Josefine Fauland. Ist für die Feststellung des Pflegebedarfes eine Erhebung vor Ort durch uns erforderlich, wird diese getrennt in Rechnung gestellt.

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1 Josefine Fauland Neugasse 38 A-8200 GLEISDORF , Ich, der/die Unterzeichner(in), bin auf der Suche nach einer Haushaltshilfe, Pflegehilfe, bzw. 24-Stunden-Betreuung für die als Leistungsempfänger bezeichnete Person und übermittle dazu dieses nach meinen Möglichkeiten vollständig ausgefüllte Formular. Dieses enthält meine Anforderungen dazu. Für mich entstehen durch die Übermittlung keine Kosten, die Übermittlung ist unverbindlich, ich gehen dadurch keinerlei Verpflichtung ein. Die durch mich übermittelten Daten dienen als Grundlage für das Erstellen des Anforderungsprofils für meine künftige Haushaltshilfe, Betreuerin bzw. Pflegerin. Nach Beurteilung dieses Formulars erhalte ich ein verbindliches Angebot. Est wenn ich dieses annehme und einen Vermittlungsauftrag unterzeichne, entsteht für mich eine Zahlungsverpflichtung. Ist für die Feststellung des Pflegebedarfes eine Erhebung vor Ort durch uns erforderlich, wird diese getrennt in Rechnung gestellt. Ich nehme zur Kenntnis, dass nur die ehrliche und möglichst objektive Beantwortung der Fragen später einen reibungslosen Betreuungsalltag sicherstellt. 1. Absender / Kontaktperson: Vorname: Familienname: Geb. am: Adresse: Postleitzahl: Ort: Telefon: Mobiltelefon: Verhältnis zum Leistungsempfänger: Entfernung zum Leistungsempfänger: Seite 1 von 11

2 2. Angaben zum Leistungsempfänger / Patient: Vorname: Familienname: Geb. am:: Adresse: Postleitzahl: Ort: Telefon: Mobiltelefon: 2.1 Organisatorisch-rechtliche Verhältnisse: Auftraggeber: Rechnungsempfänger: 2.2 Wohnverhältnisse: Patient bewohnt: Wohnfläche: m², Gartenfläche: m² Mitbewohner: davon männlich: weiblich: Haustiere: 2.3 Körpermaße Größe: cm Gewicht: kg 2.4 Pflegestufe Pflegestufe: Erhöhung beantragt: Seite 2 von 11

3 2.5 Medizinische Pflege: versorgt bis durch Krankenhaus oder in sonstiger Pflegeeinrichtung Familienangehörige oder Bekannte, etc. Personenbetreuung Pflegedienst Mal pro Tag Mal pro Woche wenn ja: Tätigkeiten des Pflegedienstes: Der Pflegedienst wird auch bei 24h-Betreuung weiter in Anspruch genommen : 2.6 Diagnosen Allergien altersbedingte Gehschwäche Alzheimer Asthma Beginnende Demenz Chronischer Durchfall Dekubitus Demenz Depression Diabetes Diabetes insulinpflichtig Herzinfarkt Herzinsuffizienz Herzrhythmusstörung Hypertonie Inkontinenz Multiple Sklerose Osteoporose Parkinson Rheuma Schlaganfall Stoma Tumor Sonstige Diagnosen: Seite 3 von 11

4 2.6 Kommunikation Sprechen: Probleme Hören: Probleme Sehen: Probleme Hilfsmittel: Hörgerät Brille 2.7 Orientierung Zeitliche Orientierung: Probleme Örtliche Orientierung: Probleme Persönliche Orientierung: Probleme 2.8 Bewegung Gehen: Hilfsmittel: Rollator Rollstuhl Sonstige: Treppensteigen: Hilfsmittel: Lift Treppenlift Transfer Bett - Rollstuhl: Sonstige: Hilfsmittel: Patientenlift Pflegebett weitere: Anti-Dekubitus-Matratze Seite 4 von 11

5 2.9 Urinkontrolle Patient ist: Hilfsmittel: Vorlagen Windel Urinflasche Katheter suprapubischer Katheter 2.10 Stuhlkontrolle Patient ist: Hilfsmittel: 2.11 Körperpflege Baden / Duschen: Hilfsmittel: 2.12 Tägliche Pflege: Gesicht: Pflege Mund / Zahnprothese: Oberkörper: Gesäß / Beine: Intimpflege: Haare kämmen / waschen: Rasieren: Handpflege: Fußpflege: Seite 5 von 11

6 2.12 An- und Auskleiden 2.13 Essen / Trinken Kau- und Schluckstörungen: Diät: 2.13 Schlafverhalten Patient hat Patient nimmt Schlafmittel: Patient steht pro Nacht auf: 2.14 Aktuelle Therapien Folgende: Sonstige: 2.15 Wesen und Charakter der zu betreuenden Person Seite 6 von 11

