Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis als Versicherungsberater gemäß 34 d Abs. 2 GewO

Firma IHK Mitgliedsnummer IHK Südlicher Oberrhein Versicherungsvermittler Lotzbeckstr. 31 77933 Lahr Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis als Versicherungsberater gemäß 34 d Abs. 2 GewO - Antragsteller: Juristische Person (z. B. GmbH, AG, e.g., e.v.) - Hinweis: Der Antrag auf Registrierung kann zeitgleich mit dem Erlaubnisantrag gestellt werden. Bitte verwenden Sie hierfür Formular 1.2.2. 1. Angaben zum Antragsteller Im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragener Name mit Rechtsform: Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregistergericht und -nummer Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung oder inländische Geschäftsanschrift (bei Kapitalgesellschaften) PLZ, Ort Telefon, Telefax, E-Mail Gewerbliche Niederlassungen in den letzten fünf Jahren (von bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) 2. Angaben zur Person der/des gesetzlichen Vertreter/s (bei mehreren gesetzlichen Vertretern bitte jeweils Anlage 1 verwenden) Name Vorname/n (Rufname an erster Stelle) Seite 1 von

Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Anschrift der Wohnung Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon, Telefax, E-Mail Hauptwohnsitze in den letzten fünf Jahren (von bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) 3. Angaben zu einer bisherigen Tätigkeit als Versicherungsberater Ist für die juristische Person bereits eine gewerbliche Tätigkeit als Versicherungsberater angemeldet bzw. ist diese bereits als Versicherungsberater tätig? nein ja Falls ja, Datum der Gewerbeanmeldung/Aufnahme der Tätigkeit 4. Angaben zu Zuverlässigkeit und Vermögensverhältnissen 4.1 Angaben zu anhängigen Straf-, Bußgeld- oder Gewerbeuntersagungsverfahren: Ist gegen einen gesetzlichen Vertreter des Antragstellers ein Strafverfahren anhängig? ja nein Wird gegen den Antragsteller oder einen gesetzlichen Vertreter des Antragstellers ein Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit betrieben? ja nein Ist gegen den Antragsteller oder einen gesetzlichen Vertreter ein Gewerbeuntersagungsverfahren anhängig? ja nein Wenn ja, bei welcher Staatsanwaltschaft? Welchem Gericht? Welcher Behörde? Seite 2 von

4.2 Angaben zu den Vermögensverhältnissen des Antragstellers: Ist über das Vermögen des Antragstellers ein Insolvenzverfahren innerhalb der letzten 5 Jahre eröffnet ja nein oder die Eröffnung mangels Masse abgelehnt worden? ja nein Hat der Antragsteller innerhalb der letzten 3 Jahre eine eidesstattliche Versicherung abgegeben oder ja nein liegt eine entsprechende Haftanordnung vor? ja nein 5. Angaben zur Tätigkeitsart Beantragt wird die Erlaubnis nach 34 d Abs. 2 GewO als Versicherungsberater. Da die Tätigkeit als Versicherungsberater durch die Unabhängigkeit von der Versicherungswirtschaft geprägt ist, bestätigt der Antragsteller hiermit, dass er in keiner Weise in Abhängigkeit von einem/mehreren Versicherungsunternehmen steht, er insbesondere nicht von Versicherungsunternehmen Vorteile annehmen wird. Der Antragsteller bestätigt ferner, dass sein/e gesetzlicher/n Vertreter weder als Antragsteller, noch als gesetzlich vertretungsberechtigte Person/en, noch als Selbstständige/r in einem Versicherungsunternehmen oder Versicherungsvermittlerunternehmen tätig sind/sein werden. Ferner wird bestätigt, dass der Antragsteller nicht an einem Versicherungs- oder Versicherungsvermittlungsunternehmen beteiligt ist oder eine solche Beteiligung übernehmen wird. 6. Angaben zu gewerberechtlichen Erlaubnisverfahren Wurde für den Antragsteller bereits bei einer anderen Industrie- und Handelskammer ein Antrag auf Erlaubnis nach 34 d Abs. 2 GewO gestellt? nein ja Falls ja, bei welcher Industrie- und Handelskammer: Ist der Antragsteller bereits im Besitz einer weiteren Erlaubnis zur Ausübung einer gewerblichen Tätigkeit (z. B. nach 34c, f, i GewO) oder wurde eine solche Erlaubnis beantragt? nein ja Falls ja, welche Erlaubnis, Ausstellungsdatum und zuständige Behörde: 7. Zusätzliche Angaben ( 1 VersVermV) 7.1 Gibt es natürliche oder juristische Personen, die eine direkte oder indirekte Beteiligung von über 10 Prozent am Kapital des Antragstellers halten? nein ja Falls ja, Angabe der Höhe der Beteiligung Falls ja: Gibt es Tatsachen, die ausschließen, dass die Beteiligungen die Überwachung durch die zuständige IHK beeinträchtigen? nein ja Welche? Seite 3 von

