Pathologischer PC-/ Internet-Gebrauch bei Patient/Innen der stationären psychosomatischen und Suchtrehabilitation

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3 Projektbericht_Layout :02 Seite 1 Pathologischer PC-/ Internet-Gebrauch bei Patient/Innen der stationären psychosomatischen und Suchtrehabilitation Schuhler,P. (1); Sobottka, B. (2); Vogelgesang, M. (1); Fischer, T. (2); Flatau, M. (1); Schwarz, S. (2); Brommundt, A. (2), Beyer, L. (3) Abschlussbericht eines zweijährigen Forschungsprojekts gefördert von der DRV Bund Förderkennzeichen: AZ /31.94 (1) AHG Klinik Münchwies (2) AHG Klinik Schweriner See (3) Hochschule für Gesundheit und Sport Berlin

4 Projektbericht_Layout :02 Seite 2 Impressum: AHG Klinik Münchwies Internet: Foto: Manfred Gortner Druck: WVD Druck und Neue Medien GmbH

5 Projektbericht_Layout :02 Seite 3 Vorwort Vorwort Das zweijährige Forschungsprojekt Pathologischer PC-/Internet-Gebrauch bei Patient/ Innen der stationären psychosomatischen und Suchtrehabilitation, dessen Untersuchungsanlage und Ergebnisse in diesem Bericht vorgelegt werden, wurde 2009 von der Deutschen Rentenversicherung Bund in Auftrag gegeben. Als Förderungs- und Projektbeginn wurde in Abstimmung mit der DRV Bund der festgelegt Eine Vielzahl vorbereitender Arbeiten erfolgte bereits unmittelbar nach Förderzusage. Sie wurden finanziert durch Eigenmittel der Projekteinrichtungen und sind in den Bericht einbezogen. Wir bedanken uns für die Vergabe des Projektauftrags und die Fördermittel bei der Deutschen Rentenversicherung Bund. Ohne diese hätte das Projektvorhaben nicht realisiert werden können. Bei Frau Prof. Dr. L. Beyer bedanken wir uns für die fundierte methodische Beratung und bei unserem Kollegen Dr. Jörg Petry für wichtige fachliche Impulse. Unser Dank gilt darüber hinaus den vielen Patienten und Patientinnen, die sich zur Teilnahme an dem Projekt bereit erklärt haben. Ihre Offenheit und Bereitschaft zur Mitarbeit haben es erst ermöglicht dazu beizutragen, das neue Krankheitsbild in systematischer Weise zu erhellen. Münchwies und Schwerin, im Sommer 2012 Petra Schuhler Bernd Sobottka Monika Vogelgesang Thomas Fischer 3

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7 Projektbericht_Layout :02 Seite 5 Inhaltsverzeichnis Zusammenfassung Einleitung Krankheitsmodelle, diagnostische Einordnung und Komorbidität Krankheitsmodelle Das Verhaltenssucht-Modell Das Impulskontrollstörungsmodell Das ressourcenorientierte dynamische Störungsmodell Das Modell der sekundären Begleitsymptomatik Das Modell des pathologischen PC-/Internet-Spielens Der intrapsychisch-interaktionelle Ansatz als Beziehungs und Verhaltensstörung Diagnostische Einordnung Komorbidität Fragestellungen und Forschungshypothese Methodik Untersuchungsvariablen und Kontrollvariablen Stichproben Ein- und Ausschlusskriterien Rekrutierung der Stichproben Pathologischer PC-/ Internet-Gebrauch (Untersuchungsgruppe PC) Pathologisches Glücksspielen (Untersuchungsgruppe Glücksspielen) Stoffgebundene Abhängigkeit (Untersuchungsgruppe Abhängigkeit) Andere psychische Störungen (Untersuchungsgruppe andere psychische Störungen) Untersuchungsinstrumente Pathologischer PC-/Internet-Gebrauch Symptomatologie Persönlichkeit und interpersonelle Probleme Kontrollvariablen Soziodemografische Variablen Index stoffgebundener Abhängigkeit Diagnose stoffgebundener Abhängigkeit

8 Projektbericht_Layout :02 Seite 6 Inhaltsverzeichnis Begleitdiagnostik Merkmale der Patientengruppe Arbeitsbezogenes Erleben und Verhalten Bindungsmuster Akzeptanz therapeutischer Maßnahmen Soziale Erwünschtheit Ablauf der Untersuchung Untersuchungsdesign, Hypothesen und Auswertung Ergebnisse Stichprobenbeschreibung Drop-Out-Analyse Merkmale der Patientengruppen Komorbidität Arbeitsbezogenes Erleben und Verhalten Bindungsmuster Akzeptanz therapeutischer Maßnahmen Antworttendenzen Hypothesentestung Hypothese 1: Gruppenunterschiede im varianzanalytischen Zweigruppenvergleich Hypothese 2 : Gruppenunterschiede im varianzanalytischen Viergruppenvergleich Soziodemografische Variablen Symptomatologie Persönlichkeit Hypothese 3: Kovarianzanalytische Kontrolle der Gruppenunterschiede Hypothesen 4, 5 und Diskriminanzanalytischer Zweigruppenvergleich Diskriminanzanalytischer Viergruppenvergleich und Kontrollvariablen Hypothese 7: Sichere Gruppenzuordnung durch Kreuzvalidierung Vergleich der testkonstruktiven Eigenschaften des Kurzfragebogen beim Computergebrauch (KPC) und der Compuslive Internet Use Scale (CIUS) als Screeningverfahren Rohwerteverteilung Diskriminationsfähigkeit (Cut-off-Point) Testgütekriterien Ökonomie Objektivität Reliabilität

