Inhaltsverzeichnis Abkürzungen und abgekürzt zitierte Literatur... XV I. Einleitung... 1 1. Vorbemerkung... 1 2. Auslegung von AVB... 4 3. Kontrolle von AVB... 5 4. Rechtsnatur von Krankheitskostenversicherung und Krankenhaustagegeldversicherung... 7 4.1. Zusätzliche Dienstleistungen... 7 4.1.1. Beratung über Behandlungs- und sonstige Leistungen... 8 4.1.2. Beratung über die Berechtigung von Entgeltansprüchen und die Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche... 9 4.2. Krankheitskostenversicherung... 11 4.2.1. Exkurs: Fälligkeit des ärztlichen Vergütungsanspruchs... 13 4.2.2. Prüfungsmöglichkeiten des Versicherers... 15 4.2.3. Keine hypothetische Betrachtungsweise... 16 4.3. Krankenhaustagegeldversicherung... 17 II. Der Versicherungsfall ( 1 Abs. 2 MB/KK)... 19 1. Krankheit... 19 1.1. Definition... 19 1.2. Künftige Gesundheitsgefährdungen... 21 1.2.1. Sterilisation wegen abgeschlossener Familienplanung... 21 1.2.2. Vorsorgliche (prädiktive) Gendiagnostik... 21 2. Heilbehandlung... 22 VII
3. Medizinische Notwendigkeit... 23 3.1. Prüfungsmaßstäbe... 23 3.2. Einzelfallbetrachtung... 27 3.3. Abgrenzung zu anderen Begriffen... 29 3.4. Kostengesichtspunkte... 30 3.4.1. Plavix (Clopidogrel) anstatt Aspirin (Acetylsalicylsäure)... 32 3.4.2. LASIK- oder Katarakt-Operation anstatt Tragen einer Brille... 33 3.4.3. Festsitzender anstatt herausnehmbarer Zahnersatz... 38 3.4.4. Vollnarkose anstatt Lokalanästhesie bei Zahnbehandlung... 39 3.5. Rechte und Pflichten der Ärzte... 40 3.6. Versicherungsschutz in vorangegangenen Fällen... 45 3.6.1. Keine Bindung... 45 3.6.2. Dauerhafte Bindung... 46 3.6.3. Bindung bis zu einer ausdrücklichen Abkehr... 47 3.7. Beweislast... 48 3.8. Beweismittel... 50 3.9. Heilpraktiker und alternative Medizin... 52 3.9.1. Gegen Binnenanerkennung... 52 3.9.2. Für Binnenanerkennung... 53 3.9.3. Vermittelnde Ansicht... 53 3.9.4. Keine Ex-post-Betrachtung (also nicht: Wer heilt, hat recht )... 54 3.9.5. Aufklärungs- und Hinweispflichten... 55 4. Sonderfall: Künstliche Herbeiführung einer Schwangerschaft... 55 4.1. Kinderlosigkeit bei unklarer Ursache... 56 4.2. Heterologe In-vitro-Fertilisation... 57 4.3. Kinderwunsch von Nichtverheirateten... 58 VIII
4.4. Anzahl der zu bezahlenden Versuche und befruchteten Eizellen... 59 4.5. Leistungspflicht für mehr als ein Kind... 60 4.6. Maßstab für die deutliche Erfolgsaussicht... 61 4.7. Leistungspflicht bei männlicher Zeugungsunfähigkeit... 63 4.8. Folgekosten nach Komplikationen... 66 4.9. Leistungspflicht nach Sterilisation... 66 4.10. Zusagevorbehalt in Tarifbedingungen... 68 5. Andere Versicherungsfälle... 68 III. Beginn und Ende des Versicherungsfalles ( 1 Abs. 2 MB/KK)... 71 1. Der gedehnte Versicherungsfall... 71 1.1. Einheitlicher Begriff in Krankheitskostenversicherung und Krankenhaustagegeldversicherung... 71 1.2. Zweck der Regelung... 71 1.3. Erste Untersuchung... 73 1.4. Vorsorgeuntersuchung und OPG-Aufnahme... 74 1.5. Zahnlücken... 74 1.6. Provisorische Versorgung... 74 1.7. Parodontose... 75 2. Neuer Versicherungsfall ( 1 Abs. 2 Satz 3)... 76 IV. Beginn des Versicherungsschutzes ( 2 Abs. 1 MB/KK)... 77 1. Begriffe... 77 2. Zulässigkeit der Regelung... 77 3. Versicherungsschutz bei Neugeborenen ( 2 Abs. 2 MB/KK)... 79 4. Versicherungsschutz bei Adoptivkindern ( 2 Abs. 3 MB/KK)... 79 V. Wartezeiten ( 3 MB/KK)... 81 IX
VI. Umfang der Leistungspflicht ( 4 MB/KK)... 83 1. Freie Arztwahl (Abs. 2 Satz 1)... 83 1.1. Niederlassung... 84 1.2. Tätigkeit außerhalb des Fachgebiets... 86 1.3. Krankenhäuser... 87 1.4. Sonstige Einrichtungen... 89 2. Heilpraktiker (Abs. 2 Satz 2)... 93 3. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel (Abs. 3)... 95 3.1. Arzneimittel... 95 3.1.1. Bezug aus der Apotheke... 95 3.1.2. Begriff und Zweckbestimmung... 96 3.1.3. Kosten für die Verabreichung... 97 3.1.4. Feststellungsanspruch... 98 3.1.5. Preise für Zyzostatikazubereitungen... 98 3.1.6. Sonderfall Viagra... 98 3.2. Heilmittel... 99 3.3. Hilfsmittel... 105 4. Krankenhausbehandlung (Abs. 4)... 111 4.1. Begriff des Krankenhauses... 111 4.1.1. Ausgründung von Privatstationen als Privatpatientenklinik... 112 4.1.2. Selbstständige Privatpatientenkliniken... 114 4.1.3. Keine Krankenhäuser... 115 4.2. Medizinische Notwendigkeit... 115 4.3. Begriff der stationären Behandlung... 118 4.4. Sonstige tarifliche Begrenzungen... 119 5. Behandlung in gemischten Anstalten (Abs. 5)... 120 5.1. Rechtsnatur... 120 5.2. Verhältnis zu 1 Abs. 2 und 5 Abs. 1 d MB/KK... 121 5.3. Wirksamkeit und Zweck der Klausel... 122 X
5.4. Begriff der gemischten Anstalt... 124 5.4.1. Abgrenzung zum Nur -Krankenhaus... 124 5.4.2. Verschiedene Gebäude... 129 5.4.3. Aufnahme von Rekonvaleszenten... 130 5.4.4. Verbreitung der Einstufung durch die PKV... 131 5.5. Leistungszusage... 133 5.5.1. Überprüfbarkeit der Ermessensausübung... 133 5.5.2. Zulässigkeit einer Klage auf Erteilung einer Leistungszusage... 133 5.5.3. Nicht per einstweiliger Verfügung... 134 5.5.4. Befristete Zusage... 134 5.5.5. Bearbeitungszeitraum... 135 5.5.6. Schriftform... 136 5.6. Ausnahmen... 137 5.6.1. Notfallbehandlung... 137 5.6.2. Kureinrichtungen zur Behandlung ungeeignet... 137 5.6.3. Behandlung nur in dieser Klinik erhältlich... 137 5.6.4. Kurzfristige Einweisung der DRV Bund (vormals BfA)... 138 5.6.5. Konkludenter Verzicht auf Leistungszusage... 139 5.6.6. Nachträgliches Prüfungsangebot... 139 5.7. Hinweispflichten des Anstaltsträgers... 140 6. Behandlung mit alternativen Methoden (Abs. 6)... 140 6.1. BGH-Urteil vom 23.6.1993... 141 6.2. Neuregelung... 142 6.3. Als unheilbar geltende Krankheiten... 144 6.4. Einzelfälle... 147 7. Psychotherapie... 150 7.1. Wirksamkeit von Tarifbedingungen... 151 7.2. Ermessen bei Zusagevorbehalt... 153 7.3. Übermaßbehandlung... 154 XI
VII. Einschränkung der Leistungspflicht ( 5 MB/KK)... 155 1. Vorsatz (Abs. 1 b)... 155 1.1. Heroinabhängigkeit (Methadonbehandlung)... 156 1.2. Adipositas ( Rückfällige Esser )... 156 1.3. Alkoholmissbrauch ( Rückfällige Trinker )... 157 2. Entziehungsmaßnahmen (Abs. 1 b)... 158 2.1. Begriff... 158 2.2. Entgiftung... 159 2.3. Abgrenzung bei ineinander verwobenen Therapien... 160 3. Ausschluss von der Rechnungserstattung (Abs. 1 c)... 161 4. Kur- und Sanatoriumsbehandlung (Abs. 1 d)... 164 5. Rehabilitationsmaßnahmen (Abs. 1 d)... 166 6. Verwandtenklausel (Abs. 1 g)... 167 6.1. Massagepraxis GmbH... 169 6.2. Brillenstudio GmbH... 169 6.3. Anders bei im eigenen Labor hergestelltem eigenem Zahnersatz... 170 7. Durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung (Abs. 1 h)... 170 8. Übermaßregelung (Abs. 2)... 172 8.1. Überversorgung... 172 8.2. Fehlversorgung... 173 8.3. Kosten... 173 9. Subsidaritätsklausel (Abs. 3)... 174 VIII. Auszahlung der Versicherungsleistungen ( 6 MB/KK)... 177 1. Fälligkeit (Abs. 1 und 2)... 177 2. Anspruchsberechtigung (Abs. 3)... 181 3. Abtretungsverbot (Abs. 6)... 182 XII
4. Aufrechnung mit Gegenforderungen... 182 4.1. Versicherungen zur Erfüllung der Versicherungspflicht.. 182 4.2. Sonstige Versicherungen... 183 IX. Obliegenheiten ( 9 MB/KK)... 185 1. Auskunftsobliegenheit (Abs. 2)... 186 2. Untersuchungsobliegenheit (Abs. 3)... 191 3. Leistungsfreiheit... 193 X. Kündigungsrechte... 195 1. Kündigungen durch den VN... 195 1.1 Pflichten des Versicherers bei Unwirksamkeit... 195 1.2. Wirksamkeitsvoraussetzungen bei Kündigung für volljährigen Mitversicherten... 196 1.3. Wegfall der Anschlussversicherung... 197 2. Außerordentliches Kündigungsrecht des Versicherers ( 14 Abs. 3 MB/KK)... 197 2.1. Voraussetzungen nach allgemeinem Zivilrecht... 197 2.2. Bedeutung des 206 Abs. 1 VVG... 198 2.3. Erschleichen von Versicherungsleistungen... 199 2.4. Umfang der Kündigungsmöglichkeit... 201 2.5. Erfordernis einer vorherigen Abmahnung... 201 2.6. Frist... 203 2.7. Beendigung der Leistungspflicht... 203 2.8. Einstweiliger Rechtsschutz... 204 Anhang... 205 XIII