7.2 Bestehen engen Verbindungen zu natürlichen oder juristischen Personen, die zu Interessenkollisionen führen können? nein ja Falls ja, Angaben zu Art und Umfang der engen Verbindung Falls ja: Gibt es Tatsachen, die ausschließen, dass die engen Verbindungen die Überwachung durch die zuständige IHK beeinträchtigen? nein ja Welche? 8. Erforderliche Unterlagen Hinweise: Wenn der Antragsteller über eine Erlaubnis nach 34 c, f, i GewO nicht älter als 12 Monate - verfügt, genügt die Vorlage des Erlaubnisbescheides in Kopie. Die Unterlagen nach Ziff. 8.1 bis 8.5 müssen dann nicht mehr vorgelegt werden! Für die Bearbeitung des Antrags sind folgende Unterlagen einzureichen: 8.1 Auskunft aus dem Bundeszentralregister zur Vorlage bei einer Behörde (Belegart O )für alle nach Gesetz, Satzung oder Gesellschaftsvertrag vertretungsberechtigten Personen (Geschäftsführer, Vorstand) wird noch beantragt: 8.2 Auskunft aus dem Gewerbezentralregister zur Vorlage bei einer Behörde (Belegart 9 ) sowohl für alle nach Gesetz, Satzung oder Gesellschaftsvertrag vertretungsberechtigten Personen (Geschäftsführer, Vorstand) als auch für die juristische Person selbst (wird bei Neugründung einer juristischen Person nicht benötigt) wird noch beantragt: Hinweis: Die Auskünfte für die gesetzlich vertretungsberechtigte/n Person/en ist/sind bei der Wohnsitzgemeinde zur Vorlage bei einer Behörde zu beantragen, d. h. sie wird/werden der IHK direkt übersandt. Die Auskunft aus dem Gewerbezentralregister für die juristische Person ist bei der Gemeinde des Firmensitzes zu beantragen durch eine vertretungsberechtigte Person. Der Auszug ist zu beantragen zur Vorlage bei einer Behörde. Bitte geben Sie bei der Beantragung die genaue Anschrift Ihrer IHK sowie den Verwendungszweck Erlaubnis nach 34 d Abs. 2 GewO und die Firma des Antragstellers an. Die Auskünfte dürfen nicht älter als 3 Monate sein. beantragen durch eine vertretungsberechtigte Person. Der Auszug ist zu beantragen zur Vorlage bei einer Behörde. Bitte geben Sie bei der Beantragung die genaue Anschrift IHK Südlicher Oberrhein, Lotzbeckstr. 31, 77933 Lahr, den Verwendungszweck Erlaubnis nach 34 d Abs. 2 GewO und die Firma des Antragstellers an. Die Auskünfte dürfen nicht älter als 3 Monate sein. 8.3 Bescheinigung in Steuersachen für alle nach Gesetz, Satzung oder Gesellschaftsvertrag vertretungsberechtigten Personen (Geschäftsführer, Vorstand) als auch für die juristische Person selbst (wird bei Neugründung einer juristischen Person nicht benötigt) liegt bei: Seite 4 von