9 Projektbericht_Layout :02 Seite 7 Inhaltsverzeichnis Validität Itemanalyse Schwierigkeit Trennschärfe Homogenität Dimensionalität Konstruktvalidität Diskussion Fragestellungen und Ergebnisse Der pathologische PC-/Internet-Gebrauch im Spiegel der empirischen Resultate Fragebögen zum pathologischen PC-/Internet-Gebrauch: KPC-CIUS im Vergleich Komorbidität Nosologische Einordnung und Behandlungssetting Schlussfolgerungen für die stationäre Rehabilitation Rehabedürftigkeit Notwendigkeit eines spezifischen psychotherapeutischen Zugangs in der Rehabilitation Arbeitswelt Verweildauer Nachsorge Ausblick Literatur Anhang I Verzeichnis Tabellen Verzeichnis Abbildungen Tabellen Kap Tabelle Post-hoc-Vergleiche mit Box-plots Anhang II Einverständniserklärung für Patient/Innen Patienteninterview Datenblatt/Patienteninterview Nachsorgeantrag

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11 Projektbericht_Layout :02 Seite 9 Pathologischer PC-/ Internet-Gebrauch bei Patient/Innen der stationären psychosomatischen und Suchtrehabilitation

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13 Projektbericht_Layout :02 Seite 11 Zusammenfassung Zusammenfassung Die Studie ist angesiedelt im Bereich der differenziellen Rehabilitationsforschung in den Indikationsgebieten Psychosomatik und Sucht. Problemhintergrund. Klinik und Forschung stehen im Fall des Pathologischen PC-/Internet- Gebrauchs erst am Anfang, wobei seit 2006 ansteigende Behandlungszahlen zu verzeichnen sind. In der psychosomatischen und Suchtrehabilitation wird entsprechend das Problem des Pathologischen PC-/Internet-Gebrauchs noch kaum adäquat berücksichtigt. Der steigenden Behandlungsnachfrage steht derzeit noch geringes klinisches Wissen gegenüber. Die empirische Basis der Erforschung des pathologischen PC-/Internet-Gebrauchs an klinischen Stichproben Erwachsener im stationären Setting ist noch sehr schmal. Eigene Studien (Schuhler et al., 2011; Sobottka, 2009) haben sich mit der Symtombelastetheit, der beruflichen und sozialen Integration, sowie mit der Behandlungsbereitschaft von Patienten mit pathologischem PC-/Internet-Gebrauch im stationären Reha-Setting beschäftigt. Fragestellung. Das Projekt richtete sich deshalb darauf, das komplexe Krankheitsbild zu erhellen und nosologische Einordnungsgesichtspunkte zu entwickeln bzw. zu präzisieren. Die Fragestellungen lauteten: 1) Unterscheiden sich Patienten mit pathologischem PC-/Internet- Gebrauch von Patienten mit pathologischem Glücksspielen, sowie von Patienten mit Alkoholund Medikamentenabhängigkeit und von Patienten mit anderen psychischen Störungen in den Bereichen Symptomatologie, Persönlichkeit und Soziodemografie? 2) In welchem Ausmaß tragen die Variablen aus den Bereichen Symptomatologie, Persönlichkeit und Soziodemografie zu einer Unterscheidung der Gruppen bei? Methode. Teilrandomisiert wurden 400 Patienten der Kliniken Münchwies und Schweriner See in die Studie einbezogen. Die Rekrutierung der Stichprobe erfolgte in den Kliniken über einen Zeitraum von 12 Monaten vom bis Ziel war es, jeweils 50 Pat. pro Gruppe je Klinik für die Studie zu gewinnen. Auf dieser Basis wurden 4 Untersuchungsgruppen gebildet: die Gruppe pathologischer PC-/Internet-Gebrauch, die Gruppe pathologisches Glücksspielen, die Gruppe stoffgebundene Abhängigkeit und die Gruppe andere psychische Störungen. Als soziodemografische Variablen wurden Alter und Geschlecht, die Erwerbssituation und die Partnerschaftssituation erfasst. Die Erfassung der Symptomatologie erfolgte auf den Dimensionen Seelische Gesundheit/Befindlichkeit, Depressivität und Impulsivität mit Hilfe der Symptom-Checkliste (SCL-90-R), dem Beck Depressions-Inventar (BDI II) sowie der Barratt Impulsiveness Scale (BIS). Die Erfassung der Persönlichkeit, sowie interpersoneller Probleme erfolgte auf den Dimensionen Selbstwert, Interpersonelle Probleme, Persönlichkeitsstruktur, Aggressivität mit Hilfe der Multidimensionalen Selbstwertskala (MSWS), des Inventars zur Erfassung interpersonaler Probleme (IIP), des NEO-Fünf-Faktoren-Inventars (NEO-FFI) und des Kurzfragebogen zur Erfassung von Aggressivitätsfaktoren (K-FAF). Als Kontrollvariablen fungierten soziodemografische Variablen wie Alter, Geschlecht, Erwerbsstatus und Partnerschaftsstatus und das Ausmaß einer stoffgebundenen Abhängigkeit. Zur hypothesenprüfenden Untersuchung der Fragestellung kam in Anlehnung an Campbell & Stanley (1963) sowie Bortz & Döring (2006) ein quasi-experimenteller Mehr-Gruppen-Plan in einem naturalistischen klinischen Setting der stationären psychosomatischen und Suchtrehabilitation zur Anwendung. Als multivariate Methoden zur Überprüfung von Unterschieden zwischen den Untersuchungsgruppen wurden Varianz-Kovarianz- und Diskriminanzanalysen eingesetzt. Es wurden solche Untersuchungsinstrumente ausgewählt, die geeignet erschienen, sowohl relevante Merkmale des pathologischen PC-/Internet-Gebrauchs abzubilden als auch anderer- 11

