Satzung BKK. Satzung Pflegekasse. Stand August BKK Akzo Nobel Bayern Körperschaft des öffentlichen Rechts Obernburg

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1 Satzung BKK Satzung Pflegekasse Stand August 2015 BKK Akzo Nobel Bayern Körperschaft des öffentlichen Rechts Obernburg

2 Inhaltsverzeichnis Übersicht der Kassensatzung Artikel I - Inhalt der Kassensatzung Seite 1 Name, Sitz und Bezirk der Betriebskrankenkasse 4 2 Verwaltungsrat 5 3 Vorstand 8 4 Widerspruchsausschuss 9 5 Kreis der versicherten Personen 10 6 Kündigung der Mitgliedschaft 11 7 Aufbringung der Mittel 12 8 Bemessung der Beiträge 13 8a Stundung und Erhebung der von nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V 14 Versicherungspflichtigen nachzuzahlenden Beiträge 8b Wahltarif Prämienzahlung 15 9 Kassenindividueller Zusatzbeitrag 17 9a Prämienzahlung gemäß 242 Abs. 2 SGB V 18 9b Ausgleichsverfahren nach dem Aufwendungsausgleichsgesetz Fälligkeit der Beiträge 20 10a Mahn- und Vollstreckungsgebühren Höhe der Rücklage Leistungen 23 12a Wahltarif Selbstbehalt 31 12b Primärprävention 34 12c Schutzimpfungen 36 12d Leistungsausschluss Medizinische Vorsorgeleistungen 38 13a Modellvorhaben für strukturierte Behandlungsprogramme 39 13b Wahltarif Hausarztzentrierte Versorgung 40 BKK Akzo Nobel Bayern - Satzung BKK und Satzung Pflegekasse 1

3 Seite 13c Wahltarif besondere ambulante ärztliche Versorgung 42 13d Wahltarif strukturierte Behandlungsprogramme 43 13e Wahltarif integrierte Versorgung 44 13f Wahltarif Krankentagegeld Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten der Versicherten Aufsicht Mitgliedschaft im Landesverband Bekanntmachungen Veröffentlichung der Jahresrechnungsergebnisse 50 Artikel II - Inkrafttreten 51 Anlage 1 (zu 9a der Satzung: Ausgleichsverfahren durch BKK) 52 Anlage 2 (zu 13f der Satzung: Wahltarife Krankentagegeld) 55 BKK Akzo Nobel Bayern - Satzung BKK und Satzung Pflegekasse 2

4 Übersicht der Pflege-Satzung Artikel I - Inhalt der Pflege-Satzung Seite 1 Name, Sitz und Bezirk der Pflegekasse 3 2 Aufgaben der Pflegekasse 4 3 Verwaltungsrat 5 4 Vorstand 7 5 Widerspruchsausschuss 8 6 Kreis der versicherten Personen 9 7 Kündigung der Weiterversicherung 10 8 Beiträge 11 8 a Beitragssatz 12 9 Leistungen 13 9a Auskunft über Leistungsdaten 14 9b Leistungsausschluss Kooperation mit der PKV Bekanntmachungen 17 Artikel II - Inkrafttreten 18 BKK Akzo Nobel Bayern - Satzung BKK und Satzung Pflegekasse 3

5 Satzung BKK Stand August 2015

6 Übersicht der Satzung Artikel I - Inhalt der Satzung 1 Name, Sitz und Bezirk der Betriebskrankenkasse 4 2 Verwaltungsrat 5 3 Vorstand 8 4 Widerspruchsausschuss 9 5 Kreis der versicherten Personen 10 6 Kündigung der Mitgliedschaft 11 7 Aufbringung der Mittel 12 8 Bemessung der Beiträge 13 8a Stundung und Erhebung der von nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V 14 Versicherungspflichtigen nachzuzahlenden Beiträge 8b Wahltarif Prämienzahlung 15 9 Kassenindividueller Zusatzbeitrag 17 9a Prämienzahlung gemäß 242 Abs. 2 SGB V 18 9b Ausgleichsverfahren nach dem Aufwendungsausgleichsgesetz Fälligkeit der Beiträge 20 10a Mahn- und Vollstreckungsgebühren Höhe der Rücklage Leistungen 23 12a Wahltarif Selbstbehalt 31 12b Primärprävention 34 12c Schutzimpfungen 36 12d Leistungsausschluss Medizinische Vorsorgeleistungen 38 13a Modellvorhaben für strukturierte Behandlungsprogramme 39 13b Wahltarif Hausarztzentrierte Versorgung 40 13c Wahltarif besondere ambulante ärztliche Versorgung 42 13d Wahltarif strukturierte Behandlungsprogramme 43 Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 2 Seite

7 13e Wahltarif integrierte Versorgung 44 13f Wahltarif Krankentagegeld Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten der Versicherten Aufsicht Mitgliedschaft im Landesverband Bekanntmachungen Veröffentlichung der Jahresrechnungsergebnisse 50 Artikel II - Inkrafttreten 51 Anlage 1 (zu 9a der Satzung: Ausgleichsverfahren durch BKK) 52 Anlage 2 (zu 13f der Satzung: Wahltarife Krankentagegeld) 55 Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 3

8 Artikel I Inhalt der Satzung 1 Name, Sitz und Bezirk der Betriebskrankenkasse I. Die Betriebskrankenkasse (BKK) ist eine rechtsfähige Körperschaft des öffentlichen Rechts und führt den Namen BKK Akzo Nobel Bayern. Sie ist errichtet worden am Die BKK hat ihren Sitz in Obernburg. II. Der Bezirk der BKK erstreckt sich auf die Betriebe der nachfolgend genannten Unternehmen: Bonar Produktions GmbH, ICO, Obernburg Bonar GmbH & Co. KG, Erlenbach Enka GmbH & Co. KG, ICO, Obernburg Kraftwerk Obernburg GmbH, ICO, Obernburg Membrana GmbH Accurel Systems, ICO, Obernburg Atos Origin GmbH, Friesenstr. 13, Hamburg MAT Adsorption Technologies GmbH & Co. KG, ICO, Obernburg AAP mebio, Dieburg Cordenka GmbH & Co. KG, ICO, Obernburg DuaLogis GmbH, ICO, Obernburg PHP Fibers GmbH, ICO, Obernburg Mainsite GmbH & Co. KG, ICO, Obernburg BARNET Europe GmbH & Co. KG, Obernburg Die BKK Akzo Nobel Bayern kann darüber hinaus von Versicherungspflichtigen und Versicherungsberechtigten gewählt werden, die ihren Wohn- oder Beschäftigungsort im Freistaat Bayern haben (vgl. 173 Abs. 2 Satz 2 SGB V). Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 4