Hinweis: Die Bescheinigung für die gesetzlich vertretungsberechtigte/n Person/en ist/sind bei dem Finanzamt einzuholen, bei dem die Einkünfte der jeweiligen Person veranlagt werden. Die Bescheinigung für die juristische Person ist bei dem Finanzamt einzuholen, bei dem die Einkünfte der juristischen Person veranlagt werden. Die Bescheinigungen dürfen nicht älter als 3 Monate sein. 8.4 Auskunft aus dem Schuldnerverzeichnis des Vollstreckungsportals abrufbar unter www.vollstreckungsportal.de ( 882 b ZPO) bezogen auf die juristische Person (bei Neugründung einer juristischen Person für die vertretungsberechtigten Personen) liegt bei: 8.5 Auskunft des Insolvenzgerichts, bezogen auf die juristische Person (bei Neugründung einer juristischen Person für die vertretungsberechtigten Personen), über Insolvenzverfahren der Gegenwart und Vergangenheit, sowie über Verfahren, die mangels Masse abgewiesen wurden liegt bei: Hinweis: Die Auskünfte sind bei dem Amtsgericht einzuholen, in dessen Zuständigkeitsbereich der Antragsteller derzeit gewerblich niedergelassen ist. Die Auskünfte dürfen nicht älter als 3 Monate sein. 8.6 Bescheinigung über den Bestand einer Berufshaftpflichtversicherung für die juristische Person liegt bei: Hinweis: Die vom Versicherungsunternehmen erteilte Versicherungsbestätigung darf zum Zeitpunkt der Antragstellung nicht älter als drei Monate sein! 8.7 Bescheinigung über den Bestand einer Berufshaftpflichtversicherung für Personenhandelsgesellschaften liegt bei: Hinweis: Für jede Versicherungen vermittelnde Personenhandelsgesellschaft ( nicht GbR!), in der der Antragsteller als geschäftsführender Gesellschafter tätig ist, muss ein separater Versicherungsvertrag abgeschlossen werden. Der Versicherungsvertrag kann auch die Tätigkeiten des Antragstellers abdecken ( 12 Abs. 3 Satz 3 Vers- VermV). 8.8 Sachkundenachweis durch (Vorlage geeigneter Nachweise in Kopie): erfolgreich abgelegte IHK-Sachkundeprüfung oder gleichgestellte Berufsqualifikation oder Befreiung von der Sachkundeprüfung (wenn mindestens seit 31.08.2000 ununterbrochen als Versicherungsvermittler oder -berater tätig) liegt bei: Bitte beachten Sie: Im Falle einer Inanspruchnahme der Bestandsschutzregelung bzw. der Befreiung von der Sachkundeprüfung gemäß 2 Abs. 3 VersVermV müssen zum Beleg einer ununterbrochenen Tätigkeit als Versicherungsvermittler o- der -berater weitere Unterlagen eingereicht werden. Gleiches gilt, wenn zusätzlich zur Berufsqualifikation eine bestimmte Berufserfahrung nachzuweisen ist. Als Indizien kommen je nach konkretem Fall allein oder mit anderen Belegen beispielsweise Gewerbeanmeldung als Versicherungsvertreter/ -makler, Agenturverträge, Courtagevereinbarungen, Bescheinigungen des Arbeitgebers in Betracht. Seite 5 von

