IQWiG-Berichte Nr. 660 Bosutinib (chronische myeloische Leukämie) Nutzenbewertung gemäß 35a SGB V Dossierbewertung Auftrag: A18-33 Version: 1.0 Stand: 29.08.2018
Impressum Herausgeber: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen Thema: Bosutinib (chronische myeloische Leukämie) Nutzenbewertung gemäß 35a SGB V Auftraggeber: Gemeinsamer Bundesausschuss Datum des Auftrags: 18.05.2018 Interne Auftragsnummer: A18-33 Anschrift des Herausgebers: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen Im Mediapark 8 50670 Köln Tel.: +49 221 35685-0 Fax: +49 221 35685-1 E-Mail: berichte@iqwig.de Internet: www.iqwig.de ISSN: 1864-2500 Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - i -
Medizinisch-fachliche Beratung: Richard F. Schlenk, NCT Trial Center, Nationales Centrum für Tumorerkrankungen, Heidelberg Das IQWiG dankt dem medizinisch-fachlichen Berater für seinen Beitrag zur Dossierbewertung. Der Berater war jedoch nicht in die Erstellung der Dossierbewertung eingebunden. Für die Inhalte der Dossierbewertung ist allein das IQWiG verantwortlich. An der Dossierbewertung beteiligte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des IQWiG: Helmut Hörn Christiane Balg Anne Catharina Brockhaus Gertrud Egger Simone Johner Marco Knelangen Christopher Kunigkeit Beate Wieseler Schlagwörter: Bosutinib, Leukämie Myeloische Chronische BCR/ABL-positiv, Nutzenbewertung, NCT02130557 Keywords: Bosutinib, Leukemia Myelogenous Chronic BCR-ABL Positive, Benefit Assessment, NCT02130557 Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - ii -
Inhaltsverzeichnis Seite Tabellenverzeichnis... vi Abbildungsverzeichnis... viii Abkürzungsverzeichnis... ix 1 Hintergrund... 1 1.1 Verlauf des Projekts... 1 1.2 Verfahren der frühen Nutzenbewertung... 1 1.3 Erläuterungen zum Aufbau des Dokuments... 2 2 Nutzenbewertung... 3 2.1 Kurzfassung der Nutzenbewertung... 3 2.2 Fragestellung... 7 2.3 Informationsbeschaffung und Studienpool... 7 2.3.1 Eingeschlossene Studien... 8 2.3.2 Studiencharakteristika... 8 2.4 Ergebnisse zum Zusatznutzen... 16 2.4.1 Eingeschlossene Endpunkte... 16 2.4.2 Verzerrungspotenzial... 17 2.4.3 Ergebnisse... 19 2.4.4 Subgruppen und andere Effektmodifikatoren... 26 2.5 Wahrscheinlichkeit und Ausmaß des Zusatznutzens... 28 2.5.1 Beurteilung des Zusatznutzens auf Endpunktebene... 28 2.5.2 Gesamtaussage zum Zusatznutzen... 31 2.6 Liste der eingeschlossenen Studien... 33 2.7 Kommentare zum Dossier des pharmazeutischen Unternehmers... 34 2.7.1 Kommentar zur zweckmäßigen Vergleichstherapie (Modul 3 A, Abschnitt 3.1)... 34 2.7.2 Kommentar zur Darstellung von Nutzen und Zusatznutzen (Modul 4 A)... 34 2.7.2.1 Fragestellung / Einschlusskriterien... 34 2.7.2.2 Methodik zur Bewertung der Aussagekraft der Nachweise sowie zur Informationssynthese und -analyse... 34 2.7.2.3 Methodik und Ergebnisse der Informationsbeschaffung... 38 2.7.2.3.1 Informationsbeschaffung... 38 2.7.2.3.2 Studienpool... 38 Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - iii -
2.7.2.4 Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien mit dem zu bewertenden Arzneimittel... 39 2.7.2.4.1 Studiendesign und Population... 39 2.7.2.4.2 Verzerrungspotenzial... 39 2.7.2.4.3 Ergebnisse... 40 2.7.2.5 Kommentar zu Ergebnissen aus weiteren Unterlagen indirekte Vergleiche auf Basis randomisierter kontrollierter Studien... 47 2.7.2.6 Kommentar zu Ergebnissen aus weiteren Unterlagen nicht randomisierte vergleichende Studien... 47 2.7.2.7 Kommentar zu Ergebnissen aus weiteren Unterlagen weitere Untersuchungen... 47 2.7.2.8 Kommentar zur abschließenden Bewertung der Unterlagen zum Nachweis des Zusatznutzens... 47 2.7.2.8.1 Beurteilung der Aussagekraft der Nachweise... 47 2.7.2.8.2 Beschreibung des Zusatznutzens einschließlich dessen Wahrscheinlichkeit und Ausmaß / Angabe der Patientengruppen, für die ein therapeutisch bedeutsamer Zusatznutzen besteht... 48 2.7.2.9 Kommentar zur Begründung für die Vorlage weiterer Unterlagen und Surrogatendpunkte... 49 2.7.2.9.1 Begründung für die Vorlage indirekter Vergleiche... 49 2.7.2.9.2 Begründung für die Vorlage nicht randomisierter vergleichender Studien und weiterer Untersuchungen... 49 2.7.2.9.3 Begründung für die Bewertung auf Grundlage der verfügbaren Evidenz, da valide Daten zu patientenrelevanten Endpunkten noch nicht vorliegen... 49 2.7.2.9.4 Verwendung von Surrogatendpunkten... 49 3 Kosten der Therapie... 50 3.1 Kommentar zur Anzahl der Patientinnen und Patienten mit therapeutisch bedeutsamem Zusatznutzen (Modul 3 A, Abschnitt 3.2)... 50 3.1.1 Beschreibung der Erkrankung und Charakterisierung der Zielpopulation... 50 3.1.2 Therapeutischer Bedarf... 50 3.1.3 Patientinnen und Patienten in der GKV-Zielpopulation... 50 3.1.4 Anzahl der Patientinnen und Patienten mit therapeutisch bedeutsamem Zusatznutzen... 52 3.2 Kommentar zu den Kosten der Therapie für die gesetzliche Krankenversicherung (Modul 3 A, Abschnitt 3.3)... 52 3.2.1 Behandlungsdauer... 52 3.2.2 Verbrauch... 52 3.2.3 Kosten... 53 3.2.4 Kosten für zusätzlich notwendige GKV-Leistungen... 53 3.2.5 Jahrestherapiekosten... 53 Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - iv -
3.2.6 Versorgungsanteile... 53 3.3 Konsequenzen für die Bewertung... 53 4 Zusammenfassung der Dossierbewertung... 55 4.1 Zugelassene Anwendungsgebiete... 55 4.2 Medizinischer Nutzen und medizinischer Zusatznutzen im Verhältnis zur zweckmäßigen Vergleichstherapie... 55 4.3 Anzahl der Patientinnen und Patienten in den für die Behandlung infrage kommenden Patientengruppen... 56 4.4 Kosten der Therapie für die gesetzliche Krankenversicherung... 56 4.5 Anforderungen an eine qualitätsgesicherte Anwendung... 57 5 Literatur... 59 Anhang A Kaplan-Meier-Kurven... 63 A.1 Mortalität... 63 A.2 Morbidität und gesundheitsbezogene Lebensqualität... 63 A.3 Nebenwirkungen... 64 A.4 Subgruppenanalysen... 75 Anhang B Ergebnisse zu Nebenwirkungen... 77 Anhang C Darlegung potenzieller Interessenkonflikte (externe Sachverständige sowie Betroffene beziehungsweise Patientenorganisationen)... 82 Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - v -
