Deutschlandradio Kultur Forschung und Gesellschaft am 19. Juli 2007 Redaktion Peter Kirsten

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1 1 COPYRIGHT: COPYRIGHT Dieses Dieses Manuskript Manuskript ist urheberrechtlich ist urheberrechtlich geschützt. geschützt. Es darf Es ohne darf Genehmigung ohne Genehmigung nicht verwertet nicht werden. verwertet Insbesondere werden. darf Insbesondere nicht ganz darf oder es teilweise nicht ganz oder oder in Auszügen teilweise oder abgeschrieben in Auszügen oder in sonstiger abgeschrieben Weise vervielfältigt oder in sonstiger werden. Weise Für vervielfältigt Rundfunkzwecke werden. darf das Für Manuskript Rundfunkzwecke nur mit Genehmigung darf das Manuskript von DeutschlandRadio nur mit Genehmigung / Funkhaus Berlin von Deutschlandradio benutzt werden. Kultur benutzt werden. Deutschlandradio Kultur Forschung und Gesellschaft am 19. Juli 2007 Redaktion Peter Kirsten Hinter verschlossenen Türen Wie viel Zwang braucht die Psychiatrie? Von Wibke Bergemann Das Bett ist mit Segufix ausgestattet: mit einem Bauchgurt, zwei Armgurten, und hier noch mal die Befestigung der Fußgurte. Das ist ein Fixiersystem mit dem Fünfpunkte fixiert werden, d.h. am Bauch, beide Arme und beide Beine. Und so wird der Bauch befestigt. Die Magnetknöpfe können hier mit Magneten entfernt werden und dann hier entsprechend wie das in der Größe gebraucht wird wieder befestigt werden. Das sind Armgurte, das ist der Teil der am Arm befestigt wird, und hier wird das fest gemacht. So. Wir verwenden das System, weil es vom Material her erträglicher ist für die Patienten, also besser als Ledergurte. Atmo: Musik Schätzungsweise jeder zehnte Psychiatriepatient in Deutschland erlebt mindestens einmal eine Fixierung oder Isolierung. Das sind geschätzt 50 bis 70 Tausend Menschen pro Jahr. Zwangsmaßnahmen betreffen vor allem zwei Gruppen: auf der einen Seite ältere, verwirrte Menschen, die an Demenz leiden und vor Stürzen geschützt werden. Auf der anderen Seite schizophren Erkrankte, die in einem Zustand besonders großer Erregung nicht mehr mit Worten erreichbar sind: Die Psychose verändert ihre Wahrnehmung. Andere Menschen erscheinen oft feindlich und lösen mitunter große Angst aus, die in Gewalt umschlagen kann.

2 2 Das heißt wenn jemand unmittelbar aggressiv tätig ist, dann müssen sie einfach schützend eingreifen. Was wir auch erleben, nicht so oft, dass jemand unmittelbare Selbstschädigungsund Verletzungsabsichten hat. Das heißt, wenn jemand mit dem Kopf gegen die Wand laufen will, so was gibt es wirklich, dann müssen sie eingreifen, und verhindern, dass der das wieder tut. Und wenn Worte in so einer Situation nicht ausreichen, dann brauchen sie eben tätliche Mittel und/oder Medikamente. In Deutschland werden vor allem Fixierungen angewendet: Der Patient wird überwältigt und auf dem Rücken an einem Bett festgebunden. Ein breiter Gurt führt über den Bauch, schmalere Manschetten halten die Hand- und Fußgelenke am Bett. Die Fixierung dauert normalerweise 2 bis 24 Stunden, in Extremfällen auch länger. Eine wohl sanftere Alternative ist die Isolierung. Die berüchtigte Gummizelle ist heutzutage ein normales Zimmer, das bis auf eine Matratze völlig leer geräumt ist. Der Patient kann sich frei bewegen. Doch die Einsamkeit kann beispielsweise Wahnvorstellungen verstärken. Daher ist höchst umstritten, welche der beiden Methoden humaner und weniger entwürdigend ist: Die Engländer halten Fixierung für ganz inhuman, und halten es für besser, einen Menschen zu mehreren Personen, schwitzend