Hinweise: Der Sachkundenachweis ist grundsätzlich für alle nach Gesetz, Satzung oder Gesellschaftsvertrag vertretungsberechtigten Personen vorzulegen. Bei Tätigkeitsnachweis über die Bestandsschutzregel bzw. der Befreiung von der Sachkundeprüfung wird zusätzlich eine Erklärung des Antragstellers gemäß Anlage 2 benötigt. Wenn die Delegation der Sachkunde auf Angestellte erfolgt, setzen Sie sich bitte mit Ihrer zuständigen IHK in Verbindung. In diesem Fall darf die nicht sachkundige Geschäftsführung / der nicht sachkundige Vorstand selbst nicht beraten. Datenschutzrechtlicher Hinweis: Die von Ihnen mitgeteilten personenbezogenen Daten werden zur weiteren Bearbeitung benötigt. Diese Datenerhebung erfolgt gem. Art. 6 Abs. 1 c DSGVO und 34 d GewO. Die weiteren datenschutzrechtlichen Informationspflichten finden Sie als Anlage beigefügt. Bitte beachten Sie: Das Erlaubnis- und Registrierungsverfahren ist gebührenpflichtig. Ihr Antrag kann erst bearbeitet werden, wenn alle erforderlichen Unterlagen vorliegen. Die Erteilung der Erlaubnis ersetzt nicht die Gewerbeanzeige gem. 14 GewO. Der Antragsteller ist verpflichtet, sich unverzüglich nach Aufnahme der Tätigkeit in das Versicherungsvermittlerregister nach 11 a Abs. 1 GewO eintragen zu lassen. Die gewerbliche Versicherungsberatung ohne Erlaubnis stellt eine Ordnungswidrigkeit dar, die mit einer Geldbuße geahndet werden kann. Für Nicht-EU-Bürger: Aufenthaltsrechtliche Fragen werden von der IHK nicht geprüft. Bitte wenden Sie sich diesbezüglich an die zuständige Ausländerbehörde. Wenn der Versicherungsberater in einem anderen EU/EWR-Staat niedergelassen ist, benötigt er keine Erlaubnis, sofern er die Eintragung in das Versicherungsvermittlerregister dieses Staates nachweisen kann. Es wird die Richtigkeit und Aktualität der vorstehenden Angaben sowie der eingereichten Unterlagen versichert. Es wird zugleich erklärt, dass jede Veränderung der Tätigkeit und der persönlichen und beruflichen Verhältnisse der juristischen Person bzw. deren gesetzlicher Vertreter mit Relevanz für das Erlaubnisverfahren unverzüglich der IHK mitgeteilt wird. Ort, Datum Unterschrift Seite 6 von

Anlage 1 Juristische Person mit mehreren gesetzlichen Vertretern Firma IHK Mitgliedsnummer Name Vorname/n (Rufname an erster Stelle) Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Anschrift der Wohnung Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon, Telefax, E-Mail Hauptwohnsitze in den letzten fünf Jahren (von bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Ich versichere die Richtigkeit und Aktualität der vorstehenden Angaben sowie der eingereichten Unterlagen. Es wird zugleich erklärt, dass jede Veränderung der Tätigkeit und der persönlichen und beruflichen Verhältnisse der juristischen Person bzw. deren gesetzlicher Vertreter mit Relevanz für das Erlaubnisverfahren unverzüglich der IHK mitgeteilt wird. Ort, Datum Unterschrift Seite 7 von