Tabellenverzeichnis Seite Tabelle 1: Erläuterungen zum Aufbau des Dokuments... 2 Tabelle 2: Fragestellung der Nutzenbewertung von Bosutinib... 3 Tabelle 3: Bosutinib Wahrscheinlichkeit und Ausmaß des Zusatznutzens... 6 Tabelle 4: Fragestellung der Nutzenbewertung von Bosutinib... 7 Tabelle 5: Studienpool RCT, direkter Vergleich: Bosutinib vs. Imatinib... 8 Tabelle 6: Charakterisierung der eingeschlossenen Studie RCT, direkter Vergleich: Bosutinib vs. Imatinib... 9 Tabelle 7: Charakterisierung der Interventionen RCT, direkter Vergleich: Bosutinib vs. Imatinib... 10 Tabelle 8: Geplante Dauer der Nachbeobachtung RCT, direkter Vergleich: Bosutinib vs. Imatinib... 12 Tabelle 9: Charakterisierung der Studienpopulation RCT, direkter Vergleich: Bosutinib vs. Imatinib... 13 Tabelle 10: Angaben zum Verlauf der Studie RCT, direkter Vergleich: Bosutinib vs. Imatinib... 14 Tabelle 11: Verzerrungspotenzial auf Studienebene RCT, direkter Vergleich: Bosutinib vs. Imatinib... 15 Tabelle 12: Matrix der Endpunkte RCT, direkter Vergleich: Bosutinib vs. Imatinib... 17 Tabelle 13: Verzerrungspotenzial auf Studien- und Endpunktebene RCT, direkter Vergleich: Bosutinib vs. Imatinib... 18 Tabelle 14: Ergebnisse (Gesamtüberleben, Morbidität, Nebenwirkungen Zeit bis Ereignis) RCT, direkter Vergleich: Bosutinib vs. Imatinib... 20 Tabelle 15: Ergebnisse (Morbidität, gesundheitsbezogene Lebensqualität stetig) RCT, direkter Vergleich: Bosutinib vs. Imatinib... 22 Tabelle 16: Subgruppen (Nebenwirkungen, Zeit bis zum Ereignis) RCT, direkter Vergleich: Bosutinib vs. Imatinib... 27 Tabelle 17: Ausmaß des Zusatznutzens auf Endpunktebene: Bosutinib vs. Imatinib... 29 Tabelle 18: Positive und negative Effekte aus der Bewertung von Bosutinib im Vergleich zu Imatinib... 32 Tabelle 19: Bosutinib Wahrscheinlichkeit und Ausmaß des Zusatznutzens... 33 Tabelle 20: Analysepopulationen und die jeweils vom pu vorgelegten Ergebnisse... 36 Tabelle 21: Bosutinib Wahrscheinlichkeit und Ausmaß des Zusatznutzens... 55 Tabelle 22: Anzahl der Patientinnen und Patienten in der GKV-Zielpopulation... 56 Tabelle 23: Jahrestherapiekosten für die GKV für das zu bewertende Arzneimittel und die zweckmäßige Vergleichstherapie pro Patientin beziehungsweise Patient... 56 Tabelle 24: Häufige UEs (in der SOC oder im PT 10 % in mindestens 1 Studienarm) RCT, direkter Vergleich: Bosutinib vs. Imatinib... 77 Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - vi -
Tabelle 25: Häufige SUEs (in der SOC oder im PT 1 % in mindestens 1 Studienarm) RCT, direkter Vergleich: Bosutinib vs. Imatinib... 79 Tabelle 26: Häufige Schwere UEs (CTCAE-Grad 3) (in der SOC oder im PT 2 % in mindestens 1 Studienarm) RCT, direkter Vergleich: Bosutinib vs. Imatinib... 80 Tabelle 27: Abbruch wegen UE (in der SOC oder im PT 1 % in mindestens 1 Studienarm) RCT, direkter Vergleich: Bosutinib vs. Imatinib... 81 Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - vii -
Abbildungsverzeichnis Seite Abbildung 1: Kaplan-Meier-Kurven zum Gesamtüberleben aus der Studie BFORE (mitt-population)... 63 Abbildung 2: Kaplan-Meier-Kurven zur Zeit bis zum ersten SUE aus der Studie BFORE (mitt-population)... 64 Abbildung 3: Kaplan-Meier-Kurven zur Zeit bis zum ersten schweren UE (CTCAE-Grad 3) aus der Studie BFORE (mitt-population)... 65 Abbildung 4: Kaplan-Meier-Kurven zur Zeit bis zum Abbruch wegen UE aus der Studie BFORE (mitt-population)... 66 Abbildung 5: Kaplan-Meier-Kurven zur Zeit bis zum ersten UE der SOC Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts aus der Studie BFORE (mitt-population)... 67 Abbildung 6: Kaplan-Meier-Kurven zur Zeit bis zum ersten schweren UE (CTCAE-Grad 3) des PT Diarrhö aus der Studie BFORE (mitt-population)... 68 Abbildung 7: Kaplan-Meier-Kurven zur Zeit bis zum ersten schweren UE (zusammengesetzt aus mehreren PT, CTCAE-Grad 3) Beeinträchtigung der Leberfunktion aus der Studie BFORE (mitt-population)... 69 Abbildung 8: Kaplan-Meier-Kurven zur Zeit bis zum ersten schweren UE (CTCAE-Grad 3) des PT Lipase erhöht aus der Studie BFORE (mitt-population)... 70 Abbildung 9: Kaplan-Meier-Kurven zur Zeit bis zum ersten UE (zusammengesetzt aus mehreren PT) Ödem aus der Studie BFORE (mitt-population)... 71 Abbildung 10: Kaplan-Meier-Kurven zur Zeit bis zum ersten UE der SOC Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen aus der Studie BFORE (mitt-population)... 72 Abbildung 11: Kaplan-Meier-Kurven zur Zeit bis zum ersten UE des PT Ausschlag aus der Studie BFORE (mitt-population)... 73 Abbildung 12: Kaplan-Meier-Kurven zur Zeit bis zum ersten schweren UE (CTCAE- Grad 3) des PT Thrombozytopenie aus der Studie BFORE (mitt-population)... 74 Abbildung 13: Kaplan-Meier-Kurve zur Zeit bis zum ersten schweren UE (CTCAE-Grad 3), Subgruppe: Patientinnen und Patienten < 65 Jahre aus der Studie BFORE (Safety-Population)... 75 Abbildung 14: Kaplan-Meier-Kurve zur Zeit bis zum ersten schweren UE (CTCAE-Grad 3), Subgruppe: Patientinnen und Patienten 65 Jahre aus der Studie BFORE (Safety-Population)... 76 Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - viii -
Abkürzungsverzeichnis Abkürzung AP BCR-ABL BK CML CP CTCAE ECOG-PS EMA EQ-5D ESMO EWB FACT-Leu FWB G-BA GKV IQWiG ITT KI Leu MID mitt MMR MMRM MR 4 Ph + CML PT pu PWB RCT SAP SD SGB Bedeutung akzelerierte Phase Breakpoint Cluster Region Abelson Murine Leukemia Viral Oncogene Homolog Blastenkrise chronische myeloische Leukämie chronische Phase Common Terminology Criteria for Adverse Events Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status European Medicines Agency (Europäische Arzneimittel-Agentur) European-Quality-of-Life-5-Dimensions-Fragebogen European Society for Medical Oncology Emotional Wellbeing (emotionales Wohlbefinden) Functional Assessment of Cancer Therapy Leukemia Functional Wellbeing (funktionelles Wohlbefinden) Gemeinsamer Bundesausschuss gesetzliche Krankenversicherung Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen Intention to treat Konfidenzintervall leukämiespezifische Subskala des FACT-Leu Minimal important Difference modifizierte ITT Major molecular Response (gutes molekulares Ansprechen) Mixed Model for repeated Measurements (gemischtes Modell mit Messwiederholungen) tiefes molekulares Ansprechen (Reduktion um 4 Logarithmen) Philadelphia-Chromosom-positive chronische myeloische Leukämie Preferred Term (bevorzugter Begriff) pharmazeutischer Unternehmer Physical Wellbeing (körperliches Wohlbefinden) Randomized controlled Trial (randomisierte kontrollierte Studie) Statistical Analysis Plan (statistischer Analyseplan) Standard Deviation (Standardabweichung) Sozialgesetzbuch Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - ix -
