ARTHROSKOPIE AKTUELL. Die Arthroskopie der Schulter Diagnostik und Operationsverfahren

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1 ARTHROSKOPIE AKTUELL Die Arthroskopie der Schulter Diagnostik und Operationsverfahren

2 Dr. med. Kai-Uwe Jensen Arthro-Clinic.de Rahlstedter Bahnhofstrasse 7A Hamburg Illustrationen: H. Konopatzki, Heidelberg R. Helmus, Hamburg Diese Arbeit ist meinem Lehrer Prof. Dr. med. Wilhelm Klein Arthroskopische Chirurgie und Rheumatologie Gemeinschaftspraxis Königsallee Düsseldorf gewidmet.

3 Die Arthroskopie der Schulter Diagnostik und Operationsverfahren Kai-Uwe Jensen Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Indikationen Kontraindikationen Apparative Voraussetzungen, Organisation, Patientenvorbereitung Organisation Ausstattung des Operationssaales Ausrüstung Ausrüstung Diagnostische Arthroskopie Ausrüstung Operative Arthroskopie Anästhesie Lagerung Seitenlagerung Beach-Chair Lagerung Narkoseuntersuchung Gerätepositionierung Abdeckung Arthroskopische Zugänge Arthroskopische Anatomie Zugänge zum glenohumeralen Gelenk Dorsale Zugänge Ventrale Zugänge Kranialer Zugang Neviaser Porta Zugänge zum subakromialen Raum Dorsaler und ventraler Standardzugang Lateraler Standardzugang Hilfszugänge zum Subakromialen Raum Zugänge zum Akromioclaviculargelenk Diagnostische Arthroskopie Standardisierter Untersuchungsgang 12 Punkte Glenohumerales Gelenk 6 Punkte Subakromialer Raum 6 Punkte Technische Probleme Komplikationen Operative Arthroskopie Glenohumerales Gelenk Synovialmembran Frozen Shoulder und Kapselbibrose Septische Omarthritis Knorpelflächen, Omarthrose Gelenkkörper Labrum glenoidale SLAP-Läsionen Bizepssehne Schultergelenk-Instabilitäten Einleitung Indikation-Kontraindikation Präoperative bildgebende Diagnostik Ergebnisse Arthroskopische Bankart-OP mit knotenfreien Ankern Operative Technik Intervallverschluss Pitfalls Nachbehandlung Operative Arthroskopie Subakromialer Raum Subakromialsyndrome mit Impingement Endoskopische subakromiale Dekomression (ESD) Vermeidung von Einblutungen mit Sichtbehinderung Akromioplastik Wieviel Akromioplastik ist richtig? Rotatorenmanschetten-Debridement Kalkdepot-Entfernung Nachbehandlung nach ESD Akromioklavikular-Gelenks-Arthose Operative Arthroskopie bei Rotatorenmanschetten-Schäden Inkomplette Rotatorenmanschetten-Rupturen intraartikulär Technik Inkomplette Rotatorenmanschetten-Rupturen bursaseitig Komplette Rotatorenmanschetten-Rupturen Rissformen der Rotatorenmanschette Seit- zu Seit oder Convergence Nähte für U-, V- oder L-förmige Rissbildungen Die arthroskopische Rekonstruktion von Crecent-Shape Tears Double-Row -Fixation Nachbehandlung nach arthroskopischer Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion Dokumentation der Schulterarthroskopie Schlussbemerkung Literaturverzeichnis

4 1 Einleitung Zwölf Jahre sind seit dem Heft 5 der SFA AKTUELL Die Arthroskopie der Schulter Diagnostik und Operationsverfahren vergangen. Damals haben Willi Klein und ich erste erprobte arthroskopische Operationsverfahren vorgestellt und versucht, einen Einstieg in die arthroskopische Diagnostik der Schulter zu geben. In der Zwischenzeit hat sich die arthroskopische Schulterchirurgie beeindruckend entwickelt, weshalb diese Neubearbeitung erforderlich wurde. Das Verständnis für Schulteranatomie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie ist enorm gewachsen. Gleichzeitig haben sich arthroskopische Operationstechniken, Instrumente und Implantate rasant entwickelt. Die diagnostische Arthroskopie ermöglicht dem Operateur eine umfassende Beurteilung der Schultergelenkstrukturen, wie sie mit offenen Operationsverfahren oder anderen bildgebenden Verfahren nicht möglich ist. Die arthroskopische Schulterchirurgie ist längst nicht mehr beschränkt auf resezierende Verfahren von Knochen und Weichteilen. In den vergangenen Jahren haben wir den Wandel der operativen Schulterarthroskopie zu Wiederherstellung und Rekonstruktion erlebt. Heute ist es möglich, selbst ausgedehnte Rupturen der Rotatorenmanschette arthroskopisch zu rekonstruieren, zuverlässig eine glenohumerale Schulterinstabilität zu korrigieren, Ablösungen von Bizepsanker und Labrum zu refixieren oder therapieresistente Schultersteifen zu lösen. Dies alles geschieht ohne schwerwiegende Traumatisierung der Schulterstrukturen wie bei den klassischen offenen Operationsverfahren. Die Patienten haben eine reduzierte Morbidität, weniger Schmerzen, ein besseres kosmetisches Ergebnis, eine raschere Rehabilitation und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt mit entsprechender Kostensenkung. Zahlreiche exzellente Lehrbücher sind inzwischen zu diesem Thema erschienen [14, 16, 19, 35, 53, 58]. Das vorliegende Heft soll einen Einstieg in die faszinierende Welt der arthroskopischen Schulterchirurgie geben. Es ist eine Momentaufnahme aus der Sicht des Autors mit jetzt bald zwanzig Jahren Schulterarthroskopie. Der Leser findet praktische Hinweise für die apparative Ausstattung und die Technik der diagnostischen Schulterarthroskopie mit einem weitgehend standardisierten Untersuchungsgang sowie eine Beschreibung der wichtigsten Operationsverfahren. 2 Indikationen für die diagnostische Arthroskopie der Schulter sind chronische Schulterschmerzen, Schnapp-Phänomene und Instabilitäten, die trotz sorgfältiger Anamnese, klinischer Untersuchung und Ausschöpfung der nicht invasiven Diagnostik (Ultraschall, Röntgen, MRT, CT) nicht weiter abgeklärt werden können, ferner Veränderungen am Schultergelenk, die sich ohne diagnostische Arthroskopie nur schwer abklären lassen und die andererseits für den arthroskopisch-chirurgischen Eingriff in der Regel gut zugänglich sind. Es sind dies chronische Subakromialsyndrome mit Impingement einer Rotatorenmanschetten-Sehne, partielle oder auch komplette Rissbildungen der Rotatorenmanschette, Verletzungen der Bizepssehne, Schäden an Labrum und Kapsel sowie krankhafte Veränderungen der Synovialmembran. Meist dient die diagnostische Arthroskopie der Operationsplanung für das weitere arthroskopisch-chirurgische Vorgehen [58]. 3 Kontraindikationen zur diagnostischen Arthroskopie sind aus medizinischer Sicht nicht bekannt. Es gibt aber relative Kontraindikationen; hierzu zählt ein zu enges Schultergelenk, das den arthroskopischen Zugang erschwert, wie bei adhäsiver Kapsulitis, postinfektiöser und posttraumatischer Fibrose oder bei fortgeschrittener Omarthrose [26]. Eine weitere relative Kontraindikation ist das schwere Schultertrauma mit Sichtbehinderungen und Flüssigkeitsaustritt durch Kapsel- und Weichteilverletzungen. 4 Apparative Voraussetzungen, Organisation, Patientenvorbereitung 4.1 Organisation Der Erfolg eines arthroskopischen Schultereingriffs ist abhängig von der sinnvollen Organisation der Arbeitsabläufe im Operationssaal. Das Operationsteam sollte feste Aufgabenbereiche haben und mit der Lagerung, der Gerätepositionierung und dem erforderlichen Instrumentarium vertraut sein, um wertvolle Operations- und Wechselzeiten zu sparen. Der Operateur sollte den geplanten Eingriff erläutern, um dem Pflegepersonal die Vorbereitung zu erleichtern. Verzögerungen bei der arthroskopischen Operation führen zur Weichteilschwellung und können einen operativen Eingriff unmöglich machen. 4.2 Ausstattung des Operationssaales An die Ausstattung des Operationssaals sind die Anforderungen für einen normalen Steriloperationssaal zu stellen [27]. Eine aufwändige raumlufttechnische Anlage ist für die arthroskopische Chirurgie nicht erforderlich. Gute Operationsfeldleuchten sollten für eine eventuell erforderliche (Mini-) Arthrotomie vorhanden sein. 4