Anlage 2 Erklärung über ununterbrochene Tätigkeit (Bei mehreren gesetzlichen Vertretern füllen Sie bitte dieses Anlageformular für jeden weiteren Vertreter gesondert aus.) Name, Vorname Anschrift Firma Bitte zutreffendes ankreuzen: Erklärung über ununterbrochene Tätigkeit (Bestandsschutzregelung) Ich versichere mit meiner Unterschrift, dass ich die Tätigkeit als Versicherungsvermittler/ -berater im Sinne von 2 Absatz 3 VersVermV seit dem 31. August 2000 ausgeübt habe. Insbesondere erkläre ich, dass diese Tätigkeit allenfalls durch Fortbildungen, Krankheiten, Kuren, Urlaub, Grundwehr- und Zivildienst oder Mutterschutz unterbrochen worden ist. Hinweise bei Erklärung über die ununterbrochene Tätigkeit: Erfolgt im Falle einer Inanspruchnahme der Bestandsschutzregelung bzw. der Befreiung von der Sachkundeprüfung gemäß 2 Abs. 3 VersVermV der Tätigkeitsnachweis durch Kopie der Gewerbeanzeige, wird zusätzlich die vorstehende Erklärung des Antragstellers benötigt. Sollten in Ihrem Fall andere als die vorstehenden Gründe für eine Unterbrechung vorliegen, setzen Sie sich bitte mit der IHK Südlicher Oberrhein in Verbindung. Eine ununterbrochene Tätigkeit wird insbesondere bei regelmäßigen Honorareinnahmen erfüllt. Erklärung über erlangte Berufserfahrung im Bereich der Versicherungsvermittlung/- beratung Ergänzend zum Antrag der Firma versichere ich mit meiner Unterschrift, dass ich eine Berufserfahrung im Bereich der Versicherungsvermittlung/ - beratung von Jahren habe. Hinweise bei Erklärung über die ununterbrochene Tätigkeit: Erfolgt als Beleg einer der Sachkundeprüfung gleichgestellten Berufsqualifikation mit erforderlicher Berufserfahrung der Tätigkeitsnachweis durch Kopie der Gewerbeanzeige, wird zusätzlich die vorstehende Erklärung des Antragstellers benötigt. Ort, Datum Unterschrift Seite 8 von

Firma Mitgliedsnummer (nur eintragen, wenn vorhanden) IHK Südlicher Oberrhein Versicherungsvermittler Lotzbeckstr. 31 77933 Lahr Antrag auf Eintragung in das Vermittlerregister für juristische Personen (z. B. GmbH, AG, Genossenschaft) - Voraussetzung für die Erteilung einer Vermittlerregister-Nr. - Hinweise: Beachten Sie bitte, dass Sie zusätzlich zu diesem Antrag einen entsprechenden Erlaubnis- oder Erlaubnisbefreiungsantrag stellen müssen. Dieses Formular bezieht sich auf die Tätigkeitsarten Versicherungsmakler, Versicherungsvertreter, Versicherungsberater, produktakzessorischer Versicherungsmakler, produktakzessorischer Versicherungsvertreter. 1. Angaben zum Antragsteller Im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragener Name mit Rechtsform Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregistergericht und -nummer Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung oder inländische Geschäftsanschrift (bei Kapitalgesellschaften) PLZ, Ort Telefon, Telefax, E-Mail 2. Angaben zu Person des gesetzlichen Vertreters, der innerhalb des für die Geschäftsführung verantwortlichen Organs für die Vermittlertätigkeit zuständig ist Name Vorname/n (Rufname an erster Stelle) Name Vorname/n (Rufname an erster Stelle) Name Vorname/n (Rufname an erster Stelle) VVR Formulare IHK Südlicher Oberrhein (Stand: Februar 2018) Formular Nr. 1.2.2. Eintragung in das Vermittlerregister (juristische Personen) Seite 1 von 4