14 Projektbericht_Layout :02 Seite 12 seits einen Vergleich mit anderen Patienten der psychosomatischen und Suchtrehabilitation zu ermöglichen. Zusätzlich zu solchen Untersuchungsinstrumenten, die geeignet sind, Selbstwertprobleme, Persönlichkeitseigenschaften, aggressive Affektregulation, interpersonnelle Problematik und Impulsivität abzubilden, wurde die Belastetheit durch körperliche und psychische Symptome erhoben. Darüber hinaus wurden Fragebögen eingesetzt, die das Arbeitshandeln und erleben erfassen, sowie die Bindungsorganisation. Es handelt sich bei den Untersuchungsinstrumenten hauptsächlich um erprobte Fragebogen, sowie um Daten der klinischen Basisdokumentation und um therapeutische Urteile. Die psychische und somatische Komorbidität wurde anhand der Entlassungsdiagnosen des Rehaberichts erhoben. Zusätzlich zu solchen Untersuchungsinstrumenten, die geeignet sind, Selbstwertprobleme, Persönlichkeitseigenschaften, aggressive Affektregulation, interpersonelle Problematik und Impulsivität abzubilden, wurde die Belastetheit durch körperliche und psychische Symptome erhoben. Darüber hinaus wurden Fragebögen eingesetzt, die das Arbeitshandeln und erleben erfassen, sowie die Bindungsorganisation. Es handelt sich bei den Untersuchungsinstrumenten um erprobte Fragebogen, sowie um Daten der klinischen Basisdokumentation und um therapeutische Urteile. Zudem wurden zwei in Deutschland genutzte Screeningverfahren zur Erfassung von pathologischem PC-/Internet-Gebrauch eingesetzt. Dabei sollten die testkonstruktiven Eigenschaften des Kurzfragebogens zu Problemen beim Computergebrauch (KPC) und der Compulsive Internet Use Scale (CIUS) verglichen werden. Ergebnisse. Der pathologische PC-/Internet-gebrauch zeigte sich als ein Krankheitsbild mit eigenständigem Profil, das sich vor allem von stoffgebundenen Abhängigkeitserkrankungen, aber auch von Patienten mit pathologischem Glücksspielen und anderen psychischen Störungen deutlich unterscheidet. Dabei trennten zentrale Merkmale der Persönlichkeitsorganisation, der Selbstwertregulation und der interpersonalen Beziehungsfähigkeit die Gruppen. Diese Unterschiede waren nicht auf das jüngere Alter der Patienten mit pathologischem PC-/Internet- Gebrauch zurückzuführen und nicht darauf, dass es sich überwiegend um Männer handelt. Bei allen vier Gruppen zeigte sich eine ausgeprägte psychische und somatische Komorbidität. In der Gruppe der Patienten mit pathologischem PC-/Internet-Gebrauch sind bei den psychischen Störungen soziale Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen (insbesondere ängstlich-vermeindender Ausprägung) im Vergleich mit den anderen Untersuchungsgruppen häufiger diagnostiziert worden. Hinsichtlich der depressiven Störungen zeigte sich bei der PC- Gruppe ein ähnlich großes Ausmaß wie in der Gruppe andere psychische Störungen, deren Primärdiagnose in der überwiegenden Zahl der Fälle eine affektive Störung ist. Weder Patienten mit pathologischem Glücksspielen noch mit einer stoffgebundenen Abhängigkeit wiesen ein solch hohes Ausmaß an depressiven Störungen auf. Hinsichtlich des arbeitsbezogenen Erlebens und Verhaltens, insbesondere hinsichtlich Resignationstendenz bei Misserfolg, offensive Problembewältigung, Erfolgserleben im Beruf und Lebenszufriedenheit, zeigten sich bei den Patienten der Untersuchungsgruppe PC deutlich ungünstigere Werte als bei den drei anderen Untersuchungsgruppen. Patienten der Gruppe mit pathologischem PC-/Internet-Gebrauch zeigten sich bezogen auf den vorherrschenden Bindungsstil eher verschlossen als kooperationsbereit, was mit den Ergebnissen zu der interpersonalen Beziehungsproblematik korrespondiert. Die PC/Internet-Pathologie erscheint im Licht der empirischen Ergebnisse als Beziehungs- und Verhaltensstörung, die sowohl als Folge der pathologischen PC-/Internet-Aktivität als auch immer weiter wirksame Ursache einer defizitären Persönlichkeitsentwicklung mit kompensatorischem PC-Internet-Gebrauch zu verstehen ist. 12

