Sonografie der Säuglingshüfte aber richtig. Praktischer Leitfaden zur Optimierung der Geräteeinstellung, Untersuchungstechnik und Befunddokumentation

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1 aber richtig Praktischer Leitfaden zur Optimierung der Geräteeinstellung, Untersuchungstechnik und Befunddokumentation

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort...1 Grußwort von Professor Reinhard Graf...2 Zu dieser Broschüre...3 Typische Fehler bei der Untersuchung und deren Behebung Korrekte Einstellung des Ultraschallgerätes Bildfeldtiefe Bildhelligkeit Tiefenausgleich Korrekte Einstellung des Druckers/Bildmaßstab Abtasttechnik Bilddokumentation Bildinhalt Standardebene Messlinien Überblick Grundlinie Pfannendachlinie Ausstelllinie Knöcherner Erker Korrekte Einzeichnung des Alpha- und Beta-Winkels Kippfehler ventrodorsaler Kippfehler dorsoventraler Kippfehler kraniokaudaler Kippfehler kaudokranialer Kippfehler...21 Schriftliche Dokumentation Bildbeispiele zur Selbstkontrolle...23 Die Qualitätssicherungsvereinbarung Säuglingshüfte: Eine kurze Einführung in die wichtigsten Regelungsinhalte...27 Häufige Fragen Lösungen/Literaturquellen...31 Stichwortverzeichnis/Service...32 Muster Befundbogen...33

3 Vorwort Vorwort Liebe Kolleginnen und Kollegen, die Broschüre, die Sie gerade in den Händen halten, basiert auf den Erfahrungen aus der Prüfpraxis der Quali- tätssicherungs- Kommissionen der Kassenärztlichen Vereinigungen. Seit dem Jahr 2006 prüfen diese ausschließlich mit erfahrenen Vertragsärzten besetzten Kommissionen bundesweit und einheitlich die Qualität der sonografischen Untersuchungen der Säuglingshüfte. Grundlage ist die zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband geschlossene Qualitätssicherungsvereinbarung Säuglingshüfte, die für alle niedergelassenen Vertragsärzte verbindlich ist und die mit Wirkung zum 1. April 2012 in enger Zusammenarbeit mit medizinischen Sachverständigen aus den Fachgebieten Orthopädie und Pädiatrie grundlegend überarbeitet wurde. Zu den Beratungen wurde Herr Professor Reinhard Graf aus Stolzalpe in Österreich hinzugezogen. Als einer der führenden Köpfe auf dem Gebiet der Hüft reifungsstörung ist er Begründer einer Ultraschall untersuchungstechnik zur frühen Diagnostik angeborener Hüftgelenksfehlentwicklungen beim Säugling, die durch ständige Weiterentwicklung bis heute maßgebend ist. Die Sonografie der Säuglingshüfte nimmt unter den Ultraschalluntersuchungen eine gewisse Sonderstellung ein. Nur in einem vergleichsweise engen Zeitintervall können drohende Hüftreifungsstörungen ausschließlich mit diesem Ultraschallverfahren erkannt und anschließend weitgehend behoben werden. Wer- den sie nicht diagnostiziert, können sie zu hohen Belastungen für Patienten und Kostenträger führen und aufwändige Operationen und schlimmstenfalls Behinderungen nach sich ziehen. In den Diskussionen und Beratungen sowohl zur Qualitätssicherungsvereinbarung als auch zu dieser Broschüre wurde deutlich, dass selbst bei einem so gut beschriebenen Verfahren wie der Sonografie der Säuglingshüfte die ärztliche Intuition und Erfahrung eine ganz wesentliche Rolle spielen. Ärztliche Intuition und Erfahrung sind jedoch schwer zu operationalisieren und in rechtssichere Vereinbarungstexte zu gießen. Einen gewissen Interpreta tionsspielraum wird es bei der Qualitätsbeurteilung also weiterhin geben. Hiermit müssen die untersuchenden Ärzte genauso umgehen können wie die Kollegen, die die eingereichte Untersuchungsdokumentation im Rahmen der Kommissionsarbeit zu beurteilen haben. Ziel sollte dabei immer sein, miteinander zu sprechen und gemeinsam die Qualität dieser wichtigen Untersuchung auf einem hohen Niveau zu halten. Die vorliegende Broschüre greift die häufigsten Fehlerquellen bei der Hüftsonografie auf und zeigt ganz konkret, wie Sie diese vermeiden können. Dabei wurde bewusst Wert darauf gelegt, dies anschaulich mit möglichst vielen Ultraschallbildern aus der täglichen Praxis und mit möglichst wenigen Worten zu erreichen. Wir hoffen, Sie damit in Ihrer täglichen Arbeit ein wenig und ganz praktisch unterstützen zu können. Mit freundlichen Grüßen Dr. Andreas Gassen Vorsitzender des Vorstands der KBV 1

