Vorderer Augenabschnitt Ein Schwerpunktheft. Keratoplastik Aktuelle Entwicklungen. Femto-Phako Kataraktchirurgie mit Laser.

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1 Con Cept ophthalmologie Ausgabe Fachmagazin für Augenärztinnen und Augenärzte Vorderer Augenabschnitt: hohe Erfolgsquoten und geringe Komplikationsraten Vorderer Augenabschnitt Ein Schwerpunktheft Keratoplastik Aktuelle Entwicklungen Femto-Phako Kataraktchirurgie mit Laser 01-titel_final.indd :03:42

2 Der Moment, in dem Innovationskraft und Leidenschaft Ihrem Patienten zu besserem Sehen verhelfen. Für diesen Moment arbeiten wir. // OPHTHALMOLOGISCHE LÖSUNGEN MADE BY CARL ZEISS VISALIS Das modulare Phako- und Vitrektomiesystem von Carl Zeiss Die neue Phakotechnologie von Carl Zeiss steht für Einfachheit und Effizienz. Flexible Komponenten, wie der duolineare Fußschalter oder das duales Pumpensystem garantieren Präzision und Sicherheit für jeden Eingriff.

3 editorial Lassen Sie sich nicht irritieren Prof. Dr. med. Fritz Dannheim Verehrte Kolleginnen, liebe Kollegen! In diesen Tagen sind wir Ärzte wieder einmal heftig angeklagt. Mehrere große Zeitungen berichten über individuelle Gesundheitsleistungen, u.a. auch über die Glaukomvorsorge. Übereinstimmend wird Ärzten vorgeworfen, unnötige oder gar schädliche Maßnahmen anzubieten und ihren mangelhaft aufgeklärten Patienten aufzudrängen. Der Doktor würde sich vom Helfer zum Verkäufer entwickeln. Perfide ist dabei die Behauptung, der Wert der Glaukomvorsorge sei wissenschaftlich nicht bewiesen. Als Beleg werden Aussagen des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (Wido) und des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) herangezogen. Wenn sich die verunsicherten Menschen dann im Internet schlau machen wollen, lesen sie beim Igel-Monitor ( unter Glaukom-Vorsorge: Keine Hinweise auf den Nutzen, dagegen Hinweise auf einen geringen Schaden, also tendenziell negativ. Was die Aufklärung der Verbraucher betrifft, so wurde das Glaukom mit seiner Gefährlichkeit von verschiedenen augenärztlichen Einrichtungen immer wieder in der Presse thematisiert. Der Initiativkreis zur Glaukomfrüherkennung betreibt bereits seit 23 Jahren intensivste Öffentlichkeitsarbeit in allen denkbaren Medien. Vom schleichenden, symptomlosen Beginn dieser Erkrankung hat also die Mehrzahl der Menschen im Lande bereits etwas gelesen, gehört oder gesehen, wenn nicht gar in der eigenen Familie oder im Bekanntenkreis erlebt. Wenn nun solche Verbraucherschützer von dieser relativ kleinen, harmlosen Maßnahme abraten, übernehmen sie eine Verantwortung, derer sie sich offenbar nicht bewusst sind. Es zeugt schon von grundlegender Gehässigkeit, Augenärzte dafür anzuprangern, dass sie die Glaukomvorsorge ab dem 40. Lebensjahr anbieten und damit ja nur ihrer gesetzlichen Pflicht nachkommen. Leider haben sich diese Einrichtungen vor ihrer Meinungsbildung offensichtlich nicht kundig gemacht. In aller Regel wird von ihnen unter Glaukomvorsorge die Messung des Augeninnendrucks verstanden. Sie übersehen, dass Druckmessung nur der kleinere Teil dieses Leistungspaketes ist. In ihrer Bewertung fehlt also die individuelle Anamnese, die Inspektion der vorderen Augenabschnitte, der Sehnerven und der zentralen Netzhaut. Damit lassen sich also auch das Normaldruckglaukom und eine Reihe anderer Augen- und Allgemeinkrankheiten aufdecken. Die großen international anerkannten Glaukomstudien haben längst belegt, dass ein solches Screening für die Früherkennung eines Glaukoms nützlich ist. Wir Augenärzte sollten uns also von solcher Medienschelte nicht irritieren lassen und weiterhin dafür sorgen, dass durch angemessene Maßnahmen zur Früherkennung die Zukunftsaussichten für unsere Patienten klar und uneingeschränkt bleiben. In diesem Sinne grüßt Sie herzlich 3 03-Editorial Dannheim_final.indd :19:29

4 Farbe in neuem Licht INT.D13 Heidelberg Engineering GmbH Zukunft sichern mit Advanced Upgrade Package Mit MultiColor TM Laser-Fundusbildern erkennen Sie mehr. Die spezifischen Laserfarben dringen unterschiedlich tief in die Netzhaut ein und ergeben plastische, kontrastreiche und detailgetreue Fundusbilder. Simultan mit SD-OCT aufgenommen ergibt sich durch SPECTRALIS mit MultiColor eine ganz neue diagnostische Dimension. MultiColor ist für alle SPECTRALIS-Modelle optional verfügbar. Mit dem Advanced Upgrade Package können Sie MultiColor auch später nachrüsten. Mehr Informationen unter INT_D13_SPECTRALIS_MultiColor_AUP_210x297+3.indd :53:01

5 perspektiven 08 Frauen-Netzwerk Die Augenchirurginnen starten ihr Mentoring-Programm 10 Ophthalmologisches Symposion 4. Treffen in Potsdam schwerpunkt vorderer augenabschnitt 11 Editorial PD Dr. med. Anja Liekfeld 12 Konvokale Mikroskopie Moderne in vivo Mikroskopie ermöglicht hochaufgelöste Darstellung der Hornhaut 15 Pachymetrie Vier Geräte im Vergleich 17 Keratoplastik Aktuelle Entwicklungen bei der Keratoplastik und der Chirurgie der Hornhaut 20 PALK Neues Excimer-gestütztes Verfahren 22 Femto-Phako Laser-refraktive Kataraktchirurgie 24 Gelb, gelb, gelb... Ein Plädoyer für Blaulichtfilter- Intraokularlinsen 25 Glaukombehandlung Der aktuelle Stand der medikamentösen und operativen Therapie medizin 27 AMD-Prophylaxe Teil 6 der Serie: Bioenergetik bei neurologischen Pathoprozessen CONCEPT zukunft 31 Was heißt hier Bedarfsplanung? Ein Kommentar von Dr. Uwe Kraffel 32 Zertifizierung Websites mit Prüfsiegel 33 Webtextomat Auf Knopfdruck Texte für die eigene Website 34 Geld anlegen aber richtig Serie für Privatanleger standards 03 Editorial Prof. Dr. med. Fritz Dannheim 06 News 16 Termine 19 Impressum 35 Update Aus den Unternehmen 37 Marktplatz - Marktübersichten: Diagnosetechnologien Vorderer Augenabschnitt Rund um die Katarakt-OP - Firmen und Produkte - Kleinanzeigen schwerpunktthema 11 Vorderer Augenabschnitt Nirgends gibt es höhere Erfolgsquoten und geringere Komplikationsraten als in der Hornhaut- und Linsenchirurgie, speziell bei den Katarakt-Operationen. Trotzdem gibt es noch viel zu erforschen, auszuprobieren, zu vergleichen und zu diskutieren. Zum Beispiel, ob eine Katarakt-Operation mit dem Femtosekunden-Laser Sinn macht oder Intraokularlinsen mit neu entwickelten Filtern. Neue Methoden bringen in der Hornhautchirurgie ebenso Vorteile wie bei der Glaukombehandlung. Moderne Diagnostik hilft, die neuen operativen Methoden zu perfektionieren, sei es bei der Messung der Hornhautdicke oder bei der Untersuchung der Hornhaut mittels konfokaler in vivo Mikroskopie Inhalt_final.indd :34:12