Abkürzung SOC SUE SWB TKI TOI UE VAS ZfKD Bedeutung System Organ Class (Systemorganklasse) schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis Social Wellbeing (soziales Wohlbefinden) Tyrosinkinaseinhibitor Trial Outcome Index unerwünschtes Ereignis visuelle Analogskala Zentrum für Krebsregisterdaten Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - x -
1 Hintergrund 1.1 Verlauf des Projekts Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) mit der Nutzenbewertung des Wirkstoffs Bosutinib gemäß 35a Sozialgesetzbuch (SGB) V beauftragt. Die Bewertung erfolgte auf Basis eines Dossiers des pharmazeutischen Unternehmers (pu). Das Dossier wurde dem IQWiG am 18.05.2018 übermittelt. Die Verantwortung für die vorliegende Bewertung und für das Bewertungsergebnis liegt ausschließlich beim IQWiG. Die Bewertung wird zur Veröffentlichung an den G-BA übermittelt, der zu der Nutzenbewertung ein Stellungnahmeverfahren durchführt. Die Beschlussfassung über den Zusatznutzen erfolgt durch den G-BA im Anschluss an das Stellungnahmeverfahren. Die vorliegende Bewertung wurde unter Einbindung externer Sachverständiger (einer Beraterin / eines Beraters zu medizinisch-fachlichen Fragen) erstellt. Diese Beratung beinhaltete die schriftliche Beantwortung von Fragen zu den Themenbereichen Krankheitsbild / Krankheitsfolgen, Therapieziele, Patientinnen und Patienten im deutschen Versorgungsalltag, Therapieoptionen, therapeutischer Bedarf und Stand der medizinischen Praxis. Darüber hinaus konnte eine Einbindung im Projektverlauf zu weiteren spezifischen Fragen erfolgen. Die Bewertung wurde zudem unter Einbindung von Betroffenen beziehungsweise Patientenorganisationen erstellt. Diese Einbindung beinhaltete die schriftliche Beantwortung von Fragen zu den Themenbereichen Erfahrungen mit der Erkrankung, Notwendigkeit der Betrachtung spezieller Patientengruppen, Erfahrungen mit den derzeit verfügbaren Therapien für das Anwendungsgebiet, Erwartungen an eine neue Therapie und gegebenenfalls zusätzliche Informationen. Die Beteiligten außerhalb des IQWiG, die in das Projekt eingebunden wurden, erhielten keine Einsicht in das Dossier des pu. Für die vorliegende Nutzenbewertung war ergänzend zu den Angaben in den Modulen 1 bis 4 die Verwendung von Informationen aus Modul 5 des Dossiers des pu notwendig. Es handelte sich dabei um Informationen zu Studienmethodik und Studienergebnissen. Die entsprechenden Angaben wurden in den vorliegenden Bericht zur Nutzenbewertung aufgenommen. 1.2 Verfahren der frühen Nutzenbewertung Die vorliegende Dossierbewertung ist Teil des Gesamtverfahrens zur frühen Nutzenbewertung. Sie wird gemeinsam mit dem Dossier des pu (Module 1 bis 4) auf der Website des G-BA veröffentlicht. Im Anschluss daran führt der G-BA ein Stellungnahmeverfahren zu Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - 1 -
der Dossierbewertung durch. Der G-BA trifft seinen Beschluss zur frühen Nutzenbewertung nach Abschluss des Stellungnahmeverfahrens. Durch den Beschluss des G-BA werden gegebenenfalls die in der Dossierbewertung dargestellten Informationen ergänzt. Weitere Informationen zum Stellungnahmeverfahren und zur Beschlussfassung des G-BA sowie das Dossier des pu finden sich auf der Website des G-BA (www.g-ba.de). 1.3 Erläuterungen zum Aufbau des Dokuments Die vorliegende Dossierbewertung gliedert sich in 5 Kapitel plus Anhänge. In Kapitel 2 bis 4 sind die wesentlichen Inhalte der Dossierbewertung dargestellt. Die nachfolgende Tabelle 1 zeigt den Aufbau des Dokuments im Detail. Tabelle 1: Erläuterungen zum Aufbau des Dokuments Kapitel 2 Nutzenbewertung Abschnitt 2.1 Zusammenfassung der Ergebnisse der Nutzenbewertung Abschnitte 2.2 bis 2.6 Darstellung des Ergebnisses der Nutzenbewertung im Detail Angabe, ob und inwieweit die vorliegende Bewertung von der Einschätzung des pu im Dossier abweicht Abschnitt 2.7 Kommentare zu folgenden Modulen des Dossiers des pu: Modul 3 A, Abschnitt 3.1 (Bestimmung der zweckmäßigen Vergleichstherapie) Modul 4 A (Medizinischer Nutzen und medizinischer Zusatznutzen, Patientengruppen mit therapeutisch bedeutsamem Zusatznutzen) Kapitel 3 Kosten der Therapie Abschnitte 3.1 und 3.2 Kommentare zu folgenden Modulen des Dossiers des pu: Modul 3 A, Abschnitt 3.2 (Anzahl der Patienten mit therapeutisch bedeutsamem Zusatznutzen) Modul 3 A, Abschnitt 3.3 (Kosten der Therapie für die gesetzliche Krankenversicherung) Abschnitt 3.3 Zusammenfassung der daraus entstehenden Konsequenzen für die Bewertung Kapitel 4 Zusammenfassung der Dossierbewertung Abschnitte 4.1 bis 4.5 Zusammenfassung der wesentlichen Aussagen als Bewertung der Angaben im Dossier des pu nach 4 Absatz 1 AM-NutzenV [1] AM-NutzenV: Arzneimittel-Nutzenbewertungsverordnung; pu: pharmazeutischer Unternehmer Bei der Kommentierung der Angaben im Dossier des pu werden die Anforderungen berücksichtigt, die in den vom G-BA bereitgestellten Dossiervorlagen beschrieben sind (siehe Verfahrensordnung des G-BA [2]). Bei Abschnittsverweisen, die sich auf Abschnitte im Dossier des pu beziehen, ist zusätzlich das betroffene Modul des Dossiers angegeben. Abschnittsverweise ohne Angabe eines Moduls beziehen sich auf den vorliegenden Bericht zur Nutzenbewertung. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - 2 -
