Antrag auf Erlaubnis zur Benutzung eines Gewässers Antrag zur Genehmigung einer Abwasseranlage Stadt Bielefeld Umweltamt Untere Wasserbehörde - 360.41 - Ravensberger Str. 12 33602 Bielefeld Hinweis: Die Antragsvordrucke sind 3fach vorzulegen. Die unter Punkt 15 aufgeführten Unterlagen und Pläne sind ebenfalls in 3facher Ausfertigung im Format DIN A 4 oder auf dieses Format gefaltet mit 25 mm Heftrand beizufügen. Alle Unterlagen sind mit Ort und Datum zu versehen und von d. Antragsteller/in und Entwurfsverfasser/in zu unterschreiben. Unvollständig eingereichte Anträge können nicht bearbeitet werden. Eingangsstempel Aktenzeichen Antragsteller/in: Name, Vorname (oder Firma, Eheleute, Erbengemeinschaft...) Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon - dienstlich privat Baugrundstück (Stra0e, Hausnummer, Stadtteil) Für die im Folgenden näher bezeichnete Gewässerbenutzung gem. 3 des Gesetzes zur Ordnung des Wasserhaushaltes (Wasserhaushaltsgesetz - WHG) (BGBl. III 753-1) in der jeweils geltenden Fassung wird eine Erlaubnis nach 2 WHG in Verbindung mit 7 WHG beantragt. Mit der Erlaubnis zur Benutzung eines Gewässers wird dann eine Anlagengenehmigung nach 58 Wassergesetz für das Land NRW (Landeswassergesetz LWG ) in der Fassung der Bekanntmachung vom 25.06.1995 (SGV NRW 77) in der jeweils geltenden Fassung für die beantragte Abwasserbehandlungsanlage erteilt, wenn diese bzw. Teile davon nicht typengeprüft bzw. bauartzugelassen sind. 1. Bezeichnung der Gewässerbenutzung: 1.1. Einleiten von häuslichen Abwässern in das Grundwasser 1.2. Einleiten von häuslichen Abwässern in ein oberirdisches Gewässer 1.3. 2. Die Gewässerbenutzung steht mit einer Baumaßnahme 2.1. nicht in Zusammenhang 2.2. in Zusammenhang 2.2.1. Bezeichnung u. Nutzungsart des Bauvorhabens
- 2 - Neubau Wohnung Umbau Gewerbliche Räume Anbau Garage 2.2.2 Bezeichnung des Grundstücks, auf dem das Bauvorhaben ausgeführt werden soll: Gemarkung Flur Flurstück 2.2.3 Eigentümer/in des Baugrundstücks: Name, Vorname Straße, Hausnummer, PLZ, Ort 3. Bezeichnung des Grundstücks, auf dem sich die Einleitungsstelle befindet: Gemarkung Flur Flurstück Eigentümer/in (Name, Vorname, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) 4. Sofern die Abwässer durch eine bereits vorhandene Kanalisation oder Rohrleitung in ein oberirdisches Gewässer i. S. d. 3 (1) WHG mit Ausnahme der in 1 (2) LWG NRW bezeichneten Gräben und Grundstücke eingeleitet werden sollen Eigentümer/ in dieser Kanalisation oder Rohrleitung Art der Genehmigung, Datum und Aktenzeichen 5. Für das Baugrundstück wird/wurde keine Baugenehmigung erteilt ein Bauantrag gestellt am: folgende Baugenehmigung erteilt Art der Genehmigung, Datum und Aktenzeichen 6. Anzahl der Personen, Haushalte und Einwohnerwerte, deren behandeltes Schmutzwasser eingeleitet werden soll: Personen Haushalte Einwohnerwerte (Für jede voraussichtlich unterzubringende Person ist 1 Einwohnerwert (EW), pro Wohneinheit sind jedoch mindestens 4 EW zu berechnen. In besonderen Fällen sind die EWe nach DIN 4261, Teil 1 Abschn. 4.2 + 4.3 zu ermitteln.)