festzuhalten. In Mittel- bis Osteuropa sind Netzbetten sehr verbreitet, die halten unsere Fixierung und Isolierung für sehr inhuman In Dänemark ist die Isolierung verboten, weil sie inhuman ist, die Niederländer halten die Fixierung für sehr bedenklich und isolieren dafür sehr großzügig Das spricht alles dafür, dass es keine harten Beweise gibt, was besser, humaner oder ethisch vertretbarer ist, sondern dass das tatsächlich an Behandlungstraditionen hängt. In Fachkreisen ist man sich einig, ohne Zwangsmaßnahmen geht es nicht. Denn die Psychiatrie soll nicht nur heilen. Tilman Steinert, Nervenarzt am Zentrum für Psychiatrie in Weißenau, verweist darauf, dass die Psychiatrie auch eine Ordnungsfunktion hat: Sie soll Schlimmstes verhindern, etwa wenn Patienten sich aus Verzweiflung das Leben nehmen wollen. Und sie soll die Gesellschaft vor möglichen Übergriffen der Patienten schützen, wenn nötig mit Zwangsunterbringungen. Wir Psychiater sind immer einem doppelseitigen Vorwurf ausgesetzt, wir sperren völlig unschuldige Mitbürger völlig ungerechtfertigter Weise ein und gleichzeitig lassen wir gefährliche Menschen, die man wirklich wegsperren müssten, frei herumlaufen oder lassen

3 3 sie wieder gehen. Wir sehen uns beiden Vorwürfen ausgesetzt. Auf der anderen Seite habe ich gerade ein Gutachten auf dem Tisch liegen, wo ein leitender Arzt einer Klinik einen Patienten vorgestellt bekam, gemeinsam mit der Ehefrau, sorgfältig geprüft hat und verneint hat, dass eine Selbst- oder Fremdgefährdung vorgelegen hat. Der Patient wollte auch auf keinen Fall aufgenommen werden, der Arzt hat keine Zwangseinweisung vorgenommen. Noch am selben Tag ist der Patient tätlich gegen seine Ehefrau geworden, und hat gemeinsam mit seiner Ehefrau später den Arzt angezeigt wegen unterlassener Hilfeleistung, mit dem Vorwurf er hätte ihn zwangseinweisen müssen. Für die Betroffenen sind Zwangsmaßnahmen immer ein schlimmes Erlebnis. Die Soziologin Gudrun K. hat das am eigenen Leib erfahren müssen. Bereits zweimal wurde sie fixiert, das letzte Mal vor fünf Jahren. Damals litt Gudrun K. schon monatelang unter Wahnvorstellungen und glitt immer tiefer in ihre eigene Welt aus Verfolgungsängsten und Größenwahn ab. Ein Kinobesuch war schließlich der Auslöser. Der gewalttätige Film, den sie sich anschaute, wühlte sie auf und ließ ihren labilen Zustand kippen. Gudrun K. rastete aus: Auf dem Heimweg schrie sie Passanten an und beschimpfte ihre Nachbarn. Die riefen schließlich den Sozialpsychiatrischen Dienst. Was damals die Situation immer zugespitzt hat, war die Zwangseinweisung, weil das ist ein unheimlicher Stress, das kann sich jeder Mensch vorstellen, wenn da zwei Menschen vor der Tür stehen und sagen, wir sind vom Sozialpsychiatrischen Dienst, wir wollen sie in eine Klinik bringen, da kann man dann nicht mehr sagen ja oder nein. Denn hinter denen steht schon die Polizei. Das war für mich damals unheimlich provokativ. Im Krankenhaus wartet sie vergeblich auf ein Gespräch mit einem Arzt. Stattdessen wird sie von einem Mitpatienten belästigt, der immer wieder in ihr Zimmer kommt. In ihren Angstzuständen glaubt Gudrun K., der Mann wolle sie vergewaltigen. Als sie abends aggressiv wird, und einen Pfleger anschreit, stürmt einige Minuten später eine Gruppe von Mitarbeitern ins Zimmer. Für Gudrun K. werden ihre Vergewaltigungsängste auf einmal Realität: Zehn Personen überfallen sie und fesseln sie an ein Bett. Sie sieht, dass man ihr eine Spritze geben will, und ist sich sicher, dass es eine Todesspritze ist.