2 Nutzenbewertung 2.1 Kurzfassung der Nutzenbewertung Hintergrund Der G-BA hat das IQWiG mit der Nutzenbewertung des Wirkstoffs Bosutinib gemäß 35a SGB V beauftragt. Die Bewertung erfolgt auf Basis eines Dossiers des pu. Das Dossier wurde dem IQWiG am 18.05.2018 übermittelt. Fragestellung Das Ziel des vorliegenden Berichts ist die Bewertung des Zusatznutzens von Bosutinib im Vergleich mit Imatinib, Nilotinib oder Dasatinib als zweckmäßige Vergleichstherapie bei erwachsenen Patientinnen und Patienten mit neu diagnostizierter Philadelphia-Chromosompositiver chronischer myeloischer Leukämie (Ph + CML) in der chronischen Phase. Tabelle 2 zeigt die Fragestellung der Nutzenbewertung und die vom G-BA festgelegte zweckmäßige Vergleichstherapie. Tabelle 2: Fragestellung der Nutzenbewertung von Bosutinib Fragestellung Indikation Zweckmäßige Vergleichstherapie a 1 Behandlung von Erwachsenen mit neu diagnostizierter Philadelphia-Chromosompositiver chronischer myeloischer Leukämie (Ph + CML) in der chronischen Phase (CP) Imatinib oder Nilotinib oder Dasatinib a: Dargestellt ist jeweils die vom G-BA festgelegte zweckmäßige Vergleichstherapie. In den Fällen, in denen der pu aufgrund der Festlegung der zweckmäßigen Vergleichstherapie durch den G-BA aus mehreren Alternativen eine Vergleichstherapie auswählen kann, ist die entsprechende Auswahl des pu fett markiert. CP: chronische Phase; G-BA: Gemeinsamer Bundesausschuss; Ph + CML: Philadelphia-Chromosom-positive chronische myeloische Leukämie; pu: pharmazeutischer Unternehmer Der pu folgt der Festlegung der zweckmäßigen Vergleichstherapie des G-BA und wählt aus den dargestellten Optionen Imatinib. Die Bewertung wird anhand patientenrelevanter Endpunkte auf Basis der vom pu im Dossier vorgelegten Daten vorgenommen. Ergebnisse Studienpool und Studiencharakteristika In die Nutzenbewertung wird die Studie BFORE eingeschlossen. Die Studie BFORE ist eine offene randomisierte kontrollierte Studie (RCT) zum Vergleich von Bosutinib vs. Imatinib bei Erwachsenen mit neu diagnostizierter chronischer myeloischer Leukämie (CML) in der chronischen Phase. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - 3 -
In der Studie wurden 536 Patientinnen und Patienten (268 pro Behandlungsarm) randomisiert. Davon hatten 487 Patientinnen und Patienten (246 im Bosutinib-Arm und 241 im Imatinib-Arm) eine Mutation des Philadelphia-Chromosoms. Diese Patientinnen und Patienten stellen die relevante Teilpopulation für die vorliegende Nutzenbewertung dar. Die Studienbehandlung erfolgte in beiden Studienarmen zulassungskonform. Die Behandlung sollte bei Therapieversagen oder beim Auftreten inakzeptabler Toxizität, sowie bei Rücknahme der Einwilligungserklärung oder der Entscheidung der Prüfärztin oder des Prüfarztes beendet werden. Primärer Endpunkt der Studie BFORE war das gute molekulare Ansprechen (MMR) nach 12 Monaten. Patientenrelevante sekundäre Endpunkte waren Gesamtüberleben, Morbidität, gesundheitsbezogene Lebensqualität und unerwünschte Ereignisse (UEs). Verzerrungspotenzial Das Verzerrungspotenzial auf Studienebene wird für die Studie BFORE als niedrig eingestuft. Auf Endpunktebene wird das Verzerrungspotenzial für das Gesamtüberleben als niedrig und für die übrigen Endpunkte als hoch eingestuft. Ergebnisse Mortalität Für den Endpunkt Gesamtüberleben zeigt sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Behandlungsarmen. Daraus ergibt sich kein Anhaltspunkt für einen Zusatznutzen von Bosutinib im Vergleich zu Imatinib, ein Zusatznutzen ist damit nicht belegt. Morbidität Übergang in die Blastenkrise Für den Endpunkt Übergang in die Blastenkrise liegen keine verwertbaren Daten vor. Daraus ergibt sich kein Anhaltspunkt für einen Zusatznutzen von Bosutinib im Vergleich zu Imatinib, ein Zusatznutzen ist damit nicht belegt. Morbidität Gesundheitszustand nach EQ-5D VAS Für den Endpunkt Gesundheitszustand nach EQ-5D VAS zeigt sich auf Basis der Mittelwertvergleiche kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Behandlungsarmen. Daraus ergibt sich kein Anhaltspunkt für einen Zusatznutzen von Bosutinib im Vergleich zu Imatinib, ein Zusatznutzen ist damit nicht belegt. Gesundheitsbezogene Lebensqualität Functional Assessment of Cancer Therapy Leukemia (FACT-Leu) Für den Endpunkt gesundheitsbezogene Lebensqualität nach FACT-Leu zeigt sich auf Basis der Mittelwertvergleiche des FACT-Leu-Gesamtscores kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Behandlungsarmen. Daraus ergibt sich kein Anhaltspunkt für einen Zusatznutzen von Bosutinib im Vergleich zu Imatinib, ein Zusatznutzen ist damit nicht belegt. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - 4 -
Nebenwirkungen SUEs Für den Endpunkt SUEs zeigt sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Behandlungsarmen. Daraus ergibt sich kein Anhaltspunkt für einen höheren oder geringeren Schaden von Bosutinib im Vergleich zu Imatinib, ein höherer oder geringer Schaden ist damit nicht belegt. Nebenwirkungen schwere UEs (Common-Terminology-Criteria-for-Adverse- Events[CTCAE]-Grad 3) Für den Endpunkt schwere UEs (CTCAE-Grad 3) zeigt sich ein statistisch signifikanter Unterschied zuungunsten von Bosutinib im Vergleich zu Imatinib. Für diesen Endpunkt liegt zudem eine Effektmodifikation für das Merkmal Alter vor. Sowohl für Patientinnen und Patienten < 65 Jahre als auch 65 Jahre zeigt sich jeweils ein statistisch signifikanter Unterschied zuungunsten von Bosutinib. Daraus ergibt sich für beide Altersgruppen jeweils ein Anhaltspunkt für einen höheren Schaden von Bosutinib im Vergleich zu Imatinib bei jeweils unterschiedlichem Ausmaß. Nebenwirkungen Abbruch wegen UE Für den Endpunkt Abbruch wegen UE zeigt sich ein statistisch signifikanter Unterschied zuungunsten von Bosutinib im Vergleich zu Imatinib. Das Ausmaß dieses Effekts ist bei diesem nicht schwerwiegenden / nicht schweren Endpunkt aber nicht mehr als geringfügig. Daraus ergibt sich kein Anhaltspunkt für einen höheren oder geringeren Schaden von Bosutinib im Vergleich zu Imatinib. Nebenwirkungen spezifische UEs: Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts, Diarrhö (CTCAE-Grad 3), Beeinträchtigung der Leberfunktion (CTCAE-Grad 3), Lipase erhöht (CTCAE-Grad 3), Ausschlag, Thrombozytopenie (CTCAE-Grad 3), Herzerkrankungen (CTCAE-Grad 3) Für die Endpunkte Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts, Diarrhö (CTCAE-Grad 3), Beeinträchtigung der Leberfunktion (CTCAE-Grad 3), Lipase erhöht (CTCAE-Grad 3), Ausschlag, Thrombozytopenie (CTCAE-Grad 3) und Herzerkrankungen (CTCAE-Grad 3) zeigt sich jeweils ein statistisch signifikanter Unterschied zuungunsten von Bosutinib im Vergleich zu Imatinib. Daraus ergibt sich jeweils ein Anhaltspunkt für einen höheren Schaden von Bosutinib im Vergleich zu Imatinib. Nebenwirkungen spezifische UEs: Ödem, Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen Für den Endpunkt Ödem und den Endpunkt Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen zeigt sich jeweils ein statistisch signifikanter Unterschied zugunsten von Bosutinib im Vergleich zu Imatinib. Daraus ergibt sich jeweils ein Anhaltspunkt für einen geringeren Schaden von Bosutinib im Vergleich zu Imatinib. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - 5 -