7 2.16 Vorlieben der zu betreuenden Person Lieblingsspeisen: Lieblingsgetränke: Lieblingsbeschäftigungen: 3. Tagesablauf Morgens: Wecken: ca. Uhr ausschlafen lassen Frühstück: ca. Uhr nach Wunsch Baden / Duschen: täglich mal pro Woche Vormittags: Jause: ca. Uhr nach Wunsch keine Mittags: Mittagessen: ca. Uhr nach Wunsch Seite 7 von 11

8 Nachmittags: Jause: ca. Uhr nach Wunsch keine Abends: Abendessen: ca. Uhr nach Wunsch keines Nachts: 4. Rahmenbedingungen Wohnort: Wohnung in: Einkaufen zu Fuß: Bemerkungen: War in diesem Haushalt schon einmal eine Betreuungskraft tätig? Seite 8 von 11

9 4.1 Unterkunft der Betreuungskraft: mit Ausstattung: Schlafstelle (Sofa, etc.) Bett Schrank Radio TV Bemerkungen: 5. Anforderungen an die Betreuungskraft Dienstantritt: sofort am Beschäftigungsdauer: Urlaubsvertretung für Wochen 2 bis 3 Monate unbestimmt, im Wechsel mit zweiter Betreuungskraft Dienst: an Tagen pro Woche von bis Uhr 24-Stunden-Dienst Leistungsbild: Mir ist bekannt, dass die Betreuungskräfte nach den jeweiligen Anforderungen ausgewählt werden und dass der Einsatz von diplomierten Pflegefachkräften mit deutlich höheren Kosten verbunden ist. Ich möchte dennoch eine diplomierte Pflegefachkraft (Diplompfleger, Krankenschwester, etc.) einsetzten. Seite 9 von 11

10 Zu verrichtende Arbeiten: Grundreinigung des Haushalts Pflanzenpflege Wäschepflege inklusive bügeln Einkaufen und Besorgungen Kochen und Backen Haustiere versorgen leichte Gartenarbeit aktivierende Betreuung (Tagesablauf gestalten) Spaziergänge Mobilisierung (Unterstützung bei der Fortbewegung) tägliche Hygiene (Körperpflege, Toilette) Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme einfache Pflegemaßnahmen Grundpflege Erfahrung: Referenzen: Deutschkenntnisse: Führerschein: Geschlecht: Alter: Seite 10 von 11

11 6. Sonstiges, Bemerkungen 7. Vertraulichkeit Die von Ihnen getätigten Angaben werden vertraulich behandelt und nur zum Zweck der Angebotserstellung verwendet. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben und nicht zu Werbezwecken verwendet. Wenn es nicht zu einer Vermittlung durch SeniorCare kommt, wird dieser Fragebogen nach 3 Monaten vernichtet. 8. Richtigkeit und Vollständigkeit Der Fragebogen wurde bearbeitet Ich bestätige, dass die oben angegebenen Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind. Ich nehme zur Kenntnis, dass auf unvollständigen oder unrichtigen Informationen basierende Angebote von SeniorCare zurückgenommen werden können., (Ort) (Datum) (Vor- und Zuname) Seite 11 von 11

I. Allgemeine Angaben

I. Allgemeine Angaben I. Allgemeine Angaben Name der Kontaktperson: Vorname der Kontaktperson: Geburtsdatum: Straße: Hausnummer: Postleitzahl (PLZ): Adresse: Name des Patienten: Vorname des Patienten: Geburtsdatum: Geschlecht

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I. Allgemeine Angaben

I. Allgemeine Angaben I. Allgemeine Angaben Name der Kontaktperson: Vorname der Kontaktperson: Geburtsdatum: Adresse: Straße: Hausnummer: Postleitzahl (PLZ): Ort: Postfach: Telefonnummer mit Vorwahl (Haus): Telefonnummer mit

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I. Allgemeine Angaben

I. Allgemeine Angaben I. Allgemeine Angaben Name der Kontaktperson: Vorname der Kontaktperson: Geburtsdatum: Adresse: Straße: Hausnummer: Postleitzahl (PLZ): Ort: Postfach: Telefonnummer mit Vorwahl (Privat): Telefonnummer

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I. Allgemeine Angaben

I. Allgemeine Angaben 1 8 I. Allgemeine Angaben Name der Kontaktperson Vorname der Kontaktperson Geburtsdatum: Adresse: Straße: Hausnummer: Postleitzahl (PLZ): Ort: Postfach: Telefonnummer mit Vorwahl (Haus): Telefonnummer

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I. Allgemeine Angaben

I. Allgemeine Angaben (Rücksendung p.post, Fax oder Email an:) Fa.myBetreuung24 Hermann Düll Sperbersloher Str.46, 90530 Wendelstein Fax: 09129-287154 Email: h.duell@mybetreuung24.de I. Allgemeine Angaben Name der Kontaktperson:

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