4 Grußwort Professor Graf Grußwort von Professor Reinhard Graf Die erste Publikation über die Möglichkeit, eine Hüftluxation mit Ultraschall zu diagnostizieren, erfolgte 1980 und löste neben Erstaunen, Ungläubigkeit auch Gelächter aus; glichen doch die ersten Hüftsonogramme zugegebenermaßen eher Schneegestöber auf Wetterkarten als Bildern von Säuglingshüftgelenken. Die kontinuierliche Weiterentwicklung der Methode über drei Jahrzehnte hinsichtlich Präzision und Aussagekraft führte zu einem völlig neuen Verständnis des Luxationsprozesses, aber auch der diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten. Die Bedeutung der Hüftsonografie liegt heute nicht nur in der Frühdiagnose der Luxation, sondern wenn möglich in der Prävention, d. h. die luxationsgefährdeten Gelenke rechtzeitig zu diagnostizieren und durch eine sonografiegesteuerte Therapie das Abgleiten in eine Luxation zu verhindern. Die Ergebnisse in Ländern, die ein zeitnahes Screening durchführen, sind beeindruckend. Dieser hohe Standard kann aber nur gehalten oder noch verbessert werden, wenn eine entsprechende Ausbildung und Qualitätssicherung gewährleistet wird. Es sind dazu leider auch strenge Regeln notwendig, entwicklungsbedingte methodische Fehler müssen heute nicht nochmals gemacht werden! Es ist mir daher ein Anliegen, auch durch diese Broschüre alle qualitätsverbessernden Maßnahmen im Sinne unserer kleinen Patienten zu unterstützen! Mit dem Hüftsonografen-Gruß Unterrand-Schnitt-Labrum Ihr Univ. Prof. Prof. Dr. h.c. Dr. Reinhard Graf 2

5 Zu dieser Broschüre Zu dieser Broschüre Die hüftsonografische Screeninguntersuchung ist in Deutschland seit dem 1. Januar 1996 als integraler Bestandteil der Kinder-Richtlinien im Rahmen der dritten Vorsorgeuntersuchung (U3) etabliert. Als Untersuchungsverfahren wird die von Professor Reinhard Graf entwickelte Methode eingesetzt, die bei korrekter Anwendung eine hohe Sensitivität zur Erfassung einer Hüftreifungsstörung besitzt. Die Methode ist jedoch technisch anspruchsvoll und setzt hohe fachliche Anforderungen an den Untersucher voraus, weshalb schon kleine Fehler bei der Anwendung eine große Auswirkung auf die Ergebnisqualität haben können. Bedenkt man zudem, dass die Formdifferenzierung und knöcherne Pfannendachentwicklung (enchondrale Ossifikation) mit exponentieller Wachstumspotenz in den ersten 6 Lebenswochen sehr hoch ist, bis zur 12. Lebenswoche bereits abflacht und sich um die 16. Lebenswoche auf ein proportionales Größenwachstum von Hüftkopf und Pfanne einpendelt, dann ist eine Frühestdiagnostik für eine bestmögliche Ausheilung zu fordern. So gelingt es, eine defizitäre bzw. dezentrierte Hüfte unter Ausnutzung des postpartal enorm hohen Verknöcherungspotentials mit konsequenter biomechanischer Behandlung bereits bis zum 3. Lebensmonat zur Ausheilung zu bringen. Insofern weist auch das Konsensusstatement des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland in den Leitlinien von 1996 darauf hin, dass eine sonografische Untersuchung bei positiven anamnesti- schen Daten (wie familiäre Hüftdysplasie oder Geburt aus Beckenendlage) oder einem auffälligen klinischen Befund (wie Stellungsanomalie, Fehlbildung, Instabilität, Abspreizhemmung) bereits anlässlich der U2, also unmittelbar postpartal erfolgen sollte. Der vorliegende Leitfaden soll dem Anwender Hilfestellung geben, mögliche Fehler zu erkennen und Lösungen aufzeigen, wie diese vermieden werden können. Neben den wichtigsten Definitionen zur Terminologie und Messtechnik beinhaltet diese Broschüre zahlreiche Bildbeispiele mit korrekten und fehlerhaften Befunden sowie Erläuterungen zu den Vorgaben der Qualitätssicherungsvereinbarung Sonografie der Säuglingshüfte. Die Darstellung der Bilder in dieser Broschüre erfolgt überwiegend in der von Graf vorgeschlagenen anatomischen Projektion. Für die Erläuterung der korrekten Ultraschallgeräteeinstellung wurde die (inverse) sonografische Projektion gewählt. Einige Abbildungen zeigen zudem Ausschnittvergrößerungen, bei denen die Knorpel-Knochen-Grenze außerhalb des Bildrandes zu liegen kommt und somit nicht sichtbar ist. Diese Broschüre kann aufgrund der engen thematischen Beschränkung einen Kurs oder ein Lehrbuch nicht ersetzen! Vielmehr soll es den kundigen Anwender bei der Fehleranalyse unterstützen. Prof. Dr. med. Peter Haber Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin Leiter der pädiatrischen Sonografie der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin in Tübingen DEGUM-Seminarleiter - Stufe III Mitglied Sonografie-Kommission der KV Baden-Württemberg Dr. med. Hans Dieter Matthiessen Facharzt für Orthopädie, Rheumatologie Kinderorthopädie, Chirotherapie, Sportmedizin DEGUM- und DGOUC-Seminarleiter Mitglied Sonografie-Kommission der KV Westfalen-Lippe Dr. med. Ernst Dünnweber Facharzt für Orthopädie, Rheumatologie Leiter der Komission Säuglingshüfte Mitglied Sonografie-Kommission der KV Schleswig-Holstein Dr. Klaus Halbhübner Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Kinderorthopädie DEGUM- und DGOUC Seminarleiter Mitglied Sonografie-Kommission der KV Berlin 3