4 4 Für mich war das Erleben eigentlich eher so, dass ich immer dachte, so jetzt ist es aus, jetzt muss ich mein Leben in die Hand des Schicksals geben. Da habe ich innerlich abgeschlossen mit meinem Leben, und hab gedacht, was jetzt kommt ist unausweichlich. Ich hab eben immer damit gerechnet, ich sterbe jetzt. Fünf Jahre ist das her. Seitdem nimmt Gudrun K. Medikamente auch wenn die Psychopharmaka Nebenwirkungen haben: Sie sedieren und machen dick. Mit ihren müden Augen wirkt die 48-Jährige älter als sie ist. Doch Gudrun K. will unbedingt verhindern, noch einmal in eine Fixierung zu geraten. Das Traumatisierende daran ist, dass man an diese Situation zurückdenken muss, dass einen das nicht loslässt, ich habe einfach Angst, wenn ich das nächste Mal in einer Stresssituation in eine Klinik komme, dass ich da zurückversetzt werde. Atmo: Musik Fixierungen und Isolierungen sind massive Eingriffe in die Freiheitsrechte eines Menschen. Weniger offensichtlich ist der Zwang dagegen bei der Vergabe von Psychopharmaka. Medikationen finden oft in einer Grauzone statt. Nicht immer ist dabei klar, wo der Zwang beginnt: Wenn ein Patient überredet wird? Wenn Druck auf ihn ausgeübt wird? Oder erst wenn er körperlich überwältigt wird, um eine Spritze zu bekommen? Die Dortmunder Psychiaterin Margret Osterfeld hat solche subtilen Formen von Zwang erlebt. Als sie vor sieben Jahren in eine schwere Krise geriet, brachte ihr Mann sie ins Krankenhaus. Sie wurde selbst zur Patientin. Doch statt Hilfe zu bekommen, ging es ihr in der Psychiatrie noch schlechter als zuvor. Sie fühlte sich entmündigt und ausgeliefert. Es ist ein Gefühl von konstant über Wochen nicht mehr ernst genommen zu werden. Und alles, was ich tue oder sage, wird danach sortiert: Können wir das dokumentieren in der Akte als Symptom oder ist es unwichtig? Dann brauchen wir uns auch nicht drum zu kümmern. Die Psychiaterin in mir guckte aus der Ecke und dachte, na klar sehen die nur das. Aber

5 5 ansonsten ist die Situation verrückt, und man kann dann nur noch verrückter werden. Wenn mir das gleiche in einem anderen Beruf widerfahren wäre, also ich glaube, ich wäre darüber zerbrochen. Als sie die Medikamente verweigerte, setzten die Ärzte sie unter Druck und drohten ihr mit einer Zwangsunterbringung. Sie nahm die Psychopharmaka schließlich wider Willen. Ich habe nach der Androhung mit dem PsychKG sehr wohl das Medikament genommen, weil ich wusste, was sonst gekommen wäre. Der hätte dann den nächsten Schritt gemacht, Fixierung und Spritze. Margret Osterfeld erlebte eine Realität, vor der sie als Psychiaterin bislang gerne die Augen verschlossen hatte. Den Erzählungen von Patienten hatte sie nicht geglaubt. Selbst betroffen erfuhr sie nun: Man muss keine Zwangsbehandlung durchführen, es reicht die Androhung. Da hat man an vielen Stellen systematisch mit Betrug gearbeitet. Frau Osterfeld wir machen mal einen Spaziergang, und dann wurde das ein Spaziergang auf die geschlossene Station. Oder Frau Osterfeld, wenn sie dieses Medikament nicht nehmen, dann mache ich ihnen ein PsychKG, das ist unrechtmäßig. Man darf dieses Mittel nicht einsetzen, um jemanden zur Medikation zu nötigen. Atmo: Musik Die Psychiatrie war von ihrer Entstehung an mit der Frage der Gewalt verbunden. Die Geschichtsschreibung setzt den Beginn der klassischen Psychiatrie in das Jahr 1793, als der Arzt Philippe Pinel in einer historischen Tat die Geisteskranken im Pariser Hospital Bicetre aus ihren Ketten