BEHANDLUNG VON TENDOPATHIEN BEI SPORTLERN MIT DER RADIALEN STOSSWELLENTHERAPIE

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2 BEHANDLUNG VON TENDOPATHIEN BEI SPORTLERN MIT DER RADIALEN STOSSWELLENTHERAPIE C. Cobian 1, J. González 2, X. Peirau 3, F. Biosca 4 Zusammenfassung Die Sehne ist eine solide, elastische und widerstandsfähige Struktur. Sehnenverletzungen treten normalerweise dann auf, wenn es während der Sportausübung wiederholt zu einer Überbeanspruchung kommt. Solche Erkrankungen sind bei Sportlern sehr häufig und ihre Inzidenz ist bei Leistungssportlern noch höher. Eine Sehnenverletzung kann im Bereich, in dem diesem am Knochen ansetzt (Insertionstendopathie), am Sehnenkörper (Tendinitis) oder im peritendinösen Bereich (Peritendinitis) auftreten. Wenn es sich um eine stark degenerierte Sehne handelt, kann es auch zu einer Sehnenruptur kommen. Inzwischen wird der Begriff "Tendinose" für korrekter gehalten als der Begriff "Tendinitis", da festgestellt wurde, dass es sich bei dem Prozess, der in der verletzten Sehne abläuft, in Wirklichkeit um einen degenerativen Prozess mit Zunahme der Vaskularisierung und nicht um einen entzündlichen Prozess handelt. Die konservative Behandlung von Sehnenverletzungen ist eindeutig etabliert. Dazu werden verschiedene Verfahren verwendet, aber die Basis der Behandlung ist vor allem eine Sportpause. Eine verletzte Sehne kann nicht richtig behandelt werden, wenn sie nicht geschont wird. Die medikamentöse Behandlung mit NSAR, die phsyiotherapeutische Behandlung mit Elektrotherapie, Stretching und Massagen sowie die Behandlung mit peritendinösen Kortikoidinfiltrationen können zu guten Ergebnissen führen. Allerdings ist bei Sehnenrupturen und chronischen degenerativen Tendopathien im Allgemeinen eine chirurgische Behandlung notwendig. Derzeit wird nach neuen Möglichkeiten für die konservative Behandlung von Sehnenverletzun- 1 Servicios Médicos R.C. Deportiva de la Coruña 2 Servicios Médicos Rayo Vallecano 3 U.D. Lleida 4 Servicios Médicos U.D. Lleida Page 1

3 gen gesucht. Eines dieser neuen Verfahren ist die Anwendung der radialen Stoßwellentherapie im verletzten Bereich. Es gibt zwei sehr unterschiedliche Arten der Stoßwellentherapie: die extrakorporale Stoßwellentherapie und die radiale Stoßwellentherapie. Abb. 2: Extrakorporale Stoßwellentherapie Abb. 3: Radiale Stoßwellentherapie Bei den "extrakorporalen Stoßwellen" handelt es sich um elektromagnetische Wellen, die mit sehr teuren komplizierten Geräten appliziert werden und die darüber hinaus mit einem Ultraschallgerät zur präziseren Bestimmung der Applikationsstelle ausgerüstet sind. Bei den "radialen Stoßwellen" handelt es sich um niederfrequente Impulswellen, die radial und wiederholt auf eine bestimmte Zone abgegeben werden, um einen therapeutischen Effekt zu erzielen, dass heißt eine Zunahme des Metabolismus an der Applikationsstelle und eine Herabsetzung der Schmerzempfindung. Unsere Studie wurde mit der Applikation von radialen Stoßwellen durchgeführt und Veränderungen der Sehnenstruktur wurden mit einem mobilen Ultraschallgerät beurteilt. Applikationssystem In unserer Studie verwendeten wir das Gerät Swiss Dolorclast (EMS), das aus einem Kompressor, einer Kontrolleinheit und einem Applikator besteht. Der Kompressor dient als Druckluftquelle, welche die Stoßwellen erzeugt, die auf die erkrankte Stelle appliziert werden. Die Kontrolleinheit dient zur Einstellung der abgegebenen Impulse, das heißt der Zahl der applizierten Stoßwellen ( ). der Arbeitsfrequenz (5 10 Hz) und des Applikationsdrucks (2 2,5 bar). Die Dauer einer Therapiesitzung beträgt je nach Zahl und Frequenz der applizierten Stoßwellen 5 bis 10 Minuten. Die Zahl der Sitzungen liegt zwischen 3 und 6 und das Intervall zwischen den einzelnen Sitzungen beträgt 5 bis 10 Tage. Der Applikator wird auf die zu behandelnde Hautoberfläche aufgesetzt. Da die Applikation in einigen Fällen etwas schmerzhaft sein kann, kann Page 2

4 veröffentlicht in: Ondes de choc extra-corporelles (en médecine orthopédique), I.S.B.N.: , März 2004 an der Applikationszone ein Lokalanästhetikum injiziert werden. Abb. 4: Kontrolleinheit Abb. 5: Kompressor Abb. 6: Applikator Wirkungen der radialen Stoßwellentherapie Kurzfristige Wirkungen Verkalkungen kommt. In unserer Studie wurden Die radiale Stoßwellentherapie bewirkt eine er- solche Effekte in einigen Fällen beobachtet, aber hebliche Abnahme der Schmerzempfindung. Ei- wir konnten nicht bestätigten, dass sie in allen nige Autoren führen diese Wirkungen auf eine Fällen eintreten. Freisetzung von Endorphinen zurück, die zur Hemmung von Nervenendigungen führt. Anderen Medizinische Anwendungsgebiete Autoren zufolge kommt es zur Freisetzung von Die radiale Stoßwellentherapie hat eine eindeutige Substanzen, die die Auslösung eines Schmerzsti- therapeutische Indikation bei einigen chronischen mulus verhindern, indem sie die Nervenendigun- Tendopathien. In den Studien von P. Middelton, gen zerstören. Möglicherweise ist der tatsächliche M. Genty, Haupt-Lohrer, E. Pondal, F. Esparza Grund dieser Wirkungen die Stimulation afferen- und J. L. Martinez wurden bei akuten und chroni- ter Fasern der peripheren Hautnerven, die die Ü- schen Tendopathien vergleichbare Ergebnisse bertragung von Schmerzreizen an die Rücken- festgestellt. markhinterhörner verhindert (Theorie der "gate Unsere Untersuchungen zeigten, dass die Anwen- control"). dung der radialen Stoßwellentherapie bei Myositis ossificans und durch Überbeanspruchung beding- Langfristige Wirkungen ten Verletzungen mehr Negatives als Positives In der behandelten Zone bildet sich ein neuer bewirken kann; dagegen sind bei Pseudarthrosen vaskularisierter Bereich. Einige Arbeiten geben gute Ergebnisse zu verzeichnen. Die Anwendung an, dass es zum Verschwinden intratendinöser Page 3

