Arzneimittelinteraktionen 2

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1 Arzneimittelinteraktionen 2 J. Donnerer Institut f. Exp. u. Klin. Pharmakologie, Graz Inhalationsnarkotika + β - Blocker beibehalten sicherer als vorheriger Entzug Ausweg: mit Atropin vorbehandeln gegen die Bradykardie + Adrenalin, Terbutalin Gefahr von Arrhythmien Ausweg: möglichst niedrige Dosis nur lokal (z.b. bei Blutungen) oder vermeiden 1

2 Muskelrelaxantien (periphere, Curare-Typ) + Aminoglykoside (Gentamicin,Tobramycin) beide neuromuskulär blockierend; Aminoglykoside hemmen ACh- Freisetzung verstärkte Effekte, gefährliche Atemhemmung postoperativ! postoperativ ganz genau überwachen + Magnesium hemmt Freisetzung von ACh, additiver Effekt beachten, Suxamethonium interagiert nicht Muskelrelaxantien (periphere) + Antikonvulsiva Carbamazepin, Phenytoin Enzyminduktion schnellerer Abbau Ausweg: höhere Dosis benötigt; Atracurium, Mivacurium interagieren nicht Suxamethonium + Cyclophosphamid + Organophosphate (Insektizide, Hautkontakt) Wirkung verlängert, Kombination vermeiden! Hemmung der Serumcholinesterase 2

3 Muskelrelaxantien (periphere) Suxamethonium, Mivacurium + Bambuterol Ist ein pro-drug; bei der Aktivierung werden Carbamatgruppen abgespalten, diese hemmen die Plasmacholinesterase Verlängerte Wirkung beachten Atomoxetin + Fluoxetin, Paroxetin Stimulantien, Anorektika Ausweg: Dosis anpassen CYP2D6 Hemmer, Atomoxetin- Spiegel steigen an, mehr Nebenwirkungen Methylphenidat + Risperidon Vermehrt Dyskinesien Komb. vermeiden Sibutramin + MAO-Hemmer, Serotoninerge Pharmaka SSRI, Triptane Komb. vermeiden Gefahr des Serotoninsyndroms 3

4 Sympathomimetika z.b. Phenylephrin in Augentropfen + Atropin verstärkte Vasokonstriktion, schwere Hypertonie Barorezeptorreflexhemmung Ausweg: Dosis reduzieren oder Kombination vermeiden! Asthma-Therapeutika: ß 2 -Agonisten, Theophyllin Wirkmechanismus: Theophyllin blockiert Adenosin-Rezeptoren, hemmt den Abbau von camp in der Zelle: Psychostimulation, Herzstimulation, Bronchodilatation, Diurese Metabolismus: Theophyllin: Abbau in der Leber Nebenwirkungen: Theophyllin: bei Überdosierung Herzrhythmusstörungen, Dysphorie, Krämpfe 4

5 Sympathomimetika ß 2 -Agonisten Fenoterol, Terbutalin, Salbutamol u.a. + Corticosteroide + Thiazid-, + Schleifendiuretika, + Theophyllin Additive Kalium- Depletierung Ausweg: bei schweren Asthmaformen Kalium-Spiegel kontrollieren Theophyllin + Erythromycin + Fluvoxamin + Cimetidin Hemmung von CYP 1A2, dem verantwortlichen Enzym für den Theophyllin- metabolismus Theophyllin-Serumspiegel steigen an, Intoxikationsgefahr Ausweg: Dosis um 30-50% reduzieren oder Kombination vermeiden; andere Makrolide und andere H 2 -Blocker interagieren nicht 5

6 Theophyllin + Rifampicin + Phenytoin + Rauchen CYP1A2 Enzyminduktion schnellerer Metabolismus von Theophyllin Ausweg: Dosis x 2; andere Antiepileptika und Rifabutin interagieren nicht Theophyllin + Gyrasehemmer: Ciprofloxazin CYP 1A2 Hemmung Theophyllin Serumspiegel steigen an, aber nicht immer Ausweg: Dosis reduzieren, alle anderen Gyrasehemmer interagieren nicht 6

7 Coffein + Fluvoxamin: CYP1A2-Hemmer Effekt von Coffein verstärkt und verlängert Ausweg: Coffeinzufuhr reduzieren Antiarrhythmika Klasse I: Flecainid, Propafenon Klasse III bzw. Mehrkanalblocker: Amiodaron, Dronedaron Wirkmechanismus: membranstabilisierend, Hemmung von Ionenströmen Metabolismus: Abbau in der Leber, teilweise unverändert renal ausgeschieden Nebenwirkungen: negativ inotrop, rufen selbst Rhythmusstörungen hervor, 7

8 Adenosin-Injektion (für Radionuklid-Myokard- Monitoring) + Dipyridamol Adenosindosis auf ein ¼ reduzieren + Theophyllin = Antagonismus Dronedaron Antiarrhythmika + Azol-Antimykotika, Makrolid-Ab. + Diltiazem, Verapamil + Proteaseinhibitoren, Grapefruitsaft erhöhte Serumspiegel CYP3A4 Hemmung Kontraindikation bzw. beachten + Rifampicin, Carbamazepin, + Phenytoin, Hypericin erniedrigte Serumspiegel CYP3A4 Induktion Komb. vermeiden 8

9 Antiarrhythmika Ivabradin + Azol-Antimykotika, Makrolid-Ab. + Diltiazem, Verapamil CYP3A4 Hemmung + Proteaseinhibitoren, Grapefruitsaft erhöhte Serumspiegel Kontraindikation + Rifampicin, Carbamazepin, + Phenytoin erniedrigte Serumspiegel CYP3A4 Induktion Dosis steigern Antiarrythmika Propafenon + Rifampicin erniedrigte Serumspiegel Enzyminduktion Ausweg: Propafenondosis erhöhen oder anderes Antibiotikum 9

10 Antiarrhythmika Sotalol + Kalium-ausschwemmende Diuretika: Arrhythmien Ausweg: auf Kalium-Spiegel achten Antiarrythmika Amiodaron + Makrolid-Antibiotika + Fluorchinolone Additive QT- Verlängerung Kombination vermeiden, andere Substanzen 10

11 Antibiotika Aminoglykoside: Gentamycin, Tobramycin Wirkmechanismus: Störung der bakteriellen Proteinsynthese Metabolismus: überwiegend unverändert glomerulär filtriert Nebenwirkungen: Nierenschädigung, Ototoxizität Antibiotika Aminoglykoside: Gentamycin, Tobramycin + Furosemid, Torasemid, Bumetanid irreversible Taubheit möglich additive Innenohrschädigung Kombination vermeiden! + Breitspektrum-Penicilline: Azlocillin, Piperacillin, chemische Reaktion Mezlocillin Inaktivierung in der Infusionslösung, wenn gemischt Ausweg: getrennt infundieren 11

12 Antibiotika Gentamycin + Ciclosporin, Tacrolimus + Cefalotin Verstärkte Nephrotoxizität Nierenfunktion überwachen! Antibiotika Makrolide: Erythromycin, Clarithromycin u.a. Als CYP3A4-Hemmer beeinflussen sie viele andere Arzneistoffe; Interaktionen sind bei den Kombinationspartnern angeführt 12

13 Antibiotika Gyrasehemmer Fluorchinolone: Ciprofloxazin, Norfloxazin u.ä. Wirkmechanismus: hemmen die bakterielle DNA-Gyrase (Topoisomerase II), die für die Verknäuelung der DNA verantwortlich ist Tetrazykline: Doxycyclin, Minocyclin Wirkmechanismus: Beeinträchtigung der bakteriellen Proteinsynthese Gyrasehemmer: Ciprofloxacin, Norfloxacin + Antacida, Sucralfat, Sevelamer + orale Eisenpräparate stark reduzierte Aufnahme! Antibiotika + Didanosin (enthält Antacida-Puffersystem): Ciprofloxacinwirkung stark reduziert Bildung unlöslicher Chelate Ausweg: Zeitintervall von 2-4 Stunden; H 2 -Blocker, Protonenpumpenhemmer interagieren nicht Ausweg: Zeitintervall von zwei Stunden 13

14 Antibiotika Tetrazykline: Doxycyclin, Minocyclin + Antacida + Eisenpräparate stark reduzierte Aufnahme! Bildung unlöslicher Chelate Ausweg: Zeitintervall von 3-4 Stunden; Milch zum Kaffee reduziert nicht die Resorption von Doxycyclin und Minocyclin Antibiotika Doxycyclin + Phenytoin, Primidon, Carbamazepin, Rifampicin schnellerer Metabolismus Enzyminduktion Ausweg: Dosis x 2 14

15 Antibiotika Linezolid (ist selbst ein schwacher MAO-Hemmer) + MAO-Hemmer + SSRI, SNRI, trizykl. Antidepressiva + Pethidin + Sympathomimetika Gefahr des Serotoninsyndroms ; kontraindiziert Antituberkulotika Rifampicin, Rifabutin: potente Enzyminducer, viele Interaktionen, sind bei den Kombinationspartnern angeführt 15

16 Antimykotika Amphotericin B + kalium-depletierende Diuretika, Corticosteroide Vermehrt Hypokaliämie Elektrolyt- u. Flüssigkeitskontrolle Antimykotika Azol-Antimykotikum: Itraconazol + Antacida, Sucralfat + H 2 -Blocker + Protonenpumpenhemmer Adsorption, weniger löslich bei neutralem ph verminderte Resorption Ausweg: 2-3 Stunden Intervall, Fluconazol interagiert nicht 16

17 Antimykotika Itroconazol, Posaconazol, Voriconazol + Carbamazepin, Phenytoin, Primidon + Rifampicin/Rifabutin beschleunigter Metabolismus Enzyminduktion Ausweg: Fluconazol ist nicht betroffen, oder anderes Antimykotikum HIV-Virustatika Maraviroc + Azol-Antimykotika + Proteaseinhibitoren CYP3A4 Hemmung Dosis reduzieren + Rifampicin Dosis erhöhen CYP3A4 Induktion 17

18 HIV-Virustatika Proteaseinhibitoren + Carbamazepin, Phenytoin + Rifampicin, Rifabutin + Hypericin Enzyminduktion Ritonavir-Booster kann das teilweise aufheben, Blutspiegelkontrolle, Hypericin kontraindiziert Efavirenz, Nevirapin + Rifampicin, Carbamazepin Phenytoin, Hypericin: Enzyminduktion Ev. Dosis erhöhen, anderes Antiepileptikum, Hypericin kontraindiziert Antiepileptika Carbamazepin, Valproinsäure, Phenytoin, Primidon u.a. Wirkmechanismus: Blockade neuronaler Na + - oder Ca 2+ -Kanäle, Verstärkung der GABA - Wirkung Metabolismus: teilweise Enzyminduktion in der Leber, zahlreiche Wechselwirkungen mit dem Metabolismus anderer Arzneistoffe Nebenwirkungen: Leberschädigungen, zentralnervöse Störungen 18

19 Antiepileptika -Phenobarbital, Phenytoin, Primidon, Carbamazepin>Oxcarbazepin sind Enzyminduktoren -Valproinsäure hemmt die Glukuroniderung -Felbamat und Topiramat sind schwache Enzyminduktoren -Gabapentin, Lamotrigin, Levetiracetam, Tiagabin, Vigabatrin, Zonisamid sind ohne Effekte auf Enzyme Antiepileptika Alle Antiepileptika: + Gyrasehemmer (Ciprofloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin, u.a.) Gyrasehemmer können selbst Krämpfe auslösen Ausweg: andere Antibiotika bei Epilepsiepatienten Phenobarbital, Primidon, Phenytoin + Folsäure-Supplement (ist notwendig) Blutspiegel der Antiepileptika sinken Ausweg: Dosis erhöhen, andere Antiepileptika interagieren nicht 19

20 Phenytoin + Amiodaron, Dronedaron + Sultiam Antiepileptika + Fluconazol, Posaconazol, Voriconazol + Ticlopidin + Cimetidin Serumspiegel steigen an Enzymhemmung in der Leber (CYP2C9 und 2C1O, CYP 2C19) Ausweg: Dosis um 1/3 reduzieren; Itraconazol interagiert nicht; bei H 2 - Blocker Ranitidin, Famotidin, Nizatidin interagieren nicht + Disulfiram Intoxikationsgefahr Enzymhemmung Ausweg: anderes Antiepileptikum: Carbamazepin, Primidon u.a. Antiepileptika Phenytoin + Co-Trimoxazol CYP2C9 Hemmung Serumspiegel steigen an Ausweg: Dosisreduktion, anderes Antibiotikum verwenden + Rifampicin Serumspiegel fallen ab Phenytoin, Carbamazepin + Verapamil, Diltiazem Serumspiegel steigen an Enzyminduktion Dosis erhöhen Metabolismushemmung Ausweg: Dosis um 1/2 reduzieren; Nifedipin, Amlodipin interagieren nicht; umgekehrt Oxcarbazepin als Alternative 20

21 Antiepileptika Phenytoin, Carbamazepin + Fluoxetin, Fluvoxamin Serumspiegel steigen an + Isoniazid Serumspiegel steigen an Enzymhemmung CYP2D6 Ausweg: Dosis reduzieren; Sertralin, Citalopram interagieren nicht Enzymhemmung Ausweg: Dosis um 1/2-2/3 reduzieren, oder Kombination vermeiden Carbamazepin + Erythromycin, Clarithromycin Antiepileptika starker Anstieg des Serumspiegels; Kombination vermeiden! Hemmung von CYP 3A4 Ausweg: Roxithromycin, Josamycin, Azithromycin interagieren nicht; umgekehrt Phenytoin, Oxcarbazepin als Alternative + Fluconazol, Posaconazol, Voriconazol Hemmung von CYP 3A4 starker Anstieg des Serumspiegels; Kombination vermeiden! Valproinsäure + Felbamat erhöhte Serumspiegel Ausweg: Dosis um 1/3-1/2 reduzieren 21

22 Antiepileptika Lamotrigin + Valproinsäure: verminderte Lamotrigin-Clearance Ausweg: bei add-on Lamotrigindosis minus 50% + Carbamazepin: beschleunigte Lamotrigin-Clearance Ausweg: bei add-on Lamotrigindosis mal 2 Morbus Parkinson Medikamente dopaminerg: L-Dopa + peripherer Decarboxylasehemmer + ev. COMT-Hemmer; Dopaminagonisten; MAO-Hemmer anticholinerg: Biperiden Nebenwirkungen: L-Dopa: Übelkeit, Dyskinesien, ev. kardiovaskuläre Störungen anticholinerg: Verwirrtheit, Mundtrockenheit, Verschwommensehen, Obstipation 22

23 L - Dopa/Carbidopa + Spiramycin Blutspiegel von L - Dopa sinkt L - Dopa + Eisensulfrat Anticholinergika Morbus Parkinson Medikamente + andere anticholinerg wirkende Pharmaka (Neuroleptika, Antidepressiva, Antihistaminika, Anticholinergika bei Reizblase) Komplexbildung mit Carbidopa im GI-Trakt Ausweg: anderes Makrolid - Antibiotikum Komplexbildung Ausweg: 2 Stunden Zeitintervall Auf additive anticholinerge Effekte achten und vermeiden! Morbus Parkinson Medikamente Cabergolin + Erythromycin, Clarithromycin: Bioverfügbarkeit 2-4fach gesteigert Ausweg: Azithromycin Dopaminagonisten (Pramipexol u.a.) + Metoclopramid als Antiemetikum = Antagonismus beim Dopamin im ZNS Anderes Antiemetikum 23

24 Morbus Parkinson Medikamente COMT-Hemmer Entacapon, Tolcapon + Adrenalin, Dobutamin u.a. inotrope Substanzen: Verstärkte Effekte auf das Herz beachten MAO-B-Hemmer Selegilin, Rasagilin + Sympathomimetika, Pethidin, Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Venlafaxin, Serotoninagonisten (z.b. Sumatriptan), trizyklische Antidepressiva, MAO-Hemmer, Nasenschleimhaut abschwellende Substanzen, Psychostimulantien Kontraindiziert (siehe auch MAO-Hemmer allgemein) Zytostatika: Antimetabolite Methotrexat: falsche Folsäure Thiopurine Azathioprin, 6-Mercaptopurin Metabolismus: Methotrexat wird renal durch tubuläre Sekretion ausgeschieden Azathioprin/6-Mercaptopurin: Abbau durch die Xanthinoxidase wie andere Purine zu Mercaptoharnsäure Nebenwirkungen: Schädigung gesunder schnellprofliferierender Zellen 24

25 Methotrexat + NSAR (hohen Dosen ASS, Zytostatika Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen) Serumspiegel steigen an, Gefahr der Knochenmarkdepression + Retinoide (Vitamin A Präparate, Roaccutan) Gefahr toxischer Hepatitis; Kombination vermeiden! + Co-trimoxazol, Trimethoprim reduzierte renale Clearance durch PG-Synthese Hemmung; Interferenz bei tubulärer Sekretion Ausweg: Dosis reduzieren; gilt nicht für ohnehin schon niedrige Dosen bei rheumatischer Arthritis additiver Folsäuremangel gefährliche Knochenmarkdepression; Kombination vermeiden Zytostatika Azathioprin, Mercaptopurin + Allopurinol Xanthinoxidasehemmung keine Inaktivierung / kein First-Pass-Metabolismus; starke Überdosierung Ausweg: Dosis p.o. um 2/3-3/4 reduzieren, oder i.v. geben Cisplatin + Aminoglykosid - Antibiotika gefährliche Nierenschädigung; additiv nephrotoxisch Komb. vermeiden 25

26 Zytostatika Anthrazykline Doxorubicin, Daunorubicin, Epirubicin, Idarubicin, Mitoxantren + Ciclosporin P-Glykoprotein-Hemmung geänderte Kinetik, erhöhte Plasmaspiegel Überwachen, ev. Dosis reduzieren + Taxane: erhöhte Kardiotoxozität Getrennt verabreichen, 24h Intervall Zytostatika Erlotinib + Raucher: CYP1A2 Induktion Erhöhte Dosis von Erlotinib Imatinib + Rifampicin, Phenytoin, Carbamazepin, Hypericin: AUC um 70% reduziert Imatinibdosis erhöhen 26

27 Zytostatika Erlotinib, Gefitinib + Phenobarbital, Phenytoin, Primidon, Carbamazepin CYP3A4 Induktion erniedrigte Plasmaspiegel ev. Dosis erhöhen + Makrolide, Azole, Proteaseinhibitoren CYP3A4 Hemmung überwachen wegen vermehrter Nebenwirkungen, ev. Dosis reduzieren Zytostatika Irinotecan + Azol-Antimykotika u.a. CYP3A4 Inhibitoren: mehr aktiver Metabolit gebildet + Proteaseinhibitoren: mehr aktiver Metabolit gebildet Komb. vermeiden + enyzminduzierende Antiepileptika: weniger aktiver Metabolit gebildet Komb. vermeiden Vincristin + Itraconazol: erhöhte Toxizität Itraconazol absetzen wenn Vincristin gegeben wird 27

28 Lithiumtherapie + Thiazid - Diuretika Anstieg der Serumspiegel reduzierte renale Ausscheidung Ausweg: Dosis um 1/3-1/2 reduzieren + ACE-Hemmer: Anstieg des Li + -Spiegels durch vielfältige Adaptationsvorgänge in der Niere Lithiumspiegelkontrolle Monoaminoxidase (MAO) - Hemmer MAO A: metabolisiert Noradrenalin, Serotonin (5-HT), Tyramin, Dopamin MAO B: metabolisiert Dopamin, Tyramin Die Enzyme finden sich im Gehirn, wo sie die freigesetzten Neurotransmitter inaktivieren, sowie im Darm und in der Leber, wo sie den Organismus vor zu viel Monoaminen in der Nahrung schützen. Die modernen Substanzen blockieren immer nur ein Isoenzym: MAO-A-Hemmer Moclobemid MAO-B-Hemmer Selegilin, Rasagilin 28

29 Selegilin, Rasagilin, Moclobemid + Pethidin, Tramadol, ev. Fentanyl + Sumatriptan u.a. Triptane MAO - Hemmer bei all diesen Kombinationen kann es zu einem starken Anstieg des 5-HT im ZNS kommen. Serotonin Syndrom (Unruhe, Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit, Fieber, Tremor, Muskelrigidität, ev. Krämpfe) Kombination vermeiden! 5 - HT - Agonist Selegilin, Rasagilin, Moclobemid MAO - Hemmer + Venlafaxin, Duloxetin, Milnacipran = SNRI/NRI + SSRI + Dextromethorphan + Amphetamin, Methylphenidat, Atomoxetin bei all diesen Kombinationen kann es zu einem starken Anstieg des 5-HT im ZNS kommen. Serotonin Syndrom (Unruhe, Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit, Fieber, Tremor, Muskelrigidität, ev. Krämpfe) Kombination vermeiden; Komb. kontraindiziert! RR, 5-HT-Syndrom 29

30 + indirekte Sympathomimetika MAO - Hemmer vermehrte Noradrenalin / Adrenalin Freisetzung z.b. Ephedrin in Medikamenten gegen Erkältungskrankheiten Vasokonstriktion, Blutdruckanstieg; Kombination vermeiden + Übermengen tyraminreicher Getränke und Nahrung Tyramin wird in Magen- Darmwand vermindert abgebaut vermehrt Tyramin im Kreislauf = indirektes Sympathomimetikum; (Blutdruckanstieg, Kopfschmerzen, Herzklopfen, Flush, Schwitzen, Übelkeit) Nur Übermengen an Käse, Salami, Wurst, Heringe vermeiden MAO - Hemmer Moclobemid + Selegelin, Rasagilin MAO A und MAO B - Hemmer wenn, dann keine tyraminreiche Nahrung und Getränke MAO-Hemmer haben sehr viele Kontraindikationen siehe bei Kombinationspartnern 30

31 Benzodiazepine + Analoga Diazepam, Bromazepam, Nitrazepam, Oxazepam, Midazolam u.ä. Wirkmechanismus: verstärken die GABA-Wirkung im ZNS: Anxiolyse, Sedierung, Schlaf Metabolismus: mehrere oder nur ein Abbauschritt vor der renalen Ausscheidung Nebenwirkungen: zu starke oder zu lange Wirkung (z.b. bei Schlafmittel hangover am nächsten Tag) Benzodiazepine + Analoga Midazolam, Triazolam, Zopiclon + Azol-Antimykotika + Verapamil, Diltiazem erhöhte Serumspiegel, verlängerte Wirkung Kombination vermeiden! Hemmung von CYP3A4 Ausweg: anderes Benzodiazepin: Oxazepam, Lorazepam, Brotizolam bzw. andere Ca 2+ -Antagonisten + Makrolid-Antibiotika (Erythromycin u.a.) erhöhte Serumspiegel, verlängerte Effekte Hemmung von CYP3A4 Ausweg: Dosis um 1/2-2/3 reduzieren, Azithromycin interagiert nicht; andere Benzodiazepine 31

32 Diazepam Benzodiazepine + Analoga + Omeprazol CYP3A, CYP2C19 Hemmung erhöhte Serumspiegel, längere Wirkung Ausweg: Dosis um 1/2 reduzieren, anderes Benzodiazepin Diazepam, Nitrazepam, Alprazolam, Bromazepan + Fluvoxamin Oxidation gehemmt erhöhte Serumspiegel, längere Wirkung Ausweg: Dosis um1/2 reduzieren, Lorazepam, Oxazepam, Midazolam nicht betroffen Benzodiazepine + Analoga Midazolam, Triazolam + Carbamazepin, Phenytoin stark erniedrigte Serumspiegel, praktisch unwirksam Ausweg: anderes Benzodiazepin Viele Benzodiazepine + Rifampicin Enzyminduktion fast unwirksam Ausweg: Lorazepam, Oxazepam unbeeinflußt; Ethambutol interagiert nicht 32

33 Benzodiazepine + Analoga Midazolam, Triazolam, Alprazolam + Proteaseinhibitoren: CYP3A4 Hemmer, Effekte der Benzodiazepine verlängert verlängerte Effekte der Benzodiazepine beachten Zopiclon + Rifampicin: CYP3A4 Induktor Ausweg: Dosis mal 2 Antipsychotika Buspiron + Erythromycin oder Itraconazol + Diltiazem oder Verapamil CYP3A4 Hemmer Ausweg: Dosis reduzieren Buspiron + Rifampicin: Enzyminduktor Ausweg: Dosis steigern 33

34 Typische Antipsychotika Phenothiazine: Fluphenazin, Levomepromazin, Chlorprothixen Butyrophenone: Haloperidol, Pimozid Wirkmechanismus: blockieren Dopamin- und andere Rezeptoren Metabolismus: mehrere Stufen in der Leber Nebenwirkungen: neben Parkinson-Syndromen noch anticholinerge Effekte und Störungen im Herz-Kreislaufsystem Atypische Antipsychotika Aripiprazol, Sulpirid, Clozapin, Risperidon, Quetiapin, Amisulprid, Ziprasidon, Olanzapin, Sertindol Weniger extrapyramidale Nebenwirkungen, weniger anticholinerge NW 34

35 Clozapin + SSRIs Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin Blutspiegel steigen an Antipsychotika + Lithiumcarbonat: vereinzelt Gefahr der Neurotoxizität Typische Neuroleptika CYP 2D6 Hemmung Ausweg: Dosis reduzieren, Citalopram interagiert nicht Lithium absetzen additiver anticholinerger Effekt + andere Anticholinergika z.b. Mb. Parkinson Medikamente, atropinähnliche Substanzen Schwitzen und Hitzeabgabe gehemmt, Gefahr von adynamischen Ileus Auf Symptome und Vermeidung achten Antipsychotika Pimozid + andere Substanzen, die QT verlängern additiv (trizykl. Antidepressiva, Antiarrhythmika, Clarithormycin) Gefahr ventrikulärer Arrhythmien Kombination vermeiden! + Aprepitant, Fosaprepitant: Enzymhemmung = Kontraindiziert + SSRI Gefahr der QT-Verlängerung = kontraindiziert 35

36 Antipsychotika Clozapin + Carbamazepin, Phenytoin CYP3A4 und CYP1A2 Induktoren Ausweg: Dosis x 2, Oxcarbazepin interagiert nicht; Clozapin + Carbamazepin additive Knochenmarksdepression Risperidon + Carbamazepin: Enzyminduktor Ausweg: Blutspiegelkontrolle, Dosis erhöhen Antipsychotika Haloperidol + Phenytoin, Primidon, Carbamazepin, Rifampicin Enzyminduktoren Ausweg: Dosierungsintervall von Haloperidol verkürzen Risperidon + Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin CYP2D6 Enzymhemmer, erhöhte Plasmaspiegel Dosis reduzieren 36

37 Antipsychotika Quetiapin + Phenytoin, Primidon, Carbamazepin, Rifampicin Enzyminduktoren Ausweg: Blutspiegelkontrolle, Dosis erhöhen Quetiapin + Makrolid-Antibiotika, Azol-Antimykotika Proteaseinhibitoren Enzymhemmer, erhöhte Plasmaspiegel Dosis reduzieren Antipsychotika Aripiprazol + Rifampicin: Enzyminduktion; Aripiprazoldosis mal 2 Olanzapin + Fluvoxamin: CYP1A2 Hemmer Ausweg: Dosis reduzieren, andere SSRI interagieren nicht 37

38 Antipsychotika Sertindol + Substanzen, die QT verlängern: additiver Effekt = Kontraindiziert + Substanzen, die CYP3A hemmen (Itraconazol, Erythromycin, Clarithromycin, Diltiazem, Verapamil, Cimetidin, Ritonavir): Anstieg des Sertindol-Plasmaspiegels = Kontraindiziert Antidepressiva 1) Trizyklische: Amitryptilin u.a. 2) SSRI: Citalopram, Paroxetin u.a., gilt auch für SRI/NRI (z.b. Duloxetin) Wirkmechanismus: 1) hemmen Noradrenalin und 5-HT Reuptake und andere Rezeptoren 2) hemmen 5-HT/Noradrenalin Reuptake Metabolismus: mehrere Stufen in der Leber Nebenwirkungen: Bei trizyklische Störungen im Herz-Kreislaufsystem 38

39 Antidepressiva Bupropion + MAO Hemmer Kontraindikation + Epilepsie Erhöhung der Krampfschwelle Antidepressiva SSRIs Citalopram, Paroxetin, Sertalin u.a. + Moclobemid oder Selegelin/Rasagilin MAO-Hemmung additive Serotonineffekte, Gefahr des Serotonin Syndroms Kombination vermeiden! bei Wechsel Zeitintervall von 2 Wochen SSRI + Tramadol, Pethidin + Hypericin Vereinzelte Fälle von Serotonin-Syndrom + Sibutramin + Tryptophan Eventuell Kombination vermeiden 39

40 Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva Amitryptilin u.ä. + Sympathomimetika (direkt wirkende wie Adrenalin) additive adrenerge Effekte, Reuptake gehemmt überschießende Herz-Kreislaufreaktion (Hypertension, Tachyarrhythmie) Kombination vermeiden!, vor allem bei i.v. Injektion. Als Vasokonstriktorzusatz in Lokalanästhetika für Zahnbehandlung unproblematisch Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva Amitryptilin u.ä. + Cimetidin + Fluoxetin + Fluvoxamin Serumspiegel steigen an Enzymhemmung (CYP2D6, CYP1A2) Ausweg: Dosis um 1/3-1/2 reduzieren; Ranitidin, Famotidin interagieren nicht 40

41 Antidepressiva SSRI, SNRI, NRI u.ä. Fluvoxamin Fluoxetin Paroxetin Sertralin Citalopram, Escitalopram Trazodon Venlafaxin Mirtazapin Reboxetin Interaktionen Ja, beträchtliche Ja, beträchtliche Ja, beträchtliche Geringe Geringe Geringe Geringe Geringe Geringe Allopurinol + Thiazid-Diuretika + Niereninsuffizienz: Gefahr von schweren Hypersensitivitätsreaktionen Ausweg: eventuell Kombination vermeiden 41

42 Asthma-bronchiale ß-Blocker (im Prinzip alle) + Asthma: Gefahr von Bronchospasmen Ist eine Substanz-Krankheit Interaktion Aspirin u.a. NSAR + Asthma: Gefahr von Bronchospasmen Ist eine Nebenwirkung Migränetherapeutika Sumatriptan, Naratriptan, Eletriptan u.a. Triptane + Ergotamin additive vasospastische Reaktionen Kombination vermeiden Ausweg: zeitlich getrennt applizieren Eletriptan + Erythromycin u.a. Macrolide CYP3A4 Enzymhemmung + Fluconazol, Itraconazol Plasmaspiegel steigt bis zu 3-fach an, Kombination vermeiden; andere Triptane interagieren nicht 42

43 Migränetherapeutika Ergot. Alkaloide: Ergotamin, DHE + Erythromycin, Clarithromycin u.a. Makrolide Enzymhemmung Gefahr des Ergotismus: ischämische Schmerzen in Händen und Füßen, Komb. vermeiden + Sibutramin + Voriconazol, Posaconazol Kombinationen sind kontraindiziert Gefahr des Ergotismus, Gefahr des Serotonin Syndroms Phosphodiesterasehemmer Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil + Nitrate, Nicorandil u.a. gefährliche Hypotension; viel NO in der Zirkulation = viel cgmp, Abbau gehemmt Kombination vermeiden! 43

44 Anticholinergika Oxybutynin, Tolterodin, Darifenasin, Solifenacin + Azol-Antimykotika CYP 3A4 Hemmung erhöhte Serumspiegel, vermehrte anticholinerge Nebenwirkungen Dosis reduzieren Al(OH) 3 -Antacida + Zitronensäure oder Citrate (Softdrinks) + Vitamin C 8-50 fach erhöhte Al 3+ -Absorption: bei Niereninsuffizienz (Dialysepatienten) Enzephalopathie; bei Gesunden keine Auswirkungen Ausweg: 2-3 Stunden zwischen Antacida und Nahrung + Getränke 44

45 Lipidsenker/Statine Simvastatin, Lovastatin, weniger Atorvastatin + Itraconazol u.a. Azol-Antimykotika + Ciclosporin + Diltiazem, Verapamil + Makrolid-Antibiotika (alle) + Grapefruitsaft + Proteaseinhibitoren + Amiodaron, Dronedaron teilweise starker, 3-10 facher Anstieg des Serumspiegels Kombination vermeiden! CYP 3A4 Hemmung Ausweg: während der Behandlung mit Makrolide/Azole Statine absetzen oder Pravastatin, Fluvastatin, Rosuvastatin interagieren weniger; bei den anderen Komb. nur niedrige Dosis von Simvastatin (20mg) Allgemeine Interaktionen Bisphosphonate + polyvalente Kationen (Ca 2+, Antacida, Fe 2+, Mg 2+ ) = verminderte Resorption; Einnahmevorschriften beachten! Acitretin, Isotretinoin + Tetrazykline: Gefahr von Pseudotumor cerebri (benigne intracranielle Drucksteigerung) Apepritant + Rifampicin, Carbamazepin, Phenytoin, Hypericin: Enzyminduktion unwirksam, gemeinsame Gabe vermeiden 45

46 Aktivkohle + Pharmaka: Adsorption Allgemeine Interaktionen Ausweg: 2 bis 3 Stunden Intervall Orlistat + Pharmaka: beeinträchtigte Resorption Ausweg: 2 bis 3 Stunden Intervall Cholestyramin + Pharmaka: Adsorption Ausweg: 2 bis 3 Stunden Intervall Beispiele für Interaktionen ohne klinische Konsequenz Loratidin, Fexofenadin + Cimetidin + Itraconazol + Erythromycin erhöhte Blutspiegel von Loratidin oder Fexofenadin, aber keine klinische Konsequenz β - Blocker: Metoprolol, Propranolol + Cimetidin + Fluoxetin Hemmung der CYP 3A4 Enzymhemmung erhöhte Blutspiegel der β - Blocker, aber klinisch unbedeutend aber cave: Metoprolol + Paroxetin bei Herzinsuffizienz! 46