9 2 Verwaltungsrat I. 1. Das Selbstverwaltungsorgan ist der Verwaltungsrat. Seine Wahl und Amtsdauer regeln sich nach dem Selbstverwaltungsrecht der gesetzlichen Sozialversicherung. 2. Das Amt der Mitglieder des Verwaltungsrates ist ein Ehrenamt. 3. Der Verwaltungsrat wählt aus seiner Mitte einen Vorsitzenden und dessen Stellvertreter. Der Vorsitz im Verwaltungsrat wechselt zwischen dem Vorsitzenden und dessen Stellvertreter von Jahr zu Jahr, gerechnet vom Zeitpunkt des Ablaufs der vorangegangenen Amtsperiode des Verwaltungsrates. II. Dem Verwaltungsrat der BKK gehören als Mitglieder 9 Versichertenvertreter und 9 Vertreter der Arbeitgeber an. Jeder Arbeitgebervertreter hat wie jeder Versichertenvertreter eine Stimme. II a. Abweichend von 49 Abs. 2 Satz 2 SGB IV wird für das Stimmrecht eines Wahlberechtigten, der zur Gruppe der Arbeitgeber gehört, Folgendes bestimmt: Ein Wahlberechtigter, der zur Gruppe der Arbeitgeber gehört, hat so viele Stimmen, wie die Zahl der am Stichtag für das Wahlrecht ( 50 Abs. 1 SGB IV) bei ihm beschäftigten, beim Versicherungsträger versicherungspflichtigen und wahlberechtigten Personen. Wählbar ist nicht, wer am Tage der Wahlausschreibung fällige Beiträge nicht bezahlt hat. III. Der Verwaltungsrat beschließt die Satzung und sonstiges autonomes Recht der BKK sowie in den übrigen durch Gesetz oder sonstiges für die BKK maßgebendes Recht vorgesehenen Fällen. Dem Verwaltungsrat sind insbesondere folgende Aufgaben vorbehalten: 1. alle Entscheidungen zu treffen, die für die BKK von grundsätzlicher Bedeutung sind, 2. den Haushaltsplan festzustellen, 3. über die Entlastung des Vorstandes wegen der Jahresrechnung zu beschließen, Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 5

10 4. den Vorstand zu wählen und die Tätigkeit des Vorstandes vertraglich zu regeln, 5. einen leitenden Beschäftigten der BKK mit der Stellvertretung des Vorstandes zu beauftragen, 6. den Vorstand zu überwachen, 7. gemeinsam durch seine Vorsitzenden die BKK gegenüber dem Vorstand zu vertreten, 8. über den Erwerb, die Veräußerung oder die Belastung von Grundstücken und die Errichtung von Gebäuden zu beschließen, 9. über die Öffnung oder die freiwillige Vereinigung mit anderen BKK zu beschließen, 10. für jedes Geschäftsjahr zur Prüfung der Jahresrechnung gemäß 31 SVHV über die Bestellung des Prüfers zu beschließen. Die Prüfung der Jahresrechnung beinhaltet die sich auf den gesamten Geschäftsbetrieb beziehende Prüfung der Betriebs- und Rechnungsprüfung, 11. sofern für das abgelaufene Geschäftsjahr eine Prüfung nach 274 SGB V vorgenommen worden ist, kann der Verwaltungsrat zur Vermeidung von Doppelprüfungen bestimmen, ob und in welchem Umfang das Ergebnis der Prüfung nach 274 SGB V in die Prüfung der Betriebs- und Rechnungsführung nach 194 Abs. 1 Nr. 9 SGB V einzubeziehen ist. IV. Der Verwaltungsrat gibt sich eine Geschäftsordnung. V. Der Verwaltungsrat kann sämtliche Geschäfts- und Verwaltungsunterlagen einsehen und prüfen. Va. Der Verwaltungsrat kann zur Erfüllung seiner Aufgaben Ausschüsse bilden. VI. Entschädigungen an Mitglieder des Verwaltungsrates nach festen Sätzen und Pauschbeträgen im Sinne des 41 Abs. 1 und 3 SGB IV werden nicht gezahlt. VII. Der Verwaltungsrat ist beschlussfähig, wenn sämtliche Mitglieder ordnungsgemäß geladen sind und die Mehrheit der Mitglieder anwesend und stimmberechtigt ist. In Angelegenheiten des Ausgleichsverfahrens nach dem Aufwendungsausgleichsgesetz ( 9a) ist der Verwaltungsrat beschlussfähig, wenn sämtliche Mitglieder aus der Gruppe der Arbeitgeber ordnungsgemäß geladen und mehr als die Hälfte der Mitglieder dieser Gruppe anwesend sind. Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 6

11 VIII. Die Beschlüsse werden, soweit Gesetz und sonstiges Recht nichts Abweichendes bestimmen, mit der Mehrheit der abgegebenen Stimmen gefasst. Bei Stimmengleichheit wird die Abstimmung nach erneuter Beratung wiederholt; bei erneuter Stimmengleichheit gilt der Antrag als abgelehnt. IX. Der Verwaltungsrat kann schriftlich abstimmen. Das Nähere regelt die Geschäftsordnung. Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 7

12 3 Vorstand I. Dem Vorstand der BKK gehört 1 Mitglied an. II. Der Vorstand wird vom Verwaltungsrat gewählt. III. Der Vorstand verwaltet die BKK und vertritt sie gerichtlich und außergerichtlich, soweit Gesetz und sonstiges für die BKK maßgebendes Recht nichts Abweichendes bestimmen. Er hat insbesondere folgende Befugnisse und Aufgaben: 1. dem Verwaltungsrat über die Umsetzung von Entscheidungen von grundsätzlicher Bedeutung zu berichten, 2. dem Verwaltungsrat über die finanzielle Situation und voraussichtliche Entwicklung regelmäßig zu berichten, 3. den Vorsitzenden des Verwaltungsrates aus sonstigen wichtigen Anlässen zu berichten, 4. den Haushaltsplan aufzustellen und dem Verwaltungsrat zuzuleiten, 5. jährlich die geprüfte Jahresrechnung dem Verwaltungsrat zur Entlastung zusammen mit dem Prüfbericht und einer Stellungnahme zu den Prüffeststellungen des vom Verwaltungsrat bestellten Prüfers vorzulegen. 6. die BKK nach 4 der Verordnung über den Zahlungsverkehr, die Buchführung und die Rechnungslegung in der Sozialversicherung (SVRV) zu prüfen, 7. eine Kassenordnung aufzustellen, 8. die Beiträge einzuziehen, 9. Vereinbarungen und Verträge mit Leistungserbringern und Lieferanten abzuschließen, 10. die Leistungen festzustellen und auszuzahlen. IV. Das für die Führung der Verwaltungsgeschäfte erforderliche Personal der BKK wird vom Vorstand eingestellt. V. Der Vorstand kann Richtlinien über die Verwaltung der BKK erlassen. Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 8