5 4.3 Ausrüstung Die Arthroskopie des Schultergelenkes erfordert die übliche arthroskopische Standardausrüstung, wie sie auch für die Kniegelenks-Arthroskopie Verwendung findet. Zusätzlich sollten Lagerungshilfen und für die operative Arthroskopie entsprechende Spezialinstrumente vorhanden sein (Tabellen 1, 2; Abb. 1-5) Ausrüstung diagnostische Arthroskopie Für die rein diagnostische Arthroskopie sollte ein Schulterhalter und die arthroskopische Standardausrüstung mit 30 Winkeloptik und Videokette vorhanden sein [24, 29, 53], (Tabelle 1, 2, Abb. 1-4). Für die Plazierung und wechselseitige Nutzung der Portale sind Arbeitskanülen, zwei stumpfe Wechselstäbe und ein sogenanntes Wisinger-Rod erforderlich. Die Gelenkdistension kann durch hydrostatischen Druck aus zwei über ein Y-Stück verbundene Spülflüssigkeitsbeutel, ca. 1,5 m über dem Operationsfeld, erfolgen. Tabelle 1: OP-Ausrüstung Diagnostische Arthroskopie der Schulter - Operationstisch - 2 Lagerungsstützen - Lagerungsschale für den Kopf (nur für Beach-Chair-Lagerung) - Polstermaterial: Anatomische Lagerungsmatte oder Achselrolle, Lagerungskissen für den Kopf, Lagerungskissen für die Beine - Schulterhalter - Finger-Fänger oder Extensionsgamasche für den Unterarm - Extensionsgewichte 4-8 kg - Videokette mit Chipkamera, Kaltlichtquelle und Monitor - Dokumentationssystem (Printer, Videorekorder, digitales Videosystem) - Spülflüssigkeit - Y-Schlauchsystem für 2 Spülflüssigkeitsbeutel - wasserdichtes Abdeckmaterial mit Klebekanten - wasserdichte OP-Kittel - sterile Kameraabdeckung Arthroskopische Chirurgie der Schulter - Motor-Instrumenteneinheit - OP-Feld-Absaugung mit großer Flasche - Elektrochirurgische Ausrüstung - Neutral-Klebeelektrode und elektrolytfreie Spülflüssigkeit für monopolare Chirurgie - evtl. Irrigationspumpe mit Schlauchsystem - evtl. Sauger für den OP-Boden Ausrüstung operative Arthroskopie Für operative Eingriffe am Schultergelenk und im subakromialen Raum sind je nach Vorliebe des Operateurs zusätzlich Hand- und Motorinstrumente, wie Synovialis-Resektor oder Abrasionsfräse, erforderlich. (Tabelle 1, 2, Abb. 4). Ein arthroskopisches Elektromesser ist im subakromialen Raum, aber auch bei Eingriffen am Labrum-Ligament-Komplex, sehr hilfreich. Es ermöglicht das elektrochirurgische Schneiden ebenso wie die Gewebekoagulation zur Blutstillung. Elektrolytfreie Spüllösung (z.b. Purisole ) ist je nach Herstelleranweisung bei monopolaren Geräten erforderlich, um thermische Schäden zu verhindern. Der Elektrogenerator muss für die arthroskopische Chirurgie zugelassen sein. Eine neuere Entwicklung stellen elektronisch kontrollierte bipolare RF-Elektroden dar, mit denen auch in physiologischer Kochsalzlösung sicher gearbeitet werden kann (VAPR III, Fa. Mitek; ArthroCare ). Eine druckgesteuerte Irrigationspumpe bietet erhöhten Komfort bei der Aufrechterhaltung eines konstanten Spülflüssigkeitsdrucks zur Vermeidung von Einblutungen (Abb. 5). Für die arthroskopische Rekonstruktion von Labrum-, Kapsel oder Rotatorenmanschette sind spezielle Nahtinstrumentarien (ExpresSew, Fa. Mitek; Viper, Fa. Arthrex; Elite, Fa. Smith&Nephew) (Abb. 38, 79, 80, 81) evtl. in Verbindung mit speziellen Nahtankern (z. B. SpiraLok, BioKnotless-Anchor, Fa. Mitek; Twin-Fix, Quick- Ti, Fa. Smith&Nephew) erforderlich (Abb. 39) [57, 67]. Ein arthroskopischer Doppelarmhalter (Fa. Arthrex) hat sich für rekonstruktive Eingriffe an Labrum und Kapsel bewährt (Abb. 1,3). Tabelle 2: Ausrüstung für den Instrumententisch Diagnostische Arthroskopie - Hautmarkierungsstift - 18-Gauge-Kanüle - 1er-Kanülen - 20ml-Spritze mit Adrenalingemisch 1: er-Skalpell - Arthroskop-Kanüle mit stumpfem Obturator - Arthroskop 4 mm Durchmesser, Blickwinkel 30 - Kaltlichtkabel - Inflow-Schlauch - Inflowkanüle - Wissinger Rod - Wechselstäbe - Tasthaken Arthroskopische Chirurgie - Arbeitskanülen mit Diaphragma und kanüliertem Obturator - Shavermotor mit Synovialisresektor und Abrasionsfräse - Handinstrumente (Punch, Fasszange) - Elektromesser oder Bipolarelektrode - Spezial-Instrumente, Nahtanker (RM-Rekonstruktion, SLAP-, Bankart-OP) 5

6 4.4 Anästhesie Für die Schulterarthroskopie bevorzugen wir Vollnarkose. Regionalanästhesie mit Plexusblockade ist ebenfalls möglich, soweit sie vom Patienten toleriert wird. Lokalanästhesie hat sich nicht bewährt. Es ist mit ihr nicht möglich, eine ausreichende Muskelrelaxation zu erreichen. Gleiches gilt für die interscalenäre Plexusblockade. Beide Anästhesieverfahren dienen aber der postoperativen Schmerzbehandlung. Die Intubationsnarkose ermöglicht eine kontrollierte Blutdrucksenkung zur Verringerung von Blutungen, was für operative Eingriffe besonders wichtig ist. Optimal ist ein systolischer Druck von 100 mm Hg und weniger [8, 30]. In der Praxis hat sich für operative Eingriffe eine Kombination aus Interscalenusblock und Vollnarkose bewährt [3]. 4.5 Lagerung Seitenlagerung Die Seitenlagerung hat sich für arthroskopische Eingriffe im glenohumeralen Gelenk, subakromialen Raum und am Akromioklavikulargelenk bewährt [29]. Die Seitenlagerung ist aber auch für die Rekonstruktion der Rotatorenmanschette arthroskopisch oder über Mini-Arthrotomie gut geeignet [53]. Abbildung 1: Lagerungshilfen für die Seitenlagerung: Lagerungsmatte mit Schulteraussparung, Lagerungskissen für den Kopf, Gliederstützen. Seitliche Lagerung im Schulterhalter mit Lateralzug. Schulterposition und Distraktion individuell justierbar, hier: 40 - Abduktion, 15 -Anteversion, 30 -Kippung nach dorsal, Gewichte 2-6 kg. Fingerfänger. Besonders zu achten ist auf das sorgfältige Abpolstern knöcherner Vorsprünge (Ellenbogen, Knie, Fibulaköpfchen, Sprunggelenke), um Lagerungsschäden zu vermeiden (Abb. 1) [24, 53]. Der Patient sollte mit dem Rücken direkt an der Tischkante gelagert werden, so dass sich der dorsal des Patienten stehende Operateur bei Manipulationen an den ventralen Zugängen nicht so weit nach vorne überneigen muss. Der Rumpf wird über gepolsterte Gliederstützen ventral an der unteren Thoraxapertur und dorsal auf Höhe der Beckenkämme fixiert. Unter den Thorax wird eine Tuchrolle gelegt, um die Axilla zu entlasten und Schäden am Plexus brachialis zu verhindern [53]. Ideal ist eine weiche anatomiegerechte Lagerungsmatte, die erhöhten Komfort und mehr Sicherheit bietet (Fa. TopMed). Der Kopf soll nicht abgeknickt sein; er wird in einem Schaumstoffpolster so gelagert, dass HWS und BWS eine Linie bilden. Die Seitenlagerung wird noch dahin korrigiert, dass der Oberkörper des Patienten um 30 um die Längsachse nach hinten gedreht wird. Hierdurch stellt sich die Pfannenebene der Schulter parallel zum Operationstisch ein. Die Instrumentation von ventral wird erleichtert, so dass sich die Operationsinstrumente nicht in der ventralen Abdeckung verfangen können. Um den Arm am Schulterhalter zu befestigen, benutzen wir einen speziellen Fingerfänger (Abb. 1, Fa. Arthrex ) oder eine vorgefertigte Unterarmgamasche mit Polsterung, die an Unterarm und Handgelenk angewickelt wird. Die Verwendung eines Schulterhalters ist unerlässlich, um bei der Arthroskopie den Arm in alle gewünschten Positionen zu bringen und für die Distraktion konstante Bedingungen zu schaffen, damit bei der intraartikulären Manipulation die Gelenkflächen nicht iatrogen geschädigt werden. Der Arm wird im Schulterhalter bei ca. 40 Abduktion und 20 Anteversion unter 4-8 kg Zuggewicht gelagert. Je nach Bedarf kann der Abduktionswinkel vergrößert oder verringert werden. Um Traktionsschäden am Plexus brachialis zu vermeiden, sollte die Abduktion nicht über längere Zeit 45 überschreiten [28, 62]. Aus demselben Grund sollte je nach Konstitution des Patienten das Traktionsgewicht 4-8 kg nicht überschreiten. Für rekonstruktive Eingriffe am Labrum-Ligament-Komplex ist ein Armhalter mit einer doppelten Zugfunktion hilfreich (Fa. Arthrex). Mit ihm ist eine kontinuierliche Distraktion des glenohumeralen Gelenks ohne Dislokation des Humeruskopfes möglich Beach-Chair Lagerung Eine alternative Lagerungsmöglichkeit ist die halbsitzende Beach-Chair-Position (Abb. 2a), die vorteilhaft sein kann, wenn im Anschluss an einen arthroskopischen Eingriff eine offene Rekonstruktion der Rotatorenmanschette oder der ventralen Kapsel geplant ist [56]. Diese Lagerung ist für die Anästhesie angenehmer, da der Zugang zu den Atemwegen günstiger ist. Die Abdeckung des Patienten macht aber mehr Mühe, da der Arm nicht im Schulterhalter fixiert ist und für die manuelle Distraktion besonders sorgfältig abgedeckt werden muss (Abb. 2b). Die anatomische Orientierung kann bei sitzender Lagerung einfacher sein, da sie der offenen Schulterchirurgie entspricht. Für die Überprüfung der ventralen Kapselstrukturen bei Schulterinstabilität ist die Schulter besser beweglich und ihre Anatomie wird nicht durch den Zug des Schulterhalters verändert. Prinzipiell sind alle arthroskopischen Eingriffe auch in sitzender Lagerung möglich [56]. Intraartikuläre Eingriffe sind aber nach unserem Eindruck wegen der fehlenden Gelenkdistraktion erschwert und erfordern einen (weiteren) Assistenten oder eine pneumatische Positionierhilfe mit Traktionskontrolle (Spider -Limb Positioner, Fa. Smith&Nephew), um iatrogene Schäden an den Gelenkflächen zu vermeiden. Problematisch ist bei längeren arthroskopischen Eingriffen die Sichtbehinderung durch Beschlagen von Optik und Kamera durch herabfließende Spül- 6