befreit. Bis dahin wurden Irre zusammen mit Armen, Alten, Unzüchtigen und Straftäter eingekerkert. Gegen Ende des 18. Jahrhunderts setzt sich ein neues Verständnis von Wahnsinn durch. Es beginnt das ärztliche Denken, das den Irren als Geisteskranken betrachtet, der nun systematisch geheilt werden soll. Der Philosoph Michel Foucault sieht in Pinels neuem Asyl vor allem einen Ort der gesellschaftlichen Normierung. Der Geisteskranke wird zwar befreit, doch nun lastet der Vorwurf auf ihm, sich von seiner eigentlichen vernünftigen Natur entfernt zu haben. Die handfesten Ketten werden ersetzt durch die Autorität der Vernunft.

6 6 In Wahnsinn und Gesellschaft schreibt Foucault: Zitator: Der von Pinel befreite Irre und nach ihm, der Irre der modernen Internierung, sind Gestalten eines Prozesses. Wenn sie das Privileg haben, nicht mit Verurteilten vermischt oder ihnen angenähert zu werden, werden sie dazu verurteilt, in jedem Augenblick unter der Wucht einer Anklage zu stehen, deren Text nie gegeben wird, denn ihr ganzes Leben im Asyl formuliert ihn. Das Asyl des positivistischen Zeitalters, für dessen Gründung man Pinel rühmt, ist kein freies Feld der Beobachtung, der Diagnose und der Therapie, sondern ein juristischer Raum, in dem man angeklagt, beurteilt und verurteilt wird, und aus dem man nur durch die Wendung dieses Prozesses in die psychologische Tiefe, das heißt in die Reue befreit wird. Der Wahnsinn wird im Asyl bestraft. Selbst wenn er außerhalb freigesprochen wird. Für lange Zeit und bis zu unserer Zeit wird er in einer moralischen Welt eingekerkert. Im Zeitalter der Vernunft dient die Unvernunft dem vernünftigen Subjekt zur Selbstvergewisserung. Der Wahnsinnige erfährt sich selbst dagegen über den Abstand von der Norm. Die Entfernung von der Vernunft der Anderen wird zur Mangelhaftigkeit. Die Psychiatrie wird zu einem Ort der Unterwerfung in der foucaultschen Disziplinargesellschaft. Foucault sieht in dieser Wende die Grundlage für unsere heutige psychologisierende Wahrnehmung des Wahnsinns. Zitator: Auf der einen Seite gibt es den Vernunftsmenschen, der den Arzt zum Wahnsinn delegiert und dadurch nur eine Beziehung vermittels der abstrakten Universalität der Krankheit zulässt. Auf der anderen Seite gibt es den wahnsinnigen Menschen, der mit dem anderen nur durch die Vermittlung einer ebenso abstrakten Vernunft kommuniziert, die Ordnung, physischer und moralischer Zwang, anonymer Druck der Gruppe, Konformitätsforderung ist. Die Konstituierung des Wahnsinns als Geisteskrankheit am Ende des 18 Jahrhunderts trifft die Feststellung eines

7 7 abgebrochenen Dialogs. Die Sprache der Psychiatrie, die ein Monolog der Vernunft über den Wahnsinn ist, hat sich nur auf einem solchen Schweigen errichten können. Foucault gilt als ein Vordenker der Antipsychiatrie-Bewegung. Tatsächlich stellen seine Betrachtungen die Psychiatrie grundsätzlich in Frage: Mit welchem Ziel wird eigentlich behandelt? Brauchen psychisch Kranke die Psychiatrie oder wird sie aus unserer Gesellschaft heraus benötigt? Und: Wenn Wahnsinn die Abweichung von der Norm ist, wer bestimmt, was normal ist? Atmo: Musik Die Psychiatrie hat das Thema Zwangsmaßnahmen lange tabuisiert - ein notwendiges Übel, das man hinnahm, aber gerne verschwieg. Erst Mitte der Neunziger Jahre begannen hierzulande einzelne Kliniken systematisch die Anzahl der Zwangsbehandlungen zu erfassen. Die erheblichen Unterschiede zwischen den Kliniken, die dabei zum Vorschein kamen, machten