3. Angaben zu Versicherungen vermittelnden oder Versicherungsberatung durch führenden Personenhandelsgesellschaften, in denen der Antragsteller als geschäftsführender Gesellschafter tätig ist (Bei weiteren Personenhandelsgesellschaften bitte ein gesondertes Blatt verwenden!) Im Handelsregister eingetragener Name mit Rechtsform Handelsregistergericht und -nummer Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung PLZ, Ort Telefon, Telefax, E-Mail Hinweise: Versicherungen vermittelnde oder Versicherungsberatung durchführende Personenhandelsgesellschaften sind ebenfalls im Versicherungsvermittlerregister einzutragen, in denen der Antragsteller als geschäftsführender Gesellschafter tätig ist. Angaben dazu bitte unter Ziffer 3. Personenhandelsgesellschaften sind OHG, KG, GmbH & Co.OHG und GmbH & Co.KG, nicht GbR! 4. Angaben zur Tätigkeitsart Eintragung in das Versicherungsvermittlerregister gem. 11 a GewO als Versicherungsmakler (mit Erlaubnis nach 34d Abs. 1 GewO) Versicherungsvertreter (mit Erlaubnis nach 34d Abs. 1 GewO) produktakzessorischer Versicherungsmakler (mit Erlaubnisbefreiung nach 34d Abs. 6 GewO) produktakzessorischer Versicherungsvertreter (mit Erlaubnisbefreiung nach 34d Abs. 6 GewO) Versicherungsberater (mit Erlaubnis nach 34 d Abs. 2 GewO) 5. Angaben zu einer Tätigkeit in weiteren EU/EWR-Staaten: Beabsichtigen Sie, in weiteren EU-Staaten bzw. Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum tätig zu werden? ja nein Falls ja: Verwenden Sie bitte für jeden Staat, in dem Sie eine Tätigkeit beabsichtigen, das als Anlage beigefügte Formular. 6. Beizufügende Unterlagen Wenn der Antrag auf Eintragung in das Vermittlerregister nicht zeitgleich mit einem Erlaubnisantrag bzw. Erlaubnisbefreiungsantrag gestellt wird, ist der Erlaubnisbescheid in Kopie beizufügen. Hinweise: Für die Bearbeitung des Antrags wird eine Gebühr in Höhe von 25 erhoben. Der Gebührenanspruch entsteht mit Antragstellung. Die Eintragung in das Vermittlerregister ersetzt nicht die Gewerbeanzeige gem. 14 GewO. Für Nicht-EU-Bürger: Beachten Sie bitte, dass aufenthaltsrechtliche Fragen von der IHK nicht geprüft werden. Bitte wenden Sie sich diesbezüglich an die zuständige Ausländerbehörde. Es wird die Richtigkeit und Aktualität der vorstehenden Angaben sowie der eingereichten Unterlagen versichert. Es wird zugleich erklärt, dass jede Veränderung der Tätigkeit und der persönlichen und beruflichen Verhältnisse der juristischen Person bzw. deren gesetzlicher Vertreter mit Relevanz für das Erlaubnisverfahren unverzüglich der IHK mitgeteilt wird. Ort, Datum Unterschrift VVR Formulare IHK Südlicher Oberrhein (Stand: Februar 2018) Formular Nr. 1.2.2. Eintragung in das Vermittlerregister (juristische Personen) Seite 2 von 4

Anlage 1 zum Antrag auf Eintragung Mitteilung über Tätigkeit in einem anderen Mitgliedsstaat der EU oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum (Bitte für jeden Staat ein gesondertes Anlage-Formular ausfüllen) Beabsichtigte Tätigkeitsaufnahme in (bitte Staat angeben) Angaben zum Unternehmen (bitte ausfüllen, wenn ausländische Niederlassung vorhanden) Straße, Hausnummer der Niederlassung PLZ Ort Vertretungsberechtigte Person in der ausländischen Niederlassung Hinweis: Für die beabsichtigte Tätigkeit in einem anderen EU/EWR-Staat entsteht je Land eine gesonderte Bearbeitungsgebühr in Höhe von 20. Ich versichere die Richtigkeit und Aktualität der vorstehenden Angaben sowie der eingereichten Unterlagen. Ort, Datum Unterschrift VVR Formulare IHK Südlicher Oberrhein (Stand: Februar 2018) Formular Nr. 1.2.2. Eintragung in das Vermittlerregister (juristische Personen) Seite 3 von 4