15 Projektbericht_Layout :02 Seite 13 1 Einleitung 1 Einleitung Die Internet-Population weltweit ist allein von 2008 auf 2009 um 380% angewachsen In Deutschland waren 37 Prozent der Bevölkerung im Jahr 2001 online. Seither ist der Anteil der deutschen Internetnutzer stetig gestiegen. Im internationalen Vergleich liegt Deutschland in der zweiten Dekade des 21. Jahrhunderts mit 80 Prozent Internetnutzer in der Altersgruppe der 14- bis 74-Jährigen auf dem siebten Platz. Was kennzeichnet die Online-Kommunikationsform und worin liegt ihre Attraktivität? Petry (2010) führt aus, dass die Kombination von PC mit Internet eine Integration aller bisherigen Medien (Brief, Telefon, Film, Radio, Fernsehen) darstelle. Dies sei aufgrund der digitalen Verrechnung schriftlicher, auditiver und visueller Texte und deren Verlinkung zu Hypertexten möglich. Somit entstehe eine neue Qualität, die durch Multimedialität, Instantität (Abläufe in subjektiver Jetztzeit), Nutzeromnipräsenz, Vernetztheit und Interaktivität charakterisiert sei. Vor diesem Hintergrund haben PC und vor allem das Internet ein völlig neues Potenzial an Kommunikation, Information und Vernetztheit eröffnet, werden aber auch mit einem breiten Spektrum an Gefahren verbunden (Six et al., 2007). Offline-Computerspiele zum Beispiel sind seit dem Ende der Siebzigerjahre verbreitet (wenn auch das erste Computerspiel schon 1948 patentiert wurde), ihr dysfunktionaler/pathologischer Gebrauch war jedoch kein Phänomen, das häufig genug gewesen wäre, um nennenswerte gesellschaftliche oder klinische Beachtung zu erfahren. Erst mit der Etablierung des Internets war die Grundlage geschaffen für ein sich auf breiter Ebene neu entwickelndes Krankheitsbild, das sich nicht nur auf Computerspiele erstreckt, sondern auch auf das neue, genuin mit dem Internet verbundene Phänomen des Chattens und Surfens. Prävalenzstudien einer Internet-Pathologie variieren stark in Abhängigkeit von Kultur und Gesellschaft, in der sie erhoben werden (Young & Abreu, 2010). In den USA und in Europa wird von Prävalenzraten zwischen 1,5% und 8,2% der Bevölkerung ausgegangen (Weinstein & Lejoyeux, 2010; Petersen & Thomasius, 2010). In Deutschland könne einer neuen Studie zufolge von einer Prävalenz einer Internet-Abhängigkeit von 1,5% ausgegangen werden. Diese Zahlen gehen auf eine vom Bundesministerium für Gesundheit geförderte Studie mit dem Titel Prävalenz der Internetabhängigkeit zurück (Rumpf et al., 2011). In der Studie wurden rund Personen telefonisch auf der Basis des CIUS-Fragebogen (Merkeerk et al., 2009) zu ihrem Umgang mit dem Internet befragt. Die Ergebnisse weisen eindrücklich auf die Brisanz der Problematik hin, wenn die Prävalenz in der Normalbevölkerung auch tendenziell als zu hoch eingeschätzt sein dürfte. Die ausschließlich telefonischen Befragungen unterliegen vermutlich falsch positiven Fehlschlüssen hinsichtlich einer Pathologie, die klinisch nicht einfach zu explorieren ist (Schuhler & Vogelgesang, 2012). Die Verbreitung in klinischen Populationen, v.a. auch im Rahmen der Rehabilitation in den Indikationsgebieten Psychosomatik und Sucht, ist noch nicht untersucht, wenn es auch Hinweise auf das Ansteigen der Pathologie in der klinischen Praxis gibt (Kratzer, 2011). Die Kliniken Münchwies und Schweriner See, die sich schon früh dem Problembereich in der stationären psychosomatischen und Suchtrehabilitation zuwandten, haben in den letzten 10 Jahren mehr als 700 Patienten mit einer PC-/Internet-Pathologie stationär behandelt. Der Bedarf an stationärer Rehabilitation dürfte allerdings wesentlich größer sein. Hohe Hürden für die dringend gebotene Therapie stellen die noch fehlende Anerkennung als eigenständige Erkrankung, ebenso wie die unklaren Zugangswege in die Rehabilitation dar und vor allem die Wissenslücken, die noch bestehen hinsichtlich Krankheitsbild, Pathognomie, Komorbidität, Nosologie, Rehabedürftigkeit und Indikation für die stationäre Rehabilitation. Diese Lücken schließen zu helfen, hat sich die vorliegende Studie zur Aufgabe gestellt. 13

16 Projektbericht_Layout :02 Seite 14 2 Krankheitsmodelle, diagnostische Einordnung und Komorbidität 2 Krankheitsmodelle, diagnostische Einordnung und Komorbidität Vorherrschend in der fachlichen Auseinandersetzung mit dem Problembereich sind abträgliche Folgen der Internet-Aktivität für die allgemeine Entwicklung Jugendlicher und junger Erwachsener (Price, 2011; Kuss & Griffiths, 2011; Kim et al., 2006; Möller, 2012; Montag et al., 2011). Relativ selten sind Studien an klinischen Stichproben, insbesondere steht wenig überprüftes klinisches Wissen zur Verfügung (Weinstein & Lejoyeux, 2010; Schuhler et al., 2011). Im Folgenden werden unterschiedliche klinisch relevante Erklärungsmodelle der PC-/Internet- Pathologie skizziert. Daran schließt sich die Erörterung des Krankheitsbilds an, das das diagnostische Vorgehen in der Studie fundiert hat. 2.1 Krankheitsmodelle Gegenwärtig wird das im Vergleich zu anderen Krankheitsbildern recht neue Phänomen der PC-/Internet-Pathologie noch im Licht unterschiedlicher Krankheitsmodelle diskutiert. Dazu zählt das Konzept der stoffungebundenen Sucht, das die PC-/Internet-Pathologie als eine Form der Verhaltenssucht (Grüsser & Thalemann, 2006; Mücken et al., 2010; Möller, 2012) versteht. Außerdem werden Modelle beschrieben, die das Problem als Impulskontrollstörung (Shapira et al., 2003), als ressourcenorientierte dynamische Störung (Six et al., 2005), als sekundäre Begleitsymptomatik (Kratzer, 2006) und als pathologisches PC-/Internet-Spielen (Petry, 2010) verstehen. Dieses Modell ordnet die PC-/Internet-Pathologie als Persönlichkeits- und Verhaltensstörung ein, ebenso wie der intrapsychisch-interaktionelle Ansatz von Schuhler & Vogelgesang (2012). Im Folgenden werden die unterschiedlichen Modellvorstellungen umrissen und diskutiert Das Verhaltenssucht-Modell In der angloamerikanischen Literatur (Block, 2008; Caplan, 2003; Davis, 2001; Morahan-Martin, 2005; Widyanto & Griffiths, 2006; Young, 1998; Young & Abreu, 2010) finden sich sowohl Arbeiten, die das Problem als Suchterkrankung auffassen als auch solche, die eine Internetpathologie oder Internetproblematik annehmen, die nicht als Abhängigkeitserkrankung verstanden werden sollte. Mit seiner 1996 im Internet veröffentlichten Glosse prägte der New Yorker Psychiater Ivan Goldberg den Begriff der Internetsucht. In ihrem Buch Caught in the Net greift Kimberley Young 1998 diese Bezeichnung auf und entwickelt einen Fragebogen mit dessen Hilfe die Internetabhängigkeit diagnostiziert werden soll. In Deutschland wird im alltäglichen Sprachgebrauch das PC-/Internet-Problem ebenfalls als die Spielart einer Sucht verstanden. Schließlich erscheint es plausibel, auch die ausufernde PC-/Internet-Aktivität, die den Betroffenen eindeutig schädigt, aber dennoch nicht unterlassen wird, so wie andere Verhaltensexzesse zu benennen, die schaden aber dennoch aufrechterhalten werden. Man denke nur an die vertrauten Begriffe der Arbeitssucht, Magersucht, Harmonie- oder Verschwendungssucht und nicht zuletzt der Eifersucht. Auch in der Selbsthilfebewegung (Farke, 2011) wird von PC-Sucht oder Internet- Abhängigkeit gesprochen. Darüber hinaus gebraucht die, auf ein großes Publikum ausgerichtete Berichterstattung in Presse, Funk und Fernsehen stets Wörter wie Internet -, Online - oder Computersucht. Nur zwei Zitate seien genannt: Weit mehr als eine halbe Million Menschen können als internetabhängig bezeichnet werden (ARD, Tagesschau am ) Deutsche sind internetsüchtig (Die Welt, ). In Fachkreisen in Deutschland war die Arbeit von Young (1998) zur Internetsucht der Startschuss zur Untersuchung von Mediensucht oder Internet-Abhängigkeit (Grüsser & Thalemann, 2006; Mücken et al., 2010; Möller, 2012). Unter Bezug auf das klassische Jellinek sche 14