5 der radialen Stoßwellentherapie ist bei folgenden Erkrankungen indiziert: Schulter: Tendopathien der Supraspinatussehne, Tendopathien der Bizepssehne Ellbogen: Epicondylitis, Epitrochleitis Knie: Patellare Tendopathie Fußgelenk: Achillodynie Fuß: Fasciitis plantaris, Fersensporn ist allerdings nicht einer im Gerät integrierten Ultraschallkontrolle vergleichbar. - Ein weitere Nachteil ist das potenzielle Auftreten bestimmter Nebenwirkungen wie Hautreizungen, Petechien, Hämatome und Schmerzzunahme in den ersten Tagen. Diese Nebenwirkungen sind jedoch nicht von großer Bedeutung. Gegenanzeigen In folgenden Fällen darf die radiale Stoßwellentherapie nicht angewendet werden: bei Blutgerinnungsstörungen, Tumoren in der zu behandelnden Region, Schwangerschaft, Alter unter 18 Jahren und über 75 Jahren sowie bei Osteosynthese. Vorteile Die Anwendung der radialen Stoßwellentherapie bietet einige Vorteile, die sie bei einigen chronischen Tendopathien aus folgenden Gründen zu einer interessanten Behandlungsmöglichkeit macht: - Einfache Anwendung - Leichte Wartung - Keine Anästhesie notwendig (außer wenn starke Schmerzen auftreten; in diesem Fall kann eine örtliche Betäubung vorgenommen werden) - Gutes Kosten/Nutzen-Verhältnis. Das Gerät ist nicht teuer und kann bei Tendopathien in großem Umfang genutzt werden. - Der Hauptnachteil besteht möglicherweise darin, dass während der Applikation der Stoßwellen keine Ultraschallkontrolle erfolgt. In unserer Untersuchung verwendeten wir ein mobiles Ultraschallgerät zur korrekten Lokalisation der verletzten Zone; dieses Vorgehen Wir führten mit dem Gerät Swiss Dolorclast (EMS) eine Studie zur therapeutischen Anwendung der radialen Stoßwellentherapie durch. An dieser Studie nahmen folgende Kollegen teil: José González, (Madrid), Präsident der Asociación de Médicos de Fútbol, Leiter des Servicio Medico Rayo Vallecano Xavier Peirau (Lleida), Professor INEF-Lleida Servicio Medico D. Lleida Guillermo Alvarez (Málaga), Facharzt für Sportmedizin, Leiter des Servicio Medico Federación Malagueña de Fútbol Cesar Cobian (La Coruña), Facharzt für Sporttraumatologie, Leiter der Servicios Médicos R. C. Deportivo de la Coruña Francisco Biosca (Lleida), Präsident der Sociedad Española de Traumatologia Deportiva, Leiter des Servicio Medico U.D. Lleida. Material und Methode Von Januar 2001 bis April 2002 wurden 575 Patienten mit chronischen Tendopathien mit einer radialen Stoßwellentherapie (Swiss Dolorclast EMS) behandelt. Vor und nach der Behandlung wurde eine radiologische Untersuchung und/oder eine Ultraschalluntersuchung mit dem mobilen Gerät Sonosite 180 Plus durchgeführt. Zur Bewertung und Einschätzung der Schmerzen wurde eine visuelle Analogskala (VAS) verwendet, auf der die Patienten die Abnahme oder Zu- Page 4

6 nahme der Schmerzen während der Behandlung angaben. Diese Skala dient zur individuellen Beurteilung des zeitlichen Verlaufs der Schmerzintensität, nicht jedoch dazu, die Schmerzintensität interindividuell zu vergleichen. Die Untersuchung basiert nur auf der subjektiven Einschätzung der Schmerzen durch den Patienten. Sechs Wochen nach Ende der Behandlung wurde eine erneute Bewertung vorgenommen und die Ergebnisse wurden anhand folgender Kriterien beurteilt: - Gute Ergebnisse: Letzte Schmerzintensität zwischen 0 und 2 auf der VAS - Mäßige Ergebnisse: Letzte Schmerzintensität zwischen 3 und 5 auf der VAS - Schlechte Ergebnisse: Letzte Schmerzintensität zwischen 6 und 10 auf der VAS Studienprotokoll Anzahl der Impulse pro Therapiesitzung: Die ersten 400 Impulse wurden mit einer Frequenz zwischen 3 und 5 Hz und einem Applikationsdruck von 2 bar appliziert. - Die folgenden 1600 Impulse wurden mit einer Frequenz zwischen 5 und 9 Hz und einem Applikationsdruck von 2,5 bar appliziert. - Die Anzahl der Therapiesitzungen lag zwischen mindestens 3 und höchstens 6. Das Intervall zwischen den Sitzungen betrug 7 Tage. Die Gesamtdauer der Behandlung lag daher bei 6 Wochen. Merkmale der Patienten Alter Es wurden Patienten zwischen 18 und 75 Jahren behandelt. Die Mehrzahl der Patienten war zwischen 40 und 50 Jahre alt. Page 5

7 veröffentlicht in: Ondes de choc extra-corporelles (en médecine orthopédique), I.S.B.N.: , März 2004 Geschlecht Es wurden 322 Frauen und 253 Männer behandelt Sportliche Aktivität Es wurden 50 Profisportler, siotherapie und eine Behandlung mit Antiphlo- 123 Amateursportler und 402 Patienten, die kei- gistika und bei 100 Patienten eine Physiotherapie. nen Sport ausübten, behandelt. Bei 283 Patienten wurde keine Begleitbehandlung durchgeführt. Begleitbehandlungen Bei 74 Patienten wurde begleitend eine Behandlung mit Kortikoidinfiltrationen durchgeführt, bei 118 Patienten eine PhySPORTLICHE AKTIVITÄT BEGLEITBEHANDLUNGEN KEIN SPORT PHYSIOTHERAPIE + NSAR AMATEURSPORT KORTIKOIDINFILTRATION PROFISPORT PHYSIOTHERAPIE KEINE BEGLEITBEHANDLUNG Evaluation der Ergebnisse - - schlechte Ergebnisse zu verzeichnen. Die Bei den mit dem Swiss Dolorclast (EMS) mit schlechten Ergebnisse traten bei Patienten mit radialen Stoßwellen behandelten Patienten wur- Erkrankungen wie tibialer Periostitis, radialer den gute Ergebnisse erzielt. Nach 6-wöchiger Styloiditis und Metatarsalgie auf, die in unserer Behandlung wurde bei 70,7% der Patienten Studie jedoch nicht angegeben sind. (407 Patienten) eine erhebliche Abnahme der - Schmerzen festgestellt. - In 16,4% der Fälle (92 Patienten) waren In 12,9% der Fälle (76 Patienten) ergaben sich mäßige Resultate. Nur bei 11% der Fälle (61 Patienten) wurden nach der Behandlung sonographische Veränderungen beobachtet. Das Ansprechen auf die Behandlung war in allen diesen Fällen gut. Page 6

8 - Die radiale Stoßwellentherapie zeigte keine guten Ergebnisse bei Epitrochleitiden sowie allgemein bei peripheren Neuropathien. Behandelte Erkrankungen und Ergebnisse Schulter Tendopathien der Supraspinatussehne:94 Gut 88,2 % (83) Mäßig 7,5 % (7) Schlecht 4,3 % (4) Distale Tendopathien der Bizepssehne:109 Gut 70,2 % (76) Mäßig 11,4 % (12) Schlecht 18,4 % (21) Ellbogen Epicondylitis: 73 Gut 74,0 % (54) Mäßig 12,3 % (9) Schlecht 13,7 % (10) Epitrochleitis: 36 Gut 0 % (0) Mäßig 19,4 % (7) Schlecht 80,6 % (29) Knie: Patellare Tendopathien: 85 Gut 77,5% (66) Mäßig 12,5 (11) Schlecht 10,0 % (8) Knöchel: Achillodynie: 63 Gut 54 % (34) Mäßig 27 % (17) Schlecht 19 % (12) Fuß Fasciitis plantaris: 69 Gut 80,0 % (55) Mäßig 16,0 % (11) Schlecht 4,0 % (3) Fersensporn: 46 Gut 85,5 % (39) Mäßig 4,0 % (2) Schlecht 10,5 % (5) Profifußballer Knie: Patellare Tendopathien: 30 Gut 86,6 % (26) Mäßig 10,0 % (3) Schlecht 3,33 % (1) Knöchel: Achillodynie: 16 Gut 68,75 % (11) Mäßig 18,75 % (3) Schlecht 12,5 % (2) Fuß: Fasciitis plantaris: 4 Gut 100 % (4) Mäßig 0 % Schlecht 0 % Vergleich der Ergebnisse Ergebnisse im Vergleich: Fersensporn Cobian Biosca Alvarez Gonzalez (575) Brunet- Guedj (83) Van den Steene (187) Supra- spinatus- Tendinitis Tendinosis calcarea des Humerus Page 7 Patellare Tendinitis Fasciitis plantaris Epicondylitis Epitrochleitis Achillodynie 88,2 % 70,2 % 74 % 0 % 77,5 % 54 % 80 % 85,5 % 75 % 83 % 70,6 % 70,6 % 57 % 69 % 66 % 83 % 33 % 73 % 81 % 83 % Genty (68) 68 % 90 % 62 % 66 % 90 % Middleton (79) 66 % 84,4 % 66 % Haupt Lohrer (259) 83 % 87 % 81 %