6 news menschen + meldungen OcuNet Camp Erfolgreich gestartet Anfang Februar 2012 startete die zentrale Weiterbildungsmaßnahme für Assistenten der OcuNet Gruppe: 24 Teilnehmer aus primär ambulanten augenchirurgischen Zentren wurden über drei Tage von hochkarätigen Referenten auf hohem Niveau geschult. Das Konzept des Ocu- Net Camps, die Vor-Ort-Weiterbildung mit einer strukturierten externen Maßnahme zu ergänzen, ging voll auf, teilt OcuNet mit. Die Teilnehmer hätten sich hoch zufrieden geäußert und großes Interesse an den nächsten Modulen. In den primär ambulanten augenchirurgischen Zentren der OcuNet Gruppe sind derzeit rund 100 Nachwuchsärzte auf dem Weg zum Facharzt für Augenheilkunde tätig. Prof. Dr. Thomas Neuhann (München), Mitglied in der Programmkommission, erläutert: Um unsere Weiterbildungsassistenten bestmöglich auf ihre spätere Tätigkeit als Facharzt für Augenheilkunde vorzubereiten, bieten wir bei den OcuNet Camps in Ergänzung zur Fortbildung an den Weiterbildungsstätten konzentriert und hochkarätig theoretisches Fachwissen an, bieten die Möglichkeit zur praktischen Erprobung und fördern die Diskussion und den Austausch zwischen den jungen Kollegen. Die Inhalte der strukturierten externen Weiterbildung umfassen dabei theoretische Grundlagen, Querschnittsthemen wie zum Beispiel Histologie oder spezielle Pharmakologie sowie wichtige ophthalmologische Bereiche wie Neuroophthalmologie, Strabologie oder okuläre Immunpathologie. Hochkarätige Referenten aus der Augenheilkunde wie aus angrenzenden Fächern tragen zu den Themen vor und stehen den Weiterbildungsassistenten für Rückfragen und Diskussionen zur Verfügung. Das Gesamtprogramm ist auf drei Camps à drei Tage verteilt. Anfang Februar fand das erste Camp in der Pfalz statt. Das nächste wird im Herbst 2013 in der Nähe von Berlin veranstaltet. (Quelle: OcuNet) Initiativgruppe IFdA G. Spital jetzt Generalsekretär Die Initiativgruppe Früherkennung diabetischer Augenerkrankungen (IFdA) hat Anfang März 2013 den Münsteraner Augenarzt Dr. Georg Spital zu ihrem Generalsekretär gewählt. Er folgt Prof. Dr. Bernd Bertram (Aachen), der nicht mehr kandierte. Spitals bisheriges Amt des 2. Vorsitzenden übernimmt Prof. Dr. Horst Helbig (Regensburg). In der IFdA haben sich Ärzte verschiedener Fachrichtungen Augenärzte, Internisten, praktische Ärzte, Kinderärzte zusammengefunden. Ihr Ziel ist es, die Qualität der Versorgung von Patienten mit diabetischen Augenerkrankungen und die interdisziplinäre Zusammenarbeit der beteiligten Fachgruppen zu fördern. Weitere Informationen unter oder (Quelle: IFdA) 11. SightCity Hilfsmittelmesse in Frankfurt Vom April 2013 findet Sheraton-Hotel am Flughafen Frankfurt zum elften Mal die Fachmesse SightCity für sehbehinderte und blinde Menschen statt. Bis zu 130 nationale und internationale Aussteller werden erwartet. Mit einer Vielzahl innovativer Produkte und einem umfangreichen Vortrags- und Diskussionsprogramm präsentiert die für Besucher kostenfreie Messe das Neueste der Hilfsmittelbranche. An drei Tagen können die Messebesucher verschiedene Systeme und Produkte testen, sich über neueste medizinische Erkenntnisse und Entwicklungen informieren und Beratungsangebote kennenlernen. Täglich bietet das SightCity Forum zudem interessante Vorträge und Diskussionen für Betroffene, Angehörige und für Fachleute. Der Eintritt ist frei. Weitere Informationen: (Quelle: SightCity) Augennetz West Netzwerk in Bonn gegründet Das neu gegründete Augennetz West ist ein Zusammenschluss der Universitäts-Augenklinik Bonn mit regionalen und überregionalen niedergelassenen Augenärzten. Ziel des Netzwerkes ist es, so die Pressemitteilung, großflächig eine lückenlose, exzellente integrative Patientenversorgung auf höchstem medizinischen Niveau und nach aktuellstem Stand der Forschung zu gewährleisten. Das Augennetz will vor dem Hintergrund begrenzter wirtschaftlicher Ressourcen die Weichen für eine moderne ophthalmologische Hochleistungsmedizin mit überzeugenden Leistungen in nachhaltig gesicherter Qualität stellen. Koordinierte Prozesse sollen signifikante Fortschritte in der Verbindung von ambulanter und stationärer Behandlung erbringen und durch medizinische, ökonomische und organisatorische Synergien alle Potentiale des integrierten Gesundheitswesens nutzen, betont Prof. Dr. Frank G. Holz, Direktor der Universitäts-Augenklinik Bonn. Eine wichtige Plattform des Augennetzes ist seine Website ( Im allgemein zugänglichen Teil ist sie insbesondere Patienten bei der Arztsuche behilflich und informiert über die Leistungen des Netzwerkes. Im Mitgliederbereich haben Ärzte Zugriff auf gemeinsam erstellte Behandlungsempfehlungen, Informationen zur Qualitätssicherung sowie Leitlinien, die von spezialisierten Ärzten der Klinik ständig aktualisiert werden. Ferner können sie Patientenbroschüren/Flyer und Aufklärungsbögen für Patienten herunterladen, an der Einkaufsgemeinschaft des Universitätsklinikums Bonn und seinen Rabatten partizipieren sowie sich über Fortbildungsangebote oder laufende Studien der Augenklinik informieren. Zudem gibt es ein neu eingerichtetes elektronisches Zuweiserportal der Universitäts- Augenklinik Bonn. (Quelle: Univ.-Augenklinik Bonn) 6 06-News_final.indd :21:30