Wahrscheinlichkeit und Ausmaß des Zusatznutzens, Patientengruppen mit therapeutisch bedeutsamem Zusatznutzen Auf Basis der dargestellten Ergebnisse werden die Wahrscheinlichkeit und das Ausmaß des Zusatznutzens des Wirkstoffs Bosutinib im Vergleich zur zweckmäßigen Vergleichstherapie wie folgt bewertet: In der Gesamtschau zeigt der Vergleich von Bosutinib mit Imatinib positive und negative Effekte ausschließlich für die Endpunktkategorie Nebenwirkungen. Auf der Ebene der schwerwiegenden / schweren Nebenwirkungen gibt es für Bosutinib im Vergleich zu Imatinib ausschließlich einen höheren Schaden, dessen Ausmaß zum Teil erheblich ist. Auf der Ebene der nicht schwerwiegenden / nicht schweren Nebenwirkungen stehen sich ein niedrigerer Schaden und ein höherer Schaden durch jeweils 2 spezifische UEs gegenüber. Zusammenfassend gibt es für Patientinnen und Patienten mit neu diagnostizierter Ph + CML in der chronischen Phase einen Anhaltspunkt für einen geringeren Nutzen von Bosutinib gegenüber Imatinib. Tabelle 3 zeigt eine Zusammenfassung von Wahrscheinlichkeit und Ausmaß des Zusatznutzens von Bosutinib. Tabelle 3: Bosutinib Wahrscheinlichkeit und Ausmaß des Zusatznutzens Indikation Behandlung von Erwachsenen mit neu diagnostizierter Philadelphia- Chromosom-positiver chronischer myeloischer Leukämie (Ph + CML) in der chronischen Phase (CP) Zweckmäßige Vergleichstherapie a Imatinib oder Nilotinib oder Dasatinib Wahrscheinlichkeit und Ausmaß des Zusatznutzens Anhaltspunkt für einen geringeren Nutzen b a: Dargestellt ist jeweils die vom G-BA festgelegte zweckmäßige Vergleichstherapie. In den Fällen, in denen der pu aufgrund der Festlegung der zweckmäßigen Vergleichstherapie durch den G-BA aus mehreren Alternativen eine Vergleichstherapie auswählen kann, ist die entsprechende Auswahl des pu fett markiert. b: In die relevante Studie wurden nur Patientinnen und Patienten mit einem ECOG-PS von 0 oder 1 eingeschlossen. Es bleibt unklar, ob die beobachteten Effekte auf Patientinnen und Patienten mit einem ECOG-PS 2 übertragen werden können. CP: chronische Phase; ECOG-PS: Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status; G-BA: Gemeinsamer Bundesausschuss; Ph + CML: Philadelphia-Chromosom-positive chronische myeloische Leukämie; pu: pharmazeutischer Unternehmer Das Vorgehen zur Ableitung einer Gesamtaussage zum Zusatznutzen stellt einen Vorschlag des IQWiG dar. Über den Zusatznutzen beschließt der G-BA. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - 6 -
2.2 Fragestellung Das Ziel des vorliegenden Berichts ist die Bewertung des Zusatznutzens von Bosutinib im Vergleich mit Imatinib, Nilotinib oder Dasatinib als zweckmäßige Vergleichstherapie bei erwachsenen Patientinnen und Patienten mit neu diagnostizierter Philadelphia-Chromosompositiver chronischer myeloischer Leukämie (Ph + CML) in der chronischen Phase. Tabelle 4 zeigt die Fragestellung der Nutzenbewertung und die vom G-BA festgelegte zweckmäßige Vergleichstherapie. Tabelle 4: Fragestellung der Nutzenbewertung von Bosutinib Fragestellung Indikation Zweckmäßige Vergleichstherapie a 1 Behandlung von Erwachsenen mit neu diagnostizierter Philadelphia-Chromosompositiver chronischer myeloischer Leukämie (Ph + CML) in der chronischen Phase (CP) Imatinib oder Nilotinib oder Dasatinib a: Dargestellt ist jeweils die vom G-BA festgelegte zweckmäßige Vergleichstherapie. In den Fällen, in denen der pu aufgrund der Festlegung der zweckmäßigen Vergleichstherapie durch den G-BA aus mehreren Alternativen eine Vergleichstherapie auswählen kann, ist die entsprechende Auswahl des pu fett markiert. CP: chronische Phase; G-BA: Gemeinsamer Bundesausschuss; Ph + CML: Philadelphia-Chromosom-positive chronische myeloische Leukämie; pu: pharmazeutischer Unternehmer Der pu folgt der Festlegung der zweckmäßigen Vergleichstherapie des G-BA und wählt aus den dargestellten Optionen Imatinib. Die Bewertung wird anhand patientenrelevanter Endpunkte auf Basis der vom pu im Dossier vorgelegten Daten vorgenommen. 2.3 Informationsbeschaffung und Studienpool Der Studienpool der Bewertung wurde anhand der folgenden Angaben zusammengestellt: Quellen des pu im Dossier: Studienliste zu Bosutinib (Stand zum 28.02.2018) bibliografische Recherche zu Bosutinib (letzte Suche am 28.02.2018) Suche in Studienregistern zu Bosutinib (letzte Suche am 28.02.2018) Überprüfung der Vollständigkeit des Studienpools durch: Suche in Studienregistern zu Bosutinib (letzte Suche am 04.06.2018) Durch die Überprüfung wurde keine zusätzliche relevante Studie identifiziert. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - 7 -
2.3.1 Eingeschlossene Studien In die Nutzenbewertung wird die in der folgenden Tabelle aufgeführte Studie eingeschlossen. Tabelle 5: Studienpool RCT, direkter Vergleich: Bosutinib vs. Imatinib Studie Studie BFORE b (AV001, B1871053) Studie zur Zulassung des zu bewertenden Arzneimittels (ja / nein) Studienkategorie Gesponserte Studie a (ja / nein) Studie Dritter (ja / nein) ja ja nein a: Studie, für die der Unternehmer Sponsor war. b: Die Studie wird in den folgenden Tabellen mit dieser Kurzbezeichnung genannt. RCT: randomisierte kontrollierte Studie; vs.: versus Abschnitt 2.6 enthält eine Liste der Quellen für die eingeschlossene Studie. 2.3.2 Studiencharakteristika Tabelle 6 und Tabelle 7 beschreiben die Studie zur Nutzenbewertung. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - 8 -