17 Projektbericht_Layout :02 Seite 15 2 Krankheitsmodelle, diagnostische Einordnung und Komorbidität Suchtkonzept wird postuliert, dass das Medium Internet wie eine Droge zum exzessiven Konsum mit suchttypischen Phänomenen wie Dosissteigerung, Toleranzentwicklung und Entzugserscheinungen verleiten könne. Dieses Konzept der PC-/Internet-Pathologie als Verhaltenssucht verbindet die deskriptiven Diagnosekriterien der stoffgebundenen Abhängigkeit des ICD-10 (Dilling et al., 2011) gemäß dem organischen Krankheitsmodell des Alkoholismus nach Jellinek (1960) mit Annahmen der modernen Hirnforschung (Spitzer, 2006), sowie mit dem einfachen Reiz-Reaktions-Modell konditionierter Prozesse in der klassischen Lerntheorie. Vor diesem Hintergrund wird das Medium PC/Internet als Droge verstanden, die einen emotionalen Konditionierungsprozess auslöse, der über das dopaminerge Belohnungssystem des Gehirns erfolge und wie bei stoffgebundenen Süchten zu einer Dosissteigerung, einem Kontrollverlust und beim Einstellen des Verhaltensmusters zu Entzugserscheinungen führen soll. Dabei stellt sich zunächst die Frage, warum nicht solche Suchtmodelle herangezogen werden, die den aktuell gültigen Forschungsstand zur Sucht im Rahmen eines bio-psycho-sozialen Krankheitsverständnisses widerspiegeln (Feuerlein, 2008; Vogelgesang & Schuhler, 2010). Die Übertragung des organischen Krankheitsmodells für stoffgebundene Süchte auf die Problematik des pathologischen PC-/Internetgebrauchs stellt nach Petry (2010) einen nicht statthaften Analogieschluss dar. Die in der Alkoholismustheorie eindeutig definierten Begriffe Droge Toleranzentwicklung und Entzugserscheinungen werden ihrer ursprünglichen organpathologischen Bedeutung beraubt. Weiterhin kritisiert Petry, dass die zur Operationalisierung eingesetzten Jellinek-Fragebogen so eingeengt formuliert sind, dass sie keine Überprüfung alternativer Erklärungsansätze ermöglichen. Viel spricht nämlich dafür, dass die depressiven oder aggressiven Reaktionen bei Einstellung oder Unterbrechung einer exzessiven PC./Internetaktivität nicht mit den klassischen vegetativen Entzugssymptomen der stoffgebundenen Sucht gleichzusetzen sind. In seiner Kritik des Suchtmodells führt Petry weiterhin aus, dass das erhöhte Sterberisiko der stoffgebundenen Sucht ein weiteres zentrales Merkmal dieser chronischen Erkrankung darstelle. Dies treffe auf den pathologischen PC-/Internetgebrauch so jedoch nicht zu. Weiterhin lasse sich dessen Immersionserleben nicht mit einem drogeninduzierten Rauschzustand im Sinne eines veränderten Bewusstseinszustandes vergleichen. Die Online-Aktivität sei vielmehr ein aktives zielgerichtetes Tun, das der Lösung von Aufgaben, der Entwicklung neuer Aspekte der Identität und dem Eingehen von Beziehungen diene, wenn auch nur in den Grenzen und mit Inkaufnahme der Gefahren des Mediums. Schuhler & Vogelgesang (2012) unterziehen die Symptomkomplexe des Abhängigkeitssyndroms einer Analyse im Hinblick auf deren im Vordergrund stehende Wirkmechanismen um davon ausgehend die Frage zu beantworten, ob diese Charakteristika auch für den pathologischen PC-/Internetgebrauch pathognomonisch sind: Ein in diesem Zusammenhang wichtiger Funktionsbereich ist das zentrale Belohnungs- oder auch Reward-System. Es verstärkt über dopamin- und endorphininduzierte angenehme Gefühlszustände Handlungen, die im engen sowie im weiteren Sinne selbst- und arterhaltend sind. Suchtmittel fungieren in diesem System als Ultraverstärker. Dies hat aus mehreren Gründen äußerst destruktive Auswirkungen: Eine natürliche Sättigung und damit verbunden eine Hinwendung zu anderen Verstärkern, wie es physiologischerweise der Fall sein sollte, findet sich nicht. Bis weit in den toxischen Bereich wird die Substanz konsumiert mit beträchtlichen negativen Folgen für den Konsumenten, sowohl im akuten als auch im chronischen Bereich. Handlungen, die für das körperliche und soziale Überleben der Person wirklich erforderlich sind, treten demgegenüber in den Hintergrund und werden vernachlässigt. Das Zuviel des Suchtmittels geht also immer mit einem Zuwenig an gesunden Lebensvollzügen einher. Mehrere Symptome des Abhängigkeitssyndroms lassen sich vor diesem Hintergrund direkt auf das durch das Suchtmittel alterierte und destruktiv wirksame Reward-System zurückführen: 15

18 Projektbericht_Layout :02 Seite 16 2 Krankheitsmodelle, diagnostische Einordnung und Komorbidität Der extreme Drang, das Suchtmittel zu konsumieren, Kontrollverlust bezüglich des Konsums der Suchtsubstanz, die Vernachlässigung aller sonstigen Lebensbelange und die Inkaufnahme einer suchtmittelbedingten Selbstschädigung. Aber nicht alle kardinalen Symptome des Abhängigkeitssyndroms lassen sich vollständig durch das Belohnungssystem erklären. Insbesondere die Entzugserscheinungen, jedoch auch das Phänomen der körperlichen Toleranz, sind auf adaptive Vorgänge im Bereich der Neurotransmitter zurückzuführen. Was ist darunter zu verstehen? Alkohol, z. B. ist primär sedierend wirksam, was sich bei einem ungeübten Trinker in Müdigkeit, Reaktionsverlangsamung und einer Fülle weiterer damit in Zusammenhang stehenden Phänomenen äußert, deren zentrales Charakteristikum ein Herunterfahren der verschiedenen Funktionen des Menschen bildet, bis die akute Alkoholwirkung durch Stoffwechselabbau abflaut. Bei chronisch überhöhtem Konsum kommt es zu einer neuroadaptiven Gegenregulation in Form eines Hochfahrens aktivierender cerebraler Mechanismen im Bereich der durch Neurotransmitter getätigten Informationsweitergabe. Diese zentralnervösen Veränderungen werden unterstützt durch einen beschleunigten Abbau der Suchtmittel (z. B. im Falle des Alkohols in der Leber). Die adaptiven Mechanismen erhalten ihren Sinn vor dem Hintergrund, dass aus der permanenten Sedierung erhebliche Risiken bezüglich des Überlebens eines Individuums resultieren würden. Der Vorteil des alkoholadaptierten Zustandes ist, dass das Individuum trotz Konsum, bezogen auf die körperliche Ebene, leidlich funktionieren kann. Zum Nachteil wird jedoch die Kehrseite der Medaille: Der oder die Betroffene muss immer mehr von der Substanz konsumieren, um die ursprünglich erlebte und eigentlich immer noch gewünschte Wirkung zu erzielen (Toleranzphänomen). Hinzu kommt, dass eine Reduktion unter die Alkoholmenge, an die die Person adaptiert ist, zu einem Überwiegen der nun nicht mehr (oder nicht mehr vollständig) durch den Alkohol abgepufferten aktivierenden Mechanismen führt. Dies erklärt die körperlichen Entzugserscheinungen wie Schwitzen, Zittern, Unruhe, Blutdruck- und Pulserhöhungen, Stoffwechselentgleisungen und psychische Alterationen bis zum Delirium tremens und zu cerebralen Krampfanfällen. In diesem Stadium wird der Konsum der Suchtsubstanz also wesentlich dazu eingesetzt, um negativ wahrgenommene Entzugssymptome zu vermindern bzw. aufzuheben. Das Reward-System verstärkt art- und selbsterhaltendes Verhalten und ist somit nicht zwingend an die Inkorporation chemischer Substanzen gebunden. Symptome des alterierten Reward- Systems können durchaus auch bei dem pathologischen PC-/Internet-Gebrauch vorkommen. Es sind gerade der überwältigende Drang, diese Verhaltensweise auszuüben sowie der über alles vernünftige Ausmaß gehende Exzess, die Zentrierung des gesamten Lebenssystems auf diese Verhaltensweise und, damit in Zusammenhang stehend, die Vernachlässigung existenzieller Lebensbelange bis hin zur Selbstschädigung sowie die Herabsetzung ethischer Normen bis zur Fremdschädigung, welche die exzessiven Verhaltensweisen, wie auch den pathologischen PC-/Internet-Gebrauch, phänomenologisch in die Nähe der Suchterkrankungen rücken können. Das Vollbild der Symptomatik des Abhängigkeitssyndroms, das eine Subsumierung unter die Abhängigkeitserkrankungen erlauben würde, wird jedoch nicht erreicht, da die auf psychotrope Substanzen bezogenen adaptiven neuronalen und metabolischen Vorgänge zwangsläufig fehlen. Dementsprechend finden wir hier keine körperlich bedingte Toleranz und keine körperlichen Entzugserscheinungen. Vor diesem Hintergrund untersuchten te Wildt et al. (2011), allerdings an einer nur kleinen Stichprobe von 25 Internetabhängigen, ob eine Internetabhängigkeit mit sozialen Rückzug, Identitätsstörungen und Interpersonalität und darüber hinaus mit Entwicklungsverzögerungen in verschiedenen Lebensbereichen einhergehe. Die Ergebnisse der Studie zeigten, dass eine kohe Komorbiditätsrate an depressiven und Angststörungen vorlag, sowie höhere Werte für Dissoziation und interpersonale Probleme. Die Autoren plädieren dafür, Identitätsstörungen und 16