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8 perspektiven frauen-netzwerk Frauennetzwerk etabliert sich Auf der diesjährigen AAD in Düsseldorf trafen sich Die Augenchirurginnen wieder zum gegenseitigen Austausch und starteten ihr Mentoring-Programm. Die Resonanz zeigt: Der Bedarf eines Netzwerks zur Förderung von Frauen in der Augenchirurgie ist groß. Nachdem sich das Netzwerk im Rahmen des DOG- Kongresses im Oktober 2012 in Berlin gegründet hatte, fand am 28. Februar 2013 die zweite Veranstaltung mit Mitgliedern des Führungskomitees sowie der Gastreferentin Dr. Astrid Bühren statt. Das Treffen, das nach dem Vortrag von A. Bühren die Gelegenheit zum gegenseitigen Austausch bot, wurde von etwa 70 Augenärztinnen besucht. Lebhafter Gedankenaustausch mit dem Plenum: Die Augenchirurginnen Prof. Dr. Maya Müller, PD Dr. Anja Liekfeld, Prof. Dr. Nicole Eter und Prof. Dr. Birgit Lorenz (v.l.n.r.) Das Netzwerk selbst wächst konstant und umfasst mittlerweile über 150 Mitglieder. Tatkräftig und finanziell unterstützt wird es vom Unternehmen Bausch + Lomb. Die einführenden Worte sprach Prof. Dr. Maya Müller. Wir sind engagiert für den Nachwuchs, wir möchten, dass Sie es besser oder einfacher haben als wir, sagte sie. Wir wollen definitiv mehr Frauen im OP! Wir wollen Sie an die Ophthalmochirurgie heranbringen, Ihre Karriere strukturieren, strategisch unterstützen", wandte sich sie an die vielen jungen Ophthalmologinnen im Saal. In diesem Jahr sind diverse Aktivitäten geplant, darunter ein Mentoring-Programm und ein Powerwetlab. Das seien die primären Wünsche an das Netzwerk gewesen, die bei einer Umfrage während der DOG 2012 genannt wurden. In ihrem Gastvortrag sprach Dr. Astrid Bühren, Ehrenpräsidentin des Deutschen Ärztinnenbundes, den aufstrebenden Augenchirurginnen Mut zu, sich den Herausforderungen aktiv zu stellen: Sie müssen Karriere planen und sich überlegen, was möchte ich eigentlich tun, möchte ich in einer Klinik tätig sein oder niedergelassen? Ganz wesentlich ist, dass Sie wissen, wo Sie hinwollen, dass Sie Selbstbewusstsein und Freude am Beruf haben, Unterstützung organisieren können. Sehr wichtig sei auch die Vernetzung. Nicht nur in der Ophthalmologie, sondern auch in allen anderen Bereichen der Medizin sei die Zahl der operierenden Frauen noch zu gering. A. Bühren betonte, dass es Aufgabe der Politik sei, für Rahmenbedingungen zu sorgen, die Barrieren aufbrechen. In der anschließenden Diskussion standen Fragen wie Operieren und Schwangerschaft und Wie kann ich Arbeit und Familienleben als Operateurin in Einklang bringen? im Vordergrund. Die anwesenden Mitglieder des Gründungskomitees Prof. Nicole Eter, Dr. Anja Liekfeld, Prof. Birgit Lorenz sowie Prof. Maya Müller berichteten von ihren Erfahrungen, ermutigten die jungen Kolleginnen, den direkten Dialog zu suchen und über die verschiedenen Tätigkeitsfelder der Augenchirurgie nachzudenken. Am nächsten Tag startete das Mentoring-Programm des Netzwerks. Im Rahmen eines Frühstückstreffens auf der AAD gaben Die Augenchirurginnen jungen Operateurinnen die Möglichkeit, erfahrene Kolleginnen kennenzulernen, die sich bereit erklärt haben, das Programm als Mentorin zu unterstützen. Elf Mentorinnen und 17 Mentees kamen zusammen. Auch hier stand der persönliche Austausch im Mittelpunkt. Die jungen Ärztinnen suchten Hilfestellung besonders bei Fragen zur Vereinbarkeit von Familie und Beruf sowie bei praktischen Fragen aus dem Berufsalltag und der Karriereplanung. Im nächsten Schritt werden nun die Themen der Mentees und die Angebote der Mentorinnen abgeglichen, so dass passende Profile zueinander finden. Das Mentoring-Programm soll im Laufe des Jahres weiter ausgebaut werden. Die nächste Netzwerkveranstaltung findet am 15. Juni 2013 im Rahmen der DOC in Nürnberg statt. Informationen: (sw) Dr. Astrid Bühren, Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie in Murnau/Oberbayern, ist Ehrenpräsidentin des Deutschen Ärztinnenbundes 8 08-augenchirurginnen_final.indd :22:30

9 01-Titel_final.indd :44:51 Schwäbische Zeitung vom Deshalb legen viele Augenärzte das Magazin Augenlicht VisionCare aus und/oder stützen seine Verbreitung. Denn keine andere Zeitschrift kommuniziert die Leistungsfähigkeit moderner Augenheilkunde so regelmäßig zu den Menschen, die sich um ihr Augenlicht sorgen. Die Redaktion arbeitet konsequent gegen Ängste, kompetent in der thematischen Ausleuchtung und stets im engen Dialog mit aktuellen ophthalmologischen Erkenntnissen. Seit 19 Jahren! Unterstützen Sie, liebe niedergelassene Augenärztinnen und Augenärzte, das Engagement durch ein Abonnement für nur 17 Euro im Jahr. oder Fax an den Herausgeber und Verleger Heinz Jürgen Höninger genügen. Herzlichen Dank. hjh@autentic.info // Fax Augenlicht hilft mir bei der Information der Patienten. Prof. Dr. med. Ekkehard Fabian, Rosenheim G Augenlicht VisionCare ist unser Wartezimmermagazin. Ich vertraue der Redaktion, weil sie es immer wieder schafft, komplexe Informationen seriös und verständlich aufzubereiten. Gute Informationen aus guten Zeitungen sind unabdingbar. Dr. med. Georg Eckert, BVA-Pressereferent, niedergelassener Augenarzt in Senden Kultur Der Mensch ein Sehwesen Licht- und Ausblicke Volkskrankheiten am Auge Nanotechnologie Kleine Helfer ganz groß Das Magazin Augenlicht hat einen festen Platz in unserem Wartezimmer. Nach meinem Eindruck wird es von den Patienten gerne genutzt, da sie sich im Wartezimmer des Augenarztes nun einmal für augenärztliche Themen interessieren. Ich finde es gut und wichtig, dass es ein so aufgemachtes Magazin gibt, das den Patienten die Themen, die uns am Herzen liegen, näherbringt. Dr. Kaweh Schayan-Araghi ARTEMIS Augen-Praxisklinik Dres. Jung/Schayan-Araghi, 2. Vorsitzender des Vorstandes BDOC, Pastpräsident des VSDAR 09-eigenanzeige augenlicht_sw.indd :11:52

10 perspektiven symposion Rotsehen Schwarzmalen... lautete das Motto der Ausstellung im Rahmen des 4. Potsdamer Ophthalmologischen Symposions, zu dem die Augenklinik des Klinikums Ernst von Bergmann Anfang März 2013 eingeladen hatte. Der eine oder andere schien bei der Ankündigung des Programms rot zu sehen ein Vortrag zur Neuroophthalmologie! Doch die mehr als 100 Gäste wurden eines Besseren belehrt und folgten begeistert den lebendigen Erläuterungen von Prof. Dr. Ulrich Schiefer (Hochschule Aalen / Univ.-Augenklinik Tübingen). Mit viel Engagement und interaktiv erläuterte er die verschiedenen Pathologien der Sehbahn bis hin zur Verarbeitung des Bildeindrucks im Sehzentrum des Hirns. Schon die gezielte Anamnese und Untersuchung eines Patienten kann Aufschluss über den Defekt-Ort geben. Die Fingerperimetrie ist zur Erkennung von neurologisch bedingten Skotomen ein wichtiges Hilfsmittel und lässt den Untersucher unabhängig von Raum und Zeit arbeiten. Viele Fallbeispiele aus der klinischen Arbeit des Oberarztes verdeutlichten die theoretischen Ansätze. Im zweiten Teil des Symposions konnten die Teilnehmer Prof. Dr. Heinrich Heimann aus Liverpool begrüßen. Er stellte die Therapiemöglichkeiten der diabetischen Retinopathie vor und zeigte die Unterschiede zwischen dem stark auf Früherkennung setzenden britischen und dem erst im Krankheitsfall reagierenden deutschen Gesundheitssystem auf. Wiederholte Injektionen von Avastin und Lucentis sind zur Therapie des klinisch signifikanten diabetischen Makulaödems ebenso wichtig wie eine gezielte Lasertherapie vor allem bei fokalen Makulaödemen. Als neue Therapieform wird derzeit VEGF Trap- Eye (Eylea) getestet und zeigt als intravitreale Therapie in der DaVinci-Studie vergleichbare Ergebnisse. Heimann schilderte zudem die Vorteile einer präoperativen Injektionstherapie mit VEGF-Hemmern vor Vitrektomie und Membranpeeling: eine Reduktion der intraoperativen Blutungsneigung und ein Rückgang proliferativer Veränderungen. Er wies darauf hin, dass es durch VEGF-Hemmer auch zu einer Kontraktion proliferativer Membranen kommen könne, so dass ein Vitrektomietermin kurzfristig nach Anti-VEGF-Injektion geplant werden müsse. Er betonte ausdrücklich, dass Anti-VEGF-Therapien nicht als Ersatz für eine konsequente panretinale Laserkoagulation bei proliferativer diabetischer Retinopathie gesehen werden sollte. In den Beiträgen der eigenen Klinik präsentierte Dr. Evi Engelhardt die Vielfältigkeit der chirurgischen Verfahren zur Versorgung von Patienten mit Lidtumoren. Oberärztin Dr. Ameli Gabel-Pfisterer gab einen Überblick über die aktuellen retinologischen Entwicklungen am Klinikum Ernst von Bergmann. Sie erläuterte die Notwendigkeit des Frühgeborenenscreenings für die zeitnahe Versorgung von Frühchen und der stadiengerechten Therapie der Frühgeborenenretinopathie anhand der Daten des Klinikums. Sie fasste zudem kurz die Zulassungsstudien von Eylea bei der Behandlung der exsudativen AMD zusammen und verwies auf die entsprechenden hiesigen Therapiemöglichkeiten. Zur Behandlung subretinaler Blutungen bei exsudativer AMD könne die subretinale Injektion von rtpa im Rahmen einer Pars-plana-Vitrektomie erfolgen. Zum Ausklang eines gelungenen Symposions lud Chefärztin Dr. Anja Liekfeld mit Kunst und Buffet zur Eröffnung der Ausstellung Rotsehen Schwarzmalen von Marlies Liekfeld- Rapetti unter musikalischer Begleitung durch das Mückenheimer Trio in die Räume der Augen-Ambulanz ein. Von Angela Ehmer Prof. Dr. U. Schiefer demonstriert Untersuchungsmethoden an einer Probandin; Dr. A. Liekfeld spricht zu den Teilnehmern des Symposions symposium potsdam_final.indd :23:04