deutlich: Ob ein Patient eine Zwangsmaßnahme erlebt, hängt nicht allein von seinem Zustand ab, sondern auch davon, in welchem Krankenhaus er behandelt wird. Statt auf evidenzbasierten Standards beruht die Behandlungen vielerorts auf Traditionen. Lauter solche Konzepte wie Lebensqualität oder die subjektiven Erlebensseiten, die sind insgesamt in der Medizin relativ neu. Und das hängt natürlich schon damit zusammen, dass man sich nicht mehr nur dafür interessiert, ist mit dieser Zwangsmaßnahme etwas Gefährliches verhindert worden? Sondern, wie finden das eigentlich die Betreffenden, was löst das bei denen aus? Es klingt heute erstaunlich, aber es ist noch gar nicht lange her, dass die Medizin begonnen hat, sich mit den Betroffenen zu beschäftigen. In einer breit angelegten Studie untersuchten der Psychiater Tilman Steinert und seine Kollegen aus neun weiteren Kliniken, welche Zusammenhänge es zwischen den Strukturmerkmalen einer Klinik und der Häufigkeit von Zwangsmaßnahmen gibt. Können sich Faktoren wie die Bettenzahl oder die Lage eines psychiatrischen Krankenhauses auf die Zahl der Zwangsmaßnahmen auswirken? Vor allem ein

8 8 Merkmal fiel beim Vergleich auf: Kliniken mit relativ wenig Zwangsmaßnahmen verfügten über detaillierte Leitlinien, in denen der Umgang mit Fixierungen und Isolierungen festgelegt ist. Unklar bleibt jedoch, ob die Leitlinien die Ursache sind, oder ob nicht eine schon zuvor bestehende, erhöhte Sensibilität in einer Klinik dazu führte, dass überhaupt Leitlinien ausgearbeitet wurden. Wir haben viele wichtige Faktoren nicht gemessen, nämlich eben die Einstellung der Leute. Wir haben es nicht gemessen, weil wir es nicht messen konnten. Aber diese ganzen eher gefühlten Faktoren, die haben wir ja notgedrungen gar nicht einbezogen, und ich glaube nach wie vor, dass das die wichtigeren Faktoren sind als die Bettenzahl und die Lage der Klinik auf dem Land oder in der Stadt. Der Weltverband der Psychiatrie setzte nun ein klares Zeichen: Er veranstaltete im Juni in Dresden den ersten Weltkongress ausschließlich zum Thema Zwangsmaßnahmen. Das gemeinsame Interesse bündelte sich an der Frage der besten Praxis. Doch auch der Psychiatrie-Weltverband konnte nur eine relative geringe Zahl von Psychiatern für dieses heikle Thema interessieren. Rund 400 Ärzte nahmen an dem internationalen Kongress teil. Darunter Pedro Ruiz, ehemaliger Vorsitzender der American Psychiatric Association. The only especiality in the field of medicine that permitts to have involuntary treatment is psychiatry. So when you get a conference with this particular type of topic, psychiatrist begin to be a little bit defensive and a little bit worried, and they will be frightened about what happens here. The issue, why psychiatrists do not respond to this type of conference, is because psychiatrists go when they are paid for. Industry brings 8000 psychiatrist to attend the annnual meeting of the American Psychaitric Association. This conference is not supported, or minimally supported by the industry. The people who are here have come out of there own interest. That makes a big difference. Voice Over: Das einzige Gebiet in der Medizin, das unfreiwillige Behandlung erlaubt, ist die Psychiatrie. Wenn also eine Konferenz zu diesem speziellen Thema stattfindet, gehen Psychiater in die Verteidigungshaltung, sie werden etwas unruhig und fragen sich, was hier wohl diskutiert wird. Und dann fehlt hier natürlich der finanzielle Anreiz.