Anlage 2 zum Antrag auf Eintragung Antrag auf Eintragung von Personen, die für die Vermittlung oder Beratung in leitender Position verantwortlich sind (für jede Person gesondert auszufüllen) Name Vorname/n (Rufname an erster Stelle) Geburtsname (nur bei Abweichung) Geburtsdatum Der Antragsteller versichert, dass er sichergestellt hat, dass die genannte Person über die für die Vermittlung der jeweiligen Versicherung sachgerechte Qualifikation verfügt und geprüft hat, dass sie zuverlässig ist. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Hinweise: Bitte beachten Sie: Eine Eintragung kann nur erfolgen, wenn die nachfolgende datenschutzrechtliche Einwilligung der oben genannten Person vorliegt. Änderungen, bzw. auch die Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses sind unverzüglich mitzuteilen. Datenschutzhinweis: Die erhobenen personenbezogenen Daten werden nur zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben nach 34d Abs. 10 GewO gespeichert und genutzt. Datenschutzrechtliche Einverständniserklärung des Mitarbeiters / der Mitarbeiterin Hiermit erkläre ich mein Einverständnis, dass mich der Antragsteller gegenüber der IHK Südlicher Oberrhein als bei der Beratung und Vermittlung mitwirkenden Mitarbeiter / Mitarbeiterin, benennen darf. Ich ermächtige den Antragsteller dazu, meine oben stehenden persönlichen Daten (Name, Vorname und Geburtsdatum) schriftlich und in elektronischer Form an die IHK Südlicher Oberrhein weiterzuleiten, welche diese Daten zu o.g. Zweck speichert und verarbeitet. Die Einwilligung ist freiwillig und kann jederzeit für die Zukunft gegenüber der IHK Südlicher Oberrhein durch Versendung einer E-Mail an: susanne.oser@freiburg.ihk.de, telefonisch unter 07821 2703-670 oder schriftlich widerrufen werden. Eine über diesen Zweck hinausgehende Datenverarbeitung findet nur statt, wenn dies aufgrund gesetzlicher Regelungen vorgeschrieben ist. Ort, Datum Unterschrift des Mitarbeiters / der Mitarbeiterin VVR Formulare IHK Südlicher Oberrhein (Stand: Februar 2018) Formular Nr. 1.2.2. Eintragung in das Vermittlerregister (juristische Personen) Seite 4 von 4

Informationspflichten nach der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) gegenüber Antragstellern einer Erlaubnis nach 34 d Abs. 1 und 2 GewO sowie Registrierung im Vermittlerregister sowie gegenüber Angestellten gemäß Art. 13 und Art. 14 DSGVO 1. Bezeichnung der Verarbeitungstätigkeit Die Datenschutzhinweise erfolgen im Zusammenhang mit der Beantragung einer Erlaubnis nach 34 d Abs. 1 und 2 GewO sowie der Registrierung im Vermittlerregister nach 11 a GewO. 2. Name und Kontaktdaten des Verantwortlichen Verantwortlich für die Datenerhebung ist IHK Südlicher Oberrhein Schnewlinstraße 11-13 79098 Freiburg Tel.: 0761 3858-0 Fax: 0761 3858-222 E-Mail: info@freiburg.ihk.de Internet: www.suedlicher-oberrhein.ihk.de Vertreten durch: Präsident und Hauptgeschäftsführer 3. Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten Markus Czogalla IHK Südlicher Oberrhein Schnewlinstraße 11-13 79098 Freiburg Tel.: (0761) 3858-0 Fax: (0761) 3858-222 E-Mail: datenschutz@freiburg.ihk.de 4. Zwecke und Rechtsgrundlagen der Verarbeitung, Quelle der Daten, Empfänger oder Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten Die von Ihnen angegebenen oder von einem Dritten (z.b. Arbeitgeber, Auftraggeber) überlassenen Daten werden zur Durchführung des Erlaubnis- und Registrierungsverfahrens für Versicherungsvermittler und berater, für etwaige Änderungen der Erlaubnis/Registrierung sowie für die Durchführung unserer Tätigkeit als Aufsichtsbehörde verarbeitet. Rechtsgrundlage ist 34 d GewO, 11 a GewO in Verbindung mit der Versicherungsvermittlungsverordnung (VersVermV). Sofern wir die Daten von einem Dritten erhalten haben, ist Rechtsgrundlage Ihre Einwilligung nach Art. 6 Abs. 1 a DSGVO. Gegebenenfalls haben wir Ihre Daten im Rahmen der Aufsichtstätigkeit von anderen Behörden/Stellen erhalten. Folgende Daten/Datenkategorien werden bei Dritten erhoben: Name Vorname Anschrift Funktion Geburtsdatum Sachkundenachweis Vertretungsberechtigung Nachweis der Beschäftigung Stand: 20.12.2018