13 4 Widerspruchsausschuss I. Die Entscheidung über die Widersprüche und der Erlass von Widerspruchsbescheiden wird dem Widerspruchsausschuss übertragen. Der Widerspruchsausschuss hat seinen Sitz in Obernburg. II. 1. Der Widerspruchsausschuss setzt sich zusammen aus 2 Vertretern der Versicherten aus dem Kreise der Mitglieder des Verwaltungsrates der BKK und einem Vertreter der Arbeitgeber mit 2 Stimmen. 2. Jedes Mitglied des Widerspruchsausschusses hat einen Stellvertreter zur Vertretung im Verhinderungsfall. 3. Die Versichertenvertreter des Widerspruchsausschusses werden von den Versichertenvertretern des Verwaltungsrates gewählt. Der Arbeitgebervertreter des Widerspruchsausschusses wird von den Arbeitgebervertretern des Verwaltungsrates bestellt. Die Wahl erfolgt für die Amtszeit des Verwaltungsrates. Die Mitglieder des Widerspruchsausschusses bleiben im Amt, bis ihre Nachfolger das Amt antreten. 4. Das Amt der Mitglieder des Widerspruchsausschusses ist ein Ehrenamt. 40 bis 42, 59 und 63 Abs. 3a und 4 SGB IV gelten entsprechend. 5. Der Vorsitz im Widerspruchsausschuss wechselt zwischen dem Arbeitgebervertreter und einem Versichertenvertreter von Sitzung zu Sitzung. Der Vorsitzende bestimmt den Schriftführer, der auch ein Mitarbeiter der BKK sein kann. 6. Der Vorstand oder ein vom Vorstand Beauftragter nimmt an den Sitzungen des Widerspruchsausschusses beratend teil. III. Das Nähere über das Erledigungsverfahren regelt die von dem Widerspruchsausschuss aufgestellte Geschäftsordnung. IV. Der Widerspruchsausschuss nimmt auch die Aufgaben der Einspruchsstelle nach 112 Abs. 1 und 2 SGB IV i. V. m. 69 Abs. 2, 3 und 4 OWiG wahr. Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 9

14 5 Kreis der versicherten Personen I. Zum Kreis der bei der BKK versicherten Personen gehören 1. Arbeitnehmer und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, wenn sie versicherungspflichtig oder versicherungsberechtigt sind, 2. alle anderen Versicherungspflichtigen oder Versicherungsberechtigen. II Nach 9 Abs. 1 Nr. 4 SGB V können versicherungsberechtigte schwerbehinderte Menschen der BKK nur dann beitreten, wenn sie zum Zeitpunkt des Beitritts das 35. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. III. Die in Abs. I und II genannten Personen können die BKK nur unter den in Gesetz und Satzung genannten Voraussetzungen wählen, wenn 1. sie zu dem in 1 Abs. II der Satzung genannten Bereich gehören oder 2. vor Beginn der Versicherungspflicht oder Versicherungsberechtigung zuletzt eine Mitgliedschaft oder eine Versicherung nach 10 SGB V bestanden hat oder 3. der Ehegatte oder der eingetragene Lebenspartner bei der BKK versichert ist, 4. sie versicherungspflichtige Jugendliche, Teilnehmer zur Teilhabe am Arbeitsleben, versicherte behinderte Menschen oder versicherte Rentner sind und ein Elternteil bei der BKK versichert ist, 5. sie in dem Betrieb beschäftigt gewesen sind, für den die BKK besteht und nunmehr versicherte Rentner sind, 6. sie bei einem Verband der BKK beschäftigt sind oder vor dem Rentenbezug beschäftigt waren und diese am Wohn- oder Beschäftigungsort des Mitglieds vorhanden ist. IV. Familienversicherte Versichert sind Familienangehörige von Mitgliedern, sofern die gesetzlichen Voraussetzungen ( 10 SGB V) erfüllt sind. Sind die gesetzlichen Voraussetzungen mehrfach erfüllt, wählt das Mitglied die Krankenkasse. Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 10

15 6 Kündigung der Mitgliedschaft I. Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte sind an die Wahl der Krankenkasse mindestens 18 Monate gebunden. Eine Kündigung der Mitgliedschaft ist zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats möglich, gerechnet von dem Monat, in dem das Mitglied die Kündigung erklärt. Dem Mitglied ist unverzüglich, spätestens jedoch innerhalb von zwei Wochen nach Eingang der Kündigung, eine Kündigungsbestätigung auszustellen. Die Kündigung wird wirksam, wenn das Mitglied innerhalb der Kündigungsfrist eine Mitgliedschaft bei einer anderen Krankenkasse durch eine Mitgliedsbescheinigung oder das Bestehen einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall nachweist. II. Erhebt die BKK einen Zusatzbeitrag, erhöht sie ihren Zusatzbeitrag oder verringert sie ihre Prämienzahlung, kann die Mitgliedschaft abweichend von Abs. I Satz 1 bis zur erstmaligen Fälligkeit der Beitragserhebung, der Beitragserhöhung oder der Prämienverringerung gekündigt werden. Die BKK hat ihre Mitglieder auf das Kündigungsrecht nach Satz 1 spätestens einen Monat vor erstmaliger Fälligkeit hinzuweisen. Kommt die BKK ihrer Hinweispflicht nach Satz 2 gegenüber einem Mitglied verspätet nach, verschiebt sich für dieses Mitglied die Erhebung oder die Erhöhung des Zusatzbeitrags und die Frist für die Ausübung des Sonderkündigungsrechts um den entsprechenden Zeitraum. III. Abweichend von Abs. I Satz 1 können Versicherungsberechtigte ihre Mitgliedschaft kündigen, weil a) die Voraussetzungen einer Familienversicherung nach 10 SGB V erfüllt sind. Die Mitgliedschaft endet mit Erfüllung der Voraussetzungen der Familienversicherung; oder b) keine Mitgliedschaft bei einer gesetzlichen Krankenkasse begründet werden soll - hier gilt die Kündigungsfrist nach Abs. I Satz 2. IV. Wenn ein Wahltarif nach 8b, 12a oder 13f gewählt wurde, kann die Mitgliedschaft zur BKK frühestens unter den Voraussetzungen der 8b Abs. IV, 12a Abs. VII oder 13f i. V. m. Anlage 2 der Kassensatzung, aber nicht vor Ablauf der Kündigungsfrist gemäß 175 Abs. 4 Satz 1 SGB V gekündigt werden. Abs. II gilt mit Ausnahme der Mitglieder, die einen Wahltarif gemäß 13f gewählt haben. Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 11

16 7 Aufbringung der Mittel Die Mittel der BKK werden durch Beiträge und sonstige Einnahmen aufgebracht. Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 12

17 8 Bemessung der Beiträge Für die Bemessung der Beiträge gelten die Einheitlichen Grundsätze des GKV-Spitzenverbandes zur Beitragsbemessung freiwilliger Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und weiterer Mitgliedergruppen sowie zur Zahlung und Fälligkeit der von Mitgliedern selbst zu entrichtenden Beiträge (Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler) in der jeweils gültigen Fassung. Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 13