9 9 Psychiater kommen zu einem Kongress, wenn sie bezahlt werden. Die Pharmaindustrie bringt 8000 Psychiater zum Jahrestreffen der American Psychiatric Association zusammen. Diese Konferenz wird nur ganz gering von der Industrie unterstützt. Die Leute, die hier sind, sind aus eigenem Interesse gekommen. Das ist ein großer Unterschied. Während des gesamten Kongresses demonstrierten ehemalige Psychiatrie-Patienten vor dem Tagungsgebäude und prangerten Zwangsmaßnahmen als Folter und als Verletzung der Menschenrechte an. Die Veranstalter hatten bereits im Vorfeld auf die wachsende Kritik aus Betroffenenorganisationen reagiert und zwei Hauptvorträge für ehemalige Psychiatrie-Patienten eingeräumt. Iris Hölling, Vorstandmitglied im Weltverband der Psychiatriebetroffenen, sprach von einem historischen Moment. Dass es gleich noch ein Panel geben wird, das von Betroffenen organisiert wurde, dass es auch einige betroffene Vortragende gibt, ist für die World Psychiatric Association historisch. In anderen Psychiaterorganisationen gibt es das schon länger, aber die World Psychiatric Association ist sozusagen die biologistischste und die konservativsten der Weltverbände von Psychiatern, und darum hat das schon eine besondere Bedeutung. Juan Mezzich, Präsident des Weltpsychiatrieverbandes, zeigte sich überraschend offen für die Kritik der Betroffenen: Taking advantage of this historical opportunity of responding to groups of users of services that in the past were otside, and now have the courage to come in, and to which we can not responde in any other way then with open arms to listen to, to see how we can do ourwork more effectively, not only being scientifically skillful, but being humanisticallly commited. Voice Over: Wir sollten diese historische Gelegenheit nutzen, den Betroffenen zu antworten, die in der Vergangenheit draußen standen und nun den Mut haben, herein zu kommen, und die wir nicht anders empfangen können als mit offenen Armen, in dem wir ihnen zuhören, um zu verstehen, wie wir unsere Arbeit besser machen können, nicht nur wissenschaftlich versiert, sondern auch humanistisch engagiert.