19 Projektbericht_Layout :02 Seite 17 2 Krankheitsmodelle, diagnostische Einordnung und Komorbidität interpersonale Probleme stärker in die Psychotherapie des Problembereichs einfließen zu lassen. Auch Wölfling et al. (2011) kommen in ihrer Studie zu dem Schluss, dass eine Internetsucht mit psychopathologischen Beeinträchtigungen verbunden sei, vornehmlich mit dysfunktionaler Stressverarbeitung und negativer Affektivität. Auf dieser Basis sollen im therapeutischen Vorgehen (Wölfling & Leménager, 2011) Situationsanalysen im Sinn von Verhaltensanalysen auf lerntheoretischer Basis (Linden & Hautzinger, 2005) gedankliche, emotionale, körperliche und verhaltensbezogene Aspekte des Computerspielverhaltens in einer sekundengenauen Analyse zum Vorschein bringen können. In der therapeutischen Vorgehensweise im ambulanten Setting der Mainzer Beratungsstelle werden bewährte Stressbewältigungsprogramme wie das Stressimpfungstraining von Meichenbaum (1991) und jüngere achtsamkeitsbasierte Stressbewältigungsansätze (Biegel et al., 2009), sowie das Erlernen von Entspannungsmethoden kombiniert. Einzelne Techniken wie Cue-Exposure, das in manchen verhaltenstherapeutischen Suchtansätzen praktiziert wird, werden auf die Behandlung der Computerspiel- und Internetsucht übertragen, um eine Distanzierung vom Avatar, also der bevorzugten Spielfigur in Mehrpersonen-Online-Rollenspielen erreichen zu können. Hauptziele der Behandlung sind die Reduzierung der Online-Spiele auf ein normales Maß, sowie das Wiedererlernen von alternativen Verhaltensweisen. Im Fall einer fortgeschrittenen PC-/Internet-Pathologie mit psychischer Komorbidität dürften die skizzierten verhaltensanalytischen und therapeutischen Vorgehensweisen die Mentalisierungsfähigkeit der Patienten (Fonagy et al., 2002; Schuhler & Vogelgesang, 2012 )überfordern. Insbesondere eine forcierte, der Cue-Exposure ähnliche, konfrontierende Vorgehensweise mit emotional hoch besetzten Elementen aus dem Spielgeschehen kann bei dieser Patientengruppe zu negativen therapeutischen Reaktionen führen Das Impulskontrollstörungsmodell In der angloamerikanischen Literatur wird neben einer Internetsucht der krankhafte PC-/Internet-Gebrauch auch im Sinne des Ausdrucks einer Impulskontrollstörung (Shapira, 2003) diskutiert. Im Zentrum der Impulskontrollstörungen, die im ICD-10 unter F 63.8 verschlüsselt werden, stehen plötzlich und dranghaft auftretende Impulse, die den Betroffenen, teilweise wider besseres Wissen und eventuell gegen zuvor getroffene Entscheidungen, imperativ dazu auffordern, bestimmte Handlungen durchzuführen, die ihn oder andere (potenziell) schädigen. Bei Durchführung der Handlung kommt es zu einer kurzfristigen Spannungsreduktion, die jedoch schon sehr bald durch die negativen Folgen des Verhaltens konterkariert wird. Zwischen den Impulsdurchbrüchen besteht häufig Einsicht in die Selbst- oder Fremdschädigung des Verhaltens. Der pathologische PC-/Internet-Gebrauch ist weniger durch plötzlich auftretende Impulse getriggert als vielmehr von dem permanenten und durchaus ich-syntonen Wunsch getragen, in ein Paralleluniversum einzutauchen, in dem scheinbar Kontrolle über sich und andere, über Leben und Tod, ausgeübt werden kann. Es handelt sich dabei nicht um eine eruptive, primär Spannung reduzierende Handlung, sondern um einen den gesamten Wachzustand des Betroffenen zumindest prägenden, wenn nicht dominierenden Zustand der Ich- und Weltverlorenheit. Die Selbstschädigung, die darin liegt, kann meist nicht wahrgenommen werden, dementsprechend erfolgt in der Regel kein innerer Kampf gegen den übermäßigen PC-/Internet-Gebrauch Das ressourcenorientierte dynamische Störungsmodell Six et al (2007) gehen von einem Kontinuum aus, das vom funktionalen über den exzessiven, dysfunktionalen bis zum pathologischen PC-/Internetgebrauch geht. Dabei entfalte sich eine Wechselwirkung zwischen medienbezogenen Merkmalen und den personalen und sozialen Ressourcen der Nutzerpersönlichkeit. Im Laufe der Entwicklung komme es zu einer teufelskreisartigen Einschränkung der Selbstregulation mit verminderter Medienkompetenz. Einen 17