18 8a Stundung und Erhebung der von nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V Versicherungspflichtigen nachzuzahlenden Beiträge I. Zeigt das Mitglied aus Gründen, die es nicht zu vertreten hat, das Vorliegen der Voraussetzungen der Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V nach den in 186 Abs. 11 Satz 1, 2 oder 3 SGB V genannten Zeitpunkten an, sind die nachzuzahlenden Beiträge auf Antrag 1. unter den Voraussetzungen des 76 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 und Satz 2 SGB IV zu stunden, 2. unter den in Abs. II und III genannten Voraussetzungen für die Zeit bis zum Beginn des Monats der Anzeige über das Vorliegen der Voraussetzungen der Versicherungspflicht auf den Betrag zu ermäßigen, der von freiwilligen Mitgliedern nach 240 Abs. 4a SGB V zu zahlen ist, 3. unter den Voraussetzungen des 76 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 und 3 SGB IV niederzuschlagen oder zu erlassen. II. Eine Ermäßigung der Beiträge setzt voraus, dass der Nacherhebungszeitraum mehr als 3 Monate umfasst und das Mitglied erklärt, während dieses Zeitraums Leistungen für sich und seine nach 10 SGB V mitversicherten Familienangehörigen nicht in Anspruch genommen zu haben bzw. auf eine Kostenübernahme oder Kostenerstattung von bereits in Anspruch genommenen Leistungen zu verzichten; die Erklärung bindet auch Dritte, insbesondere die in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Leistungserbringer. III. Eine Ermäßigung der Beiträge scheidet aus, wenn zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht ein Beitrittsrecht zur freiwilligen Krankenversicherung bestand, dieses jedoch nicht ausgeübt wurde. Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 14

19 8b Wahltarif Prämienzahlung I. Mitglieder, die im abgelaufenen Kalenderjahr länger als drei Monate bei der BKK versichert waren, erhalten eine Prämienzahlung, wenn sie und ihre nach 10 SGB V versicherten Angehörigen in diesem Kalenderjahr keine Leistungen zu Lasten der BKK in Anspruch genommen haben. Voraussetzung ist, dass das Mitglied und seine nach 10 SGB V anspruchsberechtigten Angehörigen für das abgelaufene Kalenderjahr die Kostenerstattung für alle Leistungsbereiche nach 12 Abs. V gewählt hatten und spätestens bis zum Ablauf des Kalenderjahres, für das die Prämienzahlung erstmals erfolgen soll, erklärt, den Wahltarif in Anspruch nehmen zu wollen. II. Für die Prämienzahlung ist die Inanspruchnahme folgender Leistungen unschädlich: Prävention und Selbsthilfe ( 20 SGB V) Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Gruppenprophylaxe nach 21 SGB V, Individualprophylaxe nach 22 SGB V, jährliche Zahnprophylaxe 55 Abs. 1 Satz 4 Nr. 2 SGB V) medizinische Vorsorgeleistungen ( 23 SGB V) mit Ausnahme ambulanter Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten Gesundheitsuntersuchungen ( 25 SGB V) Kinderuntersuchungen ( 26 SGB V) Vorsorgeleistungen nach den Mutterschaftsrichtlinien während der Schwangerschaft Ebenfalls unschädlich für die Prämienzahlung ist die Inanspruchnahme von Leistungen durch nach 10 SGB V versicherte Angehörige, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. III. Die jährliche Prämienzahlung beträgt im ersten Jahr im zweiten Jahr im dritten Jahr im vierten und jedem weiteren Jahr 40 v.h. 60 v.h. 80 v.h. 100 v.h. von 1/12 des im Kalenderjahr an die BKK gezahlten Jahresbeitrages, maximal jedoch 600, und umfasst auch die nicht vom Mitglied zu tragenden Beitragsanteile. IV. Die Mindestbindungsfrist an den Wahltarif beträgt ein Jahr. Sie beginnt mit Ablauf des Kalendermonats, in dem das Mitglied der BKK seine Teilnahme an dem Wahltarif nach Abs. I erklärt, frühestens jedoch mit Beginn der Mitgliedschaft bei der BKK. Die Mitgliedschaft kann abweichend von 175 Abs. 4 SGB V frühestens zum Ablauf der einjährigen Mindestbindungsfrist nach 175 Abs. 4 Satz 1 gekündigt werden. Der Wahltarif verlängert sich jeweils um ein Jahr, soweit das Mitglied nicht einen Monat Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 15

20 vor Ablauf der Mindestbindungsfrist nach Satz 1 bzw. vor Ablauf des Verlängerungszeitraums kündigt. Kündigt das Mitglied nach Ablauf der Mindestbindungsfrist seine Mitgliedschaft bei der BKK nach 175 Abs. 4 SGB V, endet der Wahltarif mit dem Ausscheiden aus der Mitgliedschaft bei der BKK. Für den Wahltarif besteht ein Sonderkündigungsrecht in besonderen Härtefällen. Hierzu zählen insbesondere der Eintritt von Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II bzw. SGB XII. Der Wahltarif kann abweichend von Satz 1 innerhalb eines Monats nach Feststellung der Hilfebedürftigkeit gekündigt werden. Die Kündigung wird wirksam zum Ablauf des auf den Eingang der Kündigung folgenden Kalendermonats. V. Mitglieder, deren Beiträge vollständig von Dritten getragen werden, können den Wahltarif nach Abs. I nicht wählen. Eine Prämienzahlung ist ausgeschlossen, sofern das Mitglied für sich und seine nach 10 SGB V versicherten Angehörigen für dasselbe Kalenderjahr einen Selbstbehalttarif nach 12a wählt oder gewählt hat. Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 16

21 9 Kassenindividueller Zusatzbeitrag Die BKK erhebt von ihren Mitgliedern einen einkommensabhängigen Zusatzbeitrag gemäß 242 Abs. 1 SGB V. Die Höhe des Zusatzbeitragssatzes beträgt 0,6 % monatlich der beitragspflichtigen Einnahmen des Mitglieds. Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 17

