initially unresectable CLM + major hepatectomy Decreased DFS: slow responders (HR: 2.89, CI: , P < 0.001) All slow responders postoperatively recurred within 3 years Patients without adjuvant chemotherapy (HR: 2.38, CI: , P = 0.004) Conclusion: Slow responders + PVE more conservative strategies Cauchy F, Ann Surg 2012

26 DANKE FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT