Willi Servos. Fach-Pflegetag, 13 September 2014

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1 Fach-Pflegetag, 13 September 2014 Delegation pflegerischer Leistungen am Beispiel angelernter Kräfte in der Dialyse rechtliche Aspekte und betriebswirtschaftliche Bewertung Willi Servos B.A. Management für Gesundheits- und Pflegeberufe Krankenpfleger für Nephrologie Leitender Pflegereferent KfH-Bildungszentrum

2 Hinführung zur Thematik - Altersaufbau Deutschland 65 jährige Quelle: Statistisches Bundesamt Deutschland; abgerufen am unter: Willi Servos, 13. September

3 17,1 Mio 19,5 Mio 23,4 Mio Hinführung zur Thematik - Altersaufbau Deutschland in Zahlen 61% 59% 53% 21% 25% 31% % der jährigen % der Ü-65-jährigen Die Altersgruppe 65 + steigt in den nächsten 20 Jahren von derzeit 17,1 auf 23,4 Millionen an. Dies bedeutet ein Zuwachs über 300T Menschen jährlich. Quelle: Statistisches Bundesamt Deutschland; abgerufen am unter: Willi Servos, 13. September

4 Problemaufriss Dialyse Sinkende Erlöse Pflegeintensivere Patienten Mehr ärztliche Delegation Älter werdende Pflegefachkräfte Kompensation Weniger Personaleinsatz Stress Absenkung der Erlöse zum führt zur Unzufriedenheit Steigerung der Ausfallquote (Krank) Gefahr der Abwanderung Imageverschlechterung Willi Servos, 13. September

5 Ein Lösungsansatz Sinkende Erlöse Pflegeintensivere Patienten Mehr ärztliche Delegation Älter werdende Pflegefachkräfte Anpassung der Personalstruktur Pflegefachkräfte delegieren Leistungen an Angelernte Kräfte Die Ziele: 1. Effizienzsteigerung durch Prozessoptimierung 2. Reduzierung von Arbeitsspitzen und Arbeitsbelastung 3. Erhöhung der Arbeitsattraktivität im nephrologischen Team 4. Verbesserung der Wirtschaftlichkeit Willi Servos, 13. September

6 Zentrale Fragestellungen 1. Ist die Delegation grundpflegerischer Leistungen an angelernte Kräfte in der Dialyse grundsätzlich möglich? Welche rechtlichen Aspekte sind dabei zu berücksichtigen? 2. Welches Delegationsmodell führt zu genannten Zielen? Effizienzsteigerung mit Verbesserung der Wirtschaftlichkeit Reduzierung von Arbeitsspitzen und Arbeitsbelastung Erhöhung der Arbeitsattraktivität im nephrologischen Team 3. Stehen diese Ziele Effizienz und Arbeitsentlastung/-attraktivität miteinander im Konflikt oder können sie auch in komplementärer Beziehung zu einander stehen? Willi Servos, 13. September

7 Stand der Delegation in Deutschland Berufsbezeichnungen und Qualifikation Rechtliche Aspekte der Delegation Multimomentaufnahmen in Dialysezentren Prozessanalyse in Modellzentren mit AK Stressbefragung bei Pflegekräften Experteninterviews mit Führungskräften Betriebswirtschaftliche Bewertung Die 8 Säulen der Arbeit Literaturarbeit Empirischer Zugang durch quantitative Erhebungen Willi Servos, 13. September

8 1. Stand der Delegation in Deutschland Willi Servos, 13. September

9 1. Stand der Delegation in Deutschland ein Sinneswandel 2004: Der DBfK weist kritisch auf die beginnende Aufspaltung der Pflegearbeit in den Kliniken hin [Bachstein, 2004 (9.6)] 2007: Der DBfK stellt ein Positionspapier der beiden Pflegeorganisationen ANA und NCSBN (USA) mit dem Titel Joint Statement on Delegation zur Diskussion. [DBfK, 2007 (3.10)] 2010: Der DBfK unterstreicht die Grundsätze des 2007 veröffentlichten Positionspapiers der ANA und NCSBN und billigt einen angemessenen Einsatz von Assistenten bei der Erbringung der Pflegemaßnahmen. [DBfK, 2010 (3.11)] Willi Servos, 13. September

10 1. Stand der Delegation in Deutschland 2007: Gutachten durch den Deutschen Bundestag: Berufliche Rollen in der Gesundheitsversorgung verändern sich als Reaktion auf externe und interne Anforderungen durch Substitution bzw. Delegation. [Deutscher Bundestag, 2007 (3.12)] 2009: Forschungsprojekt der HTW/IGPR: In den Kliniken zeichnet sich ein Trend zur Neuorganisation der Delegation ab. Pflegefachkräfte werden zunehmend durch nichtmedizinisches Personal entlastet. [Forschungsprojekt der HTW/IGPR, 2009, (7.4)] 2010: DKI-Studie weist auf die Ausschöpfung von Möglichkeiten der Delegation und einer Konzentration der Pflegefachkräfte auf ihre Kernkompetenzen hin. [Offermanns, 2010 (7.7)] Willi Servos, 13. September

11 1. Stand der Delegation in deutschen Kliniken 2006 Universitätsklinik Münster: Die Aufgaben der rd Mitarbeiter werden neu verteilt. Ziele sind: Erhaltung der Patientenversorgung auf hohem Niveau Vermeidung einer weiteren Arbeitsverdichtung Entlastung der Pflege von bestimmten Aufgaben 2009 Charité Berlin: Projektstart zur Delegation von pflegerischen Tätigkeiten von Pflegefachkräften an Servicepersonal Sana Kliniken: Bieten ein Berufsbild im Servicebereich an und entwickeln dazu eine»musterausbildungsverordnung« Kliniken der Stadt Köln: Gezielte Werbung mit der Unterstützung für Pflegefachkräfte durch Servicekräfte, Versorgungsassistenten, Stationssekretärinnen, Hol- und Bringdienst für Wirtschaftsgüter, Patiententransportdienst sowie mit einer ehrenamtlichen Unterstützung und eines Krankenhausbesuchsdienstes Willi Servos, 13. September

12 2. Berufsbezeichnungen und Qualifikation Willi Servos, 13. September

13 2. Berufsbezeichnungen und Qualifikation Berufsgruppe Qualifikation nach Befugnisse Pflegefachkraft Fachpflegekraft Verantwortliche Pflegefachkraft Medizinische Fachangestellte 71 SGB XI, KrPflG 2003, AltPflG DKG-Empfehlung 71 SGB XI Verordnung über Berufsausbildung [ ] 2006 Arztfachhelfer/in in der Dialyse Dialysestandard 2006 Krankenpflegerhelfer Angelernte Kraft Pflegeperson Pflegekraft BIBB u. Länderrecht BAGFW u. Speyer-Urteil vom SGB XI keine Willi Servos, 13. September

14 2. Berufsbezeichnungen und Qualifikation Berufsgruppe Qualifikation nach Befugnisse Pflegefachkraft 71 SGB XI, KrPflG 2003, AltPflG Fachpflegekraft Pflegefachkraft Gemäß Kranken- DKG-Empfehlung und Eigenverantwortliche Pflege (bei 71 SGB XI Verantwortliche Pflegefachkraft Altenpflegegesetz, 71 SGB XI AltPflG selbstständige Pflege) und KrPflG 2003 Gesundheits- und (Kinder)- eigenständige Durchführung Medizinische AltPflG Fachangestellte Krankenpfleger/innen Verordnung bzw. über ärztlich veranlasster Maßnahmen. Altenpfleger/innen. Berufsausbildung [ ] 2006 Arztfachhelfer/in in der Dialyse Dialysestandard 2006 Krankenpflegerhelfer Angelernte Kraft BAGFW 1996, 2011 Angelernte Speyer-Urteil Kraft 2005 (AZ: S 3 P 122/03) Pflegeperson Pflegekraft Gemäß BAGFW BIBB u. sowie Länderrecht dem Nach dem Erwerb einer Urteil des SG Speyer ohne materiellen Qualifikation darf sie Ausbildung BAGFW und»ohne u. Speyer-Urteil auf der vom Basis pflegerischer formelle Qualifikation« Anordnung einfache Tätigkeiten 19 SGB XI der Grundpflege ausführen. keine Willi Servos, 13. September

15 3. Rechtliche Aspekte der Delegation Willi Servos, 13. September

16 3. Rechtliche Aspekte der pflegerischen Delegation Es gibt bis heute keine zusammenhängende Literatur. Die Erkenntnisse wurden anhand von Verordnungen, Richtlinien, Empfehlungen, Gutachten und ein paar wenigen Gesetzen und Urteilen mit wertsetzendem Charakter abgeleitet. Führende Juristen für Medizinrecht in Deutschland sind die Professoren Bergmann, Großkopf, Kern, Laufs und Roßbruch. Willi Servos, 13. September

17 3. Rechtliche Aspekte der pflegerischen Delegation Folgende 5 Fragen wurden beantwortet: 1 Zu wessen Berufsbild gehört die Grundpflege? Willi Servos, 13. September

18 3.1 Grundpflege Zitat von Bergmann, 2010, DKI-Studie:»Gemein ist allen pflegerischen Aufgaben, dass diese nicht aus dem ärztlichen Tätigkeitsbereich abgeleitet sind, die Pflegekräfte insofern auch nicht Erfüllungsgehilfen des Arztes sind, sondern einzig der Weisungs- und Überwachungsverantwortung der Pflegedienstleitung und des Krankenhausträgers unterstehen«. Der Träger der Einrichtung schuldet dem Patienten die grundpflegerische Betreuung. Hierzu hat er geeignetes Personal vorzuhalten, das dem Träger untersteht. Der Arzt schuldet dem Patienten die ärztliche Behandlung. Dazu kann er einige Tätigkeiten an nicht-ärztliches Personal delegieren. Willi Servos, 13. September

19 3. Pflegevorbehalt? Folgende Fragen wurden beantwortet: 1 Zu wessen Berufsbild gehört die Grundpflege? 2 Besteht Pflegevorbehalt oder darf delegiert werden? 3 4 Nein, es besteht kein genereller Pflegevorbehalt. Einfache Tätigkeiten der Grundpflege dürfen an angelernte Kräfte delegiert werden. 5 Willi Servos, 13. September

20 3.3 Grundsätze der Delegation Folgende Fragen wurden beantwortet: Zu wessen Berufsbild gehört die Grundpflege? Besteht Pflegevorbehalt oder darf delegiert werden? Wie sind die Grundsätze (Regeln) der Delegation? 4 5 Willi Servos, 13. September

21 3.3 Grundsätze der Delegation Bei der pflegerischen Delegation gelten die gleichen Grundsätze, wie bei der ärztlichen Delegation [Großkopf & Klein, 2010, S. 224, FN 368] Ausrichtung der Delegation nach der subjektiven Fähigkeit des Delegationsempfängers und objektiven Gefährlichkeit und Schwierigkeit und Beherrschbarkeit der Maßnahme. Die subjektive Fähigkeit des Delegationsempfängers wird bestimmt durch seine formelle und materielle Qualifikation. Das bedeutet: Je niedriger die formelle und materielle Qualifikation des Delegationsempfängers ist, desto ungefährlicher, einfacher und beherrschbarer muss die zu übertragende Aufgabe sein. Der pflegerische Standard muss gewährleistet sein und es darf kein zusätzliches Risiko für den Patienten entstehen. Grundpflege gehört zum vollbeherrschbaren Gefahrenbereich. [BGH-Urteil, 1990, S.3 (2.5)] Willi Servos, 13. September

22 3.3 Grundsätze der Delegation Weiterhin müssen 5 Voraussetzungen bei der Delegation erfüllt sein: [Rossbruch, 4/2003, Teil 2, S. 142 (9.3)] 1. Pflegeanordnung 2. Kein Pflegevorbehalt 3. Befähigung des Delegationsempfängers 4. Bereitschaft des Delegationsempfängers 5. Patienteneinwilligung Schriftlich Mündlich Konkludentes Handeln, wie z. B. das Handreichen zum Aufstehen aus dem Bett Willi Servos, 13. September

23 3.4 Verantwortungen Folgende Fragen wurden beantwortet: Zu wessen Berufsbild gehört die Grundpflege? Besteht Pflegevorbehalt oder darf delegiert werden? Wie sind die Grundsätze (Regeln) der Delegation? Wer trägt welche Verantwortung, und was beinhaltet diese? 5 Willi Servos, 13. September

24 3.4 Verantwortungen Pflegefachkraft trägt die Anordnungsverantwortung. Sie beinhaltet die Auswahl von Tätigkeit und Delegationsempfänger. Die angelernte Kraft (AK) trägt die Durchführungsverantwortung für die sach- und fachgerechte Ausführung der Maßnahme. Die AK hat das Recht und ggf. auch die Pflicht der Remonstration. (Zurückweisung der Tätigkeit) AK müssen nachweisbar geschult und mit in die betriebliche Haftpflichtversicherung aufgenommen werden. Die delegierende Person muss den Delegationsempfänger (AK) regelmäßig kontrollieren. Die Häufigkeit ist abhängig von der subjektiven Fähigkeit der AK und objektiven Gefährlichkeit, Schwierigkeit und Beherrschbarkeit der Maßnahme. Willi Servos, 13. September

25 3.5 Grenzen der pflegerischen Delegation Folgende Fragen wurden beantwortet: Zu wessen Berufsbild gehört die Grundpflege? Besteht Schwierige Pflegevorbehalt Grundpflegemaßnahmen oder darf delegiert sowie werden? der Pflegeprozess selbst, sind nicht delegierbar. Experten sehen die Grenzen der Delegation beim Wie sind die Grundsätze (Regeln) der Delegation? Anbringen eines Pflasters. Wer Trägt welche Verantwortung, und was beinhaltet diese? Welche Leistungen sind delegierbar? Wo sind die Grenzen der Delegation? Willi Servos, 13. September

26 Delegierbare Leistungen (Servos, 2013) Willi Servos, 13. September

27 Form der Zusammenarbeit Horizontale Arbeitsteilung Gleichordnung und Weisungsfreiheit Ausgewählte patientenferne Tätigkeiten könnten so dauerhaft an die AK delegiert werden. (Substitution) Vertikale Arbeitsteilung Hierarchisches Modell mit Aufgabenverteilung nach Rangfolge Ausgewählte und einfache Tätigkeiten der Grundpflege könnten so an AK delegiert werden. Fachlich untersteht die AK den Weisungen der leitenden Pflegefachkraft. Diese kann Delegationsbefugnisse auf andere Pflegefachkräfte übertragen, jedoch im Bereich der Grundpflege nicht an MfA. Im Bereich der Grundpflege arbeiten MfA und AK demnach auf horizontaler Ebene zusammen. Bei patientenfernen Tätigkeiten kann die MfA der AK weisungsbefugt sein. Willi Servos, 13. September

28 4. Multimomentaufnahmen Willi Servos, 13. September

29 4. Multimomentaufnahmen; 10 MMA in 5 Dialysezentren Ziel war es festzustellen: Art der Tätigkeiten Zeitpunkt und Häufigkeit des Auftretens Arbeitsspitzen und Effizienzreserven Delegierbare Tätigkeiten Größe des Delegationspotenzials Erkenntnisse sind gleichartig und damit übertragbar Willi Servos, 13. September

30 Erkenntnisse aus den Multimomentaufnahmen Stress produzierende Arbeitsspitzen zu den An- und Abschlusszeiten. Bis zu 18 unterschiedliche Maßnahmen muss die Pflegefachkraft pro Patientenanschluss erbringen. Maßnahmen der Basishygiene sind darin noch nicht enthalten. Arbeitsspitzen auch durch häufige Störungen. 18:08 18:11 3 Medikamente vorbereiten 18:11 18:13 2 Pflasterverband Punktionsstellen Störung 18:13 18:13 0 Weiter mit Medikamente vorbereiten 18:13 18:14 1 Patientenruf Störung 18:14 18:14 0 Weiter mit Medikamente vorbereiten 18:14 18:17 3 Patientenproblem - medizinisch Störung 18:17 18:18 1 Medikamente verabreichen Delegationspotenzial beträgt 27% bis 46% der pflegerischen Arbeitszeit. Das DKI berichtet bereits in 2002 von rd. 28% Delegationspotenzial in deutschen Kliniken [DKI, Blum, 2002, (7.6)] Delegationspotenzial von 8 Dialysepatienten beschäftigt eine angelernte Kraft zu 100%. Willi Servos, 13. September

31 5. Prozessanalyse in zwei Modellzentren 6. Stressbefragung 7. Experteninterviews Willi Servos, 13. September

32 5. Prozessanalyse in 2 Modellzentren mit Angelernten Kräften Modellzentrum A PK Modellzentrum B PK PK AK PK PK AK PK AK PK AK PK PK PK Prozesse von PK und AK sind synchronisiert und parallelisiert AK unterstützen PK dort, wo das Arbeitsaufkommen am Größten ist. Willi Servos, 13. September

33 6. Stressbefragung In Anlehnung an den Stressreport 2012 n = 97 Personen aus 54 bis 81 Dialysezentren (Allgemeine Gruppe) n = 25 Personen (Modellzentren A und B) Willi Servos, 13. September

34 Ein weiterer positiver Effekt Fehlzeitenquote Krank 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% 5,6% 3,2% Fehlzeitenquote Krank in 2012 Unternehmen Ø Modellzentrum A Im Modellzentrum A lag in 2012 die Fehlzeitenquote Krank 2,4%-Punkte bzw. 43% unter dem Unternehmensdurchschnitt Weniger Krankenfehlzeit bedeutet weniger Überstunden, weniger Kosten, weniger Stress für die Kollegen/Innen Längere Bindung an das Unternehmen Geringere Personalfluktuation Willi Servos, 13. September

35 7. Experteninterviews Es wurden 17 Führungskräfte aus Pflege, Medizin und Verwaltung, anhand eines einheitlichen Fragebogens interviewt. Gewonnene Erkenntnisse Beiträge zur SWOT-Analyse kamen NUR von Interviewten mit Erfahrung mit angelernten Kräften. Identifizierung der internen Barrieren und bremsenden Kräfte kamen von Interviewten ohne Erfahrung mit angelernten Kräften. Willi Servos, 13. September

36 8. Betriebswirtschaftliche Bewertung Personalbedarfsermittlung nach Besetzungszeit Eingruppierung der AK anhand der Lohngruppenmethode Personalkostenberechnung im Vergleich (Modell ohne und mit Angelernten Kräften) Empfohlene Kennzahl: Personalkosten / Dialysebehandlung Aber auch. Motivationsbedingte Fehlzeiten, Fluktuationsrate. Fazit: Die Kosten für AK können durch die gleichzeitige Reduzierung von PK überkompensiert werden. Dennoch sollte der Einsatz von AK nicht das primäre Ziel haben, Kosten zu reduzieren. Willi Servos, 13. September

37 Schlussfolgerungen Die Delegation pflegerischer Leistungen an AK ist unter definierten Bedingungen rechtlich zulässig. Es gelten die gleichen Grundsätze, wie bei der ärztlichen Delegation. Diese orientieren sich an der objektiven Gefährlichkeit, Schwierigkeit und Beherrschbarkeit der Maßnahme sowie an der subjektiven Fähigkeit der angelernten Kraft. Die AK sind in allen Tätigkeitsbereichen nachweisbar zu schulen. (Dokumentation) Es besteht ein zunehmender Trend zur Delegation pflegerischer Leistungen. In der Dialyse ist genügend Delegationspotenzial vorhanden. Nur ein systematisches Delegationsmodell kann Arbeitsspitzen, Arbeitsbelastung und Stress bei allen Mitarbeitern reduzieren. Effizienzsteigerung und Arbeitsentlastung stehen nicht im Konflikt zueinander. Willi Servos, 13. September

38 Schlussfolgerungen Der Einsatz von AK kann nicht das primäre Ziel verfolgen, Kosten zu reduzieren. Durch eine ehrliche und offene Kommunikation zwischen Führungskräften und Mitarbeitern können Barrieren abgebaut werden. Die AK sind im Team in vertikaler und auch in horizontaler Arbeitsteilung zu integrieren. Die Einsatz angelernter Kräfte setzt eine Projektplanung in bottom-up-methode mit Einbezug aller Stakeholder und genauer Personalbedarfsermittlung nach Besetzungszeit voraus. Willi Servos, 13. September

39 Mein Fazit Mit einem Delegationsmodell können sich Dialyseanbieter auf die künftigen Herausforderungen des demografischen Wandels mit älter werdender Bevölkerung vorbereiten, um im größeren Stil darauf zurückgreifen zu können, wenn es erforderlich wird. Je eher diese Erfahrungen gemacht werden und je früher man weiß, was am Modell noch zu korrigieren ist, um so größer werden die Chancen für Unternehmen, Mitarbeiter, Patienten und Gesellschaft. Willi Servos, 13. September

40 Literaturverzeichnis Bergmann, K. O. (2010). Die juristische Problemstellung, in: (M. Offermanns) Neuordnung von Aufgaben des Pflegedienstes unter Beachtung weiterer Berufsgruppen, S (Deutsches Krankenhaus Institut, Hrsg.) Abgerufen am von Blum, K. (2003). Pflegefremde/patientenferne Tätigkeiten im Pflegedienst der Krankenhäuser - Studie zur Ermittlung ihres zeitlichen Aufwandes. (DKI, Hrsg.) Abgerufen am von Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege. (1996 und 2011). Gegenüberstellung: Gemeinsame Grundsätze [...] nach 80 SGB XI [...] und Maßstäbe und Grundsätze [...] nach 113 SGB XI [...]. Abgerufen am von BAGFW_.pdf Bundesärztekammer (Hrsg.). (2002). Fortbildungscurriculum "Dialyse" für Arzthelferinnen. Abgerufen am von Bundesgerichtshof. (1990). BGH 6. Zivisenat, Urteil vom , AZ: VI ZR 169/90. Abgerufen am von BGH_voll_beherrschbar.pdf Willi Servos, 13. September

41 Literaturverzeichnis Bundessozialgericht. (1996). BSG Urteil vom , AZ: 3RK 28/95. Abgerufen am von Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK) (Hrsg.). (2007). Joint Statement on Delegation - Gemeinsame Erklärung zum Thema Delegation der American Nurses Association (ANA) und des National Council of State Boards of Nursing (NCSBN) (deutsche Übersetzung). Abgerufen am von Deutscher Bundestag (Hrsg.). (2007). Gutachten 2007 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Abgerufen am von Di Bella, M. (2008). Delegation der Behandlungspflege. Perspektiven für die praktische Umsetzung. Köln. Großkopf, V. (2010). Kompaktwissen Haftpflichtrecht. Die Vertragshaftung in der Pflege. Köln. Großkopf, V., & Klein, H. (2012). Recht in Medizin und Pflege (Bd. 4). Balingen. Großkopf, V., (2010). Praxiswissen Krankenpflegerecht. München. Höfert, R. (2011). Von Fall zu Fall - Pflege im Recht (Bd. 3). Berlin u.a. Willi Servos, 13. September

42 Literaturverzeichnis KrPflG (Krankenpflegegesetz). ( ). Abgerufen am von Laufs, A., & Kern, R. (2010). Handbuch des Arztrechts (Bd. 4). München. Lohmann-Haislah, A. (2012). Stressreport Deutschland (Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin, Hrsg.) Abgerufen am von blob=publicationfile Meyenburg-Altwarg, I. (Heft 01/2012). Arbeitsteilung im Krankenhaus; Aufgaben neu verteilen; Wann ist Delegation erlaubt. CNE.fortbildung, S Offermanns, M. (2010). Neuordnung von Aufgaben des Pflegedienstes unter Beachtung weiterer Berufsgruppen. (Deutsches Krankenhaus Institut, Hrsg.) Abgerufen am von Pöhler, N. (2012). Delegation ärztlicher Leistungen. Hamburg. Roßbruch, R. (Heft 4/2003). Zur Problematik der Delegation ärztlicher Tätigkeiten an das Pflegepersonal auf Allgemeinstation unter besonderer Berücksichtigung zivilrechtlicher, arbeitsrechtlicher und versicherungsrechtlicher Aspekte - 2. Teil. PflegeRecht, S Willi Servos, 13. September

43 Literaturverzeichnis Servos, W. (2014). Delegation pflegerischer Leistungen am Beispiel angelernter Kräfte in der Dialyse rechtliche Aspekte und betriebswirtschaftliche Bewertung. (demnächst) Sozialgericht Speyer. (2005). Urteil vom , AZ: S 3 P 122/03. In V. Großkopf, Rechtsdepesche RDG Urteilsdatenbank. (nicht frei zugängliches Manuskript; Kopien als lose Anlage). Kostenpflichtig abrufbar unter Weiß, G. (2009). Neuzuschnitt der Aufgabenverteilung im Gesundheitswesen aus Sicht einer Klinikgeschäftsführung. Abgerufen am von Willi Servos, 13. September

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