20 Projektbericht_Layout :02 Seite 18 2 Krankheitsmodelle, diagnostische Einordnung und Komorbidität Chronifizierungsfaktor stellt nach Six et al (2007) die zunehmende Einschränkung von Handlungsoptionen durch die Online-Aktivität dar mit Vernachlässigung unproblematischerer Ressourcen. Es komme im Sinne einer Gewohnheitsbildung zu einem weniger bewussten, impulsiveren und reizgesteuerten Handlungsmodus sowie insbesondere durch den sozialen Rückzug zu einer Verfestigung negativer Konsequenzen. In einem medienpädagogischen Kontext formuliert, weist der Ansatz schon früh auf die Bedeutung kompensatorischer Mechanismen des PC-/Internet-Gebrauchs hin, die aus klinischer Sicht von großer Relevanz sind Modell der sekundären Begleitsymptomatik Dabei wird von der Annahme ausgegangen, dass es sich bei dem pathologischen PC-/Internet-Gebrauch um eine Begleitsymptomatik psychischer Störungen wie einer depressiven oder Angststörung handele im Sinn einer maladaptiven Bewältigungsstrategie, die sich in der Folge der Grunderkrankung entwickelt habe (Kratzer, 2006) und die diese teufelskreisartig weiter verfestige. Die Fachliteratur weist unterschiedliche Standpunkte auf: Pies (2009) zum Beispiel diskutiert, ob es sich bei der PC-/Internet-Pathologie um eine Begleitsymptomatik einer anderen psychischen Störung handele oder um eine eigenständige Störung. Black et al. (1999) gehen von einem eigenständigen Krankheitsbild aus mit hoher psychiatrischer Komorbidität. Mitchell (2000) dagegen bezweifelt, dass die Problematik einen eigenständigen Stellenwert habe. Es ist verständlich, dass in den Jahren, in denen der pathologische PC-/Internet-Gebrauch noch besonders wenig vertraut war, sich die Modellvorstellung des neuen Phänomens als einer sekundären Symptomatik ausbildete. Das fehlende Wissen über die Erkrankung, deren Klinik, Pathognomie, Nosologie und Ätiologie einerseits und die immer drängender werdende PC-/Internet-Problematik andererseits legten den Schluss nahe, dass es sich dabei um die Begleiterscheinung einer primären psychischen Erkrankung handele, die für sich genommen jedoch keinen Krankheitswert habe. Die Frage, ob es sich um ein eigenständiges Krankheitsbild handelt oder um eine sekundäre Begleiterscheinung einer anderen psychischen Primärerkrankung kann letztlich nur empirisch entschieden werden. Neben wünschenswerten prospektiven Längsschnittstudien an unausgelesenen Stichproben, die schwer zu realisieren sind, kann die vorliegende klinische Studie einen Beitrag dazu leisten. Die nosologischen Schlussfolgerungen aus den Ergebnissen sind im Kapitel 6.1 dargestellt Das Modell des pathologischen PC-/Internet-Spielens Petry (2010) berücksichtigt komplexe psychosoziale und biologische Zusammenhänge bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der PC-Internet-Pathologie, wenn er entwicklungspsychologische Theorien zur Bedeutung des Spielens und bindungstheoretische Erkenntnisse zur Erklärung des Phänomens heranzieht. Er kommt zu dem Schluss, dass es sich um eine eigenständige entwicklungspsychopathologische Störung des zwischenmenschlichen Beziehungsverhaltens handele, die im ICD-10 Glossar unter Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F 68.8) einzuordnen sei. Unter Rückgriff auf Alfred Adler (1974), der in dem regressiven Rückzug in die kindliche Phantasiewelt des Spielens einen Kompensationsmechanismus gesehen hat, wird der Ansatz ausformuliert, der sich auch auf die Arbeiten zum menschlichen Spielen des Ent wicklungs - psychologen Oerter (1993) stützt. Vor diesem Hintergrund wird das Arbeitsmittel PC/Internet als Lieblingsspielzeug mit hoher subjektiver Valenz angesehen. Bei Petry (2010) weist Schuhler darüber hinaus auf die unsichere Bindungsorganisation im Sinne Bowlbys (1993) bei pathologischen PC-/Internetgebrauchern hin. Pfeiffer et al (2007) fanden entsprechend bei dieser 18

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