22 9a Prämienzahlung gemäß 242 Abs. 2 SGB V I. Die BKK zahlt ihren Mitgliedern für das Kalenderjahr 2013 eine einkommensunabhängige Prämie von bis zu 60 aus. Die Prämie wird für jeden angefangenen Kalendermonat der Mitgliedschaft im Zeitraum Juli 2013 bis einschließlich Dezember 2013, mit Ausnahme von Kalendermonaten, in denen Beiträge vollständig von Dritten getragen werden, und mit Ausnahme von vollständig beitragsfreien Kalendermonaten, ausgezahlt. Die Höhe der Prämie beträgt 10 für jeden Kalendermonat. II. Auszahlungen an Mitglieder, die sich mit der Zahlung ihrer Beiträge oder mit sonstigen Zahlungen im Rückstand befinden, sind ausgeschlossen. Es erfolgt eine Verrechnung mit der Beitragsforderung und sonstigen offenen Zahlungen. III. Die Prämienzahlung erfolgt durch Verrechnungsscheck an das Mitglied. Die BKK informiert jedes Mitglied schriftlich über die Prämienauszahlung. Die Auszahlung der Prämie erfolgt in einer Summe bis spätestens IV. Die BKK zahlt ihren Mitgliedern für das Kalenderjahr 2014 eine einkommensunabhängige Prämie von bis zu 90 aus. Die Prämie wird für jeden angefangenen Kalendermonat der Mitgliedschaft im Zeitraum Juli 2014 bis einschließlich Dezember 2014 ausgezahlt. Die Höhe der Prämie beträgt 15 für jeden Kalendermonat. Die Auszahlung der Prämie erfolgt in einer Summe bis spätestens Die Bestimmungen nach den Absätzen II und III gelten entsprechend. Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 18

23 9b Ausgleichsverfahren nach dem Aufwendungsausgleichsgesetz Das Ausgleichsverfahren nach den 1 bis 11 AAG richtet sich nach den Bestimmungen der Anlage 1 zu dieser Satzung. Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 19

24 10 Fälligkeit der Beiträge I. Beiträge, die nach dem Arbeitsentgelt oder dem Arbeitseinkommen zu bemessen sind, sind in voraussichtlicher Höhe der Beitragsschuld spätestens am drittletzten Bankarbeitstag des Monats fällig, in dem die Beschäftigung oder Tätigkeit, mit der das Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erzielt wird, ausgeübt worden ist oder als ausgeübt gilt; ein verbleibender Restbeitrag wird zum drittletzten Bankarbeitstag des Folgemonats fällig. Der Arbeitgeber kann, abweichend von Satz 1, den Betrag in Höhe der Beiträge des Vormonats zahlen, wenn Änderungen der Beitragsabrechnung regelmäßig durch Mitarbeiterwechsel oder variable Entgeltbestandteile dies erfordern; für einen verbleibenden Restbetrag bleibt es bei der Fälligkeit zum drittletzten Bankarbeitstag des Folgemonats. II. Die von Mitgliedern selbst zu entrichtenden Beiträge, mit Ausnahme des kassenindividuellen Zusatzbeitrags nach 242 SGB V, werden entsprechend den Regelungen der Einheitlichen Grundsätze des GKV-Spitzenverbandes zur Beitragsbemessung freiwilliger Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und weiterer Mitgliedergruppen sowie zur Zahlung und Fälligkeit der von Mitgliedern selbst zu entrichtenden Beiträge (Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler) in der jeweils gültigen Fassung fällig. III. Für Versicherungspflichtige, die eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung beziehen, werden die Beiträge aus Versorgungsbezügen fällig mit der Auszahlung der Versorgungsbezüge, von denen sie einzubehalten sind ( 256 Abs. 1 Sätze 1 und 2 SGB V). Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 20

25 10a Mahn- und Vollstreckungsgebühren I. Pauschale Mahngebühr Die Mahngebühr beträgt bei einem Beitragsrückstand bis 2.500,-- = 2,50 bis 5.000,-- = 5,00 ab 5.001,-- = 7,50 Auf die Erhebung der Mahngebühren kann in besonderen Ausnahmefällen verzichtet werden. II. Kosten der Vollstreckung Für Amtshandlungen im Vollstreckungsverfahren werden die Kosten nach dem Kostengesetz in der jeweils geltenden Fassung erhoben, soweit nicht bundesrechtliche Kostenvorschriften unmittelbar gelten oder landesrechtlich für anwendbar erklärt sind. Erfolgt das Vollstreckungsverfahren durch den BKK-Vollziehungsdienst, werden als Kosten die dort vereinbarten Fallpauschalen erhoben. Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 21

26 11 Höhe der Rücklage Die Rücklage beträgt 100 v. H. des nach dem Haushaltsplan durchschnittlich auf den Monat fallenden Betrages der Ausgaben. Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 22

27 12 Leistungen I. Allgemeiner Leistungsumfang Die Versicherten der BKK erhalten die gesetzlich vorgesehenen Leistungen zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung zur Früherkennung von Krankheiten zur Behandlung von Krankheiten bei Schwangerschaft und Mutterschaft zur Empfängnisregelung bei Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation des Persönlichen Budgets nach 17 Abs. 2 bis 4 SGB IX. Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. II. Häusliche Krankenpflege 1. Neben der häuslichen Krankenpflege in Form der Behandlungspflege wird die zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderliche Grundpflege und ggf. hauswirtschaftliche Versorgung zeitlich unbegrenzt zur Verfügung gestellt. 2. Die Leistungen nach Ziffer 1 werden nicht gewährt, wenn Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI vorliegt oder eine andere im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann. 3. Der Anspruch nach Ziffer 1 umfasst Sachleistungen bis zu einer Höhe von 307,-- je Kalendermonat. 4. Es gilt die Zuzahlungsregelung nach 37 Abs. 5 i.v.m. 61 Satz 3 SGB V. III. Haushaltshilfe 1. Die BKK gewährt, soweit nicht arbeitsrechtliche Regelungen eine entsprechende Leistung vorsehen, auch dann Haushaltshilfe, a) wenn im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist, nach ärztlicher Feststellung durch die Haushaltshilfe eine Krankenhauspflege entbehrlich wird und eine im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann für die Dauer der ansonsten zu gewährenden Krankenhauspflege. Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 23

28 b) wenn und solange dem Versicherten die Weiterführung des Haushaltes, nach ärztlicher Bescheinigung, allein wegen einer Krankheit oder wegen einer aus medizinischen Gründen erforderlichen Abwesenheit als Begleitperson eines versicherten Angehörigen nicht möglich ist und im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist und eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann. Die Haushaltshilfe wird längstens für einen Zeitraum von zwei Wochen gewährt. c) wenn und solange dem Versicherten die Weiterführung des Haushaltes wegen einer Hospizbehandlung nach 39a SGB V nicht möglich ist und eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann, sofern im Haushalt ein oder mehrere Kinder leben, die bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet haben oder ein Kind lebt, das behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Darüber hinaus kann die BKK in begründeten Ausnahmefällen Haushaltshilfe in angemessenem Umfang zur Verfügung stellen. 2. Als Haushaltshilfe ist eine Ersatzkraft zu stellen. Kann eine Ersatzkraft nicht gestellt werden oder besteht Grund, von der Gestellung einer Ersatzkraft abzusehen, so sind die Kosten für eine selbst beschaffte Ersatzkraft in angemessener Höhe zu erstatten. Für Verwandte und Verschwägerte bis zum 2. Grade werden keine Kosten erstattet; die Krankenkasse kann jedoch die erforderlichen Fahrkosten und den Verdienstausfall erstatten, wenn die Erstattung in einem angemessenen Verhältnis zu den sonst für eine Ersatzkraft entstehenden Kosten steht. 3. Übernimmt ein Haushaltsmitglied die Weiterführung des Haushaltes, ist ein Ausgleich für den diesem entstandenen Verdienstausfall längstens für 2 Monate möglich. 4. Es gilt die Zuzahlungsregelung nach 38 Abs. 5 i.v.m. 61 Satz 1 SGB V. IV. Kostenerstattung 1. Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie die BKK vor der Inanspruchnahme zu informieren. Nicht im Vierten Kapitel des SGB V genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der BKK in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 24

