SVS. Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute. Prüfungskommission. Berufsprüfung 2007 für den Sozialversicherungs-Fachausweis

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1 SVS Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute Prüfungskommission Berufsprüfung 2007 für den Sozialversicherungs-Fachausweis Probeprüfung Krankenversicherung Lösungsvorschläge Name / Vorname: Kandidatennummer: Prüfungsdauer: Anzahl Seiten der Prüfung (inkl. Deckblatt): 30 Minuten 7 e Punktzahl: 60

2 Auswahlfragen (Zutreffendes bitte ankreuzen. Es gibt nur je eine richtige Antwort, ausser bei Aufgabe 6). 1. Was ersetzt die Versichertenkarte, welche am in der Schweiz eingeführt wurde? 2 a) E 112 b) Kostengutsprache Spitalaufenthalt in der Schweiz c) Kostenbeteiligung d) E 111 X 2. Welche Beiträge übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung an Transportkosten in Deutschland? Rechnung geht an die Barmer Ersatzkasse. 2 a) 50% der Kosten, betraglich unlimitiert. b) Sämtliche Kosten, unter Abzug von Franchise und Selbstbehalt, soweit sie von anerkannten Transportorganisationen mit entsprechenden Verträgen und gemäss Tarif durchgeführt werden. c) Die Kosten, welche der aushelfende Träger in Rechnung stellt. X d) Keine. Solche Kosten gehören zum Wahlbedarf und sind Sache von Zusatzversicherungen nach VVG. 3. Eine versicherte Person beantragt eine Taggeld-Versicherung nach KVG. Nach der Prüfung des Antrages stellen Sie die Police aus. An welchem Tag beginnt der Leistungsanspruch, wenn keine Vereinbarung getroffen wurde? 2 a) Keine Wartetage b) 30 Tage nach der Erkrankung c) Am 3. Tag nach der Erkrankung X d) 5 Tage nach der Erkrankung Seite 2

3 4. Ihr Versicherter wird per 31. Oktober pensioniert. Da er noch ein paar Tage Ferien bezieht sowie etliche Überzeit kompensiert, arbeitet er nur noch bis zum 15. Oktober. Nun erkundigt er sich, ab welchem Datum er bei seiner Krankenversicherung die Unfalldeckung einschliessen muss. 2 a) Unfalleinschluss per 16. Oktober b) Unfalleinschluss per 1. November c) Unfalleinschluss per 15. Oktober d) Unfalleinschluss per 1. Dezember X 5. Ihr Versicherter lässt sich im Universitätsspital Zürich operieren. Er wohnt im Kanton Thurgau. Für die Operation erfolgte eine Kostengutsprache des zuständigen Kantonsarztes. Da die ausserkantonalen Taxen verrechnet werden, stellt sich die Frage nach der Übernahme der ausserkantonalen Kosten. Wer muss für diese Kosten aufkommen? 2 a) Der Wohnkanton X b) Der Versicherte c) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung d) Der Kanton Zürich 6. Welche Personengruppe darf nur mit einer ärztlichen Anordnung auf eigene Rechnung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Leistungen erbringen (zwei Nennungen). 2 a) Hebammen b) Physiotherapeuten X c) Chiropraktoren d) Ernährungsberater X Seite 3

4 7. Der Arzt rechnet mit dem Krankenversicherer direkt ab. Um welches Zahlungssystem handelt es sich? 2 a) Tiers payant X b) Tiers direct c) Tiers soldant d) Tiers garant Bearbeitungsaufgaben Aufgabe 8 6 M.Y., 21 Jahre, leidet an einem Geburtsgebrechen und benötigt medizinische Diätprodukte. Die Kosten dafür wurden bis zum 20. Altersjahr von der Invalidenversicherung übernommen. M.Y. reicht nun die Rechnungen seinem Krankenversicherer ein. Dieser lehnt die Kostenübernahme ab. Dies, weil die Produkte nicht in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt sind und sie daher nicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet werden können. Ist die Antwort des Versicherers richtig? Begründen Sie die Antwort und erwähnen Sie den massgebenden Gesetzesartikel. Nein. Art. 52 Abs. 2 KVG: Die zum Leistungskatalog der IV gehörenden therapeutischen Massnahmen werden in die Erlasse und Listen nach Art. 52 Abs. 1 lit. a KVG übernommen. (Gesetzesartikel wird nur mit einem Punkt gewichtet). Seite 4