7 Tabelle 3: Vor- und Nachteile der Seitenlagerung und Beach-Chair-Lagerung Abbildung 2a: Beach-Chair-Lagerung. Lagerungshilfen: Lagerungsschale für den Kopf, Seitenstütze auf Thoraxhöhe, Beckengurt. Scapula-Polster. Rückenposition > 70 zur Horizontalebene. Seitenlagerung Vorteile - Optimaler Zugang zum gesamten glenohumeralen Gelenk, Subacromialraum und AC- Gelenk durch Distraktion im Schulterhalter - Definierte Schulterposition mit Schulterhalter und Extensionsgewicht einstellbar - Freier Zugang zur Scapula - Abdeckung einfacher Nachteile - Schulterhalter erforderlich. - Offene Operationsverfahren nur limitiert möglich - Gefahr einer Plexusschädigung durch Schulterdistraktion - Lagerung und Polsterung aufwändiger Abbildung 2b: Abdeckung des Armes für die Beach-Chair-Lagerung. Zugfeste stabile Abdeckung des Armes mit Stockinette (Fa. Allegiance) und einer sterilen, selbstklebenden Binde (Haftelast, Fa. Lohmann) flüssigkeit. Hilfreich ist hier das Diaphragma einer Arbeitskanüle, das als zusätzlicher Schutz vor Spülflüssigkeit über den Arthroskopschaft gestülpt wird. Die Wahl der Lagerung hängt letztlich von der Vorliebe des Operateurs und dem geplanten Eingriff ab. Vor- und Nachteile der beiden Lagerungen sind in Tabelle 3 dargestellt. Für die Beach-Chair-Lagerung wird die Rückenstütze des OP- Tisches so eingestellt, dass der Oberkörper des Patienten ca. 70 zur Horizontalen bildet. Für die Lagerung des Kopfes verwenden wir eine spezielle Lagerungsschale (Fa. Maquet), die als Verlängerung am OP Tisch angebracht ist und sich nach lateral zur Seite der betroffenen Schulter verschieben lässt. Der Oberkörper des Patienten wird weit lateral positioniert, so dass die Schulter von ventral und dorsal frei zugänglich ist. Der Arm des Patienten hängt frei zur Seite. Hilfreich ist ein Lagerungskissen unter der medialen Scapula, um die Schulter nach vorne zu bringen. Zur Sicherung des Patienten verwenden wir einen Beckengurt und eine Seitenstütze auf Thoraxhöhe (Abb. 2a). Kopf und Halswirbelsäule werden in einer möglichst neutralen Position eingestellt. Der Kopf wird dann mit einem zirkulären Pflasterstreifen in Stirnhöhe an der Lagerungsschale fixiert. Nach Abschluss der Lagerung und bei jeder Änderung erfolgt die sorgfältige Überprüfung der Position von Kopf und Halswirbelsäule, um schwere Lagerungsschäden zu verhindern. [56]. Beach-Chair-Lagerung Vorteile - Einfacher Übergang von arthroskopischen zu offenen Verfahren - Anatomische Orientierung einfacher - Unverfälschte Darstellung der ventralen Kapselstrukturen - Zugang zu den Atemwegen günstiger - Eingriffe in die Regionalanästhesie (Scalenus-Block) möglich - Lagerung einfacher Nachteile - Lagerungsschale für den Kopf erforderlich - Sichtbehinderung durch Beschlagen von Kamera und Optik - Geringe Gelenk-Distraktion und Schulterpositionierung erforderlich - Bei zu flacher Lagerung ist der Zugang zum Subacromialraum von dorsal erschwert - Zugang zu dorsalen Gelenkabschnitten (z.b. hintere Instabilität) schwierig - Gefahr eines Blutdruckabfalls - Abdeckung aufwändiger 4.6 Narkoseuntersuchung Präoperativ erfolgt die Narkoseuntersuchung der Schulter zunächst in Rückenlage des Patienten. Von besonderem Interesse ist der Bewegungsumfang im Schultergelenk, der auch im Seitenvergleich kontrolliert werden kann. Eine Schultermobilisierung lässt sich am sichersten in Rückenlage bei fixierter Scapula durchführen. Die Seitenlage ist ideal zur Beurteilung einer Schulterinstabilität mit dem "Load-and-Shift-Test" nach Hawkins [18]. Zur Darstellung des Sulcuszeichens kann ein Kaudalzug ausgeübt werden. 7

8 Abbildung 3: Organisation im Operationssaal: Freier Zugang zum Schultergelenk von kranial ohne Behinderung durch die Anästhesie-Einheit; ungehinderter Blick auf den Monitor. Bankart-OP mit Lateralzug des Schulterhalters. Abbildung 5: Arthroskopieturm mit Videokette, Aida Digital-Capture und Video Dokumentations- System, Steuergerät für die Motoreinheit, Irrigationspumpe, Vapr III HF Generator, OP-Feld Sauger Abbildung 4: Instrumentarium für die Arthroskopie der Schulter 4.7 Gerätepositionierung Für arthroskopisch-rekonstruktive Eingriffe in Seitenlage ist der ungehinderte Zugang zur Schulter auch von kranial wichtig. Der Operationstisch wird daher schräg im OP-Saal (ca. 45 ) ausgerichtet, so dass die Anästhesie mit ihren Geräten nicht den Zugang zum Kopfende versperrt. Vorteilhaft ist ein verlängertes Beatmungssystem, damit zwischen Anästhesie und Kopf des Patienten ein möglichst großer Abstand entsteht. Die Arthroskopieeinheit wird so positioniert, dass der Monitor auf Höhe des Oberkörpers des Patienten gegenüber vom Operateur steht. Der Instrumententisch steht knapp distal des 1. Assistenten. So ist gewährleistet, dass die verschiedenen Kabelanschlüsse alle von einer Seite kommen und den Operateur nicht behindern. Der Blick auf den Monitor ist für den Operateur und Assistenten frei und wird nicht durch den Arm des Patienten oder den Schulterhalter versperrt. Der Operateur hat von allen Seiten freien Zugang zur Schulter, wodurch die Instrumentation über alle Portale wesentlich erleichtert ist. Alle erforderlichen Instrumente sind griffbereit und können ohne Gefahr des Herabfallens sicher abgelegt werden (Abb. 3). Diese Gerätepositionierung hat sich auch für die Beach-Chair- Lagerung bewährt. Hier ist aber meist ein Assistent allein für die Distraktion und Positionierung des Armes erforderlich, so dass eine weitere Hilfskraft für die Instrumentierung nötig wird. Diese steht dann distal des Instrumententisches. 4.8 Abdeckung Vor dem Abwaschen und Abdecken der Schulter wird das Operationsfeld weiträumig mit wasserdichten Klebetüchern abgeklebt, um den Patienten vor Flüssigkeiten zu schützen. Schulter und Axilla wurden präoperativ rasiert. Die Desinfektion des OP-Feldes erfolgt bis zum Handgelenk. Die abschließende sterile Abdeckung muss wasserdicht sein. Wir verwenden ein steriles Schlitztuch mit Klebekanten von kaudal unter der Axilla. Die Abdeckung zur Anästhesie erfolgt nach kranial in einem Winkel von 45 mit einem weiteren Klebetuch, so dass der Zugang zur Schulter nicht behindert wird. Der Arm wird mit einem weiteren sterilen Klebetuch umwickelt, damit er für die erforderlichen Manipulationen bewegt werden kann (Abb. 3, 6a). Bei Beach-Chair-Lagerung muss die Abdeckung des Armes besonders stabil sein, um der manuellen Distraktion standzuhalten. Wir verwenden eine Stockinette (Fa. Allegiance), die zusätzlich mit einer sterilen selbstklebenden Binde (Haftelast, Fa. Lohmann) angewickelt wird (Abb. 2b). 8