11 editorial schwerpunkt vorderer augenabschnitt PD Dr. med. Anja Liekfeld, Chefärztin der Augenklinik am Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam, Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen, Das Bessere ist der Feind des Guten (Original italienisch: Il meglio è l inimico del bene, Dictionnaire philosophique, Voltaire). So könnte man unseren Schwerpunkt Aktuelles vom vorderen Augenabschnitt überschreiben. Denn wo gibt es höhere Erfolgsquoten und geringere Komplikationsraten als in der Hornhaut- und Linsenchirurgie, speziell bei den Katarakt-Operationen? So erreichen je nach Studie 84 bis 93 Prozent aller Katarakt-Patienten einen Visus von >0,5, bei Exklusion aller visusrelevanten Vorerkrankungen sogar 95 bis 99 Prozent. Dabei ist eine refraktive Treffsicherheit von <1,0 dpt bei 72 bis 97 Prozent realisiert (Hahn et al. 2012). Wofür also, könnte man meinen, brauchen wir die Katarakt-Operation mit dem Femto-Laser? Dass sie durchaus Sinn machen kann, erläutert in dieser Ausgabe Michael Knorz (Seite 22). Wofür brauchen wir Intraokularlinsen mit neuen Filtern, wenn die UV-Filterlinsen bisher hervorragende Ergebnisse lieferten? Dazu finden Sie Anregungen auf Seite 24. Um uns allerdings bei unserer Behandlung und in unseren operativen Methoden zu perfektionieren, hilft uns vor allem moderne Diagnostik. Bei einem großen Angebot verschiedener Geräte auf dem Markt macht es Sinn, objektive Vergleiche als Kriterium für eine Beurteilung heranzuziehen. Dabei ist vor allem für den niedergelassenen Augenarzt relevant, was zu einem angemessenen Preis mit angemessenem Aufwand zuverlässige Messungen liefert (wie zum Beispiel bei der Pachymetrie, siehe S. 15). Und dass wir vielleicht beim Diabetiker demnächst nicht nur die Netzhaut kontrollieren, sondern auch die Hornhaut untersuchen, das stellen uns mit beeindruckenden Bildern der konfokalen in-vivo-mikroskopie Andrey Zhivov und Rudolf Guthoff (S.12) dar. Und so will ich auch mit Voltaire enden und Ihnen viel Spaß beim Lesen wünschen: Lest, bildet euch! Allein die Lektüre entwickelt unseren Geist... Claus Cursiefen (S. 17) legt uns dar, welche Vorteile neue Methoden in der Hornhaut-Chirurgie bringen und Dorothee Möller (S. 25) bringt uns auf den aktuellen Stand in der Glaukom-Behandlung. Ihre Anja Liekfeld Editorial Liekfeld_final.indd :26:04

12 schwerpunkt vorderer augenabschnitt In vivo konfokale Mikroskopie im klinischen Alltag Die moderne in vivo konfokale Mikroskopie wie das Rostock-Laser-Scanning-Mikroskop (RLSM), eine Kombination aus dem Rostock-Cornea-Modul (RCM) und dem Heidelberg-Retina- Tomograph II (HRT II), ermöglicht eine hochaufgelöste in vivo Darstellung der Hornhaut, verbunden mit einer genaueren Tiefenlokalisation. Von Dr. Andrey Zhivov, Prof. Dr. Rudolf Guthoff. Die Technologie erlaubt eine nicht-invasive Untersuchung in der Patientenbetreuung sowie im Tierexperiment. Zahlreiche Publikationen in Pubmed (326 Manuskripte 2012) belegen die Effektivität der Methode bei der Analyse der Bestimmung der Zellzahl 1;2, Darstellung des Subbasalen Nervenplexus (SNP) 3-5, Differenzialdiagnose von verschiedenen Zellpopulationen 2;6, zwei- und dreidimensionale Rekonstruktion sowie online 2D-Mapping der Hornhautstrukturen 7-9. Für den klinischen Alltag ist die Differenzialdiagnose von verschiedenen Zellpopulationen am wichtigsten. Typischerweise befinden sich die Entzündungszellen in einer Tiefe von µm in der Ebene der unteren Intermediärzellen und Basalzellen des Epithels, Bowman-Membran sowie Strukturen des SNP der Hornhaut. Die typischen Charakteristika der entzündlichen Zellen wurden in Abb. 1 dargestellt und zusammengefasst. Bei einem Infiltrat der Hornhaut zeigen sich die regelmäßigen Hornhautstrukturen des Epithels und des Stromas mit einer Infiltration von entzündlichen Zellen in der Ebene der Basalzellen und des SNP. Die Leukozyten (vermutlich Makrophagen) präsentieren sich als hyperreflektive, entrundete Zellkörper mit ca µm Durchmesser (Abb. 1a). Die reifen Langerhans- Abb. 1: Zelldifferenzierung mit der in vivo konfokalen Mikroskopie. A) Leukozyten: speckige hyperreflektive Zellen (ca µm) ohne Ausläufer, vermutlich Makrophagen, (1) konfokale Mikroskopie vom Leukozyten im Blutausstrich. B) Langerhans-Zellen: große Zellen (Zellkörper ca. 10 µm) mit langen Dendriten bis µm im Hornhautepithel; (1) Darstellung mit Vimentin. C) Konfokalmikroskopische Darstellung der viralen Keratitis: genaue Differenzierung zwischen SNP- Strukturen und entzündlichen Zellen (Leukozyten, Langerhans- Zellen) nicht möglich. (1) Schrägschnitt durch das Epithel, die Bowman-Membran und das anteriore Stroma zeigt die Ansammlung von entzündlichen Zellen (Pfeil). D) Hyperreflektive Pilzhyphen im mittleren Stroma (Pfeil) begleitet mit massiver leukozytärer Infiltration des Stromas (#). E) Akanthamöben: (a) typ. doppelwandige Zysten mit ca. 20 µm Durchmesser innerh. des Stromas (Pfeil), (b) zum Vgl.die Infiltration mit Leukozyten (Granulozyten) als Zeichen einer schweren Entzündung beim gleichen Patienten (Pfeil). Modifiziert nach Zhivov hornhaut-mikroskopie_final.indd :27:28 Anz.