Tabelle 6: Charakterisierung der eingeschlossenen Studie RCT, direkter Vergleich: Bosutinib vs. Imatinib Studie Studiendesign Population Interventionen (Zahl der randomisierten Patientinnen und Patienten) BFORE RCT, offen, parallel Erwachsene ( 18 Jahre) mit neu diagnostizierter b chronischer myeloischer Leukämie in der chronischen Phase Bosutinib (N = 268) Imatinib (N = 268) davon relevante Teilpopulation mit Mutation des Philadelphia- Chromosoms: Bosutinib (n = 246) Imatinib (n = 241) Studiendauer Screening: bis 28 Tage Behandlung: Behandlungsphase: bis Woche 48 Extensionsphase c : bis zum Ende des 5. Jahres nach Randomisierung Beobachtung d : bis 28 Tage nach der letzten Dosis randomisierter Studienmedikation falls Abbruch der Behandlung, telefonisch bis zu 5 Jahre nach Randomisierung Ort und Zeitraum der Durchführung 146 Zentren in Australien, Belgien, Dänemark, Deutschland, Finnland, Frankreich, Israel, Italien, Kanada, Mexiko, Niederlande, Norwegen, Polen, Schweden, Singapur, Slowakei, Spanien, Südafrika, Südkorea, Taiwan, Thailand, Tschechische Republik, Ukraine, Ungarn, USA, Vereinigtes Königreich 07/2014 laufend Primärer Endpunkt; sekundäre Endpunkte a primär: gutes molekulares Ansprechen (MMR) sekundär: Gesamtüberleben, Morbidität, gesundheitsbezogene Lebensqualität, UEs a: Primäre Endpunkte beinhalten Angaben ohne Berücksichtigung der Relevanz für diese Nutzenbewertung. Sekundäre Endpunkte beinhalten ausschließlich Angaben zu relevanten verfügbaren Endpunkten für diese Nutzenbewertung. b: Die Diagnose durfte beim Studieneinschluss bis 6 Monate zurückliegen. c: In der Extensionsphase wurde die Behandlung mit der randomisierten Studienmedikation fortgesetzt. d: Endpunktspezifische Angaben sind in Tabelle 8 beschrieben. MMR: Major molecular Response; n: relevante Teilpopulation; N: Anzahl randomisierter Patientinnen und Patienten; RCT: randomisierte kontrollierte Studie; UE: unerwünschtes Ereignis; vs.: versus Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - 9 -
Tabelle 7: Charakterisierung der Interventionen RCT, direkter Vergleich: Bosutinib vs. Imatinib Studie Intervention Vergleich Vor- und Begleitmedikation BFORE Bosutinib oral, 400 mg/tag, Imatinib oral, 400 mg/tag, Vorbehandlung: empfohlene Einnahme am empfohlene Einnahme am Hydroxyharnstoff und / oder Anagrelid Morgen mit einer Mahlzeit Morgen mit einer Mahlzeit ( 6 Monate vor Studienbeginn bis und 200 ml Wasser und 200 ml Wasser 21 Tage nach Randomisierung) Dosiserhöhungen waren bei ungenügendem Ansprechen oder Verlust eines bereits erreichten Ansprechens, Dosisverringerungen beim Auftreten von Nebenwirkungen erlaubt. Dosiserhöhungen waren bei ungenügendem Ansprechen oder Verlust eines bereits erreichten Ansprechens, Dosisverringerungen beim Auftreten von Nebenwirkungen erlaubt. erlaubte Begleitbehandlung: Behandlung gastrointestinaler Symptome (z. B. Diarrhö) Wachstumsfaktoren bei Neutropenie systemische Steroide gegen UEs ( 10 Tage und 60 mg/tag) inhalative und topische Steroide nicht erlaubte Vor- und Begleitbehandlung: Chemo-, Strahlen-, Immun- oder andere Krebstherapie andere Prüfpräparate QT-Intervall verlängernde Wirkstoffe Antikoagulation mit Warfarin oder verwandten oralen Wirkstoffen Prophylaxe mit Wachstumsfaktoren Radiotherapie oder größere chirurgische Eingriffe 14 Tage vor Studienbeginn RCT: randomisierte kontrollierte Studie; UE: unerwünschtes Ereignis; vs.: versus Studiendesign und relevante Teilpopulation Die Studie BFORE ist eine offene randomisierte aktiv kontrollierte Parallelgruppenstudie. Eingeschlossen wurden Erwachsene mit einer neu diagnostizierten CML in der chronischen Phase, wobei neu diagnostiziert als innerhalb von 6 Monaten vor Studieneinschluss definiert war. Die Patientinnen und Patienten durften außer einer Behandlung mit Hydroxyharnstoff oder Anagrelid keine vorherige Behandlung der CML erhalten haben. In der Studie wurden insgesamt 536 Patientinnen und Patienten (268 pro Behandlungsarm) stratifiziert nach Sokal-Score und geografischer Region randomisiert. Diese Population bildet die Intention-to-treat(ITT)-Population. Das Vorliegen der Mutation des Philadelphia-Chromosoms wurde nach der Randomisierung bestimmt. Von den Patientinnen und Patienten der ITT-Population hatten insgesamt 487 Patienten und Patientinnen (246 im Bosutinib-Arm und 241 im Imatinib-Arm) eine Mutation des Philadelphia-Chromosoms. Diese Patientinnen und Patienten stellen die Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - 10 -
Modifizierte-ITT(mITT)-Population dar. Die mitt-population ist die relevante Teilpopulation für die vorliegende Nutzenbewertung. Sofern nicht anders angegeben, beziehen sich die Angaben im Folgenden auf die mitt-population. Die Studienbehandlung erfolgte jeweils nach den in Tabelle 7 beschriebenen Schemata und entspricht den Vorgaben der Fachinformation für Bosutinib [3] und Imatinib [4] in der vorliegenden Indikation. Die Behandlung sollte bei Therapieversagen oder beim Auftreten inakzeptabler Toxizität, sowie bei Rücknahme der Einwilligungserklärung oder der Entscheidung der Prüfärztin oder des Prüfarztes beendet werden. Primärer Endpunkt war das gute molekulare Ansprechen (MMR) nach 12 Monaten. Patientenrelevante sekundäre Endpunkte waren Gesamtüberleben, Morbidität, gesundheitsbezogene Lebensqualität und unerwünschte Ereignisse (UEs). Datenschnitte Die 1. Visite der Studie BFORE fand am 15.07.2014 statt, und es gibt bisher 5 Datenschnitte: 2 geplante Interimsanalysen vom 14.01.2016 und 27.04.2016 geplante Analyse des primären Endpunkts nach einer Beobachtungszeit von 12 Monaten (11.08.2016) Analyse nach einer Beobachtungszeit von 18 Monaten (12.04.2017) Analyse nach einer Beobachtungszeit von 24 Monaten (12.07.2017) Der letzte Datenschnitt wurde post hoc auf Anforderung der Europäischen Arzneimittel- Agentur (EMA) durchgeführt und bildet die Grundlage der vorliegenden Nutzenbewertung. Die Studie BFORE wird voraussichtlich Ende 2020 enden, nachdem die letzte Patientin / der letzte Patient 5 Jahre beobachtet worden sein wird. Geplante Dauer der Nachbeobachtung Tabelle 8 zeigt die geplante Dauer der Nachbeobachtung der Patientinnen und Patienten für die einzelnen Endpunkte. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - 11 -