5. Empfänger oder Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten Ihre personenbezogenen Daten werden weitergegeben an: - Finanzbuchhaltung innerhalb der IHK Südlicher Oberrhein zur Zahlungsabwicklung - Auftragsdatenverarbeiter der IHK Südlicher Oberrhein - IHKn und DIHK als registerführende Stelle - Öffentlichkeit im Rahmen des automatisierten Abrufs des Registers gemäß 8-10 VersVermV 6. Dauer der Speicherung der personenbezogenen Daten Ihre Daten werden nach der Erhebung bei der IHK Südlicher Oberrhein so lange gespeichert, wie dies unter Beachtung der gesetzlichen Aufbewahrungsfristen für die Durchführung des Erlaubnis- und Registrierungsverfahrens sowie der Aufsichtstätigkeit erforderlich ist. 7. Betroffenenrechte Nach der EU-Datenschutzgrundverordnung stehen Ihnen folgende Rechte zu: Werden Ihre personenbezogenen Daten verarbeitet, so haben Sie das Recht Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu erhalten (Art. 15 DSGVO). Sollten unrichtige personenbezogene Daten verarbeitet werden, steht Ihnen ein Recht auf Berichtigung zu (Art. 16 DSGVO). Liegen die gesetzlichen Voraussetzungen vor, so können Sie die Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung verlangen sowie Widerspruch gegen die Verarbeitung einlegen (Art. 17, 18 und 21 DSGVO). Wenn Sie in die Datenverarbeitung eingewilligt haben oder ein Vertrag zur Datenverarbeitung besteht und die Datenverarbeitung mithilfe automatisierter Verfahren durchgeführt wird, steht Ihnen gegebenenfalls ein Recht auf Datenübertragbarkeit zu (Art. 20 DSGVO). Sollten Sie von Ihren oben genannten Rechten Gebrauch machen, prüft die IHK Südlicher Oberrhein, ob die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt sind. Weiterhin besteht ein Beschwerderecht beim Baden-Württembergischen Landesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit, Königstraße 10 a, 70173 Stuttgart, E-Mail: poststelle@lfdi.bwl.de, Telefon: 0711 615541-0, Telefax: 0711 615541-15. 8. Widerrufsrecht bei Einwilligung Wenn Sie in die Verarbeitung durch die IHK Südlicher Oberrhein durch eine entsprechende Erklärung eingewilligt haben, können Sie die Einwilligung jederzeit für die Zukunft widerrufen. Die Rechtmäßigkeit, der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung wird durch diesen nicht berührt. 9. Pflicht zur Bereitstellung der Daten Sie sind dazu verpflichtet, Ihre Daten anzugeben. Diese Verpflichtung ergibt sich aus den oben genannten Rechtsgrundlagen. Die IHK Südlicher Oberrhein benötigt Ihre Daten, um Ihren Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis sowie Eintragung im Vermittlerregister abschließend bearbeiten zu können bzw. um ihrer Aufsichtstätigkeit nachzukommen. Wenn Sie die erforderlichen Daten nicht angeben, kann Ihr Antrag nicht bearbeitet werden. Stand: 20.12.2018

10. Spätere Zweckänderung Die IHK Südlicher Oberrhein hat zur Durchführung des Erlaubnis- und Registrierungsverfahrens für Versicherungsvermittler und berater sowie zur Ausübung der Aufsichtstätigkeit personenbezogene Daten von Ihnen erhoben. Sofern Sie innerhalb von drei Monaten nach Erlaubniserteilung eine weitere Erlaubnis bei uns beantragen (z.b. als Finanzanlagenvermittler oder Immobiliardarlehensvermittler) werden wir ggf. die bereits erhobenen Daten hierfür verwenden. Weitere Informationen zum Datenschutz erhalten Sie auf unserer IHK-Homepage www.freiburg.ihk.de/datenschutz. Stand: 20.12.2018