13 vorderer augenabschnitt schwerpunkt Zellen (LZ) stellen sich als spinnenähnliche Zellen dar, die mit benachbarten Zellen und Nervenfasern teilweise netzartige Strukturen bilden (Abb. 1b). Multiple exogene und endogene Ursachen können zu einem Epitheldefekt der Hornhaut und bei Progression zum Ulkus führen. Konfokalmikroskopisch lassen sich Hornhautulzera verschiedener Ätiologie unterscheiden: bakterielle, mykotische und durch Protozoen (Akanthamöben) bedingte 10. Bei einem bakteriellen Ulkus zeigt sich ein typischer hyperreflektiver Defekt ohne erkennbare Strukturen auf dem Ulkusboden. Am Ulkusrand sieht man die Übergangszone mit geschwollenem Epithel. Die Ebene der Basalzellen und des subepithelialen Nervenplexus (SNP) ist mit inflammatorischen Zellen (Leukozyten und dendritischen Zellen) infiltriert. Die Bakterien selbst lassen sich nicht darstellen. Mykotische Ulzera weisen typischerweise hyperreflektive Pilzhyphen auf (Abb. 1d). Laut Literatur ist eine Differenzialdiagnostik zwischen Fusarium solani und Hefen möglich 6;11;12. Abb. 1d präsentiert die hyperreflektiven netzartigen Pilzhyphen, deren Morphologie den Charakteristika der Gattung Fusarium solani entspricht. Mittels in vivo konfokaler Mikroskopie ist auch ein direkter Nachweis von Akanthamöbenzysten möglich 1;2;6. Diese präsentieren sich als doppelwandige Zysten mit ca. 20 µm Durchmesser (Abb. 1e). Die Pilzhyphen sowie Akanthamöbenzysten befinden sich typischerweise im Stroma der intakten Hornhaut, da die Mikroskopie im Ulkusbereich nur das hyper-reflektive Gewebe des Ulkusgrundes darstellt. Es ist empfehlenswert, zuerst den Rand des Defektes (Infiltrat, Ulkus etc.) darzustellen, die Tiefe anzupassen und danach langsam die intakte Hornhaut zu mikroskopieren. Eine Analyse des subbasalen Nervenplexus (SNP) der Hornhaut erlaubt eine Einschätzung der Schwere der peripheren Neuropathie bei degenerativen Erkrankungen Die entwickelten Algorithmen erlauben eine automatisierte Erkennung der Strukturen des SNP sowie eine Auswertung der Daten anhand morphologischer und topologischer Parameter 13;14. Nervenfaserdichte, Länge, Anzahl von Hauptfasern und Ästen, Tortuositas sowie Anzahl der End- und Kreuzungsstellen sind die Hauptparameter, welche signifikante Unterschiede zwischen Normalprobanden und Patienten mit diabetischer Neuropathie gezeigt haben. Je nach Problemstellung können die Maßzahlen einzeln, kombiniert oder gewichtet zur Quantifizierung der netzwerkartigen Strukturen des SNP herangezogen werden. Anzeige Der neue Standard leistungsfähiger IOL aus hydrophobem Acryl Nachweislich glisteningfreies Material (FDA approved) Asphärisch, aberrationsfreies Design für mehr Kontrast und Schärfentiefe 2,2 mm Inzision für sichere und einfache Implantation Minimierte PCO durch 360 scharfe Kante envista TOrIC Ab sofort verfügbar! envista + envista Toric auf der DGii in Heidelberg, vom 11. bis 13. April 2013 Wir freuen uns auf Ihren Besuch Bausch + Lomb Incorporated. / bezeichnen Marken von Bausch + Lomb Incorporated. Probe-Implantation! Scannen Sie den QR-Code 12-hornhaut-mikroskopie_final.indd Anz.enVista210x148+3_0313.indd :27:29 17:11

14 schwerpunkt vorderer augenabschnitt Abb. 2: Repräsentative konfokalmikroskopische Aufnahmen des SNP bei Normalprobanden (A) und Patienten mit diabetischer Neuropathie (C) sowie die automatische quantitative Auswertung des SNP (B, D). (Bildgröße: 400x400 µm). Abbildung aus Zhivov Abb. 3: Online Mapping der normalen menschlichen Hornhaut. A) Online Mapping des subepithelialen Nervenplexus: Ein verzweigtes Netzwerk von dünneren Fasern verläuft exakt parallel zur Bowman-Membran und bildet einen Wirbel im nasal unteren Quadranten. Bildgröße 1,6 x 1,6 mm. B-D) Rekonstruktion des Epithels: Ebene der Intermediärzellen (B), Ebene der Bowman-Membran (C) und Stroma (D) - die Keratozytenkerne sind als hyperreflektive, oval geformte Strukturen erkennbar, stromale Nerven sind mit Pfeil markiert. Originale Bildgröße: 1,6 x 1,6 mm. Modifiziert nach Zhivov Weiterhin erlaubt die moderne in-vivo konfokale Mikroskopie eine online 2D-8 bzw. offline 3D-Rekonstruktion 7;16 des untersuchten Gewebes und damit auch einen direkten Vergleich mit den Ergebnissen der traditionellen Histologie. Der entscheidende Vorteil des 2D-Mapping ist die Darstellung von größeren Flächen der Hornhaut. Bisher wurden lediglich optische Schnitte der Hornhaut von max. 400 x 400 µm aufgenommen. Dies erlaubt dem Untersucher die Beurteilung einer Fläche von 0,16 mm 2, wobei deren Lokalisierung mit sehr großer Wahrscheinlichkeit nicht reproduzierbar ist. Die neu entwickelte Methode des 2D-Mappings ermöglicht demgegenüber die Rekonstruktion eines Panoramabildes von maximal circa 10 mm 2. 8 Fazit für die Praxis Die konfokale in vivo Mikroskopie zeigt mikromorphologische Veränderungen auf zellulärer Ebene, die zur Beurteilung pathologischer Veränderungen, der Defektgeometrie sowie des Heilungsverlaufes der Hornhaut von klinischem Interesse sind. Die nicht-invasive in vivo Differenzialdiagnostik im Frühstadium, insbesondere bei mykotischen und durch Akanthamöben Dr. Andrey Zhivov (links), Prof. Dr. Rudolf Guthoff (rechts), Universitäts-Augenklinik Rostock verursachte Prozesse, erlaubt eine frühere und effektive Behandlung des Krankheitsbildes. Eine Untersuchung des SNP ermöglicht die Analyse der Nervenveränderungen bei degenerativen Erkrankungen, insbesondere bei Diabetes mellitus. Literatur 1. Guthoff RF, Zhivov A, Stachs O. In vivo confocal microscopy, an inner vision of the cornea - a major review. Clin.Experiment.Ophthalmol. 2009;37: Zhivov A, Stachs O, Kraak R et al. In vivo confocal microscopy of the ocular surface. Ocul. Surf. 2006;4: Stachs O, Zhivov A, Kraak R et al. Structural-functional correlations of corneal innervation after LASIK and penetrating keratoplasty. J.Refract.Surg. 2010;26: Patel DV, McGhee CN. Mapping of the normal human corneal sub-basal nerve plexus by in vivo laser scanning confocal microscopy. Invest Ophthalmol.Vis.Sci. 2005;46: Patel DV, McGhee CN. In vivo confocal microscopy of human corneal nerves in health, in ocular and systemic disease, and following corneal surgery: a review. Br.J.Ophthalmol. 2009;93: Labbe A, Khammari C, Dupas B et al. Contribution of in vivo confocal microscopy to the diagnosis and management of infectious keratitis. Ocul.Surf. 2009;7: Zhivov A, Stachs O, Stave J et al. In vivo three-dimensional confocal laser scanning microscopy of corneal surface and epithelium. Br.J.Ophthalmol. 2009;93: Zhivov A, Blum M, Guthoff R et al. Real-time mapping of the subepithelial nerve plexus by in vivo confocal laser scanning microscopy. Br.J.Ophthalmol. 2010;94: Patel DV, McGhee CN. In vivo laser scanning confocal microscopy confirms that the human corneal sub-basal nerve plexus is a highly dynamic structure. Invest Ophthalmol. Vis.Sci. 2008;49: Zhivov A, Stachs O, Kraak R et al. [Cellular laser microscopy of corneal ulcer and infiltrate]. Klin.Monbl.Augenheilkd. 2008;225: Labbe A, Gabison E, Cochereau I et al. Diagnosis of fungal keratitis by in vivo confocal microscopy: a case report. Eye (Lond) 2011;25: Brasnu E, Bourcier T, Dupas B et al. In vivo confocal microscopy in fungal keratitis. Br.J.Ophthalmol. 2007;91: Zhivov A, Winter K, Hovakimyan M et al. Imaging and Quantification of Subbasal Nerve Plexus in Healthy Volunteers and Diabetic Patients with or without Retinopathy. PLoS. One. 2013;8:e Zhivov A, Winter K, Peschel S et al. [Quantitative analysis of corneal subbasal nerve plexus with in vivo confocal laser scanning microscopy]. Klin.Monbl.Augenheilkd. 2011;228: Messmer EM, Schmid-Tannwald C, Zapp D et al. In vivo confocal microscopy of corneal small fiber damage in diabetes mellitus. Graefes Arch.Clin.Exp.Ophthalmol. 2010;248: Stachs O, Zhivov A, Kraak R et al. In vivo three-dimensional confocal laser scanning microscopy of the epithelial nerve structure in the human cornea. Graefes Arch.Clin.Exp. Ophthalmol. 2007;245: Zhivov A, Guthoff R, Stachs O. [On-line mapping of corneal structures with in vivo laser scanning microscopy]. Klin.Monbl.Augenheilkd. 2009;226: hornhaut-mikroskopie_final.indd :27:29