10 10 Atmo: Musik Zu Besuch in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel. Äußerlich unterscheidet sich die Klinik kaum von einem normalen Krankenhaus. Lange pastellfarbene Gänge, eine von den Patienten nutzbare Küche, in der Gabeln und Messer offen herum liegen. Vor den Fenstern gibt es keine Gitter. Seit Jahren arbeiten die Bielefelder systematisch daran, die Zahl der Zwangsmaßnahmen im eigenen Haus zu verringern. Dazu gehören hauseigene Standards, die für alle Mitarbeiter festlegen, unter welchen Bedingungen Zwangsmaßnahmen durchzuführen sind. Eine der wichtigsten Veränderungen waren die neu eingeführten Sitzwachen, sagt die Oberärztin Regina Ketelsen. In der Bielefelder Klinik darf ein Patient während einer Fixierung nicht mehr allein gelassen werden eine in Deutschland immer noch verbreitete Praxis, die auch die Anti-Folter-Kommission des Europarates 2005 kritisierte. Dass Menschen, die fixiert sind, in früheren Zeiten häufig sich selbst überlassen waren, alle Viertelstunde mal jemand reingeschaut hat, das hat sich mit den Standards sehr verändert. Das heißt, es muss immer ein Mitarbeiter präsent sein, im Zimmer. Oder es gibt bei uns einen Beobachtungsraum durch die Scheibe, wenn der Patient das nicht aushält, dann durch die Scheibe. Aber der Patient darf sich nicht selbst überlassen sein. Auch die Zeiträume für regelmäßige, ärztliche Kontrollen bei Fixierungen und Isolierungen wurden verkürzt: Statt alle 24 Stunden muss der Arzt nun alle zwei Stunden prüfen, ob die Ruhigstellung fortgesetzt wird. Das Ergebnis: Fixierungen und Isolierungen können sehr viel schneller wieder beendet werden. Die Zwangsmaßnahmen sind heute in Bielefeld um ein gutes Drittel kürzer als vor zehn Jahren. Die Standards legen zudem fest, dass jeder Zwangsmaßnahme eine Nachbesprechung mit allen Beteiligten folgen muss. Dieser Punkt sei auf Wunsch der Patienten in die Leitlinien mit eingeflossen, sagt Oberärztin Ketelsen. Weil viele das so traumatisierend und so schlimm erleben und überhaupt nicht verstehen, warum es dazu gekommen ist, dass es wichtig ist, dass die Betroffenen auch unsere

11 11 Sichtweise, unser Handeln verstehen, unsere Hilflosigkeit, wo wir keinen anderen Weg mehr gesehen haben als eine Zwangsmaßnahme. Um das auch für sich verstehbarer zu machen, sich nicht als Opfer einer Willkür zu fühlen, was für die Betroffenen auch sehr schrecklich ist. Wichtiger als eine professionelle Anwendung von Zwangsmaßnahmen, ist die Frage, wie lassen sich Eskalationen von vorneherein vermeiden? Die Bielefelder trafen eine mutige Entscheidung und schafften 1994 die geschlossenen Stationen in der allgemeinpsychiatrischen Abteilung ab. Auf den ehemals geschlossenen Stationen wurden akut gefährdete Patienten mit anderen, ruhigeren Patienten zusammengelegt. Die Türen werden seitdem nur noch im Notfall abgeschlossen. Wir haben uns dazu entschlossen, weil wir die Erfahrung gemacht haben, dass eine geschlossene Station von vorne herein durch die geschlossene Tür an sich auch mit mehr Gewalt verbunden ist, weil die geschlossene Tür an sich eine großer Stressfaktor ist. Zusätzlich sind die üblichen geschlossenen Stationen, wo alle schwierigen Patienten erstmal aufgenommen werden, auch damit verbunden, dass eine Ballung schwierigster, schwerkranker Patienten auch noch mal dazu führt, dass mehr aggressives Verhalten, mehr Zwang sich entwickelt. Der Versuch glückte. Fixierungen und Isolierungen nahmen deutlich ab. Die zuvor befürchteten Risiken traten nicht ein: Weder begingen mehr Patienten Selbstmord, noch verließen mehr Zwangseingewiesene unerlaubt die Einrichtung. Tatsächlich entspannte sich die Atmosphäre auf den Stationen nicht zuletzt durch die Mischung von schwierigen und weniger schwierigen Patienten. Von dem entspannteren Klima profitierten aber nicht nur Patienten, sondern auch Mitarbeiter, sagt der Psychiater Tilmann Steinert. Am baden-württembergischen Zentrum für Psychiatrie Weißenau wurden in den neunziger Jahren ähnliche Reformen wie in Bielefeld beschritten. Ob da die Summe der ganzen deeskalierenden Maßnahmen eine Rolle spielt, weiß ich nicht genau. Aber ich weiß, dass sowohl ich selbst als auch unsere Mitarbeiter früher mehr und öfter Angst hatten. Da spielt sicher eine Gesamtpsychiatriepolitik eine Rolle, unter der Überschrift vertrauensbildende Maßnahmen.