9 Die mit der radialen Stoßwellentherapie bei Sehnenverletzungen erzielten Ergebnisse zeigen, dass dieses Verfahren eine neue Alternative zur Behandlung von Tendopathien sein könnte. Es handelt sich bei diesem Therapieverfahren allerdings nicht um ein Allheilmittel. Viele solche Verletzungen bedürfen einer chirurgischen Behandlung. Nicht alle Tendopathien sprechen gleich gut auf die radiale Stoßwellentherapie an. Bei Patienten mit E- pitrochleitis zeigten sich keine guten Ergebnisse. während bei Tendopathien der Schulter mehr als befriedigende Ergebnisse erzielt wurden. Wir planen diese Untersuchung demnächst fortzusetzen und zu erweitern, da immer noch viele Fragen ungelöst sind. Die radiale Stoßwellentherapie könnte sich aber, wenn sie zweckmäßig und konsequent und nach einem korrekten Therapieprotokoll durchgeführt wird, als wichtiges Hilfsmittel bei der Behandlung von Tendopathien bei Sportlern erweisen. Page 8

10 EVALUATION DER EXTRAKORPORALEN STOSSWELLENTHERAPIE BEI SCHMERZEN AM BEWEGUNGSAPPARAT M. GENTY 1, D. SCHMIDT 2, A.M.P.A. 3 Seit 3 Jahren kommen Stoßwellen zur Behandlung periartikulärer Erkrankungen, wie sie in der Sportmedizin oder der physikalischen Medizin anzutreffen sind, zum Einsatz. Um die analgetische Wirksamkeit dieser Behandlung zu prüfen, wurde eine offene einjährige Studie durchgeführt. Vor 20 Jahren wurde dank der Einführung der Lithotripter und der Stoßwellentherapie (ESWT) die nicht-invasive Behandlung von Steinleiden möglich. In den 90er Jahren wurde diese Methode erstmalig zur Osteogenese [8], zur Konsolidierung bei Tieren [11] sowie in Modellen der Pseudarthrose [9,22] eingesetzt sowie zur Verzögerung der Konsolidierung durch Erzeugung ossärer und fibröser Mikroläsionen mit dem Ziel, den Prozesse der Narbenbildung zu reaktivieren. Ärzten stehen zwei verschiedene Geräte für die sogenannte extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT - Extracorporeal Shock Wave Therapy) zur Verfügung Der erste Typ, bei dem die Stoßwellen durch einen piezo-elektrischen Mechanismus, erzeugt werden, gibt hochenergetische Stoßwellen ab, die eine Eindringtiefe bis zu 11 cm haben (Piezzosan, Orthospex ). Dieser Gerätetyp ist meist mit einem Ultraschallgerät gekoppelt. Der zweite Gerätetyp gibt Stoßwellen mit schwächerer Energie ab, die eine geringere Eindringtiefe (3 cm) haben. Das für diese Studie verwendete Gerät gehört zu diesem Typ und erzeugt pneumatisch mittels eines Luftkompressors radiale Stoßwellen (RSWT - Radial Shock Wave Therapy). Drei Wirkungsmechanismen Die Erklärungen der physiologischen Wirkungen der radialen Stoßwellentherapie befinden sich noch im Stadium der Hypothesen: - Der chemischen Theorie zufolge solle es aufgrund der Abnahme von Schmerzen während und nach der Sitzung zu einer Freisetzung von Endorphinen, die die lokale Schmerzempfindungsschwelle senken, oder zur Freisetzung schmerzhemmender Substanzen kommen. - Die Theorie der "gate control". - Der mechanischen Theorie zufolge soll es zu einer defibrosierenden Wirkung wie bei einer tiefen Quermassage kommen sowie zur Zerstörung schmerzerzeugender. Zellen. In einem Tiermodell beim Hund wurde an der Knochen-Sehnen-Junktion eine Neovaskularisation beobachtet [26] und im Doppler- Ultraschall war nach einer ESWT- Behandlung der Rotatorenmanschette eine lokale Hypervaskularisation erkennbar [15]. Ziele Von 2000 bis 2001 wurde eine offene Studie durchgeführt, um die analgetische Wirksamkeit und die Verträglichkeit der extrakorporalen radialen Stoßwellentherapie bei periartikulären Erkran- 1 C.R.F. LA ROSERAIE F SAINTE-ADRESSE 2 C.R.F. BROCELIANDE F CAEN 3 DOMUS MEDICA F LE HAVRE Page 1

11 kungen, die in der Sport- oder Rehabilitationsmedizin anzutreffen sind, zu prüfen. Material und Methode - Einschlusskriterien: Die Patienten wurden darüber informiert, dass sie in eine klinischen Therapieprüfung ohne Placebobehandlung aufgenommen werden und die Teilnahme dieser Studie jederzeit beenden können. Während der Studie durfte keine andere Behandlung begonnen oder fortgesetzt werden; dies galt für Infiltrationen, medikamentöse Behandlungen, Massagen und Physiotherapie. Die sportlichen Aktivitäten wurden gegebenenfalls im Rahmen der Verträglichkeit fortgeführt. - Beachtung von Gegenanzeigen: Schwangerschaft, neurologische oder vaskuläre Erkrankungen, lokale Infektionen, Tumore, Blutgerinnungsstörungen oder gerinnungshemmende Behandlung. Behandlungsmodalitäten Die Serie wurde nur mit chronischen Erkrankungen begonnen und später wegen der guten Verträglichkeit und der Nachfrage der Patienten auf akute Fälle ausgeweitet. Chronische Erkrankungen (Dauer über 6 Monate) Die Sonde des Stoßwellengeräts wurde einmal pro Woche auf die schmerzende Stelle appliziert. Die Frequenz betrug anfangs 10 Hz und die Zahl der Impulse pro Sitzung Der vom Kompressor abgegebene Druck war 2 oder 3 bar. Wegen der besseren Hautverträglichkeit bei dem vom Patienten maximal tolerierten Druck wurde bevorzugt die große Sonde verwendet. Die Aufprallzone wurde dabei möglichst klein gehalten. Es wurde ein neutrales Kontaktgel verwendet. In dieser Serie wurde keine Anästhesie durchgeführt. Bei Epicondylitis wurde wegen der besseren Verträglichkeit eine Position mit gebeugtem Ellbogen gewählt. Bei Achillodynie erfolgte die Applikation seitlich an der Sehne mit manuellem Widerstand. Akute Erkrankungen (Beschwerdedauer 0 bis 6 Monate) In diese Serie wurden einige Leistungssportler mit einbezogen, die eine häufiger Behandlung mit 2 bis 3 Sitzungen pro Woche erhielten. Evaluation der analgetischen Wirkung: Subjektive Beurteilung: Die Beurteilung erfolgte durch den Patienten anhand einer visuellen Analogskala (VAS) von Huskinson vor der Sitzung, während den Sitzungen und 10 Minuten nach der Sitzung. Objektive Beurteilung: Die objektive Beurteilung erfolgte durch den Arzt durch Beurteilung der Schmerzen bei Palpation oder bei Anspannung der Sehne bei Bewegungen gegen Widerstand. Evaluation der Verträglichkeit: Die Verträglichkeit wurde bei jeder Sitzung durch Evaluation der Schmerzen, durch Suche nach kutanen oder subkutanen Läsionen (Ekchymosen) und Dokumentation der Nebenwirkungen an den Tagen nach der Sitzung beurteilt. Patientenpopulation In die Studie wurden 63 Patienten (31 Frauen/32 Männer) aufgenommen; insgesamt ergaben sich 65 Fälle (ein bilateraler Fall, ein Rezidiv): 63,6% inaktive Patienten, 36,4% Sportler. Das mittlere Alter der Patienten betrug 43 Jahre (Mindestalter 15 Jahre Höchstalter 69 Jahre). Es Page 2