15 vorderer augenabschnitt schwerpunkt Geräte im Vergleich Die Bestimmung der Hornhautdicke gewinnt im ophthalmologischen Alltag zunehmend an Bedeutung. Insbesondere in der Vorderabschnitts-Chirurgie, aber auch bei der Glaukomdiagnostik ist die Pachymetrie Standard geworden. Vier Pachymetriegeräte wurden verglichen. Von Dr. Gulmira Baader, Angela Ehmer, PD Dr. Anja Liekfeld. Grundsätzlich unterscheidet sich das Ultraschall- Kontakt-Verfahren von einer optischen kontaktfreien Pachymetrie-Methode, wobei ersteres bisher als Referenz-Standard galt. Dem Anwender stehen unterschiedliche Geräte verschiedener Hersteller zur Verfügung. Die Geräte unterscheiden sich hinsichtlich Messprinzip, Handhabung, Messqualität, Design und Preis. Wir haben vier verschiedene auf dem Markt erhältliche Pachymetrie-Geräte im klinischen Alltag verglichen. Es handelt sich um die in Tabelle 1 (Seite 16) zusammengestellten Geräte. Vergleicht man im Bland-Altman-Diagramm die Übereinstimmungen der einzelnen Geräte miteinander, so zeigen die beiden Geräte Galilei als kontaktfreies Verfahren und Pachmate als Ultraschall-Methode die beste Übereinstimmung. An den verschiedenen Geräten haben wir jeweils 20 Patienten/Augen vermessen. Die eingeschlossenen Patienten waren augengesund ohne Voroperationen und hatten keine Ammetropien von mehr als 4 Dioptrien im sphärischen Bereich bzw. keinen Astigmatismus von mehr als 2 Dioptrien. Es wurden jeweils fünf Wiederholungsmessungen pro Auge und Gerät durchgeführt. Grafik 2 (rechts oben) zeigt die Werte, die wir für die Hornhautdicken mit den unterschiedlichen Geräten ermitteln konnten. Dabei zeigte sich im Kruskal-Wallis-Test kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Werten der verschiedenen Geräte. Grafik 2: Mit den unterschiedlichen Geräten ermittelte Hornhautdicken Vergleicht man allerdings die Reproduzierbarkeit der einzelnen Wiederholungsmessungen für die jeweiligen Geräte, zeigt Grafik 3 (rechts unten) die statistisch signifikanten Unterschiede für die verschiedenen Geräte mit der höchsten Streuungsbreite für die Geräte Palm Scan und Pachmate. Grafik 3: Mittlere Standardabweichung der zentralen Hornhautdicke Angela Ehmer, Augenklinik am Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam pachymetrie_final.indd :28:17

16 schwerpunkt vorderer augenabschnitt Fazit Zusammenfassend konnten wir die folgenden Schlüsse für die verschiedenen von uns getesteten Pachymetrie-Geräte ziehen: Mit allen Geräten ließ sich die Vermessung der Hornhautdicke gut durchführen. Es zeigen sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Geräten für die jeweils ermittelten Mittelwerte. Einige Geräte zeigten eine signifikant höhere Streuung innerhalb der einzelnen Messungen. Am angenehmsten für Anwender und Patient stellte sich die kontaktfreie Methode mit der Galilei-Scheimpflug-Kamera dar. Hier sind jedoch die nicht unerhebliche Größe des Gerätes und der Preis zu bedenken zwei Faktoren, die vor allem im Praxis-Alltag eine wichtige Rolle spielen. In Tabelle 1 sind die wesentlichen Punkte für eine mögliche Entscheidungsfindung für das ein oder andere Gerät zusammengestellt. Non-Kontakt- Pachymetrie Kontakt- Pachymetrie Gerät Galilei (Ziemer) Pachmate (DGH) PALM Pachymeter (MMD) PAC-Scan (T-Med) Aufnahmeposition sitzend liegend liegend liegend Mobilität feststehend mobil mobil Mitnahme möglich Anzahl Messwerte/ Aufnahme (MW automatisch berechnet) Bedienung / Durchführung der Messung Schnelligkeit der Messung Messkomfort für den Patienten Preis Euro Euro Euro Euro Tabelle 1: Die wichtigsten Merkmale der vier untersuchten Pachymetrie-Geräte (Preisangaben lt. Hersteller; ohne Gewähr) termine aus- und fortbildung April Cornea Aktuell: Crosslinking und DMEK Dresden Universitäts-Augenklinik Mit Unterstützung von Geuder und Oculus Info/Anmeldung: Tel. 0351/ und Details: Roadshow Erfolgsfaktor Kontaktlinse Info-Abend Köln Bach Optic / Oculus Optikgeräte Info: Tel / weiterer Termin: Stuttgart Schweizer Hausmesse Nürnberg Info: A. Schweizer GmbH Tel / weiterer Termin: Berlin Anpassen sphärische und torische Kontaktlinsen (weich) Aufbau-Seminar Wien Kontakt: CooperVision Tel /12-50 info@cooper-vision.at Kongress der DGII Heidelberg Anfragen: Prof. Dr. G. Auffarth Tel / DGII2013.Heidelberg@med.uniheidelberg.de, Organisation: Congress-Organisation Gerling, Tel. 0211/ info@congresse.de Workshop Instrumenten- Aufbereitung Heidelberg Veranstaltung von Geuder AG und Miele, Anmeldung: Tel / oder DHeiler@geuder.de Anpassen multifokale Kontaktlinsen (weich) Jena Kontakt: CooperVision Tel /305-0 info@cooper-vision.de Anpassen sphärische und torische KL (weich) Aufbau-Seminar Lübeck Kontakt: CooperVision Tel /305-0 info@cooper-vision.de weitere Termine finden Sie auf Seite pachymetrie_final.indd :50:25