Tabelle 8: Geplante Dauer der Nachbeobachtung RCT, direkter Vergleich: Bosutinib vs. Imatinib Studie Endpunktkategorie Endpunkt BFORE Mortalität Gesamtüberleben Morbidität Gesundheitszustand Übergang in die Blastenkrise gesundheitsbezogene Lebensqualität Nebenwirkungen alle Endpunkte der Kategorie Nebenwirkungen RCT: randomisierte kontrollierte Studie; vs.: versus Geplante Nachbeobachtung alle 3 Monate bis zu 5 Jahre nach der Randomisierung bis 28 Tage nach der letzten Dosis Studienmedikation bis zu 5 Jahre nach der Randomisierung bis 28 Tage nach der letzten Dosis Studienmedikation bis 28 Tage nach der letzten Dosis Studienmedikation Für den Endpunkt Gesamtüberleben ist die Nachbeobachtung bis zum Studienende (5 Jahre nach Randomisierung) geplant. Die Beobachtungszeiten für die Endpunkte zur Morbidität (ausgenommen der Übergang in die Blastenkrise), zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität und zu Nebenwirkungen sind systematisch verkürzt, da sie lediglich für den Zeitraum der Behandlung mit der Studienmedikation (zuzüglich 28 Tage) erhoben wurden. Um eine verlässliche Aussage über den gesamten Studienzeitraum beziehungsweise die Zeit bis zum Versterben der Patientinnen und Patienten machen zu können, wäre es hingegen erforderlich, dass auch diese Endpunkte wie das Überleben über den gesamten Zeitraum erhoben werden. Charakterisierung der Studienpopulation Tabelle 9 zeigt die Charakteristika der Patientinnen und Patienten in der eingeschlossenen Studie. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - 12 -
Tabelle 9: Charakterisierung der Studienpopulation RCT, direkter Vergleich: Bosutinib vs. Imatinib Studie Charakteristika Kategorie Bosutinib Imatinib BFORE N a = 246 N a = 241 Alter [Jahre], MW (SD) 50,8 (15,5) 51,2 (14,0) Geschlecht [w / m], % 42,3 / 57,7 44,0 / 56,0 Krankheitsdauer: Zeit zwischen Erstdiagnose und 23,0 [4; 183] 26,0 [1; 183] Randomisierung [Tage], Median [Min.; Max.] geografische Region, n (%) USA, Kanada und Westeuropa 137 (55,7) 135 (56,0) Osteuropa, Lateinamerika und Südamerika 74 (30,1) 73 (30,3) übrige Regionen 35 (14,2) 33 (13,7) ECOG Performance Status, n (%) 0 174 (70,7) 170 (70,5) 1 72 (29,3) 70 (29,0) fehlende Angabe 0 1 (0,4) Sokal-Score, n (%) > 1,2 (hohes Risiko) 51 (20,7) 51 (21,2) 0,8 bis 1,2 (mittleres Risiko) 101 (41,1) 95 (39,4) < 0,8 (geringes Risiko) 94 (38,2) 95 (39,4) extramedulläre Erkrankung, n (%) ja 14 (5,7) 8 (3,3) nein 231 (93,9) 230 (95,4) fehlende Angabe 1 (0,4) 3 (1,2) Therapieabbruch, n (%) 73 (29,7) 80 (33,2) Studienabbruch, n (%) k. A. k. A. a: Anzahl randomisierter Patientinnen und Patienten aus der relevanten Teilpopulation. Werte, die auf anderen Patientenzahlen basieren, werden in der entsprechenden Zeile gekennzeichnet, wenn Abweichung relevant. k. A.: keine Angabe; m: männlich; Max.: Maximum; Min.: Minimum; MW: Mittelwert; n: Anzahl Patientinnen und Patienten in der Kategorie; N: Anzahl randomisierter Patientinnen und Patienten mit Philadelphia Mutation; RCT: randomisierte kontrollierte Studie; SD: Standardabweichung; vs.: versus; w: weiblich Die relevante Teilpopulation (mitt-population) umfasst mit 487 Patientinnen und Patienten etwa 91 % der ITT-Population. Die Patientencharakteristika der beiden Behandlungsarme sind weitgehend ausgeglichen. Die Patientinnen und Patienten waren im Mittel etwa 51 Jahre alt. Der Männeranteil (ca. 57 %) war in beiden Behandlungsarmen etwas höher als der Frauenanteil (ca. 43 %). Beim Studieneinschluss betrug die Krankheitsdauer im Median 23 beziehungsweise 26 Tage. In der Studie BFORE hatte die Mehrheit (71 %) der Patientinnen und Patienten einen Eastern Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - 13 -
Cooperative Oncology Group Performance Status (ECOG-PS) von 0. Etwa 20 % der Patientinnen und Patienten hatte zu Studienbeginn einen Sokal-Score mit hohem Risiko. Der Anteil der Patientinnen und Patienten, die die Therapie abbrachen, ist mit 29,7 % im Bosutinib-Arm und 33,2 % im Imatinib-Arm zwar ähnlich, es liegen jedoch deutliche Unterschiede in den Abbruchgründen vor. Der Unterschied Bosutinib vs. Imatinib war besonders deutlich für die Therapieabbrüche wegen UE mit 19,5 % vs. 11,3 % der Patientinnen und Patienten und für die Therapieabbrüche wegen Therapieversagen oder Krankheitsprogression mit 5,3 % vs. 14,5 % der Patientinnen und Patienten. Für die Studienabbrüche liegen keine Angaben vor. Studienverlauf Tabelle 10 zeigt die mittlere und mediane Behandlungsdauer der Patientinnen und Patienten und die mittlere und mediane Beobachtungszeit für einzelne Endpunkte. Tabelle 10: Angaben zum Verlauf der Studie RCT, direkter Vergleich: Bosutinib vs. Imatinib Studie Bosutinib Imatinib Dauer Studienphase Endpunktkategorie BFORE N = 246 N = 241 Behandlungsdauer [Wochen] Median [Min; Max] 108,1 [1; 146] 107,1 [3; 144] Mittelwert (SD) 95,7 (41,4) 92,5 (42,1) Beobachtungsdauer [Wochen] Gesamtüberleben Median [Q1; Q3] 115,9 [104,3; 127,3] 116,1 [105,4; 128,0] Mittelwert (SD) 114,0 (21,4) 113,2 (23,5) Morbidität (Übergang in die k. A. k. A. Blastenkrise) Morbidität (EQ-5D VAS) Median [Q1; Q3] 107,6 [88,6; 120,0] 97,1 [58,3; 120,0] Mittelwert (SD) 92,5 (38,7) 88,2 (40,4) gesundheitsbezogene Lebensqualität (FACT-Leu) Median [Q1; Q3] 107,6 [88,6; 120,0] 97,1 [58,3; 120,0] Mittelwert (SD) 92,5 (38,7) 88,2 (40,4) Nebenwirkungen k. A. k. A. EQ-5D: European-Quality-of-Life-5-Dimensions-Fragebogen; FACT-Leu: Functional Assessment of Cancer Therapy Leukemia; k. A: keine Angabe; Max: Maximum; Min: Minimum; N: Anzahl Patientinnen und Patienten in der relevanten Teilpopulation; Q1: 1. Quartil; Q3: 3. Quartil; RCT: randomisierte kontrollierte Studie; SD: Standardabweichung; UE: unerwünschtes Ereignis; VAS: visuelle Analogskala; vs.: versus Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - 14 -
Die Behandlungsdauer ist in den beiden Behandlungsarmen ausgeglichen. Die Standardabweichung der Behandlungsdauer ist mit jeweils gut 40 Wochen jedoch sehr hoch. Auch die Beobachtungsdauer für das Gesamtüberleben unterscheidet sich nicht zwischen den Behandlungsarmen. Für den Endpunkt Morbidität (Übergang in die Blastenkrise) liegen im Dossier des pu keine Angaben zur Beobachtungsdauer vor. Der Median der Beobachtungsdauer für die Morbidität (EQ-5D VAS) und die gesundheitsbezogene Lebensqualität (FACT- Leu) unterscheidet sich mit 108 vs. 97 Wochen in den beiden Behandlungsarmen, obwohl deren Erfassung an die Behandlungsdauer geknüpft war. Darüber hinaus ist auch hier die Standardabweichung mit etwa 40 Wochen sehr hoch. Die Nebenwirkungen sollten wie die Morbidität (EQ-5D VAS) und die gesundheitsbezogene Lebensqualität (FACT-Leu) bis zu 28 Tage nach der letzten Dosis Studienmedikation erhoben werden. Es liegen jedoch keine Angaben zur Beobachtungsdauer vor. Verzerrungspotenzial auf Studienebene Tabelle 11 zeigt das Verzerrungspotenzial auf Studienebene. Tabelle 11: Verzerrungspotenzial auf Studienebene RCT, direkter Vergleich: Bosutinib vs. Imatinib Studie Adäquate Erzeugung der Randomisierungssequenz Verdeckung der Gruppenzuteilung Verblindung Patientinnen und Patienten Behandelnde Personen Ergebnisunabhängige Berichterstattung Keine sonstigen Aspekte Verzerrungspotenzial auf Studienebene BFORE ja ja nein nein ja ja niedrig RCT: randomisierte kontrollierte Studie; vs.: versus Das Verzerrungspotenzial auf Studienebene wird für die Studie BFORE als niedrig eingestuft. Dies entspricht der Einschätzung des pu. Einschränkungen, die sich durch das offene Studiendesign ergeben, sind in Abschnitt 2.4 beim endpunktspezifischen Verzerrungspotenzial beschrieben. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - 15 -