- 3-7. Bezeichnung der Kläranlage 7.1. Vorklärung: Mehrkammerausfaulgrube Absetzgrube Abflußlose Grube ggf. Fabrikat, System, Typ Größe des Klärraumes: m³ 7.2. Hauptklärung: Art Größe des Klärraumes [m³] Fabrikat Tropfkörper Tauchkörperanlage Belüftete Festbettanlage Belebungsanlage Membranbelebungsanlage Pflanzenkläranlage Abwasserteich 7.3. Nachklärung (falls erforderlich) ggf. Fabrikat, System, Typ Größe des Klärraumes: m³ 7.4. Bauartzulassung für die beantragte Kläranlage bereits erteilt. (Bauartzulassung als Anlage beifügen!) für die beantragte Kläranlage noch nicht erteilt. 8. Art der Ableitung des geklärten häuslichen Abwassers: 8.1. Einleitung in ein Gewässer a) Name des Gewässers (bzw. Grundwasser) b) Hauptgewässereinzugsgebiet 8.2. Versickerung in den Untergrund a) Bodenart (z. B. grober oder feiner Kies, Sand, lehmiger Sand)
- 4 - b) Abstand des höchsten (zu erwartenden) Grundwasserspiegels von der Geländeoberfläche c) k f Wert (Durchlässigkeitsbeiwert) d) Größe und Länge der Anlage (Rigolen-, Rohrversickerung und Mulden-Rigolen-System) Breite des Kieskörpers: m Höhe des Kieskörpers: m Länge der Anlage: m 9. Menge des einzuleitenden Abwassers bezogen auf 10 stündigen Betrieb der Kläranlage und einen täglich Abwasseranfall von 130 l/ Einwohner/ in häusliches Abwasser bis m³ stündlich jedoch nicht mehr als m³ täglich und m³ jährlich 10. Entfernung zum nächsten öffentlichen oder privaten Abwasserkanal Regenwasserkanal Straße: bei Hausnummer: Schmutzwasserkanal: Straße: bei Hausnummer: 11. Die Wasserversorgung erfolgt durch: öffentliche Wasserversorgung Schachtbrunnen Bohrbrunnen ggf. Tiefe des Brunnens: m 12. Entferung vom Brunnen (Abstände sind auch von Anlagen auf Nachbargrundstücken einzuhalten) zur Kläranlage m (Mindestabstand 15 m) zum Tropfkörper m (Mindestabstand 15 m) zum Filtergraben m (Mindestabstand 30 m) zum Rieselrohrnetz m (Mindestabstand 50 m) zu m 13. Raum für weitere Erläuterungen: 14. Erklärung des Grundstückseigentümers/ der Grundstückseigentümerin
- 5 - (Diese Erklärung ist nur erforderlich, wenn der Antragsteller/ die Antragstellerin nicht Eigentümer/ in des Baugrundstückes, des zur Durchleitung in Anspruch zu nehmenden Grundstückes oder des Gewässers i. S. des 1 Abs. 1 LWG, in das eingeleitet werden soll, ist.) Als Eigentümer/ in des Baugrundstückes/ Durchleitungsgrundstückes/ Gewässers i. S. des 1 Abs. 1 LWG erkläre ich mich mit dem beantragten Entwässerungsvorhaben ausdrücklich einverstanden. (Ort, Datum) (Unterschrift Eigentümer/ in) (Ort, Datum) (Unterschrift Antragsteller/ in) 15. Anlagen zum Antrag: a) Übersichtsplan (z. B. Messtischblatt oder Deutsche Grundkarte oder Stadtplanausschnitt) mit Eintragung der Einleitungsstelle und des Baugrundstücks. b) Lageplan im Maßstab 1 : 500 oder 1 : 1000 mit Überblick über die örtliche Situation; genaue Lage der vorgesehenen Anlagen; Verlauf der Ableitung zum Gewässer mit Einleitungspunkt; Bezeichnung der für die Einleitung, Zuleitung und die vorgesehenen Anlagen beanspruchten Grundstücke nach Liegenschaftskataster; Einzeichnung der auf dem zu beanspruchenden Grundstück und den entsprechenden Nachbargrundstücken, die ebenfalls nach Liegenschaftskataster zu bezeichnen sind, vorhandenen Gebäude, Brunnen, Wasserläufe, Dungstätten, Entwässerungsanlagen und Einleitungsstellen in ein anderes Gewässer; Nordpfeil, Maßstab; Fließrichtung des Gewässers; die Grenze festgelegter Überschwemmungsgebiete, Wasserschutzgebiete und Quellschutzgebiete. c) Auszug aus dem Liegenschaftskataster mit Eigentümerliste für das Baugrundstück sowie für alle von der Baumaßnahme betroffenen Grundstücke (Einleitungsstelle, Durchleitungsgrundstück). d) Zeichnerische Darstellung der örtlichen Lage von Kläranlage, Rieselrohrnetz, Filtergraben, Tropfkörper oder sonstiger Anlagen einschließlich der Kontrollschächte und etwaiger Verteilerschächte oder Pumpwerke e) Längsschnitte durch die Zuleitungen zum Gewässer, Maßstab 1 : 500 oder 1 : 1.000 (siehe DIN 4261, Teil 1) f) Zeichnerische Darstellung des Einleitungsbauwerks g) Bauartzulassung der Kläranlage h) Bauzeichnung des zu entwässernden Gebäudes bzw. Kennzeichnung der zu entwässernden Flächen, Maßstab 1 : 100 (Grundriss und Schnitt mit Eintragung der Entwässerungsleitungen nach der Verordnung über Bauvorlagen im bauaufsichtlichen Verfahren in der jeweils gültigen Fassung). i) Bauzeichnungen der vorhandenen bzw. geplanten Kläranlage, Maßstab 1 : 100 j) Baubeschreibung der vorhandenen bzw. geplanten Kläranlage k) Erläuterungsbericht, der neben den Grundzügen des Reinigungsverfahrens alle aus den Zeichnungen nicht ersichtlichen, aber zur Beurteilung des Antrages wichtigen Umstände enthält, z. B. Beschaffenheit und zeitlicher Anfall des Wassers usw. l) Durchleitungsrecht (falls erforderlich)