17 vorderer augenabschnitt schwerpunkt Aktuelle Entwicklungen bei der Keratoplastik und der Chirurgie der Hornhaut Im Bereich der Hornhautchirurgie gibt es im Moment viele spannende Veränderungen. Die Neuentwicklungen im Bereich der lamellären Transplantationschirurgie verändern zum Beispiel komplett die Indikationsstellung, die Operationsverfahren und auch die Nachsorge bei verschiedensten Erkrankungen der Hornhaut. Drei wichtige Neuentwicklungen werden hier diskutiert. Von Prof. Dr. Claus Cursiefen. Diese drei Neuentwicklungen sind: 1.) Neue lamelläre Techniken der Hornhauttransplantationschirurgie (DMEK, DSAEK, DALK) 2.) Antibakterielle Behandlung bei nekrotisierender Keratitis mittels cornealem Crosslinking 3.) Intraoperative Bildgebung erhöht Sicherheit bei lamellärer Transplantationschirurgie. Ziel dieser Übersicht ist es, die aktuelle Entwicklung in diesen drei Bereichen kurz darzustellen. Entwicklungen im Bereich der lamellären Transplantationschirurgie Während wir mit der perforierenden Keratoplastik in den letzten 100 Jahren ein etabliertes Standardverfahren zur Therapie von Erkrankungen der Hornhaut hatten, mit dem mittelgute aber langwierige Visuserholungen zu erzielen waren, haben die lamellären Transplantationstechniken ganz neue Möglichkeiten und auch ein wesentlich sichereres und effektiveres Operieren möglich gemacht. Bei Erkrankungen des Hornhautendothels, also der Fuchs schen Endotheldystrophie, der pseudophaken bullösen Keratopathie und der PEX-Keratopathie, sind mit den hinteren lamellären Transplantationsverfahren wie der DMEK und der DSAEK fast alle Probleme der lamellären Transplantationschirurgie vermeidbar. Wir haben eine wesentlich schnellere Visuserholung innerhalb von Tagen bis Wochen, wir haben sehr viel bessere Sehschärfen mit über 50 % der Patienten bei DMEK von >0,8 nach einem Jahr, wir haben wesentlich weniger Immunreaktionen bei der DMEK als bei der perforierenden Keratoplastik (Faktor 15 weniger), wir haben keine nahtassoziierten und kaum intraoperative Komplikationen mehr. Die Wahl des hinteren lamellären Transplantationsverfahrens ist inzwischen eindeutig zugunsten der DMEK entschieden. Im direkten Vergleich DMEK versus DSAEK ergeben sich bei der DMEK schnellere und bessere Visuswerte als bei der DSAEK. Bei der DMEK erreicht ein Großteil der Patienten nach einem Jahr eine Sehschärfe von >0,8. Hauptnachteil der DMEK im Vergleich zur DSAEK ist die höhere Rate von erneuten Luftinjektionen (Re-bubbling), die nötig sind, um das Transplantat anzulegen. In der Summe ist aber DMEK das Standardverfahren bei der hinteren lamellären Keratoplastik. Es bleiben jedoch Indikationen für die DSAEK, wie z.b. sehr trübe Hornhaut, sehr flache Vorderkammer, komplizierte Vorderabschnittsaugen mit Implantaten (Baerveldt etc.) oder Patienten, bei denen eine erneute Luftinjektion aus medizinischen oder sozialen Gründen nicht möglich ist, bei diesen Patienten ist die DSAEK dann das bessere Verfahren. Prof. Dr. med. Claus Cursiefen ist Geschäftsführender Direktor des Zentrums für Augenheilkunde der Universität zu Köln keratoplastik_final.indd :28:53

18 schwerpunkt vorderer augenabschnitt Auge. Bei Transplantatversagen nach perforierender Keratoplastik muss auch nicht zwingend eine erneute perforierende Keratoplastik durchgeführt werden. Wenn vor der Immunreaktion eine gute Sehschärfe bei mittelgradigem Astigmatismus erzielt wurde, kann eine hintere lamelläre Keratoplastik durchgeführt werden und das eingetrübte Transplantat klart sich wieder auf, so dass relativ schnell und sicher eine erneute Visuserholung auf den Vor-Immunreaktionszustand möglich ist. DALK: Nach einem kürzlich veröffentlichen Report der American Academy of Ophthalmology ist die DALK (tiefe anteriore lamelläre Keratoplastik) bei Keratokonuspatienten der perforierenden Keratoplastik vom Sicherheitsaspekt und vom Transplantatüberleben her überlegen, im Bezug auf die refraktiven Ergebnisse aber der perforierenden Kerato-plastik gleichwertig. Problem ist hier die schwierigere Operationstechnik, so dass in Deutschland nur etwa fünf Prozent aller Transplantationen als DALK erfolgen. Dennoch sollte gerade auch bei jüngeren Keratokonuspatienten versucht werden, mittels DALK das Risiko einer endothelialen Immunreaktion zu verhindern. Antibakterielle corneale Crosslinking- Behandlung Es ist seit Längerem bekannt, dass die Bestrahlung mit UV- Licht bakterizid wirkt. Bereits im Jahre 2008 wurden erste klinische und experimentelle Studien zum antibakteriellen Effekt der kombinierten Riboflavin-UVA-Behandlung veröffentlicht. Die Arbeitsgruppe um Ashley Behrens konnte zeigen, dass in vitro die kombinierte Riboflavin-UVA- Behandlung effektiv gegen viele Bakterienstämme, inklusive Staphylococcus areus und MRSA war. Erste klinische Studien, unter anderem auch von der Arbeitsgruppe um Herrn Seiler, konnten einen antibakteriellen Effekt des cornealen Crosslinkings nachweisen. Cursiefen Abbildung 1: 49-jähriger Patient mit nekrotisierender Keratitis (Pneumokokken) Antibakterielles Crosslinking bei nekrotisierender Keratitis ohne Ansprechen auf topische und systemische Antibiose. A: Befund vor, (B) 1 Tag und 14 Tage (C) nach Crosslinking. Eine deutliche Stabilisierung des Befundes unter Fortsetzung der antibiotischen und antientzündlichen Therapie ist deutlich sichtbar. Erreger: Pneumokokken Die perforierende Keratoplastik bleibt erhalten für vaskularisierte und vernarbte Hornhäute, bei denen ein hinterer und lamellärer Austausch keine Sehverbesserung ermöglicht oder in Augen mit ausgeprägter Vorder- und Hinterabschnittpathologie wie zum Beispiel das Silikonöl-gefüllte Auch in unserer eigenen Klinik haben wir inzwischen bei mehreren Patienten mit nekrotisierender stromaler Keratitis ohne ausreichendes Ansprechen der antibiotischen Therapie eine Stabilisierung des Befundes durch Crosslinking nachweisen können (Abbildung 1). Im Verlauf kann dann im reizfreien Zustand eine perforierende Keratoplastik mit wesentlich geringerem Risiko einer endothelialen Immunreaktion durchgeführt werden. Die antibiotische Therapie muss nach der Bestrahlung fortgesetzt werden. Zusätzlich ist eine antientzündliche Therapie von Nöten. Des Weiteren muss bei Heilungsstörungen in der Regel eine Amnionmembrantransplantation durchgeführt werden. Experimentelle Daten zum Effekt auf Pilze und Amöben zeigen, dass der antimykotische Effekt eher bescheiden und der Effekt gegen Amöben noch reduzierter zu sein scheint keratoplastik_final.indd :28:54