2.4 Ergebnisse zum Zusatznutzen 2.4.1 Eingeschlossene Endpunkte In die Bewertung sollten folgende patientenrelevante Endpunkte eingehen (zur Begründung siehe Abschnitt 2.7.2.4.3): Mortalität Morbidität Gesamtüberleben Übergang in die Blastenkrise Gesundheitszustand erhoben mit der visuellen Analogskala (VAS) des European- Quality-of-Life-5-Dimensions-Fragebogens (EQ-5D) gesundheitsbezogene Lebensqualität gesundheitsbezogene Lebensqualität erhoben mit dem Functional Assessment of Cancer Therapy Leukemia (FACT-Leu) Nebenwirkungen schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (SUEs) schwere unerwünschte Ereignisse (Common-Terminology-Criteria-for-Adverse- Events[CTCAE]-Grad 3) Abbruch wegen UE gegebenenfalls weitere spezifische UEs Die Auswahl der patientenrelevanten Endpunkte weicht von der Auswahl des pu ab, der im Dossier (Modul 4 A) weitere Endpunkte heranzieht (siehe Abschnitt 2.7.2.4.3). Tabelle 12 zeigt, für welche Endpunkte in der eingeschlossenen Studie Daten zur Verfügung stehen. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - 16 -
Tabelle 12: Matrix der Endpunkte RCT, direkter Vergleich: Bosutinib vs. Imatinib Studie Endpunkte Gesamtüberleben Morbidität: Gesundheitszustand erhoben mit EQ-5D VAS Morbidität: Übergang in die Blastenkrise Gesundheitsbezogene Lebensqualität: FACT-Leu BFORE ja ja b ja ja ja ja ja a: betrachtet werden die folgenden Ereignisse (kodiert nach MedDRA): Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts (SOC) ; Diarrhö (PT, schwere UEs CTCAE-Grad 3) ; Beeinträchtigung der Leberfunktion (zusammengesetzt aus mehreren PT, schwere UEs CTCAE-Grad 3) ; Lipase erhöht (PT, CTCAE-Grad 3); Ödem (zusammengesetzt aus mehreren PT) ; Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen (SOC) ; Ausschlag (PT) ; Thrombozytopenie (PT, schwere UEs CTCAE-Grad 3) ; Herzerkrankungen (SOC, schwere UEs CTCAE-Grad 3) b: keine verwertbaren Daten vorhanden, da nicht separat sondern nur zusammen mit dem Übergang in die akzelerierte Phase ausgewertet; siehe auch Abschnitt 2.7.2.4.3 der vorliegenden Dossierbewertung CTCAE: Common Terminology Criteria for Adverse Events; EQ-5D: European-Quality-of-Life-5-Dimensions- Fragebogen; FACT-Leu: Functional Assessment of Cancer Therapy Leukemia; MedDRA: Medizinisches Wörterbuch für Aktivitäten im Rahmen der Arzneimittelzulassung; PT: bevorzugter Begriff; RCT: randomisierte kontrollierte Studie; SOC: Systemorganklasse; SUE: schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis; UE: unerwünschtes Ereignis; VAS: visuelle Analogskala; vs.: versus SUEs Schwere UEs (CTCAE-Grad 3) Abbruch wegen UE Weitere spezifische UEs a 2.4.2 Verzerrungspotenzial Tabelle 13 beschreibt das Verzerrungspotenzial für die relevanten Endpunkte. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - 17 -
Tabelle 13: Verzerrungspotenzial auf Studien- und Endpunktebene RCT, direkter Vergleich: Bosutinib vs. Imatinib Studie Endpunkte Studienebene Gesamtüberleben Morbidität: Gesundheitszustand erhoben mit EQ-5D VAS Morbidität: Übergang in die Blastenkrise Gesundheitsbezogene Lebensqualität: FACT-Leu SUEs Schwere UEs (CTCAE-Grad 3) Abbruch wegen UE Weitere spezifische UEs a BFORE N N H b, c d H b, c H e H e H b H e, f a: betrachtet werden die folgenden Ereignisse (kodiert nach MedDRA): Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts (SOC) ; Diarrhö (PT, schwere UEs CTCAE-Grad 3) ; Beeinträchtigung der Leberfunktion (zusammengesetzt aus mehreren PT, schwere UEs CTCAE-Grad 3) ; Lipase erhöht (PT, CTCAE-Grad 3); Ödem (zusammengesetzt aus mehreren PT) ; Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen (SOC) ; Ausschlag (PT) ; Thrombozytopenie (PT, schwere UEs CTCAE-Grad 3) ; Herzerkrankungen (SOC, schwere UEs CTCAE-Grad 3) b: fehlende Verblindung bei subjektiver Endpunkterhebung c: unklarer Anteil an Patientinnen und Patienten, die in der Auswertung berücksichtigt wurden d: keine verwertbaren Daten vorhanden e: hoher Anteil potenziell informativer Zensierung beziehungsweise unvollständiger Beobachtung bei unterschiedlichen Abbruchgründen zwischen den Behandlungsarmen f: spezifische UEs, die weder schwer (CTCAE-Grad 3) noch schwerwiegend sind: fehlende Verblindung CTCAE: Common Terminology Criteria for Adverse Events; EQ-5D: European-Quality-of-Life-5-Dimensions- Fragebogen; FACT-Leu: Functional Assessment of Cancer Therapy Leukemia; H: hoch; MedDRA: Medizinisches Wörterbuch für Aktivitäten im Rahmen der Arzneimittelzulassung; N: niedrig; PT: bevorzugter Begriff; RCT: randomisierte kontrollierte Studie; SOC: Systemorganklasse; SUE: schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis; UE: unerwünschtes Ereignis; VAS: visuelle Analogskala; vs.: versus Das Verzerrungspotenzial wird für den Endpunkt Gesamtüberleben als niedrig eingestuft. Diese Einstufung stimmt mit der des pu überein. Für die Endpunkte Gesundheitszustand (EQ-5D VAS) und gesundheitsbezogene Lebensqualität (FACT-Leu) wird das Verzerrungspotenzial wegen fehlender Verblindung bei subjektiver Endpunkterhebung als hoch eingestuft. Zudem legt der pu zwar Angaben zur Anzahl von Patientinnen und Patienten mit vollständigem Fragebogen zu Monat 24 vor (74 % im Bosutinib-Arm vs. 69 % im Imatinib-Arm), er gibt jedoch nicht an, wie viele Patientinnen und Patienten in die MMRM-Auswertung (MMRM: gemischtes Modell mit Messwiederholungen) eingegangen sind. Der pu stuft das Verzerrungspotenzial für diese Endpunkte ebenfalls als hoch ein (siehe Abschnitt 2.7.2.4.2). Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) - 18 -