12 waren nur 62 Fälle auswertbar (3 Patienten aus den Augen verloren). Klassifikation der Erkrankungen: Tendopathien: Epicondylitis: 30, Supraspinatus: 6, Patella: 6; Achillessehne: 7 Ischiofemoral: 1; Ligamentitis des Kreuzbandes: 1 Insertionstendinitis am Kalkaneus: 7; Aponeurositis plantaris: 15. Schmerztyp: Chronisch (länger als 6 Monate) in 88% der Fälle; akut (seit 0 bis 6 Monaten) in 12% der Fälle. Klassifikation der Ergebnisse: Therapieerfolg = völliges Verschwinden der Schmerzen bei der Beurteilung anhand der VAS: Besserung = Rückgang der Schmerzen um mindestens 50%; Therapieversagen = Rückgang der Schmerzen um weniger als 50% oder Verschlimmerung der Schmerzen. Chronische Erkrankungen Epicondylitiden: 30 Fälle, Population in der Mehrzahl inaktiv (12/30), sportlich (Tennis, Badminton: 10/30), aktiv (Heimwerken, Gartenarbeit): 8/10). Therapieerfolge: 14; Besserungen: 6, Therapieversager: 10. Mittlere Zahl der Therapiesitzungen: 2,6 (1 6) Unerwünschte Ereignisse: 6 Hyperalgesien und 11 Ereignisse an der Haut: 1 Schnittwunde, 1 Hautabschürfung, 4 Erytheme, 5 Hämatome. Die Schnittwunde trat bei einer älteren Patienten auf, deren Haut von schlechter Qualität war; die Hautabschürfung hing wahrscheinlich mit einem zu starken Druck bei der Applikation der Stoßwellen auf gealterte Haut zusammen. Das verwendete Therapieprotokoll sah eine Frequenz von 4 Hz, einen Druck von 2 bar und eine Impulszahl von 2000 Impulsen vor. Bei einigen Patienten wurde die Impulszahl bei der ersten Sitzung wegen Verträglichkeitsproblemen auf 1200 oder 1500 reduziert. Supraspinatus-Tendopathie: Die Population bestand aus 3 Sportlern und 3 Arbeitern. Therapieerfolge: 3; Besserungen: 2, Therapieversager: 1 Unerwünschte Ereignisse: Hyperalgie: 1; E- rythem: 1 Das Therapieprotokoll sah 2000 Impulse, einen Druck von 2 Atmosphären und 8 bis 10 Hz vor; mittlere Anzahl der Sitzungen: 4. Aponeurositis plantaris 11 Fälle: inaktiv: 7; Sportler: 4 (3 Läufer, 1 Tennisspieler) Therapieerfolge: 7; Therapieversager: 4 Mittlere Anzahl der Sitzungen: 4 (2 6). Verwendetes Therapieprotokoll: 2000 Impulse, 2 Atmosphären, 9 bis 10 Hz: Es wurde kein unerwünschtes Ereignis angegeben, aber bei zwei älteren Patienten führte das Verschwinden der durch die Aponeurositis bedingtem Schmerzen dazu, dass im Fuß bisher maskierte Schmerzen arthrotischer Genese auftraten. Fersensporn: 7 Fälle: 6 inaktiv; 1 Sportler (Fußball) Therapieerfolge: 7 Mittlere Anzahl der Sitzungen: 5 (5 10) Therapieprotokoll: 2000 Impulse, 2 Atmosphären, 10 Hz Kein unerwünschtes Ereignis Achillodynie: 5 Fälle: 5 Sportler (Läufer, Fußball, Tennis, Gymnastik) Therapieerfolge: 3; Therapieversager: 2 (tiefe Insertion) Mittlere Anzahl der Sitzungen: 3 (1 6) Page 3

13 Unerwünschte Ereignisse: 2; 1 Hämatom, 1 Sehnenödem mit Hyperalgie bei einem 15-jährigen Mädchen. Dieses Ereignis wirft Fragen bezüglich einer eventuellen Kontraindikation aufgrund des Alters auf. Therapieprotokoll: 2000 Impulse, 2 bar, 8 oder 10 Hz Patellare Tendopathie: 2 Fälle: 2 Sportler Heilungen: 2 Mittlere Anzahl der Sitzungen: 2 Therapieprotokoll: 2000 Impulse, 2 Atmosphären, 4 Hz Kein unerwünschtes Ereignis Ischiofemorale Tendopathie: 1 Fall: 1 Sportler (Querfeldeinläufer) Ergebnis: Heilung Mittlere Anzahl der Sitzungen: 3 Therapieprotokoll: 2000 Impulse, 2 Atmosphären, 10 Hz Akute Erkrankungen Diese Patientenserie ist kürzer, weil sie nur Leistungssportler umfasste: Profifußballer, Profibasketballer, Tanzlehrerin, Leichtathletikmeisterin. Therapieprotokoll: 2 oder 3 Sitzungen/Woche, Fortsetzung des Trainings, Fortsetzung der physiotherapeutischen Behandlung Aponeurositis plantaris: 4 Fälle: Leichtathletik und Basketball; Therapieerfolge: 2; Therapieversager: 2 Achillodynie: 2 Fälle: Fußballer, Tänzerin Therapieerfolge: 1; Therapieversager: 1 (begleitende Bursitis) Patellare Tendinitis: 2 Fälle: Fußballer; Therapieerfolge: 2 Ligamentitis des Innenbandes: 1 Fall: Fußballer; Therapieversager: 1 Tabelle Nr. 1: Zusammenfassung der Ergebnisse Anzahl Fälle der Heilung Anzahl/ Prozentsatz Mittlere Anzahl der Sitzungen Anzahl Impulse der Druck (bar) Frequenz (Hz) Chronische Erkrankungen: 62 Fälle Epicondylitis / 66 % 2, / Supraspinatus 6 5 / 83 % 3, Aponeurositis plantaris 11 7 / 63 % Fersensporn 7 7 / 100 % Achillodynie 5 3 / 66 % Patellare Tendinitis 2 2 / 100 % Ischiofemorale Tendinitis 1 1 / 100 % Akute Erkrankungen: 9 Fälle Aponeurositis plantaris 4 2 / 50 % Achillodynie 2 1 / 50 % Patellare Tendinitis 2 2 / 100 % Innenband 1 0 / 0 % Page 4

14 Diskussion Verträglichkeit: Schmerzen während der Sitzung: Diese Behandlung ist während der Sitzung schmerzhaft [7]. Bei einer Population von 27 Fällen (mittleres Alter: 41,3 Jahre, 13 Frauen 14 Männer, 52% Sportler insgesamt) wurde die Schmerzverträglichkeit anhand einer VAS in 18 Sitzungen vor, während und 10 Minuten nach den Sitzungen beurteilt. VAS zu Beginn: 31,4 mm VAS während der Sitzung: 71,2 mm; dies entspricht einer Schmerzzunahme um 126%. VAS nach 10 Minuten: 7,5, dies entspricht einer Abnahme um 60% gegenüber dem Ausgangswert auf der VAS. Die Behandlung wird um so besser akzeptiert, je besser die Patienten auf die Zunahme der Schmerzen während der Sitzung vorbereitet wurden und darauf hingewiesen wurden, dass es in den 24 Stunden nach der Therapiesitzung erneut zu einer Zunahme dieser Schmerzen kommen kann. Es wird immer mehr empfohlen, vor der Sitzung Lokalanästhetika als Injektion oder Patch zu verabreichen. Verträglichkeit: Schmerzen längere Zeit nach der Sitzung: In der Serie, in der die erste Sitzung zur Behandlung chronischer Erkrankungen zu einer Zunahme der Schmerzen in den folgenden 24 Stunden führte, ergab sich folgende Verteilung: Epicondylitis: 6 Fälle Supraspinatus: 1 Fall Achillessehne: 1 Fall (Jugendliche) Das sind 8 Sitzungen von insgesamt 215 durchgeführten Sitzungen: 3,7%. Diese sekundäre Hyperalgie führte in keinem Fall (aus den Augen verlorene Patienten wurden ausgeschlossen) zum Abbruch der Behandlung, sondern zu einer Änderung der technischen Parameter der Stoßwellentherapie. Hutverträglichkeit: Wegen der wiederholten Mikrotraumen traten Nebenwirkungen an der Haut auf: 6 Hämatome, 5 Erytheme, 1 Hautabschürfung, 1 Schnittwunde, 1 Ödem. Diese Wirkungen sind häufiger an Stellen zu beobachten, an denen die Weichteilgewebe unter dem Applikator weniger dick sind (Epicondylus, A- chillessehne). Es wird empfohlen, bei Auftreten eines Hämatoms oder Ödems Eis zu applizieren. Die Schnittwunde und die Hautabschürfung führten zur Verschiebung der Sitzungen um eine Woche und zur Verringerung des Applikationsdrucks. Analgetische Wirksamkeit: Beschwerdedauer: Die Dauer der Erkrankung hat keinen Einfluss auf die Qualität der Ergebnisse. Bei guten Ergebnissen betrug die mittlere Dauer der Erkrankung 13,7 Monate, während sie bei Therapieversagern 12,4 Monate betrug. Anzahl der Sitzungen: - Bei Ausbleiben eines Ergebnisses wurde die Behandlung auf 3 Sitzungen begrenzt. - Bei der Mehrzahl der Patienten kam es nach 3 bis 6 Sitzungen zu einer Schmerzlinderung. - Die Zufriedenheit der Patienten kann nach 2 Sitzungen erreicht werden, es können aber auch bis zu 10 Sitzungen erforderlich sein. Page 5

15 Literaturübersicht In der umfangreichen Literatur finden sich je nach Serie sehr unterschiedliche Ergebnisse für ein und dieselbe Erkrankung. Allerdings verwendeten nicht alle Autoren den gleichen Gerätetyp oder dieselben Therapieprotokolle (Tabelle Nr. 2). Perspektiven Die Weiterentwicklung dieser Behandlungsmethode führte zu einer Präzisierung der Therapieprotokolle: 4 bis 5 Sitzungen auf 2 Wochen verteilt bei akuten oder chronischen Erkrankungen: - die Frequenz variiert von 4 bis 15 Hz; - der Kompressordruck beträgt je nach Erkrankung 1,8 bis 2,5 bar. Tabelle Nr. 2: Analyse der in der Literatur gefundenen Ergebnisse Ergebnis-quote (in %) Epicondylitis Supraspinatus Aponeurosis plantaris Fersensporn Achillessehne Patellarsehne HAUPT *(10) PEERS (15) 80 ROMPE (17) 72 LOHRER* (18) 83 MIDDLETON* (12) FROHLICH* (6) SCHOLL (21) 53 SAVALLI* (19) MAIER (13) BRUNET-GUEDJ* (1) EBENBICHER (5) 42 DE LABAREYRE* (3) 68 WANG (25) 60,6 DIESCH* (10) 81 * = radiale Stoßwellen Es wurden neue Indikationen vorgeschlagen [16, 19, 23, 24]: - Periostitis tibialis - Folgen eines Muskelfaserrisses - Schmerzen bei Patellarsehnen-Plastik - Tenotomie - aseptische Knochennekrose des Femurkopfes - Behandlung akuter Erkrankungen ohne die anfänglich empfohlenen Einschränkungen Bibliographie [1] Brunet-Guedj E. et al. - Trailements des tendinopathies chroniques par ondes de choc radiales, J Traumatol Sport 2002; 19 : [2] de Labareyre H., Saillant G. - Tendinopathies calca-neennes: forrnes cliniques et evaluation de l'erficacite du traiternent par ondes de choc radiales. J. Traumatol. Sport 2001, 18, [3] de Labareyre H. et al. Ä propos du traitement par ondes de choc radiale sur les tendinopathies calcaneennes. J. Traumatol Sport 2002; 19 : [4] Diesen R. et al. - Conventional versus balistic extra corporeai shock wave for the treatement of calcaneal spur. 2e Congres de la Societe Europeenne des Page 6

16 traitements par onde de choc sur l'appareil locomoteur, Londres, mai [5] Ebenbicher R. et al. - N. Engl J Med 1999; 340 : [6] Frölich T., Haupt G. - SuccessfuI therapy ol tennis elbow and calcaneal spur by ballistic shock-wave.- A pros-pective, randomized, placebo-controlled multi center-study. 10e Congres Europeen de medecine du sport, Innsbruck, septembre [7] Genty M, Benard V. - Resultat et tolerance de la therapie par onde de choc radiale en pathologie abarticulaire. Poster. 1 5e congres SOF- MER Caen [8] Graff X et al. - Effect of high energy shock vvaves on bony tissue. Urol. Res., 1988, 16: 252. [9] Haist J. et al. - The extracorporal schockwave therapy in the trealment of dislurbed bone union th Int. Conference on biomedical Engineering Singapore: [10] Haupl G. et al. - A new cost-effective treatement for calcaneal spur and tennis elbow; ballistic extra corporeai shock-wave therapy. 2e Congres de la Societe Europeenne des traitements par onde de choc sur l'appareil locomoteur, Londres, mai Page 7

17 NUTZEN DER STOSSWELLENTHERAPIE BEI DER BEHANDLUNG VON SCHMERZEN AM BEWEGUNGSAPPARAT UND INSBESONDERE BEI CHRONISCHEN PATELLAREN TENDOPATHIEN NACH REKONSTRUKTION DES VORDEREN KREUZBANDES (VKB) BEI SPORTLERN L. SAVALLI, P. PUIG, P. TROUVE Die Rekonstruktion des VKB durch ein freies Transplantat aus der Patellarsehne wird von zahlreichen angelsächsischen, aber auch frankophonen Autoren als Referenzverfahren ("Goldstandard") angesehen. Die Wirksamkeit der Plastik mit einem freiem Transplantat aus der Patellarsehne steht unter funktionellen Gesichtspunkten außer Frage. Die Komplikationen, die nach dieser Intervention auftreten können, sind heute gut bekannt [24]. Neben den üblichen Komplikationen hängen die meisten mit der Transplantatentnahme aus dem Streckapparat zusammen. Die schwersten Komplikationen können bis zu einer Ruptur der Patellarsehne oder einer Sekundärfraktur der Patella gehen [20]. Es kann auch zu einer Retraktion der Patellarsehne mit Tiefstand der Patella kommen, deren Schweregrad mit dem Grad der femoropatellaren Arthrose korreliert [10]. Viel häufiger treten allerdings Schmerzen am Streckapparat auf. Dabei kann es sich um Schmerzen im Femoropatellargelenk oder spezifischer um Schmerzen im Bereich der Patellarsehne und seltener der Quadrizepssehne handeln. Die Symptomatik am Streckapparat wird von den einzelnen Autoren unterschiedlich angegeben. Sie manifestiert sich entweder als Schmerzen im vorderen Kniebereich ("anterior knee pain"- AKPS), die ihren Ursprung in der Sehne oder im Femoropatellargelenk haben, oder als femoropatellare Symptomatik, die eher lästig als schmerzhaft ist und als Knacken ("femoropatellarer Crepitus") oder Pseudoblockaden imponiert [24]. Während die Schmerzen im Sehnenbereich wahrscheinlich mit der Transplantatentnahme an der Patellarsehne zusammenhängen, sind die femoropatellaren Schmerzen oder - weiter gefasst - femoropatellare Syndrome auf viele Faktoren zurückzuführen [22 ]. Otto zufolge bestehen in 17% der Fälle nach 5 Jahren Sehnenschmerzen [19], Otero zufolge ist dies in 29% der Fälle nach 3 Jahren der Fall [18]. Marder gibt an, dass nach einer BTB-Plastik nach mehr als 2 Jahren nach dem Eingriff in 24% der Fälle ein AKPS besteht [14]. Nach Rubinstein erreicht die Schmerzinzidenz im Laufe des ersten Jahres 55% [22]. Burwell evaluierte die Inzidenz von Schmerzen am Streckapparat bei 74 Patienten, bei denen die Operation im Mittel fast 3 Jahre zurücklag. 62% der Patienten klagten über ein AKPS und 29% über femoropatellares Knacken. Klinisch lassen sich in 47% der Fälle Zeichen einer femoropatellaren Symptomatik feststellen [4]. Der Prozentsatz eines AKPS bei körperlicher Aktivität beträgt nach Rosenberg in einer kleinen Serie von 10 Patienten 50% [21], nach Kleipool bei einer Serie von 33 Patienten dagegen 54% [11]. Im Gegensatz dazu sind Schmerzen am Streckapparat nach einer Bandrekonstruktion vom Typ STGB selten; Page 1

18 diese Operationstechnik führt jedoch zu anderen für sie spezifischeren Komplikationen [12]. Die Beliebtheit der Semitendinosus-Gracilis- Bandplastik erklärt sich aus den einfacheren Sofortfolgen, die vor allem mit der Schonung des Streckapparates zusammenhängen. Einige Arbeitsgruppen haben Vergleichsstudien zur BTB- und der STGB- Technik durchgeführt, insbesondere um die Morbidität am Streckapparat zu evaluieren. Diese scheint nach einer STB-Plastik deutlich geringer zu sein. Corry wies nach, dass die Inzidenz femoropatellarer Schmerzen nach einer BTB-Plastik nach 1 Jahr bei 55% und nach 2 Jahren bei 31% liegt, während sie nach einer StGB-Plastik nach 1 Jahr und nach 2 Jahren bei 6% liegt [5]. Nach Aune beträgt die Prävalenz femoropatellarer Schmerzen 1 Jahr ach einer BTB-Plastik 10,5% (n = 35) versus 8,8% nach einer STGB-Plastik (n = 37) [2]. Diese Zahlen erhöhen sich nach 2 Jahren auf 16,1% beziehungsweise 12,5%. Aglietti gibt nach einer BTB-Plastik 17% femoropatellare Schmerzsyndrome ("Crepitation") an versus 3% nach einer STGB-Plastik [1]. Ruhland stellte nach einer BTB-Plastik in 28% der Fälle und nach einer STGB-Plastik in 0% der Fälle ein AKPS fest, während ein femoropatellares Syndrom in 61% beziehungsweise 26% vorlag [23]. Otero zufolge liegt die Inzidenz eines femoropatellaren Syndroms nach einer BTB-Plastik bei 29% und nach einer STGB-Plastik bei 19% [18]. Bei Vorliegen einer als femoropatellares Syndrom bezeichneten Symptomatik besteht nicht notwendigerweise eine Schmerzsymptomatik. Die große Variabilität der angegebenen Zahlen lässt sich aus der Art, wie die Symptomatik vom Arzt beurteilt wird, erklären. Järvelä untersuchte die radiologisch erkennbaren arthrotischen Veränderungen im Femoropatellargelenk nach einer Bandplastik mit der Patellarsehne. An der Studie nahmen 100 Patienten teil, die Nachbeobachtungszeit betrug im Mittel 7 Jahren. Bei 53% der Patienten bestanden keine femoropatellaren arthrotischen Läsionen, 34 wiesen leichte Läsionen auf, 12 mäßige und 1 Patient schwere. Die Verkürzung der Patellarsehne war um so ausgeprägter, je ausgedehnter die femoropatellare Arthrose war [10]. Die Rekonstruktion mit der Patellarsehne ist in unserer Population aus Sportlern immer noch die nach am meisten verwendete Technik. Das Verhältnis STGB/BTB mit oder ohne externe Verstärkung beträgt 3:4 (bei 313 Bandplastiken bestimmtes Verhältnis). Einige Chirurgen, die beide Techniken verwenden, behalten die STGB Patienten vor, die potenziell für Schmerzen am Streckapparat anfällig sind [12, 1]. Dazu gehören Sportlerinnen, die gewöhnlich anfälliger für Schmerzen am Streckapparat sind, und/oder Sportler, bei denen der Streckapparat durch die Sportausübung stark beansprucht wird. Das Vorliegen bereits bestehender Schmerzen am Streckapparat kann für einige Chirurgen ebenfalls eine Indikation sein, der STGB-Plastik den Vorzug zu geben. Eine weitere Indikation ist die Revision einer erneuten Ruptur des VKB nach einer ersten Operation mit einem freien Transplantat aus der Patellarsehne. Nach einer Statistik des CERS von 2002 über insgesamt 313 Bandplastiken, bei denen eine der beiden Techniken mit oder ohne externe Verstärkung verwendet wurde, scheint die STGB- Technik auch von den Chirurgen des CERS der BTB dann vorgezogen zu werden, wenn der Patient weiblich ist, da das Verhältnis STGB/BTB beim weiblichen Geschlecht 3:2, beim männlichen dagegen 2:3 beträgt. Die Ausübung von Sportarten mit hohem Risiko wie zum Beispiel Rugby ist ja eher eine Domäne des männlichen Geschlechts, was an sich schon ein Page 2

19 Grund ist - zumindest für manche Chirurgen - die BTB-Technik der STGB-Technik vorzuziehen (Abb. 1). VKB im Jahr 2002 Abb. 1: Verteilung der Operationstechniken BTB/STGB nach Geschlecht bei im CERS stationär aufgenommenen Patienten nach Bandplastik des VKB im Jahr BTB STGB Im Hinblick auf Tendopathien am Streckapparat muss unterschieden werden zwischen postoperativen Schmerzen, die gewöhnlich nach einer BTB- Plastik auftreten, und Schmerzen, die sich später im Verlauf einer chronischen Tendopathie entwickeln. Im chronischen Stadium stützt sich die Behandlung in erster Linie auf die üblichen Maßnahmen im Rahmen eines Muskelaufbauprogramms, auf die Behandlung mit lokalen oder peroralen NSAR sowie die lokale physikalische Behandlung mit Eis oder Ultraschall. Tiefe Quermassagen (MTP) haben sich ebenfalls als wirksam erwiesen. Diese physikalische Behandlung bereitet auf die exzentrische Muskelarbeit vor, deren Bedeutung für die chronische Tendopathie gut bekannt ist [15,16]. Die seit 3 Jahren im CERS eingesetzte Stoßwellentherapie hat sich bei der Behandlung chronischer Tendopathien kurzfristig als die zufriedenstellendste Therapie erwiesen [17]. Aber auch wenn sich die Stoßwellentherapie kurzfristig als wirksam erwiesen hat, stellt sich die Frage nach ihrer Wirksamkeit über mittlere und längere Zeit. Dies ist schwieriger zu beurteilen, weil sich die Nachbeobachtung am CERS derzeit auf einen kurzen Zeitraum der ergänzenden Rehabilitation beschränkt und nicht über maximal 2 oder 3 Wochen hinausgeht. Daher war es Ziel dieser Studie, die Stoßwellentherapie zur Behandlung chronischer patellarer Tendopathien nach mehr als 3 Monaten nach Rekonstruktion des VKB zu evaluieren. Material Es gibt zwei unterschiedliche Verfahren zur Erzeugung von Stoßwellen. Die extrakorporale Stoßwellentherapie (Extra-corporeal Shock Wave Therapy ESWT) ist von Lithotripsietechniken aus der Urologie abgeleitet. Diese Technik wurde 1991 zur Behandlung der Tendinosis calcarea der Schulter verwendet [13]. Später wurde sie auf Indikationen bei anderen Tendopathien erweitert [9]. Bei dieser Technik werden Ultraschallwellen mit einer Frequenz zwischen 0,5 und 7,5 MHz verwendet Das. Strahlenbündel wird unter sonographischer Kontrolle auf die zu behandelnde Zone gerichtet. Die Eindringtiefe reicht bis zu 11 cm. Im Gegensatz zu extrakorporalen Stoßwellen, die mit komplizierten und kostspieligen technischen Verfahren erzeugt werden, werden radiale Stoßwellen (Radial Shock Wave Therapy - RSWT) auf rein mechanischem Weg erzeugt. Sie wirken direkt in Kontakt mit der Haut und schwächen sich schnell in Form eines kegelförmigen Gradienten ab, wobei die Kegelspitze nach oben zeigt und die Page 3

20 Kegelhöhe 3 bis 3,5 cm beträgt. Die Erzeugung der radialen Stoßwellen führt zum Aufprall einer Stahlkugel auf die Metallspitze eines Handgeräts, der durch Druckluft erzeugt wird. Eine Sitzung einer Stoßwellentherapie ist unter praktischen Gesichtspunkten durch die Anzahl der abgegebenen Impulse, die Frequenz und den Druck der Druckluft charakterisiert, wobei die durch die Spitze des Handgeräts an die Gewebe übertragene Energie um so geringer ist, je höher die Frequenz des Aufpralls ist. Es stehen zwei Ausführungen des Applikators zu Verfügung, darunter ein kleines Modell, mit dem die abgegebene Energie auf die zu behandelnde Zone konzentriert werden kann. Bei der radialen Stoßwellentherapie ist keine Ultraschallkontrolle notwendig. Ihre Anwendungsfreundlichkeit ist daher höher und die Materialkosten sind niedriger. Alle diese Gründe erklären, warum die Ärzte am CERS sich der radialen Stoßwellentherapie zugewendet haben. Die lokale Wirkung der extrakorporalen Stoßwellen ist in erster Linie mechanisch. Sie führt zu einer lokalen Entzündung mit Aktivierung der Durchblutung und der Reparaturprozesse im Gewebe. Radiale Stoßwellen lösen dieselben Mechanismen aus wie extrakorporale Stoßwellen; ihre Wirkungen, insbesondere lithotriptische Effekte, sind wegen der schwächeren Energiemenge, die an die Gewebe übertragen wird, jedoch geringer. Wie bei der extrakorporalen Stoßwellentherapie ist die Analgesie, die gewöhnlich in den Stunden nach der Therapiesitzung auftritt, vor allem die Folge einer lokalen Freisetzung von Endorphinen und wahrscheinlich auch einer Stimulation der Formatio reticularis mit Aktivierung des DNIC- Systems (diffuse noxious inhibitory control), eines unspezifischen Schmerzhemmungsmechanismus, unter der Einwirkung des hyperalgischen Stimulus, den die Stoßwellentherapie darstellt. Manche Sitzungen können sich nach unseren Erfahrungen sogar als besonders schmerzhaft erweisen, manchmal bis zur Grenze des Erträglichen. Wegen der Besonderheit unserer Population und dem Nutzen, den die Patienten nach der Sitzung haben, ist es jedoch die Ausnahme, dass die Fortsetzung der Behandlung abgelehnt wird. Patientenpopulation In die Studie wurden 36 Sportler einbezogen, bei denen eine Rekonstruktion des VKB mit verschiedenen Techniken durchgeführt worden war und die längere Zeit nach dem Eingriff im Rehabilitationszentrum CERS stationär behandelt wurden, meist zur Vorbereitung auf die Wiederaufnahme der Sportausübung. Diese Patienten hatten während ihres Aufenthalts alle eine chronische patellare Tendopathie, die mit einer radialen Stoßwellentherapie behandelt wurde. Die Auswahl der Patientenpopulation erfolgte anhand dieses Kriteriums, der Behandlung mit der Stoßwellentherapie. Die Verteilung der Patientenpopulation war wie folgt: 17 Frauen und 19 Männer. Alle Patienten waren Leistungssportler: 5 auf internationalem Niveau, 15 auf nationalem Niveau, 8 auf regionalem Niveau. Vier Patienten waren Profisportler und bei 3 der Patienten ist das Niveau der Sportausübung nicht angegeben, war aber mindestens regional. Verteilung der ausgeübten Sportarten: - Rugby: 10 Fälle - Ski: 6 Fälle - Judo: 5 Fälle Page 4

21 - Leichtathletik: 3 Fälle - Fußball: 2 Fälle - Handball: 2 Fälle - Tennis: 1 Fall - Basketball: 1 Fall - Volleyball: 1 Fall - Amerikanischer Football: 1 Fall - Karate: 1 Fall - Schwimmen 1 Fall - Klettern: 1 Fall - Sportwissenschaft: 1 Fall Alle Patienten wurden wegen eines Risses des VKB operiert, wobei es sich in 3 Fällen um einen wiederholten Riss handelte. In 1 Fall trat der Kreuzbandriss im Rahmen einer Pentade auf, bei der zusätzlich neurovaskuläre Läsionen vorlagen. Der Eingriff bestand in 35 Fällen in der Durchführung einer Bandplastik mit einem freien Transplantat der Patellarsehne, davon in 6 Fällen mit einer extraartikulären Plastik der Fascia lata und in 3 Fällen mit kontralateraler Transplantatentnahme. In 1 Fall handelte es sich um eine STGB- Plastik. Die Diagnose der patellaren Tendopathie stützte sich meist auf die klinischen Befunde. Methode Die radiale Stoßwellentherapie wurde bei Patienten durchgeführt, bei denen eine Rekonstruktion des VKB erfolgt war und die für eine kurze ergänzende Rehabilitation, die nicht länger als 2 bis 3 Wochen dauerte. im CERS aufgenommen worden waren. Die Anzahl der Therapiesitzungen hing von der Dauer des Aufenthalts ab, wobei sich der Behandlungsrhythmus im großen und Ganzen auf eine Sitzung pro Woche belief. Bei jeder Sitzung wurden mit einer 1 cm 2 großen Sonde 2000 Impulse à 4 Hz abgegeben. Vor jeder Sitzung erfolgte eine Schmerzevaluation anhand einer VAS (visuelle Analogskala), auf der 0 kein Schmerz und 10 stärkster vorstellbarer Schmerz bedeutete. Wegen der Schmerzhaftigkeit der Behandlung wurde vor und nach der Sitzung Eis appliziert. Die Sportler wurden nach der Intervention an T 555 ± 225 anhand eines Fragebogens nach dem Verlauf im Hinblick auf die Wiederaufnahme des Sports sowie das Leistungsniveau zum Zeitpunkt der Befragung (selbes Niveau, niedrigeres Niveau, Wechsel der Sportart oder Aufgabe jeder körperlichen Aktivität) befragt. Die Sportler wurden gebeten, den Grad der Wiederherstellung auf einer numerischen verbalen Skala anzugeben, die von 0 bis 10 reichte und auf der 10 die Wiederherstellung der früheren körperlichen Leistungsfähigkeit (wie vor der Verletzung) und 0 die Unmöglichkeit der Sportausübung bedeutete. Die Wirksamkeit der radialen Stoßwellentherapie wurde auf der Basis der Selbsteinschätzung der Patienten beurteilt, die dazu eine von drei möglichen Antworten geben sollten: "vollständige und dauerhafte Besserung", "teilweise und dauerhafte Besserung" und "keine dauerhafte Besserung". Außerdem wurde der Verlauf der Schmerzintensität auf der VAS beurteilt sowie, ob eventuell bestehende residuelle Schmerzen dafür verantwortlich waren, wenn die Sportausübung nicht wieder aufgenommen wurde. Die Patienten wurden gebeten, die Schmerzlokalisation auf einem anatomischen Schema anzugeben. Ergebnisse 35 Patienten wurden wegen einer patellaren Tendopathie und 1 Patient wegen einer Tendopathie des Quadrizeps mit der radialen Stoßwellenthera- Page 5