29 2. Die Wahl der Kostenerstattung kann vom Versicherten auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf alle veranlassten oder auf einzelne Bereiche veranlasster Leistungen beschränkt werden. 3. Der Versicherte ist mindestens ein Kalendervierteljahr vom Zeitpunkt seiner Wahl an gerechnet an die Wahl der Kostenerstattung und eine eventuelle Beschränkung auf einen oder mehrere Leistungsbereiche gebunden. Er kann die Wahl der Kostenerstattung unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von 1 Monat zum Quartalsende kündigen. Wurde ein Wahltarif nach 12a Abs. I gewählt (Selbstbehalt), gilt die Kündigungsfrist des 8b Abs. IV entsprechend. 4. Der Versicherte hat Art und Umfang der erhaltenen Leistungen durch spezifizierte Rechnungen nachzuweisen. 5. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die BKK bei Erbringung als Sach- oder Dienstleistung zu tragen hätte. Die gesetzlich vorgesehenen Zuzahlungen sind in Abzug zu bringen. 6. Der Erstattungsbetrag ist um 3 %, mindestens 5, höchstens 50 für Verwaltungskosten zu kürzen. Vorgesehene Zuzahlungen sind in Abzug zu bringen. 7. Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in anderen Staaten, in denen die Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern anzuwenden ist, an Stelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Ziffer 6 gilt entsprechend. Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 25

30 Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderem Mitgliedsstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen. 8. Abweichend von Ziffer 7 können in anderen Staaten, in denen die Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern anzuwenden ist, Krankenhausleistungen nach 39 SGB V nur nach vorheriger Zustimmung durch die Betriebskrankenkasse in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner im Inland erlangt werden kann. V. Kostenerstattung Wahlarzneimittel 1. Gemäß 13 Abs. 2 i. V. m. 129 Abs. 1 SGB V haben Versicherte im Rahmen der Versorgung mit Arzneimitteln die Möglichkeit, Kostenerstattung im Einzelfall zu wählen. Versicherte können unter den Voraussetzungen des 129 Abs. 1 SGB V ein anderes Arzneimittel wählen, als dasjenige, für das die BKK eine Vereinbarung nach 130a Abs. 8 SGB V geschlossen hat oder das gemäß 129 Abs. 1 Satz 4 SGB V abzugeben wäre. Eine Mindestbindungsfrist für die Wahl der Kostenerstattung gilt nicht. 2. Zur Erstattung sind die spezifizierten Rechnungen und Verordnungen vorzulegen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die BKK als Sachleistung zu tragen hätte, jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Kosten. Etwaige höhere Kosten, die mit der Wahl eines anderen Arzneimittels anfallen, müssen Versicherte selbst tragen. 3. Vom Erstattungsbetrag werden 20 v. H. als Abschlag der für die BKK entgangenen Vertragsrabatte nach 130a Abs. 8 SGB V und 10 v. H. als Abschlag für die höheren Kosten im Vergleich zu der Abgabe eines Rabattarzneimittels bzw. eines der drei preisgünstigen Arzneimittel abgezogen. Gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen gemäß 61 i. V. m. 31 Abs. 1 SGB V sind in Abzug zu bringen. 4. Die nach Nr. 3 ermittelten Erstattungsbeträge sind um 5 v. H., mindestens 5, maximal 40 für Verwaltungskosten zu kürzen. VI. Zusätzliche Satzungsleistungen Im Rahmen des 11 Abs. 6 SGB V erhalten Versicherte der BKK die nachfolgend unter a) bis f) aufgeführten Leistungen: Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 26

31 a) Gesundheitskonto Die BKK stellt ihren Versicherten ein Gesundheitskonto zur Verfügung. Im Rahmen dieses Gesundheitskontos gewährt die BKK folgende Einzelleistungen: 1. Zusätzliche Vorsorgeleistungen Für individuelle Vorsorgeuntersuchungen werden nach Vorlage der Originalrechnung maximal je Kalenderjahr 150 erstattet. Die BKK führt ein Verzeichnis über nach dieser Vorschrift anerkannte Vorsorgeleistungen. 2. Zusätzliche Leistungen im Bereich Zahnprophylaxe und zahnärztliche Behandlung Für individuelle Zahnprophylaxe und die Regelversorgung ergänzende zahnärztliche Behandlung werden nach Vorlage der Originalrechnung maximal je Kalenderjahr 100 erstattet. Die BKK führt ein Verzeichnis über nach dieser Vorschrift anerkannte zahnmedizinische Leistungen. Zusätzlich werden bis zu 60 je Kalenderjahr für eine bei einem Vertragszahnarzt durchgeführte professionelle Zahnreinigung (PZR) erstattet. 3. Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel Über die in den 31 und 34 SGB V geregelten Ansprüche zur Arzneimittelversorgung hinaus erstattet die BKK die Kosten für apothekenpflichtige Arzneimittel der Homöopathie, Phytotherapie und Anthroposophie bis maximal 100 je Kalenderjahr, wenn diese durch einen Arzt verordnet wurden. Zur Erstattung sind der BKK die spezifizierten Originalrechnungen der Apotheke und die ärztliche Verordnung vorzulegen. 4. Osteopathie Für ärztlich verordnete osteopathische Leistungen werden die Kosten bis zu einem Gesamtbetrag von 150 je Kalenderjahr erstattet, sofern der Leistungserbringer Mitglied in einem Berufsverband der Osteopathen ist oder eine osteopathische Ausbildung abgeschlossen hat, die zum Beitritt in einem Verband der Osteopathen berechtigt. Zur Erstattung sind der BKK die spezifizierten Originalrechnungen des Leistungserbringers, sowie die ärztliche Verordnung vorzulegen. Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 27