9 5 Arthroskopische Zugänge 5.1 Arthroskopische Anatomie Bei der konventionellen offenen Schulterchirurgie erfolgt die Orientierung am Patienten in einer senkrechten Position, der Operationsgang schreitet von außen nach innen fort. Im Gegensatz hierzu erfolgt bei uns die arthroskopische Operation in Seitenlage des Patienten, die Blickrichtung geht von dorsal nach ventral, während die Instrumentation von ventral nach dorsal oder von lateral nach medial erfolgt. Der Erfolg der Schulterarthroskopie ist abhängig von der Fähigkeit des Operateurs, die Orientierung während der Arthroskopie zu behalten, um alle wichtigen anatomischen Bezugspunkte im glenohumeralen Gelenk und subakromialen Raum sicher beurteilen zu können. Voraussetzung ist die genaue Kenntnis der arthroskopischen Anatomie. Aus diesem Grunde sind Grafiken und intraoperative Fotos in diesem Beitrag für eine rechte Schulter in Seitenlage dargestellt. Der Operateur sollte es sich zur Angewohnheit machen, das arthroskopische Monitorbild entsprechend der Seitenlagerung des Patienten auszurichten. Orientierung und Triangulation bei operativen Eingriffen werden hierdurch erheblich erleichtert. 5.2 Zugänge zum glenohumeralen Gelenk Für die Positionierung der Zugänge erfolgt zunächst das Anzeichnen der anatomischen Landmarken mit einem sterilen Stift. Hierzu gehören: Der Processus coracoideus, die Clavikula, das Akromion mit Spina scapulae und das Akromioclaviculargelenk (Abb. 6a+b). Für die diagnostische Arthroskopie sind in der Regel zwei arthroskopische Zugänge ausreichend. Der dorsale Zugang (Abb. 7a+b, 9a+b) wird als Standardzugang für das Arthroskop genutzt, hinzu kommt der ventrale Arbeitsoder Inflowzugang (Abb. 6c, 8a+b, 9a+b), der nach Umstöpseln des Arthroskops auch für die Inspektion der posterioren Gelenkanteile genutzt wird. Die Verwendung einer Saugfräse erfordert evtl. einen gesonderten Zugang für den Inflow (Neviaser-Porta oder antero-superiore Porta) (Abb. 6a, c, d). Steht eine Irrigationspumpe zur Verfügung, kann auf eine gesonderte Inflow Porta verzichtet werden. In Abhängigkeit von Größe und Konstitution des Patienten kann die Lokalisation der arthroskopischen Standard-Portale variieren. Zusätzliche Schulterzugänge können erforderlich werden, um ein Operationsziel zu erreichen. Im Zweifel sollte daher die Position der Zugänge zuvor mit einer Spinalkanüle unter arthroskopischer Sicht ausgelotet werden (Abb. 11). N. musculocutaneus Antero- Inferiore Porta A. thoracoakromialis Abbildung 6a: Äußere arthroskopisch-anatomische Bezugspunkte (Landmarks): Akromion, AC-Gelenk, Proc. coracoideus. Markierungskanülen kennzeichnen die subakromialen anatomischen Bezugspunkte: laterale Akromionbegrenzung, anterolaterales Akromioneck, AC-Gelenk. Antero- Superiore Porta A. und N. suprascapularis Fossa supraspinata Laterale Porta 3-4 cm lateral des Akromions Dorsale Porta Abbildung 6b: Arthroskopische Zugänge zum Schultergelenk und subakromialen Raum. Blick von kranial auf rechte Schulter in Linksseitenlage. Neviaser Porta 2cm medial der medialen Akromionbegrenzung Abbildung 6c: Arthroskopische Zugänge glenohumeral: Arthroskop dorsal, Motorinstrument anteroinferiores Portal, antero-superiores Portal und Neviaser-Porta nicht benutzt. Abbildung 6d: Endoskopische Zugänge subakromial: Endoskop dorsal, Motorinstrument lateral, Neviaser Porta und anteriores Portal nicht benutzt. 9

10 5.2.1 Dorsale Zugänge Der dorsale Standardzugang liegt etwa 2-3 cm kaudal und 1-2 cm medial des dorsolateralen Akromionecks (Abb. 7a+b). Dieser Punkt entspricht dem sogenannten Soft Spot im hinteren Anteil der Schulter, bedingt durch eine gut tastbare Muskellücke im M. infraspinatus. Nach oberflächlicher Hautinzision im Verlauf der Hautspaltlinien erfolgt das stumpfe Vorschieben der Arthroskopkanüle in Richtung auf den Processus coracoideus. Unter Palpation mit der Arthroskopkanüle gelingt es, Pfannenrand und Humeruskopf zu identifizieren und den Gelenkraum zu punktieren. Das Arthroskop wird dann eingeführt und über die Arthroskopkanüle zunächst nur wenig Flüssigkeit ins Gelenk gelassen. Die Inspektion zeigt sofort, ob das Arthroskop intraartikulär oder in den periartikulären Weichteilen liegt. Gefährdete neurale Struktur beim posterioren Zugang ist der Nervus suprascapularis bei zu kranialer Positionierung (Abb. 7b). Der Nerv zieht als kurzer, dorsaler Ast des Plexus brachialis mit der Arteria suprascapularis zum Musculus supraspinatus und zum Musculus infraspinatus. Eine Schädigung des Nervus axillaris ist beim dorsalen Zugang kaum möglich. Der Nervus axillaris liegt ca. 7 cm entfernt. Es kann aber zu Schäden am N. axillaris kommen, wenn intraartikulär im Bereich des inferioren Recessus gearbeitet wird. Der N. axillaris liegt in diesem Bereich der Gelenkkapsel unmittelbar an [9] (Abb. 7b). Port of Wilmington Ein weiterer posterolateral gelegener Zugang dient der arthroskopischen Versorgung von SLAP-II-Läsionen im hinteren oberen Quadranten des Glenoids. Diese posterolaterale Porta (Port of Wilmington [14, 24]) liegt 1 cm anterior und 1 cm lateral des posterolateralen Akromionecks. Neurale Strukturen sind nicht gefährdet. Laterale Porta N. axillaris Dorsale Porta Abbildung 7a+b: Dorsaler Zugang zum Schultergelenk und subakrominalen Raum, 2-3 cm distal, 1-2 cm medial des dorsolateralen Akromionecks. Rechte Schulter, linksseitige Lagerung. A. suprascapularis N. suprascapularis 10

11 5.2.2 Ventrale Zugänge Der ventrale Zugang wird in der Regel für das Einbringen der Operationsinstrumente oder den Inflow benutzt. Wir unterscheiden einen antero-superioren und antero-inferioren Zugang [66], die beide ca. 3-4 cm auseinanderliegen (Abb. 8a+b, 9a+b). Der antero-inferiore Zugang kommt unmittelbar proximal der Subskapularissehne zu liegen [66]. Das Legen der ventralen Porta erfolgt unter arthroskopischer Kontrolle mit Einstellen des Dreiecks gebildet aus Bizepssehne, Glenoid und Subscapularissehne. Der Zugang wird von ventral mit der Spinalkanüle markiert, welche lateral und kranial des Proc. coracoideus zu liegen kommt (Abb. 11). Die Positionierung der antero-inferioren Porta kann anstatt mit einer Spinalnadel von außen nach innen auch mit dem sog. Wissinger-Rod" erfolgen. Der Rod wird als Leitschiene durch die Arthroskopkanüle von innen nach außen durch die vordere Schulterwand knapp oberhalb der Sehne des M. subscapularis geschoben, um den vorderen Zugang zu schaffen. Das Lig. glenohumerale superius sollte hierbei geschont werden, da es die lange Bizepssehne am Sulcuseingang stabilisiert (Abb. 11, 19). Anschließend erfolgt ein Umstecken des Inflows von der Arthroskopkanüle auf die ventrale Porta oder das Einbringen von Operationsinstrumenten. Die am meisten gefährdeten Strukturen sind ventral die V. cephalica, die direkt unterhalb dieses Zuganges im Sulcus deltoideopectoralis verläuft, und der N. musculocutaneus, der gewöhnlich 4-5 cm, gelegentlich aber auch nur 1 cm kaudal des Proc. coracoideus den M. coracobrachialis durchbohrt (Abb. 8b). Es muss daher darauf geachtet werden, dass die Zugänge nicht distal und medial der Spitze des Proc. coracoideus eingebracht werden [9]. Der antero-superiore Zugang liegt oberhalb bzw. vor (d. h. lateral) der Bizepssehne, knapp anterior der Supraspinatussehne im Rotatorenintervall. Er dient der Aufnahme des Arthroskops zur Darstellung des Pfannenrandes bei Stabilisierungsoperationen an ventraler oder dorsaler Kapsel. Die Positionierung erfolgt unter arthroskopischer Kontrolle durch Ausloten mit einer Spinalkanüle. Nach Hautinzision wird ein stumpfer Wechselstab als Leitschiene vorsichtig in das Gelenk eingebracht, um die Knorpelfläche am Humerus nicht zu schädigen. Über den Wechselstab erfolgt dann das Einbringen der 6 mm Arbeitskanüle mit einem kanüliertem Obturator (Fa. Mitek, Fa. Arthrex). Gefährdete Strukturen: Keine (Abb. 8a+b, 40, 41). Abbildung 8a+b: Ventrale Zugänge: Anteroinferiore Porta lateral und kranial des Proc. coracoideus, Anterosuperiore Porta 3-4 cm kranial der anteroinferioren Porta. Anteroinferiore Porta zum AC- Gelenk ca. 2 cm kaudal des ACG. Anteroinferiore Porta Antersuperiore Porta Anteroinferiore ACG-Porta N. axillaris N. musculocutaneus AC-Gelenkspalt A. thoracoakromialis Plexus brachialis A. subclavia 11