22 pie behandelt. Die Tendopathie bestand auf der Seite der Transplantatentnahme, außer in 1 Fall, in dem das Transplantat am kontralateralen Knie entnommen worden war, die Tendopathie paradoxerweise jedoch am transplantierten Knie auftrat. Tabelle 1 Die Behandlung mit der Stoßwellentherapie wurde im Mittel 22 Tage ± 112 nach dem Eingriff begonnen (Tabelle 1). Anzahl der Fälle: 36 Mittleres Alter: 23 ± 3,8 Verteilung nach Geschlecht: Männer: 19 Frauen: 17 Typ der Bandplastik (mit oder ohne externe extraartikuläre Verstärkung) - mit dem Streckapparat: 35 Fälle, davon 3 mit Entnahme eines kontralateralen Transplantats; - mit Gracilis-Semitendinosus: 1 Fall Mittlerer Zeitabstand zwischen Eingriff und Stoßwellentherapie: 222 Tage ± 112 Nachbeobachtungszeit zum Zeitpunkt der Befragung: T 555 ± 225 Prozentsatz der Antworten auf den Fragebogen: 21/36 (58 %) Fast die Hälfte unserer Population bestand aus Frauen (17/19), obwohl der Anteil der im CERS mit einer postoperativen Instabilität im vorderen Kniebereich aufgenommenen Frauen in unserer Einrichtung nur 20,3% beträgt (während des Jahres 2002 bei 313 stationären Patienten im CERS bestimmtes Verhältnis). Die mittlere Schmerzintensität betrug vor der ersten Sitzung der radialen Stoßwellentherapie 5,44 ± 2,56 (VAS1). Vor der zweiten Sitzung, die nur 30 Patienten erhielten, reduzierte sie sich auf 3,43 ± 1,97 (VAS2). Die nach der ersten Therapiesitzung erzielte Verbesserung ist signifikant (p < 0,0001). Der Wert auf der VAS blieb vor der dritten Sitzung der Stoßwellentherapie, die nur bei 14 Patienten durchgeführt wurde, bei 3,57 ± 1,39 (VAS3). Die zwischen der ersten und dritten Sitzung erzielte Besserung blieb signifikant (p < 0,0003). Der Anteil der Patienten, die auf den Fragebogen antworteten, betrug 21/36 (58%). Vier Fragebögen wurden von der Post wegen einer Adressänderung zurückgeschickt. Von den 21 Patienten, die den Fragebogen beantworteten, hatten 18 den Sport wieder aufgenommen, 7 auf dem früheren Leistungsniveau (33%) und 12 auf einem niedrigeren Niveau (57%). Ein Patient wechselte auf eine andere Sportart (5%) und einer gab den Sport auf. Die Sportler beurteilten den Grad ihrer Wiederherstellung mit 7,09/10 ± 22,6. Die Schmerzintensität zum Zeitpunkt der Befragung wurde mit 3,40 ± 2,6 angegeben (Tabelle 2). Die Schmerzintensität besserte sich von der Zeit vor der ersten Sitzung der Stoßwellentherapie (T 222 ± 112) bis zum Zeitpunkt der Befragung (T +555 ± 225) signifikant (p = 0,0005). Nach der ersten Sitzung ergab sich kein weiterer signifikanter Vorteil im Hinblick auf die spätere Schmerzintensität. Im Hinblick auf die mittlere Schmerzintensität bestand während der gesamten Dauer der Studie kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Geschlechtern. Page 6

23 Tabelle II Mittlere Schmerzintensität: - vor der Behandlung : VAS = 5,44 ± 1,56 - nach der ersten Sitzung: VAS = 3,43 ± 1,97 (p < 0,0001) - zum Zeitpunkt der Befragung: VAS = 3,40 ± 2,6 (p < 0,0005) Einschätzung durch den Patienten: "Vollständige und dauerhafte Besserung": 6 (28,5 %) "Teilweise, aber dauerhafte Besserung": 8 (38 %) "Keine dauerhafte Besserung": 7 (33,5 %) Wiederaufnahme des Sports: 18/ 21 (85 %) Leistungsniveau zum Zeitpunkt der Befragung: - Früheres Niveau: 7 (33 %) - Niedrigeres Niveau: 12 (57 %) - Wechsel der Sportart: 1 (5 %) - Aufgabe des Sports: 1 (5 %) Selbstbeurteilung: 7,09 ± 2,26 Im Hinblick auf die Wirksamkeit der radialen Stoßwellentherapie gaben 6 Patienten (28,5%) eine vollständige und dauerhafte Besserung an, 8 (38%) eine teilweise, aber dauerhafte Besserung und 7 (33,5%) keine dauerhafte Besserung. Insgesamt kam es bei 2/3 der Patienten zur teilweisen oder vollständigen dauerhaften Besserung (Abb. 2). Vollständige und dauerhafte Besserung Teilweise, aber dauerhafte Besserung Keine dauerhafte Besserung Abb. 2: Spätere Einschätzung der radialen Stoßwellentherapie durch die Patienten Diskussion In der Literatur finden sich nur wenige Studien, die sich direkt mit der Behandlung patellarer Tendopathien mit der radialen Stoßwellentherapie befassen. Die Evaluation der Kurzzeit-Wirksamkeit der radialen Stoßwellentherapie war Gegenstand einer früheren Studie am CERS mit 19 Patienten mit patellarer Tendopathie, von denen 18 ein freies Transplantat der Patellarsehne erhalten hatten. Die Patienten erhielten im Mittel 2,2 Therapiesitzungen mit einem Rhythmus von 1 Sitzung pro Woche. Die mittlere Schmerzintensität betrug auf der VAS vor der Behandlung 5 und am Ende der Behandlung 3. Die Besserung betrug daher 40%; 4 Patienten waren Therapieversager und bei einem davon kam es zu einer Verschlechterung. Middleton fand bei insgesamt 45 am CERS behandelten Patienten mit verschiedenen Sehnenerkrankungen (Ellbogen, Schulter, Knöchel, Knie) eine mittlere Besserung von 45%, wobei es bei 80% der Patienten zu einer Besserung kam und 20% Therapieversager waren [17]. De Labareyre untersuchte die radiale Stoßwellentherapie zur Behandlung von Tendopathien der unteren Gliedmaßen. Von 35 Patienten mit einer patellaren Tendopathie gaben 45,7% der Patienten an Tag 45 an, dass sie mit der Behandlung zufrieden seien. Der Prozentsatz der zufriedenen Patienten war bei Aponeurositis (62,2% n = 37) und bei ischiofemoraler Insertionstendopathie (73% n = 16) höher [16]. Page 7