5 Aufgabe 9 4 Frau A. wohnt in Lausanne und arbeitet in Genf. Sie besucht wegen Rückenschmerzen einen Arzt in Genf, welcher sie zu einem Chiropraktiker überweist. Dieser verschreibt ihr 9 Physiotherapiesitzungen. Die Behandlungen finden in Genf statt. Sie reicht die Rechnungen ihrem Krankenversicherer ein. Zu welchem kantonalen Tarif werden die Arztkosten rückerstattet? Kann der Versicherer einen Teil der Kostenübernahme ablehnen? Begründen Sie die Antworten. Tarif Genf für die Arztkosten. Art. 41 Abs. 1 KVG. Die Kosten der Physiotherapie werden abgelehnt, weil der Chiropraktor keine Physiotherapie verordnen darf. Art. 4 KLV. Aufgabe 10 8 Frau M. hat die Versicherungsvariante Franchise Fr gewählt. Jetzt stellt sie Anfang März plötzlich fest, dass sie lieber die normale Franchise (Fr ) gewählt hätte. Sie kündigt die Police im März per 30. Juni Per wann kann Frau M. frühestens aus dem Vertrag austreten? 10.2 Wie sieht es aus, wenn sie das Tätigkeitsgebiet des Versicherers wegen Umzugs verlässt? Begründen Sie die Antworten mit dem jeweiligen Gesetzesartikel Kündigung per möglich, Art. 94 Abs. 2 KVV Der Versicherungsschutz erlischt sofort (KVG Art. 7 Abs. 3). Beim neuen Versicherer muss sie die bisherige Franchise weiterführen, sofern dieser diese Variante anbietet. Seite 5

6 Aufgabe 11 4 Erklären Sie die folgenden zwei Begriffe: SwissDRG und Tarmed. Swiss DRG = Spitalleistungstarif ab , vorgesehen für die ganze Schweiz. Tarmed = Arzttarif für ganze Schweiz gleich. Aufgabe 12 6 Die Spital- und die Pflegefinanzierung wurden in der KVG-Revision auf die lange Bank geschoben In diesem Zusammenhang gibt es drei Fachbegriffe. Nennen Sie die zwei Hauptfachbegriffe im Spitalfinanzierungsbereich und erklären Sie diese. Monistische Finanzierung. Bedeutet, dass nur einer finanziert; Versicherer oder Staat. Dual-fixe Finanzierung. Bedeutet, dass zwei sich die Kosten teilen. Heutige Regelung im KVG Nennen Sie zwei Hauptprobleme im Bereich der Pflegefinanzierung. Demographie, hohe Kosten, etc. Alle korrekten Nennungen i.o. Aufgabe 13 6 Bezeichnen Sie unter Angabe der massgebenden Gesetzesartikel die zuständige richterliche Instanz: - Streitigkeiten zwischen Versicherern - Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern - Streitigkeiten zwischen Versicherern und Versicherten - Streitigkeiten zwischen Versicherern und der gemeinsamen Einrichtung KVG - Versicherungsgericht: Art. 87 KVG - Kantonales Schiedsgericht: Art. 89 KVG - Kantonales Versicherungsgericht: Art. 57 und 58 ATSG - Bundesverwaltungsgericht: Art. 90a KVG Seite 6

7 Aufgabe 14 6 Herr X, Metzger, geboren 1967, befindet sich wegen einer komplizierten Vorderarmfraktur stationär im Spital. Mitten in der Nacht plagen in plötzlich höllische Schmerzen in der Magengegend. Es wird eine Blinddarmentzündung diagnostiziert, die eine sofortige Operation unumgänglich macht. Wie wird dieser Fall im Zusammenhang mit der Kranken- und Unfallversicherung geregelt? Nennen Sie zur Antwort die massgebenden Gesetzesartikel. Art. 128 Abs. 1 UVV. Erkrankt ein verunfallter Versicherter in einer Heilanstalt, so erbringt der Unfallversicherer für die Dauer der stationären Behandlung der Unfallfolgen die versicherten Leistungen für die gesamte Gesundheitsschädigung. Art. 64 Abs. 4 ATSG ergibt dieselbe Koordination. Aufgabe 15 6 Ein Versicherter kommt völlig entnervt zu Ihnen an den Schalter und legt Ihnen die Leistungsabrechnung vom 1. Mai 2007 vor (Behandlung Monat April 2007). Bei der Kontrolle stellen Sie fest, dass bei einem Medikament ein doppelter Abzug (Selbstbehalt) vorgenommen wurde Muss der Versicherer dem Versicherten weiter helfen? Falls ja, nennen Sie die Gesetzesgrundlage. Ja, Art. 27 ATSG Welche Änderung, gültig seit , ist angesprochen? Kostenbeteiligung Generika 15.3 Erklären Sie die ganze Anpassung, Schritt für Schritt und die Konsequenzen daraus. Wenn Generika in SL ist, - und dieses mindestens 20 % billiger ist - und keine medizinischen Gründe für das Originalpräparat vorliegen, beträgt der Selbstbehalt für dieses Generika 20 %. Seite 7