12 M. subraspinatus Neviaser Porta Anterosuperiore Porta Abbildung 9a: Arthroskopische Zugänge zum glenohumeralen Gelenk, rechte Schulter, Blick von lateral, senkrechte Position. Anteroinferiore Porta M. infraspinatus Dorsale Porta M. subscapularis M. teres minor Anterosuperiore Porta Anteroinferiore Porta Abbildung 9b: Arthroskopische Zugänge zum Schultergelenk aus dem Blickwinkel des Operateurs. Rechte Schulter von dorsal, linksseitige Lagerung. Neviaser Porta Dorsale Porta 12

13 5.2.3 Kranialer Zugang - Neviaser Porta Die Neviaser Porta ist als Standardportal weitgehend verlassen, dient aber noch speziellen Indikationen: Sie dient dem verbesserten Flüssigkeitszufluss bei Verwendung von Motorinstrumenten oder kann bei posterioren Instabilitäten für die Rekonstruktion der dorsalen Gelenkkapsel benutzt werden [10, 49]. Ebenso kann dieses Portal bei der arthroskopischen Rekonstruktion der Rotatorenmanschette [64] als Arbeitszugang für die Piercing-Instrumente benutzt werden. Das Portal liegt zwischen Klavikula und Spina scapulae, ca. 1 cm medial des Akromions (Abb. 6b, c, d, 9a+b). Für die Positionierung wird das Schultergelenk zunächst mit einer Spinalnadel im Sulcus zwischen Klavikula und Scapula sondiert. Die Punktionsnadel wird hierbei in einem Winkel von 30 nach kaudal und etwas nach ventral vorgeschoben. Nach Hautinzision wird dann ein stumpfer Wechselstab als Leitschiene vorsichtig in das Gelenk eingebracht. Der Wechselstab durchdringt hierbei den Muskelbauch des M. supraspinatus. Eine Verletzung des sehnigen Anteils der Rotatorenmanschette wird dadurch verhindert, dass die Punktion bei adduziertem Arm des Patienten erfolgt. Über den Wechselstab erfolgt dann das Einbringen der 6 mm Arbeitskanüle - wie bei den anderen Arbeitsportalen - mit Hilfe eines kanüliertem Obturators (Fa. Mitek, Fa. Arthrex). Je nach Bedarf erfolgt über die Neviaser Porta der Inflow oder die Instrumentierung mit Hand- oder Motorinstrumenten. Je nach Blickrichtung mit dem Arthroskop von dorsal oder ventral sind über den kranialen Arbeitszugang ventrale oder dorsale Kapsel- und Gelenkstrukturen erreichbar. Gefährdete anatomische Strukturen: Die Incisura scapulae mit dem N. suprascapularis und der A. suprascapularis liegt ca. 3 cm medial dieses kranialen Zuganges [9] (Abb. 6b). 5.3 Zugänge zum subakromialen Raum Dorsaler und ventraler Standardzugang Die diagnostische Endoskopie des subakromialen Raums erfolgt über die Hautinzisionen von dorsalem und ventralem Standardzugang (Abb. 6a, b, d, 8a+b, 9a+b). Hierfür kann die Abduktion etwas verringert werden, so dass die Lagerung des Armes 15 Abduktion und 10 Anteversion entspricht. Das Extensionsgewicht wird beibehalten. Die Arthroskopkanüle wird mit stumpfem Mandrin über die dorsale Hautinzision in den subakromialen Raum in Richtung auf das anterolaterale Akromion vorgeschoben und zunächst noch ohne Sicht etwas fächerförmig bewegt. Hierdurch lässt sich der laterale Rand des coracoakromialen Ligaments und auch dessen Rückfläche ertasten. Hier wird die Arthroskopkanüle zunächst "geparkt" und der Mandrin gegen das Arthroskop ausgetauscht. In vielen Fällen ergibt sich nach Öffnen des Inflows bereits der Blick auf das coracoakromial Ligament (Abb. 24, 25). Andernfalls sorgt die subakromiale Bursa für Sichtbehinderung und muss erst mit einem Synovialisresektor über die laterale Porta partiell reseziert werden. Wenn ein gesonderter Inflow benötigt wird, kann dieser über die Hautinzision der anterioren Porta eingebracht werden. Dies gelingt mit Hilfe des Wissinger- Rods, der von dorsal über die dorsale Porta vorbei am Lig. coracoakromiale nach ventral herausgeleitet wird Lateraler Standardzugang Für Operationen im subakromialen Raum ist ein weiterer Zugang erforderlich. Dieser liegt ca. 4 cm lateral der lateralen Akromionbegrenzung [31] (Abb. 6d). Je nach Vorliebe des Operateurs kann die Position des lateralen Arbeitszuganges von ventral bis dorsal variieren [12, 13]. Wir bevorzugen eine Position, die etwa auf der Grenze zwischen anteriorem und mittlerem Drittel der a.p.-ausdehnung des Akromions liegt (Abb. 6a, b, d). Über diesen Zugang sind Lig. coracoakromiale, Akromioneck und AC-Gelenk gleichermaßen gut erreichbar. Alle Zugänge können im Wechsel für Arthroskop, Inflow oder als Arbeitszugänge für die motorgetriebenen Shaver-lnstrumente oder das Elektromesser benutzt werden. Um spezielle Veränderungen der Rotatorenmanschette (Kalkdepots, Rupturen) optimal zu erreichen, hat es sich bewährt, die Position des lateralen Portals und evtl. weiterer Portale vor ihrem Einbringen unter arthroskopischer Sicht mit einer Spinalkanüle auszuloten. Gefährdete Strukturen: N. axillaris ca. 5 cm lateral des Akromions (Abb. 6b). Nicht selten kommt es zum Orientierungsverlust im subakromialen Raum, begünstigt durch wenig markante anatomische Landmarken und dadurch, dass die Weitwinkeloptik des Arthroskops winkelförmige anatomische Bezugspunkte wie das anterolaterale Akromioneck in fast gerade Linien verwandelt. Hilfreich ist es dann, mit Kanülen die laterale Akromionbegrenzung, das anterolaterale Akromioneck und das AC- Gelenk transkutan zu markieren, um die Orientierung im subakromialen Raum wiederherzustellen (Abb. 65) Hilfszugänge zum subakromialen Raum Je nach Operationssituation können weitere Zugänge zum subakromialen Raum erforderlich sein. Dies gilt besonders für die arthroskopische Rekonstruktion der Rotatorenmanschette. Zur Positionierung von Fadenankern, zur Armierung der Rotatorenmanschette mit sog. Piercing-Instrumenten und zum Ausleiten von Fäden werden weitere Portale je nach Bedarf und nach vorherigem Ausloten mit einer Spinalkanüle abgelegt. 5.4 Zugänge zum Akromioklavikulargelenk Die Arthroskopie des Akromioklavikulargelenkes kann von kranial oder über den subakromialen Raum von kaudal erfolgen. Die diagnostische Arthroskopie dient dem Ausschluss von Diskus- und Knorpelschäden. Meist erfolgt die Arthroskopie im Zusammenhang mit einer geplanten distalen Clavicularesektion oder bei einer endoskopischen subakromialen Dekompression, bei der das Gelenk für die Resektion von kaudal gelegenen Exophyten eröffnet wurde [37]. Wir bevorzugen den Zugangsweg über den subakromialen Raum. Unter arthroskopischer Sicht von dorsal wird über den lateralen Standardzugang die kaudale Gelenkkapsel reseziert. Der direkte Zugang zum Akromioklavikulargelenk erfolgt über ein zusätzliches Portal, welches ventral und ca. 2 cm kaudal des Akromioklavikulargelenkes liegt (Abb. 8b). [37]. Leicht kommt es im Bereich des AC-Gelenkes zu hartnäckigen Ein- 13

14 blutungen mit Sichtbehinderung. Wir verwenden daher für die Kapsel- und Geweberesektion eine HF-Elektrode (Vapr III). Zusätzlich kann präoperativ Adrenalin direkt in den subakromialen Raum injiziert werden (Verdünnung 1:200000). 6 Diagnostische Arthroskopie Standardisierter Untersuchungsgang - 12 Punkte Für die Beurteilung der Schultergelenksbinnenstrukturen hat sich, wie auch an anderen Gelenken, ein standardisierter Untersuchungsgang bewährt, um eine komplette Inspektion der Schulter zu ermöglichen und keine Veränderungen zu übersehen [9, 14, 24, 53]. Der Untersuchungsgang ist kein starres Schema und muss je nach Situation den individuellen Besonderheiten angepasst weren. Am Ende einer Schulterarthroskopie sollte der Operateur die folgenden zwölf Hauptstrukturen der Schulter beurteilen können: Abbildung 10: Standardeinstellung glenohumerales Gelenk: Home position. Blick von dorsal auf Bizepssehne, Humeruskopf und Glenoid. Im Hintergrund RM-Intervall und ventrale Kapsel Glenohumerales Gelenk - Synovialmembran - Knorpelflächen an Humerus und Glenoid - Labrum glenoidale - Bizepssehne mit Anker und Pulley - Gelenkkapsel mit glenohumeralen Ligamenten und Recessus - Rotatorenmanschette Subakromialer Raum - Lig. coracoakromiale mit anterolateralem Akromioneck - Bursa subakromialis/subdeltoidea - Rotatorenmanschette mit Impingement-Region, Kalkdepots - Ansatzbereich der Rotatorenmanschette am Tuberculummajus - Akromioklavikulargelenk mit synovialem Überzug - Ansatzbereich Subscapularis-Sehne, subcoracoidaler Recessus 6.1 Glenohumerales Gelenk - 6 Punkte Die Arthroskopie des glenohumeralen Gelenks erfolgt über den dorsalen Standardzugang. Eine erste Orientierung erfolgt mit Hilfe der langen Bizepssehne, die vertikal durch das Gelenk zieht und ihren Ursprung am Tuberculum supraglenoidale der Cavitas glenoidalis hat (Abb. 10, 11). Die Bizepssehne bildet mit dem medialen Anteil des Humeruskopfes und der horizontal ausgerichteten Gelenkpfanne ein charakteristisches Dreieck, das als Ausgangs-Position bei Orientierungsverlust und zwischen den einzelnen Schritten der Gelenkinspektion immer wieder aufgesucht werden kann ("Home-Position"). Von dieser Position aus entsteht ein erster Eindruck vom Zustand der Synovialmembran. Die Gelenkfläche des birnenförmigen Glenoids ist vollständig einsehbar. Der Humeruskopf kann rotiert werden, so dass auch ventrale Gelenkflächenanteile sichtbar werden. Es folgt die Beurteilung der ventralen Kapselstrukturen und des ventralen Pfannenrandes mit Labrum glenoidale vom dorsalen Zugang aus. Orientierungspunkt ist im ventralen Kapsel- Abbildung 11: Arthroskopischer Blick von dorsal auf die ventrale Kapsel mit Lig. glenohumerale superius. Das Lig. glenohumerale medius überkreuzt die Subskapularissehne. Im Vordergrund Glenoid mit Bizepssehnenursprung und Humeruskopf. Sondierende Spinalkanüle im anteroinferioren Zugang Abbildung 12: Gefenstertes ventrales Labrum glenoidale mit Ablösung vom Glenoid als anatomische Variante (Sublabral Hole) 14

15 bereich das Dreieck zwischen Subskapularissehne, dem Lig. glenohumerale superius und dem Lig. glenohumerale medium (Foramen Weitbrecht) (Abb. 11, 13). Hier wird das ventrale Standardportal für die Tasthakenuntersuchung positioniert. Der Zugang liegt im sog. Rotatorenmanschetten-Intervall und perforiert das Lig. coracohumerale (CHL). Der freie Rand der Subskapularissehne lässt sich meist leicht identifizieren (Abb. 14). Es handelt sich um den kranialen Sehnenanteil kurz vor seiner Insertion am Humerus. Die Subscapularissehne wird von variablen Rezessus umgeben, in denen sich freie Gelenkkörper verbergen können. Diese sind über ein anteriores Portal erreichbar. Abbildung 13: Anatomische Variante (sog. Buford-Komplex): strangförmig ausgebildetes Lig. Glenohumerale medius mit fehlendem ventralen Labrum glenoidale. Abbildung 14: Ventraler Labrum-Ligament-Komplex: Das Lig. glenohumerale medius kreuzt rechtwinklig die Subskapularissehne. Das Lig. glenohumerale inferius verläuft fast parallel zum Pfannenrand. Abbildung 15: Antero-Inferiorer Labrum-Ligament-Komplex: Kräftiges Lig. glenohumerale inferius, das knapp distal des Lig. glenohumerale medius in den Pfannenrand einstrahlt. Die glenohumeralen Ligamente sind in ihrer Struktur sehr unterschiedlich ausgebildet, sie können sehr dünn sein und sich nur als Kapselfältelung darstellen (Abb. 11). Das mittlere glenohumerale Ligament (MGHL) ist meist gut sichtbar. Es verläuft fast rechtwinklig über die Subskapularissehne und inseriert schräg am ventralen Pfannenrand (Abb. 11, 13, 14). Eine Variation des MGHL ist als sog. Buford-Komplex (Abb. 13) bekannt geworden, der im arthroskopischen Bild leicht mit einer ventralen Labrum-Ligament-Ablösung verwechselt werden kann. Es handelt sich um eine kräftige, strangförmige Ausbildung des MGHL in Verbindung mit dem Fehlen des superioren Anteils des ventralen Labrum glenoidale (Abb. 13). Das superiore glenohumerale Ligament (SGHL) ist sehr variabel und verläuft schräg hinter dem Ansatz der Bizepssehne als oberstes Verstärkungsband der Kapsel vom oberen Pfannenrand zum oberen Rand der Subscapularissehne bis zum Sulcuseingang, an dem es die lange Bizepssehne stabilisiert (Abb. 10, 11, 19). Der Ligamentkomplex aus SGHL, kranialem Ansatz der Subscapularissehne und medialem Ansatz des coracohumeralen Ligaments (MCHL) gewährleistet die Stabilität der Bizepssehne nach medial. Nach lateral wird die Bizepssehne durch den lateralen Anteil des coracohumeralen Ligaments (LCHL) und den ventralen Anteil der Supraspinatussehne stabilisiert. Verletzungen in diesem Bereich oder eine auffällige Synovitis der Bizepssehne erfordern eine differenzierte Untersuchung. Zum Nachweis einer Bizepssehneninstabilität oder einer im Sulcus verborgenen Bizepssehnen-Läsion wird die Sehne bei gebeugtem Ellenbogengelenk mit dem Tasthaken von ventral in das Gelenklumen gezogen. Die Schulter ist hierbei in Abduktion und Flexion. Dann wird versucht, unter maximaler Außenrotation und Innenrotation die Sehne aus ihrem Sulcus zu luxieren (Abb. 21) [61]. Gemeinsam mit den glenohumeralen Ligamenten wird das ventrale Labrum glenoidale, das ebenfalls zahlreiche anatomische Varianten zulässt, inspiziert und ausgetastet [33]. Recht häufig findet sich im antero-superioren Anteil eine Ablösung vom Pfannenrand, die nicht mit einem Labrumeinriss verwechselt werden sollte (Abb. 12). Das für die Stabilität der Schulter besonders wichtige inferiore glenohumerale Ligament (IGHL) strahlt in fast paralleler Richtung zur Gelenk-

16 pfanne kaudal des mittleren glenohumeralen Ligaments zusammen mit dem Labrum in den Pfannenrand ein (Abb. 14, 15). Es stellt sich meist nur als intrakapsulärer kräftiger Faserzug dar, der sich nach distal zum inferioren Recessus hin öffnet. Der Inspektion des IGHL kommt eine besondere Bedeutung zu: Bei der anterioren Schulterluxation kommt es zu Verletzungen des Labrum-Ligamentkomplexes mit Ablösung des Bandansatzes vom Glenoid evtl. unter Einbeziehung des Labrum glenoidale. In seltenen Fällen findet sich eine Ablösung des IGHL an seinem humeralen Ansatz (sog. HAGL- Läsion). Ferner kann eine plastische Deformierung des Bandes selbst mit Herniation vorliegen [37]. Im Zweifel sollte daher die Untersuchung über ein anteriores Portal vervollständigt werden. Der inferiore Recessus ist bei lax geführten Gelenken unmittelbar durch weiteres Herabführen des Arthroskops entlang dem ventralen Labrum glenoidale darstellbar ("drivethrough sign") [24]. Bei normal oder straff geführten Schultern wird das Arthroskop in die Ausgangsposition zurückgeführt und entlang dem dorsalen Pfannenrand bis zum inferioren Recessus (Abb. 16) vorgeschoben. Gleichzeitig kann die Knorpelstruktur des birnenförmigen Glenoids beurteilt werden. Der dorsale Anteil des inferioren glenohumeralen Ligaments (PIGHL) strahlt - ähnlich dem anterioren Anteil (AIGHL) - als Faserstrang in den hinteren unteren Pfannenrand ein. Das inferiore GHL bildet somit eine Art "Hängematte", in die der Humeruskopf gebettet ist. Im inferioren Recessus finden sich gelegentlich freie Gelenkkörper. Beim Zurückschwenken des Arthroskops in den supraglenoidalen Bereich werden der Ansatzbereich der Rotatorenmanschette am Humeruskopf und die dorsale Knorpelfläche des Humeruskopfes beurteilt (Abb. 17, 18). Hierfür kann der Humeruskopf durch Drehen des Armes in Innen- und Außenrotation untersucht werden. Dorsal findet sich nach ventraler Schulterluxation der Hill-Sachs- Defekt mit freiliegendem subchondralen Knochen. Nicht verwechselt werden sollte ein Hill-Sachs-Defekt mit dem anatomischen Bare spot [9], der die knöcherne Übergangszone zwischen Rotatorenmanschette und knorpeligem Anteil des dorsalen Humeruskopfes darstellt (Abb. 17). Die Bizepssehne lässt sich bis zu ihrem Kapselaustritt verfolgen. Der Kapselaustritt bildet die Grenze zwischen M. supraspinatus und M. subscapularis mit dem sog. Rotatorenmanschetten-lntervall (Abb. 19, 20). Die Inspektion von dorsal findet ihren Abschluss mit der Überprüfung der Rotatorenmanschette mit synovialem Überzug am Schulterdach. Dieser Bereich ist normal glatt und leicht gefäßinjiziert. Typisch ist eine mehr oder weniger ausgeprägte, halbmondförmige Verdickung der Rotatorenmanschette, die als sog. Rotator Cable strangförmig vom vorderen Winkel der Rotatorenmanschette im Bogen zum dorsalen Ansatzgebiet der Rotatorenmanschette verläuft (Abb. 18). Der von ihr umschlossene Rotatorenmanschetten-Bereich wird als Crescent (Halbmond) bezeichnet (Abb. 18, 4, 56). Unter Verwendung eines ventral eingeführten Tasthäkchens lassen sich synoviale Veränderungen, Partialrupturen und größere Defekte im Bereich der Supraspinatus- und Infraspinatussehne objektivieren (Abb. 21). Röntgenologisch dokumentierte Kalk- Abbildung 16: Inferiorer Recessus mit Kapselfältelung, die in das Lig. glenohumerale inferius übergeht. Abbildung 17: Dorsaler Humeruskopf mit Knorpel-Knochenübergang ( bare spot ), inferiorem Recessus und Rotatorenmanschettenansatz von M. teres minor. Abbildung 18: Arthroskopischer Blick von dorsal auf intakten Supraspinatus- und Infraspinatussehnen-Ansatz: typische Gefäßzeichnung der Rotatorenmanschette bis zum sog. Cable, dem Verstärkungsband, das die sog. Crescent-Area, das Ansatzgebiet der Rotatorenmanschette am Tuberculum, umschließt. 16

17 Abbildung 19: Verlauf der Bizepssehne bis zum Kapselaustritt im Sulcus intertubercularis. Ein kräftiges Lig. glenohumerale superius (SGHL) stabilisiert die Sehne nach medial. Floride Synovitis bei beginnender Frozen Shoulder. depots werden durch "needling" mit einer transkutan eingebrachten Spinalkanüle identifiziert und mit einem über die Knüle eingebrachten PDS-Faden markiert, so dass ihre spätere Lokalisation im subakromialen Raum problemlos ist. Bei Bedarf kann die Inspektion der Schulter durch ein Umstecken des Arthroskops in den ventralen Zugang vervollständigt werden. Von hier aus erfolgt die Beurteilung des ventralen Labrum-Ligament-Komplexes mit Recessus subscapularis, des ventralen Humeruskopfes und der dorsalen Anteile von Rotatorenmanschette und dorsalem Labrum-Ligamentkomplex unter einem zweiten Blickwinkel (Abb. 22, 23). Arthroskopische Operationen im glenohumeralen Gelenk erfolgen über die im Abschnitt 5.2 erwähnten vier Standardzugänge. Häufig sind bereits zwei Standardzugänge für einen operativen Eingriff ausreichend. Je nach Bedarf erfolgt die Instrumentierung von ventral, kranial oder dorsal. Die meisten operativen Eingriffe können unter arthroskopischer Sicht von dorsal durchgeführt werden. Für Arbeiten am ventralen Pfannenrand oder im dorsalen Gelenkraum kann das Umstecken des Arthroskops in eine ventrale Porta erforderlich sein. Abbildung 20: Intraartikuläre Partialruptur (PASTA oder Typ A-III-Läsion n. Snyder) der Supraspinatussehne. Lappenriss knapp dorsal der Bizepssehne. Abbildung 21: Stabilitätskontrolle der Bizepssehne mit Tasthaken in der ventralen Porta. 6.2 Subakromialer Raum - 6 Punkte Nach Beendigung der Arthroskopie im glenohumeralen Gelenk folgt die Inspektion des subakromialen Raumes mit Bursa subdeltoidea. Hierfür wird die Abduktion etwas verringert, so dass die Lagerung des Armes einer 15 -Abduktion und einer 10 - Anteversion entspricht. Das Extensionsgewicht wird beibehalten. Die Punktion der Bursa gelingt meist problemlos über das dorsale Portal. Bei Unsicherheit über die Punktionsrichtung können zunächst mit der stumpfen Arthroskopkanüle der Hinterrand des Akromions (kranial) und die Rotatorenmanschette mit Humeruskopf (kaudal) palpiert werden. Die Punktionsrichtung ergibt sich aus der Winkelhalbierenden. Die Arthroskopkanüle wird dann zwischen Akromionhinterkante und Humeruskopf in Richtung auf das anterolaterale Akromioneck in den subakromialen Raum vorgeschoben und zunächst noch ohne Sicht fächerförmig bewegt. Hierdurch lassen sich Sichtbehinderungen durch Bursagewebe und fibröse Verwachsungsstränge lösen. Von dorsal gelingt die Palpation des Lig. coracoakromiale. Hier sollte die Arthroskopkanüle "geparkt" werden bis der stumpfe Mandrin gegen das Arthroskop ausgetauscht ist und die Spülflüssigkeit den Subakromialraum aufgeweitet hat. Wird ein zusätzlicher ventraler Zugang benötigt, so wird dieser positioniert, indem die Arthroskopkanüle mit stumpfem Mandrin lateral des Lig. coracoakromiale als Leitstruktur nach ventral über die ventrale Hautinzision ausgeleitet wird. Von dort wird eine Spül- oder Arbeitskanüle über die Arthroskopkanüle oder mit Hilfe des Wisinger-Rods in den Subakromialraum eingebracht. Für operative Eingriffe im subakromialen Raum ist die laterale Porta (Abb. 6d) besser geeignet, weshalb diese an Stelle der ventralen Porta für die Arbeitskanüle benutzt werden sollte, wenn ein operativer Eingriff im Anschluss an die diagnostische Endoskopie geplant ist [23, 53]. Für die Beurteilung des subakromialen Raumes, ins- 17

18 besondere der Rotatorenmanschette, ist es meistens erforderlich, einzelne Faserzüge der Bursa mit einem Shaver zu resezieren. Die Resektion von Bursagewebe medial des Akromioklavikulargelenkes (Abb. 26) sollte zunächst vermieden werden, da hier Blutungen mit Sichtbehinderung zu erwarten sind. Zu beachten ist, dass es sich bei der Bursa subdeltoidea um eine ventral gelegene Struktur handelt und häufig eine Sichtbehinderung allein dadurch entsteht, dass das Arthroskop nicht weit genug bis zum Akromioneck vorgeschoben wurde (Abb. 24). Das Hauptproblem im subakromialen Raum ist der Orientierungsverlust durch unzureichende Darstellung der Leitstrukturen. Daher wird zunächst das Lig. coracoakromiale im subakromialen Raum aufgesucht und entsprechend seinem Verlauf auf dem Monitor dargestellt (Abb. 24, 25). Das Lichtkabel der 30 - Winkeloptik weist hierbei nach kaudal. Hilfreich sind Markierungskanülen, die transkutan im subakromialen Raum zu liegen kommen und die Position von Akromioklavikular-Gelenk, anterolateralem Akromioneck und lateraler Akromionbegrenzung kennzeichnen (Abb. 65). Die charakteristische Anordnung von Lig. coracoakromiale, anterolateraler Akromionbegrenzung und Rotatorenmanschette dient als Ausgangsposition ("Home Position"), die bei Orientierungsverlust und zwischen den einzelnen Schritten der Inspektion immer wieder aufgesucht werden kann (Abb. 24, 25). Ausgehend von dieser Position entsteht durch Herumschwenken des Arthroskops mit Blick nach medial und lateral ein erster Eindruck über den Zustand der Bursa subakromialis. Der subakromiale Raum wird in Seitenlage des Patienten nach oben und vorne durch die Akromionunterfläche mit Lig. coracoakromiale begrenzt. Hier beginnt der systematische Untersuchungsgang. Auffaserungen und vermehrte Gefäßinjektion am Lig. coracoakromiale weisen auf ein subakromiales Impingementproblem hin (Abb. 65). Ein hakenförmiges anterolaterales Akromioneck, eventuell mit knöcherner Apposition (Abb. 63, 64), kann den Subakromialraum einengen. Nach medial und unten folgt das AC-Gelenk, das meist von lockerem, leicht blutendem Bindegewebe bedeckt ist (Abb. 26). Manueller Druck von extern auf das laterale Claviculaende erleichtert die Darstellung des Akromioklavikulargelenkes im subakromialen Raum. Lateral und unten bilden die Rotatorenmanschette mit ihrem muskulären und sehnigen Anteil den Boden des subakromialen Raumes (Abb. 25, 27). Ihre Darstellung gelingt durch Zurückführen des Arthroskopes in die Ausgangsposition und Herumschwenken des Lichtkabels um 180, so dass dieses nach kranial weist. Von besonderem Interesse ist die sog. Impingement-Region, korrespondierend zum anterolateralen Akromioneck, die nach Innenrotation des Armes zur Darstellung kommt. Auffaserungen und Rissbildungen in diesem Bereich sind Zeichen eines chronischen Impingement-Syndroms (Abb. 82, 84). Abbildung 22: Arthroskopischer Blick von ventral auf Arbeitskanüle in der dorsalen Porta. Tasthakenuntersuchung des dorsalen Bizepsankers. Im Zentrum des Glenoids typisch dünner Knorpelbelag. Abbildung 23: Ansatz der Infraspinatussehne unter einem zweiten Blickwinkel. Arthroskop ventral, Tasthaken dorsal. Abbildung 24: Home-Position subakromial: Blick auf das coraco-acromiale Ligament. Normalbefund mit zarter synovialer Auskleidung. Im Vordergrund: Dorsaler Bursa-Vorhang. 18

19 Abbildung 25: Home-Position subakromial: Blick auf das coraco-acromiale Ligament mit vorderem Bursa-Vorhang. Normalbefund mit zarter synovialer Auskleidung. Abbildung 26: Subacromiale Bursa. Arthroskopischer Blick nach medial. Normalbefund. Abbildung 27: Arthroskopischer Blick nach lateral. Trennung von Bursa subacromialis und Bursa subdeltoidea durch kräftige Bursafalte. Normalbefund. Zur Darstellung partieller Schichtdefekte sollte die Rotatorenmanschette im subakromialen Raum mit einem Tasthaken von ventral oder lateral palpiert werden. Kalkdepots sind häufig im sehnigen Anteil der Supraspinatussehne verborgen und lassen sich ohne Verletzung der Sehne nicht darstellen. Für das Auffinden der Kalkdepots im subakromialen Raum ist ein PDS- Markierungsfaden hilfreich, der bereits bei der Arthroskopie des glenohumeralen Gelenks entsprechend der präoperativen Röntgendiagnostik eingebracht wurde. In der Regel gelingt das Auffinden der Kalkdepots auch mit Hilfe einer Spinal- Kanüle, mit der die Rotatorenmanschetten-Sehnen systematisch trepaniert werden bis sich Kalkmaterial in der Kanüle festsetzt ( Abb. 70) oder aus der Rotatorenmanschette austritt. Der Einsatz eines Bildwandlers ist normalerweise nicht erforderlich. Zu achten ist aber darauf, dass aktuelle Röntgenbilder am OP-Tag vorliegen, da sich Kalkdepots im zeitlichen Verlauf stark verändern können bis hin zur Spontanresorption. Der Ansatzbereich der Rotatorenmanschette am Tuberculum majus liegt lateral und relativ weit dorsal. Für die Inspektion lässt sich dieser Bereich durch Abduktion und Innenrotation des Armes in das arthroskopische Gesichtsfeld drehen (Abb. 26). Von dorsal ist in der Regel eine weitgehend vollständige Inspektion der anatomischen Strukturen des subakromialen Raumes möglich [14]. Sind zusätzliche Informationen erforderlich, kann die Inspektion über das ventrale oder laterale Portal unter einem zweiten Blickwinkel vervollständigt werden. Dies macht besonders Sinn zur Untersuchung von Rotatorenmanschetten-Schäden unter einem zweiten Blickwinkel. Über das laterale Portal ist auch die Inspektion des anterioren Bursabereichs möglich. Hier befindet sich das Ansatzgebiet der Subscapularissehne. Zum Nachweis eines subcoracoidalen Impingements müssen meist Teile der Bursa über das anteriore Portal mit dem Shaver resiziert werden, um die Coracoidspitze darzustellen. Die diagnostische Arthroskopie ist damit abgeschlossen. Im Anschluss an die diagnostische Arthroskopie von glenohumeralem Gelenk und Subakromialraum folgt in der Regel ein operativer Eingriff. Jeder Operateur sollte für sich einen standardisierten Untersuchungsgang festlegen, der bei jeder Schulterarthroskopie eingehalten wird. So ist gewährleistet, dass keine anatomischen Strukturen übersehen werden und die Videodokumentation lückenlos ist. 6.3 Technische Probleme Schlechte Sicht ist bei der Schulterarthroskopie das Hauptproblem. Ursachen hierfür sind meist ein unzureichender Flow, eine fehlerhafte Positionierung des Arthroskops oder Gelenkeinblutungen. Zu denken ist auch an eine schadhafte oder verschmutzte Optik. Um Einblutungen zu vermeiden, sollte der Spülflüssigkeitsdruck durch Kontrolle von In- und Outflow stabil gehalten werden. Wir benutzen eine sogenannte High-Flow-Arthroskopkanüle mit 5,5 mm Durchmesser und ein 4mm-Arthroskop in Verbindung mit einer Irrigationspumpe. Es ist ebenfalls 19

20 möglich, mit schwerkraftgesteuertem Flüssigkeitsdruck zu arbeiten. In diesen Fällen ist in der Regel eine zusätzliche Inflow-Porta erforderlich. Eine Vorrichtung zur Sogregulierung am Motorinstrumentarium erlaubt es, den Spülflüssigkeitsdruck auf einem angemessenen Niveau zu halten. Die Sichtbehinderung durch Einblutung kann durch die Erhöhung des Flows oder des Spülflüssigkeitsdrucks beseitigt werden. Nicht selten hilft es schon, den unkontrollierten Spülflüssigkeitsverlust über ein nicht benutztes Portal durch digitale Kompression zu beseitigen. In Absprache mit der Anästhesie kann der systolische Blutdruck des Patienten abgesenkt werden. Für Operationen im subakromialen Raum sind systolische Werte, die 100mm Hg nicht übersteigen, ideal. Von nicht zu unterschätzendem Wert ist die Erleichterung der Narkoseführung durch einen präoperativ angelegten Scalenus-Block. Zusätzlich können präoperativ mit einer Adrenalin-Verdünnung von 1: der Subakromialraum und die Arthroskopie-Portale infiltriert werden. Stärkere Blutungen lassen sich am besten mit einer bipolaren RF-Elektrode oder dem Elektromesser vermeiden (ArthroResektor, Fa. Aesculap; VAPR III, Fa. Mitek; Coblation, Fa. ArthroCare). Das Punktieren des glenohumeralen Gelenks über die dorsale Porta kann problematisch sein. Der Arthroskopschaft gleitet an der Gelenkkapsel ab und dringt in den subakromialen Raum vor. Ursächlich ist häufig eine ventrale Subluxationsstellung des Humeruskopfes bei instabilen oder hypermobilen Schultergelenken, weshalb die Schulter bei der Punktion von einem Assistenten in reponierter Position gehalten und - zur Anspannung der dorsalen Kapsel - innenrotiert werden sollte [26]. Bei Kapselfibrose mit sehr engem Gelenkraum kann eine Arthroskopie unmöglich sein. Das mit zunehmender Operationsdauer während der Operation auftretende Weichteilödem kann zur Behinderung der Instrumentierung im subakromialen Raum führen oder einen Eingriff unmöglich machen. Generell gilt, dass der Druck der Irrigationspumpe um so niedriger gehalten werden sollte, je länger die Operationszeit veranschlagt wird. Besonders bei korpulenten Patienten ist schon präoperativ bei der Anlage der Portale auf einen ausreichenden Abstand zum Akromion zu achten. 6.4 Komplikationen Komplikationen bei der diagnostischen Schulterarthroskopie sind insgesamt selten. Sie können in erster Linie durch fehlerhafte Lagerung und Abdeckung verursacht werden. Das Hauptaugenmerk sollte daher auf eine korrekte Lagerung mit ausreichender Polsterung aller gefährdeten Strukturen gelegt werden (Abb.1 und 2a) [58]. Bei der Lagerung in Vollnarkose muss ein Abknicken der Halswirbelsäule sorgfältig vermieden werden, um hartnäckige postoperative Zervikobrachialgien zu vermeiden [50, 56]. Beim Anwickeln der Unterarmgamasche können Schäden am N. radialis superficialis durch zu starken Druck im Bereich des Processus styloideus radii entstehen [24]. Zerrungen am Plexus brachialis mit vorübergehenden Parästhesien können durch eine zu starke Abduktion im Schultergelenk und/oder durch zu starken und langfristigen Zug im Armhalter verursacht werden [28]. Auf eine korrekte Verwendung des Armhalters ist daher zu achten. Schwerwiegende Nervenverletzungen können durch eine fehlerhafte Plazierung der arthroskopischen Zugänge entstehen. Über operationsbedingte Läsionen am N. musculocutaneus wurde berichtet [66]. Durch unsachgemäßes Einbringen der Arthroskopkanüle entsteht die Gefahr einer Knorpelverletzung an Humerus und Glenoid. Auf die Verwendung scharfer Trokare sollte daher ganz verzichtet werden. Das Infektionsrisiko ist insgesamt niedrig [58]. Die Operationszeit sollte dennoch so kurz wie möglich gehalten werden und auch wegen einer möglichen Irritation des Plexus brachialis zwei Stunden nicht überschreiten. Die Verwendung eines monopolaren Elektromessers birgt die Gefahr thermischer Schäden [58]. Der Koagulationsstrom sollte daher so niedrig wie möglich eingestellt werden. Auf eine unbeschädigte Isolation und eine trockene Lagerung des Patienten muss geachtet werden. Je nach Herstelleranweisung ist die Verwendung elektrolytfreier Spüllösung erforderlich. Das nach längerer Operationsdauer auftretende Spülflüssigkeitsödem kann den operativen Eingriff behindern. Das Ödem selbst ist ungefährlich und bildet sich nach der Operation innerhalb weniger Stunden ohne Folgen zurück [58]. 7 Operative Arthroskopie Glenohumerales Gelenk Für operative Eingriffe am Schultergelenk, besonders aber im subakromialen Raum, ist eine konstante Regulierung von Inund Outflow wichtig, um den Spülflüssigkeitsdruck konstant zu halten und Einblutungen zu vermeiden. Wir benutzen eine sog. high flow Arthroskopkanüle mit 5,5 mm Durchmesser und ein 4 mm-arthroskop in Verbindung mit einer Irrigationspumpe. Es ist ebenfalls möglich, mit schwerkraftgesteuertem Flüssigkeitsdruck zu arbeiten. In diesen Fällen ist i.d.r. eine zusätzliche Inflowporta erforderlich. Arthroskopische Operationen im glenohumeralen Gelenk erfolgen über die o.g. vier Standardzugänge (Abb. 9a+b). Häufig sind bereits zwei Standardzugänge für einen operativen Eingriff ausreichend. Je nach Bedarf erfolgt die Instrumentierung von ventral, kranial oder dorsal. Die meisten operativen Eingriffe können unter arthroskopischer Sicht von dorsal durchgeführt werden. Für Arbeiten am ventralen Pfannenrand oder im dorsalen Gelenkraum kann das Umstecken des Arthroskops in eine anteriore Porta erforderlich sein. 20