32 5. Brillenzuschuss Die BKK gewährt Versicherten einen Zuschuss für Sehhilfen in Höhe von 40. Ein erneuter Zuschuss wird frühestens nach drei Jahren gewährt. Zur Erstattung ist der BKK die spezifizierte Originalrechnung des Optikers vorzulegen. Der Gesamtanspruch nach Buchstabe a) Nummern 1 bis 5 beträgt je Versicherten im Kalenderjahr 600. Eine Übertragung des Guthabens bzw. Restguthabens auf andere Versicherte sowie auf das folgende Kalenderjahr ist nicht möglich. b) Künstliche Befruchtung Bei Erfüllung aller sonstigen in 27a SGB V sowie den hierzu erlassenen Richtlinien über künstliche Befruchtung genannten Leistungsvoraussetzungen besteht für versicherte Frauen bis zum vollendeten 45. Lebensjahr ein Anspruch auf einen Zuschuss zu den Kosten einer künstlichen Befruchtung. Der Zuschuss beträgt für maximal 3 Behandlungsversuche 50 % der nachgewiesenen Kosten, maximal je Zyklus für die ärztliche Behandlung und die im Zusammenhang mit der künstlichen Befruchtung ärztlich verordneten apothekenpflichtigen Arzneimittel insgesamt 500. Sind beide Ehepartner zum Behandlungszeitpunkt Mitglied der BKK erhöht sich der Zuschuss auf je Zyklus. c) Zusätzliche Leistungen der Hebammenhilfe Weiblichen Versicherten, die während ihrer Schwangerschaft und bei der Geburt Hebammenhilfe durch eine freiberuflich tätige Hebamme in Anspruch nehmen, erstattet die BKK Kosten, die für die Rufbereitschaft der Hebamme in den letzten Wochen der Schwangerschaft entstehen. Voraussetzung ist, dass die Hebamme gemäß 134a Abs. 2 SGB V oder nach 13 Abs. 4 SGB V als Leistungserbringerin zugelassen bzw. berechtigt ist. Die Rufbereitschaft muss die 24-stündige Erreichbarkeit der Hebamme und die sofortige Bereitschaft zu mehrstündiger Geburtshilfe beinhalten. Erstattet werden der Versicherten die tatsächlich entstandenen Kosten für die Rufbereitschaft der Hebamme bis zu einem Betrag von 300 je Schwangerschaft. Kosten für die Rufbereitschaft einer weiteren Hebamme werden nicht erstattet. d) Haushaltshilfe Über die in 38 SGB V geregelten Ansprüche hinaus werden für Verwandte und Verschwägerte bis zum II. Grad ebenfalls Kosten für maximal 8 Std. täglich bis zu einem Höchstbetrag von täglich 48 (Stundensatz = 6 ) erstattet. Neben dieser Leistung wird ein Kostenersatz für Fahrkosten und Verdienstausfall nicht gewährt. Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 28

33 e) Ergänzende Leistungen für Kindergesundheit Für die Teilnahme an einem qualifizierten Kurs für Säuglingspflege, Kinderkrankenpflege oder Erste Hilfe am Kind gewährt die BKK nach Vorlage der Originalrechnung einen Zuschuss in Höhe der nachgewiesenen Kosten, maximal jedoch 50. Der Zuschuss wird einmalig je familienversichertem Kind bis zum 6. Lebensjahr gewährt. f) Zweitmeinungsverfahren Versicherte, denen von ihrem behandelnden Arzt die Durchführung einer Operation, insbesondere einer orthopädischen Operation an Knie, Hüfte, Rücken oder Schulter, empfohlen wurde, können eine qualifizierte ärztliche Zweitmeinung zur Erforderlichkeit der empfohlenen Operationen einholen. Die Einholung einer qualifizierten ärztlichen Zweitmeinung wird durch einen Leistungserbringer, mit dem die Kasse eine Vereinbarung geschlossen hat, organisiert und vermittelt. Das Zweitmeinungsverfahren beinhaltet die Auswertung der vorhandenen Befunddaten auch durch nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Fachärzte. Im Rahmen der Vereinbarung verpflichtet hierbei die BKK ihre Vertragspartner zur Einhaltung der datenschutzrechtlichen Vorschriften nach dem Bundesdatenschutzgesetz und dem Sozialgesetzbuch, einschließlich der erforderlichen technischen und organisatorischen Maßnahmen, wie sie sich aus 9 BDSG und 78a SGB X und den zugehörigen Anlagen ergeben, sowie zur Beachtung des Arztgeheimnisses ( 203 Strafgesetzbuch), wobei sich diese Verpflichtung insbesondere auch auf die Auswertung und Weitergabe der Befunddaten bezieht. Art, Dauer und Umfang der Leistungen werden in den Vereinbarungen mit den Leistungserbringern geregelt. Die Versicherten haben das Recht, über die Inhalte dieser Vereinbarungen informiert zu werden. Die BKK verpflichtet im Rahmen der geschlossenen Vereinbarungen ihre Vertragspartner, dass die nicht zugelassenen Leistungserbringer über eine Qualifikation wie die im 4. Kapitel des SGB V genannten zugelassenen Leistungserbringer verfügen. Die ärztliche Behandlung wird durch das Zweitmeinungsverfahren nicht berührt. Unabhängig vom Ergebnis der qualifizierten ärztlichen Zweitmeinung steht es dem Versicherten frei, die geplante (orthopädische) Operation durchführen zu lassen. Die Kosten der Einholung einer qualifizierten ärztlichen Zweitmeinung im Rahmen dieser Vorschrift übernimmt die Kasse in voller Höhe. Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 29

34 Die Kostenübernahme der unter Punkt a f vorgenannten Leistungen nach 11 Abs. 6 SGB V setzt voraus, dass die Leistungsinanspruchnahme während der bestehenden Versicherung bei der BKK erfolgt ist und die zahlungsbegründenden Nachweise bis spätestens zum des Folgejahres bei der BKK eingereicht werden.. Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 30

35 12a Wahltarif Selbstbehalt I. Mitglieder können durch schriftliche Erklärung für sich und ihre familienversicherten Angehörigen, abhängig von der Höhe ihrer jährlichen beitragspflichtigen Einnahmen (Jahreseinkommen), jeweils für ein Kalenderjahr einen Teil der von der BKK zu tragenden Kosten übernehmen (Selbstbehalt). Bei einem Jahreseinkommen bis zu (Tarifklasse 1) beträgt der jährliche Selbstbehalt 175, bei einem Jahreseinkommen bis zu (Tarifklasse 2) beträgt der jährliche Selbstbehalt 250, bei einem Jahreseinkommen bis zu (Tarifklasse 3) beträgt der jährliche Selbstbehalt 350, bei einem Jahreseinkommen bis zu (Tarifklasse 4) beträgt der jährliche Selbstbehalt 450, bei einem Jahreseinkommen über (Tarifklasse 5) beträgt der jährliche Selbstbehalt 750. Das Mitglied bestimmt die Tarifklasse entsprechend der Höhe seiner beitragspflichtigen Einnahmen durch Selbstauskunft. Das Mitglied kann eine niedrigere als die nach Satz 2 maßgebliche Tarifklasse wählen. Die Wahl einer höheren Tarifklasse ist unzulässig und führt zur Anpassung an die höchstzulässige Tarifklasse von Beginn der Tarifwahl an. Mitglieder, deren Beiträge vollständig von Dritten getragen werden, können diesen Tarif nicht wählen ( 53 Abs. 8 Satz 6 SGB V). II. Auf den Selbstbehalt werden die Kosten für die Inanspruchnahme folgender Leistungen nicht angerechnet: Prävention und Selbsthilfe ( 20 und 20d SGB V) Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Gruppenprophylaxe 21 SGB V, Individualprophylaxe 22 SGB V, Zahnprophylaxe 55 Abs. 1 Satz 4 Nr. 2 SGB V) medizinische Vorsorgeleistungen ( 23 SGB V) mit Ausnahme ambulanter Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten Gesundheitsuntersuchungen ( 25 SGB V) Kinderuntersuchungen ( 26 SGB V) Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 31