12 12 Vertrauen statt Zwang - Ein Umdenken muss dabei auf allen Ebenen stattfinden und fängt bei der Klinikleitung an, meint Steinert. Es ist ja ganz wichtig, Mitarbeitern Unterstützung zu geben, und selbst wenn mal etwas passiert müssen sie nicht Angst haben, dass sie von mir im Regen stehen gelassen werden. Wenn sie mehr auf Vertrauen als auf Sicherheit setzen, wenn dann tatsächlich mal ein Patient davon läuft und mit der Polizei wieder geholt werden muss, werde ich sie nicht dafür zur Verantwortung ziehen. Dennoch sind Krankenhäuser wie Bielefeld und Weissenau bislang Vorreiter. Ob Leitlinien, regelmäßige Fortbildungen für Mitarbeiter oder offene Türen Maßnahmen, die Zwangsbehandlungen vorbeugen oder sie zumindest erträglicher machen, sind noch immer eine Ausnahme an deutschen Krankenhäusern. Atmo: Musik Kritiker weisen darauf hin, dass eine Reduktion von Zwangsbehandlungen damit beginnen muss, dass weniger Menschen gegen ihren Willen eingewiesen werden. Das deutsche Betreuungsgesetz ermöglicht es, dass Betroffene allein wegen ihres psychotischen Zustands zwangseingewiesen werden. Das Argument: Die Krankheit könnte sich verfestigen, wenn sie unbehandelt bliebe klagte ein Betroffener, der wegen seiner Wahnvorstellungen zwangseingewiesen wurde, vor dem Bundesverfassungsgericht mit Erfolg: Das Gericht erkannte in der Zwangsunterbringung einen Verstoß gegen das Freiheitsrecht und bemerkte in seiner Urteilsbegründung: Zitator: Die Fürsorge der staatlichen Gemeinschaft schließt auch die Befugnis ein, den psychisch Kranken, der infolge seines Krankheitszustandes die Notwendigkeit von Behandlungsmaßnahmen nicht zu beurteilen vermag, zwangsweise in einer geschlossenen Einrichtung unterzubringen, um eine drohende gewichtige gesundheitliche Schädigung von dem Kranken abzuwenden. Dabei drängt es sich auf,

13 13 daß dies nicht ausnahmslos gilt, weil schon im Hinblick auf den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz bei weniger gewichtigen Fällen eine derart einschneidende Maßnahme unterbleiben muß und somit auch dem psychisch Kranken in gewissen Grenzen die "Freiheit zur Krankheit" belassen bleibt. Wir Mediziner definieren uns ja alle darüber, dass wir helfen und heilen wollen. Und natürlich ist es für uns viel leichter zu helfen und zu heilen, auch über die Form der Zwangseinweisung, als jemanden wieder gehen zu lassen.

14 14 Die Psychiaterin Margret Osterfeld kennt die Sicht der Ärzte. Auch ihr falle es schwer, jemanden in einer schweren Krise nicht zu behandeln. Die Verantwortung lastet auf dem Arzt, ein Formular für die Zwangsunterbringung ist dagegen schnell ausgefüllt. Und so fällt die Entscheidung schnell für das gesundheitliche Wohl und gegen die persönliche Freiheit des Betroffenen. Margret Osterfeld verärgert diese Praxis: Ich kann jemanden nicht zu einer Behandlung zwingen, nur weil er krank ist. Es ist völlig klar, dass sie bei einer schweren Krebserkrankung sagen können, ich will keine Chemo, ist völlig klar, aber sie kriegen trotzdem, was an Linderung möglich ist. Und dieses ich will nicht wird psychotisch Kranken nicht zugestanden. Da heißt es gleich, das ist krankheitsuneinsichtig, das ist krankheitsbedingt. Atmo: Musik, darauf: Aber es gibt ein Recht auf Krankheit. Auch für psychisch Kranke.