19 vorderer augenabschnitt schwerpunkt Intraoperative Bildgebung erhöht Sicherheit bei lamellärer Transplantationschirurgie Die Verbreitung der minimal invasiven Transplantationsverfahren wie DMEK und DALK ist unter anderem auch deshalb noch reduziert, weil die Visualisierung dieses delikaten Gewebes in der Vorderkammer während der Operation eingeschränkt ist. Hier kann möglicherweise die intraoperative OCT-Technik (I-OCT), wie zum Beispiel mit dem Gerät der Firma Opto Medical Technologies GmbH in Lübeck, helfen. Wir führten deshalb in einer Pilotstudie an 25 konsekutiven Patienten mit DMEK bei Fuchs Dystrophie und bei zehn Patienten mit DALK-Chirurgie bei Keratokonus, Hornhautdystrophie oder Herpesnarben eine intraoperative OCT-Untersuchung durch (Steven et al., submitted). Sie zeigt zum einem, dass mit dem I-OCT alle Schritte der lamellären Transplantationsverfahren intraoperativ darstellbar waren. Dies ist insbesondere bei der DMEK von Bedeutung, wenn bei trüben Hornhäuten die Entfaltung des Hornhautgewebes in der Vorderkammer ansonsten schlecht zu visualisieren ist. Dies war mit der I-OCT Technik bei allen DMEK-Hornhäuten möglich. Des Weiteren erlaubt die intraoperative OCT-Technik eine genaue Darstellung der Flüssigkeitspolster zwischen DMEK-Lamelle und Hornhaut und erlaubt so eine wesentlich präzisere Dosierung der kompletten Vorderkammerluftfüllung bis zu einem kompletten Anliegen der Descemet schen Membran. Zudem ermöglicht die I-OCT- Technik damit eine Verkürzung der Operationsdauer. Bei der tiefen anterioren lamellären Keratoplastik mittels DALK können ebenfalls mit I-OCT alle Schritte der Operation visualisiert werden. Besonders hilfreich ist hier die genaue, exakte Lokalisation der Positionierung der Nadel im Hornhautstroma. Des Weiteren kann genau beurteilt werden, ob bei fehlender Bigbubble-Formierung die lamelläre Präparation bis hinunter auf die Descemet sche Membran erfolgt ist oder noch prädescemetales Gewebe abgetragen werden muss. Außerdem erlaubt die I-OCT-Technik die Beurteilung von Flüssigkeit zwischen Hornhaut und Descemet scher Membran, die dann noch über das Interface trainiert werden kann. Zusammenfassend erlauben diese erstmals auf der ARVO 2012 vorgestellten Studienergebnisse die Schlussfolgerung, dass mit der I-OCT-Technik die Sicherheit und auch die Präzision der tiefen anterioren lamellären Keratoplastik und auch der DMEK-Chirurgie verbessert werden kann. Zusammenfassend gibt es im Moment viele spannende Neuentwicklungen im Bereich der Hornhautchirurgie. Diese müssen im Rahmen von kontrollierten Studien weiter begleitet werden und ihren endgültigen Platz im Therapieschema finden. Weitere Informationen auch unter Referenzen 1. Cursiefen C, Kruse FE. [DMEK: Descemet membrane endothelial keratoplasty]. Ophthalmologe. 2010;107: Tourtas T, Laaser K, Bachmann BO, Cursiefen C, Kruse FE Descemet membrane endothelial keratoplasty versus descemet stripping automated endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol. 2012;153: Heindl LM, Riss S, Laaser K, Bachmann BO, Kruse FE, Cursiefen C. Split cornea transplantation for 2 recipients - review of the first 100 consecutive patients. Am J Ophthalmol. 2011;152: Cursiefen C. Descemet membrane endothelial keratoplasty: the taming of the shrew. JAMA Ophthalmol. 2013;131: Cursiefen C, Heindl LM. Perspektiven der tiefen anterioren lamellären Keratoplastik Ophthalmologe 2011;108: Steven P, Hos D, Heindl LM, Bock F, Cursiefen C. [Immune Reactions after DMEK, DSAEK and DALK.]. Klin Monbl Augenheilkd Feb 27. [Epub ahead of print] IMPRESSUM Herausgeber Prof. Dr. med. Fritz Dannheim fd@concept-ophthalmologie.de Heinz Jürgen Höninger (verantwortlich) Tel. (07522) , hjh@autentic.info PD Dr. med. Anja Liekfeld (Vorderer Augenabschnitt) al@concept-ophthalmologie.de Prof. Dr. med. Albert J. Augustin (Hinterer Augenabschnitt) aa@concept-ophthalmologie.de Verlagsanschrift autentic.info GmbH Zunftwinkel 7 D Wangen im Allgäu Internet Redaktionsadresse autentic.info GmbH, Redaktion CONCEPT Ophthalmologie Postfach 1410, Wangen im Allgäu Redaktionsleitung Susanne Wolters, sw@autentic.info Autoren und Gesprächspartner dieser Ausgabe Prof. Dr. Claus Cursiefen, Prof. Dr. Fritz Dannheim, Dr. Georg Eckert, Angela Ehmer, Prof. Dr. Erich Elstner, Prof. Dr. Rudolf Guthoff, Heinz Jürgen Höninger, Prof. Dr. Michael Knorz, Dr. Uwe Kraffel, PD Dr. Anja Liekfeld, Dr. Dorothee Möller, Valerie Ostler, Christian Schmid, Susanne Wolters, Dr. Andrey Zhivov Gestaltung autentic.info, Wangen / Nicole Kappe Anzeigendisposition Michaela Einhauser me@autentic.info Tel. (07522) , Fax (07522) Anzeigenverkauf Deutschland Karin Burghardt kb@autentic.info Tel. 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20 schwerpunkt vorderer augenabschnitt Ein neues Excimerlaser-gestütztes Verfahren zur vorderen lamellierenden Keratoplastik nennt sich PALK = Pachymetrie-Assistierte Lamellierende Keratoplastik. Besonders wenn bereits der Excimer-Laser zur Verfügung steht, ist dies ein interessanter Behandlungs- PALK, ein neues Verfahren ansatz. Von PD Dr. Anja Liekfeld. Lamellierende Techniken etablieren sich zunehmend im Spektrum der Keratoplastik. Dies vor allem im Bereich der hinteren lamellierenden Keratoplastik durch die Einführung von DSAEK (Descemet s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) und DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty), die bei entsprechender Indikation sehr gute funktionelle Ergebnisse mit schneller Rehabilitation liefern (lesen Sie dazu den Beitrag von C. Cursiefen Seite 17). Die vordere lamellierende Keratoplastik ist schon länger für Patienten mit Keratokonus oder Trübungen im vorderen Hornhautstroma etabliert. Limitierend sind bisher jedoch eine schwierige und wenig standardisierte Operationstechnik sowie funktionelle Langzeitergebnisse, die denen der perforierenden Keratoplastik nicht überlegen sind. Verantwortlich für die funktionelle Limitation scheint vor allem das Interface zwischen Empfänger- und Spender-Hornhaut. Daher scheint es sinnvoll, nach entsprechenden Ansätzen zu suchen, die standardisiert/ automatisiert mit guten funktionellen Ergebnissen durch ein reguläres Interface zu einer schnellen visuellen Rehabilitation der Patienten führt. Ein neuer Ansatz ist die sogenannte PALK (= Pachymetrie- Assistierte Lamellierende Keratoplastik). Dabei wird zur Operationsplanung die pathologisch veränderte Hornhaut mit der Scheimpflug-Kamera vermessen, um zu berechnen, wie viel Hornhautgewebe individuell an welchen Stellen abgetragen werden muss, damit möglichst ein reguläres Empfängerbett mit homogener Reststroma-Dicke (ca. 80 µm) verbleibt. Diese Berechnung wird in die Software des Excimerlasers Amaris (Fa. Schwind) eingelesen. Der Abtrag des Gewebes erfolgt dann am liegenden Patienten in Tropf- bzw. Gel-Anästhesie analog zur refraktiven Excimer-Behandlung. In das tiefe Hornhautbett des Empfängers wird sodann die bereits präparierte Spender-Hornhautscheibe eingenäht. Bisher ist diese Methode nicht fest etabliert, es existieren keine kontrollierten klinischen Daten, unsere eigenen Erfahrungen beschränken sich auf zwei Patienten, deren funktionelle Ergebnisse nach drei bis sechs Monaten den Ergebnissen nach perforierender Keratoplastik entsprechen. Welche Probleme zeigen sich in der praktischen Anwendung? Präoperative Pachymetrie und Topografie mittels Scheimpflug-Kamera Eher ungeeignet scheint ein Großteil von Patienten mit Narbenbildung im vorderen Stroma, vor allem bei dichten Trübungen, da eine zuverlässige Darstellung mittels Scheimpflug- Kamera und damit eine zuverlässige Abtragsberechnung nicht möglich ist. Daher eignen sich vermutlich im Wesentlichen Keratokonus-Patienten für diese Methode. Operative Prozedur Eine gute Kooperation der Patienten ist erforderlich, da die Operation in Tropfanästhesie erfolgt. Eine konstante Fixation durch den Patienten ist bei der Laserung, die deutlich länger dauert als üblicherweise im Rahmen der refraktiven Chirurgie, erforderlich. Bei einem unserer behandelten Patienten kam es intraoperativ zu einer Mikroperforation, ohne dass die Operation in eine perforierende Keratoplastik konvertiert werden musste. Postoperativer Verlauf PD Dr. med. Anja Liekfeld (FEBO) ist Chefärztin der Augenklinik am Klinikum Ernst von Bergmann in Potsdam Unsere ersten Drei-Monats-Ergebnisse legen keine funktionelle Überlegenheit hinsichtlich Visus, Refraktion und Astigmatismusentwicklung nahe palk_final.indd :29:32