36 Vorsorgeleistungen während der Schwangerschaft nach den Mutterschafts- Richtlinien Ebenfalls werden die Kosten für die Inanspruchnahme von Leistungen durch nach 10 SGB V versicherte Angehörige nicht auf den Selbstbehalt angerechnet. III. Soweit Leistungen, mit Ausnahme der Leistungen nach Abs. II, in Anspruch genommen werden, erfolgt die Anrechnung dieser Leistungen auf den Selbstbehalt wie folgt: Je ambulanter Behandlung, die mit einer Verordnung für Arznei-, oder Heilmittel zu Lasten der BKK einhergeht je stationärem Krankenhausaufenthalt übrige Leistungen der BKK in der Tarifklasse 1 25,00 50,00 tatsächl. Kosten in der Tarifklasse 2 37,50 75, in der Tarifklasse 3 57,50 115, in der Tarifklasse 4 75,00 150, in der Tarifklasse 5 137,50 275, Werden vertragsärztliche oder vertragszahnärztliche Leistungen ohne Verordnungsfolgen in Anspruch genommen, erfolgt keine Anrechnung dieser Leistungen auf den Selbstbehalt. IV. Für die Dauer der Entscheidung für den Selbstbehalt erstattet die BKK dem Mitglied einen Teil der gezahlten Beiträge als Prämie. Die Prämie beträgt: in der Tarifklasse in der Tarifklasse in der Tarifklasse in der Tarifklasse in der Tarifklasse b Abs. IV gilt. Die Prämie wird bis zum des Jahres ausgezahlt, das auf das Kalenderjahr folgt, für das sie gilt. Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 32

37 V. Die Wahl des Selbstbehalts wirkt vom Beginn des der Wahl folgenden Quartals. Soweit das Mitglied einen Selbstbehalt während des laufenden Kalenderjahres wählt, werden der Selbstbehalt nach Abs. I und die Prämienzahlung nach Abs. IV anteilig berechnet. Satz 2 gilt entsprechend, soweit Beitragsfreiheit nach 224 SGB V für volle Kalendermonate besteht. Satz 2 gilt entsprechend, soweit nach der Wahl des Selbstbehalts nach Abs. I die Beiträge für das Mitglied vollständig von Dritten getragen werden. Soweit nach der Wahl des Selbstbehalts nach Abs. I die Beiträge für das Mitglied vollständig von Dritten getragen werden, besteht ein Sonderkündigungsrecht für den Wahltarif. In diesem Fall kann der Wahltarif abweichend von 8b Abs. VI Satz 1 der dreijährigen Mindestbindungsfrist gemäß 53 Abs. 8 Satz 1 SGB V innerhalb eines Monats nach Eintritt des Tatbestandes, der zur vollständigen Übernahme der Beiträge durch Dritte geführt hat, gekündigt werden. Die Kündigung wird wirksam zum Ablauf des auf den Eingang der Kündigung folgenden Kalendermonats. VI. 8b Absätze V und VI gelten entsprechend. VII. Die Mindestbindungsfrist an den Wahltarif beträgt drei Jahre. Sie beginnt mit Ablauf des Kalendermonats, in dem das Mitglied der BKK seine Teilnahme an dem Wahltarif nach Abs. I erklärt, frühestens jedoch mit Beginn der Mitgliedschaft bei der BKK. Die Mitgliedschaft kann abweichend von 175 Abs. 4 SGB V frühestens zum Ablauf der dreijährigen Mindestbindungsfrist gekündigt werden. Der Wahltarif verlängert sich jeweils um ein Jahr, soweit das Mitglied nicht einen Monat vor Ablauf der Mindestbindungsfrist nach Satz 1 bzw. vor Ablauf des Verlängerungszeitraums kündigt. Kündigt das Mitglied nach Ablauf der Mindestbindungsfrist seine Mitgliedschaft bei der BKK nach 175 Abs. 4 SGB V, endet der Wahltarif mit dem Ausscheiden aus der Mitgliedschaft bei der BKK. Für den Wahltarif besteht ein Sonderkündigungsrecht in besonderen Härtefällen. Hierzu zählen insbesondere der Eintritt von Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II bzw. SGB XII. Der Wahltarif kann abweichend von Satz 1 innerhalb eines Monats nach Feststellung der Hilfebedürftigkeit gekündigt werden. Die Kündigung wird wirksam zum Ablauf des auf den Eingang der Kündigung folgenden Kalendermonats. VIII. Der Wahltarif endet zum Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 33

38 12b Primärprävention Zur Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustands und insbesondere als Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringt die BKK auf Basis des Leitfadens Prävention Handlungsfelder und Kriterien des GKV- Spitzenverbandes zur Umsetzung von 20 und 20a SGB V vom 21. Juni 2000 in der jeweils gültigen Fassung - Leistungen zur primären Prävention nach dem Setting-Ansatz und/oder individuellen Ansatz mit folgenden Handlungsfeldern: Bewegungsgewohnheiten: Reduzierung von Bewegungsmangel durch gesundheitssportliche Aktivität Vorbeugung und Reduzierung spezieller Risiken durch geeignete verhaltensund gesundheitsorientierte Bewegungsprogramme Ernährung: Maßnahmen zur Vermeidung von Mangel- und Fehlernährung Maßnahmen zur Vermeidung und Reduktion von Übergewicht Stressmanagement: Maßnahmen zur Förderung von Stressbewältigungskompetenzen (multimodales Stressmanagement) Maßnahmen zur Förderung von Entspannung (palliativ-regeneratives Stressmanagement) Suchtmittelkonsum: Maßnahmen zur Förderung des Nichtrauchens Maßnahmen zum gesundheitsgerechten Umgang mit Alkohol / zur Reduzierung des Alkoholkonsums Leistungen, die von der BKK selbst erbracht werden, werden ohne Kostenbeteiligungen der Versicherten gewährt. Für Leistungen von Fremdanbietern wird, sofern sie den im o. g. Handlungsleitfaden aufgeführten Qualitätskriterien genügen, bei Vorlage einer Teilnahmebestätigung, einschließlich eines Nachweises über die Teilnahme an mindestens 80 % der Kurseinheiten, ein einmaliger Finanzierungszuschuss in Höhe von 90 v. H. der entstan- Satzung der BKK Akzo Nobel Bayern (Stand August 2015) 34