6 Typische Fehler bei der Untersuchung und deren Behebung 1. Korrekte Einstellung des Ultraschallgerätes 1.1 Bildfeldtiefe Korrekte Bildfeldtiefe z. B. 3,5 cm Alle nach 5 der Ultraschallvereinbarung geforderten Bildmerkmale sind gut sichtbar zu große Bildfeldtiefe z. B. 6 cm 0 Abbildungsmaßstab zu klein wichtige Bildmerkmale schlecht identifizierbar zu kleine Bildfeldtiefe z. B. 3 cm wichtige Bildmerkmale außerhalb des Bildfeldes

7 Typische Fehler bei der Untersuchung und deren Behebung 1.2 Bildhelligkeit Korrekte Bildhelligkeit Alle nach 5 der Ultraschallvereinbarung geforderten Bildmerkmale sind gut sichtbar. zu hell Bildmerkmale sind überstrahlt zu dunkel Bildmerkmale sind teilweise nicht erkennbar 5

8 Typische Fehler bei der Untersuchung und deren Behebung 1.3 Tiefenausgleich Korrekt eingestellter Tiefenausgleich Die schallkopfnahen und schallkopffernen Bildareale haben nahezu die gleiche Bildhelligkeit. Tiefe zu dunkel eingestellt Schallkopfferne Areale sind nicht beurteilbar Nahfeld zu hell: Schallkopfnahe Areale sind überstrahlt Nahfeld zu dunkel: Schallkopfnahe Areale sind zu dunkel 6

9 Typische Fehler bei der Untersuchung und deren Behebung 2. Korrekte Einstellung des Druckers Bildmaßstab Erfolgt das Einzeichnen der Messlinien auf einem Papierbildausdruck, so muss das Abbildungsverhältnis mindestens 1,7:1 betragen. Diese Anforderung ist dann erfüllt, wenn 1 cm auf der abgebildeten Skala im Ausdruck mindestens 1,7 cm lang ist. Für die Erfüllung dieser Vorgabe ist neben einer korrekten Einstellung der Bildfeldtiefe ( Seite 4) die Optimierung der Einstellung Ihres Bilddruckers (hohen Vergrößerungsfaktor einstellen!) erforderlich. Sollten Sie bei der Einstellung Ihres Ultraschallgerätes oder des Druckers Schwierigkeiten haben, wenden Sie sich an Ihren Gerätehersteller. Korrekter Bildmaßstab 3 2 1,7 cm cm der Skala auf dem Bildausdruck Notizen 7

10 Typische Fehler bei der Untersuchung und deren Behebung 3. Abtasttechnik Durchführung der korrekten Abtasttechnik 1. Seitenlagerung des Kindes in der Schale mit Spontanhaltung des Beinchens in leichter Innenrotation. 2. Die linke Hand mit korrekter Fingerposition umfasst den Trochanter major. 3. Zuerst wird mit der linken Hand der Unterrand des Os ilium aufgesucht, danach 4. durch Rotation des Schallkopfes mit der rechten Hand die korrekte Schnittebene eingestellt. Alle anderen anatomischen Strukturen stellen sich bei dieser Abtasttechnik nahezu selbständig ein. Zur Darstellung der Knorpel-Knochen-Grenze kann eine leichte Streckung des Oberschenkels hilfreich sein. Korrekte Abtasttechnik linke Hüfte rechte Hüfte Untersuchung der Hüfte mit der von Graf empfohlenen Lagerungsschale und Schallkopfführung. Notizen 8

11 Typische Fehler bei der Untersuchung und deren Behebung 4. Bilddokumentation 4.1 Bildinhalt Durchführung Es sind zwei Ultraschallbilder von jeder Hüfte vorzulegen. Auf einem Bild müssen die Messlinien eingezeichnet sein ( Seite 11). Alle Bilder müssen folgende Angaben und Bildmerkmale enthalten: Patientenname Geburtsdatum Untersucher Praxis-Identifikation Untersuchungsdatum Mustermann, Max Praxis Beispiel Dr. X 05/01/11 02/02/ :21:32 RE Seitenbezeichnung Anatomische Identifizierung (Checkliste 1 nach Graf) 1. Knorpel-Knochen-Grenze 2. Hüftkopf 3. Umschlagfalte der Gelenkkapsel 4. Gelenkkapsel 5. Labrum acetabulare 6. knorpeliges Pfannendach 7. Os ilium 8. knöcherner Erker (Umschlagpunkt) Brauchbarkeitsprüfung (Checkliste 2 nach Graf) Im Anschluss an die anatomische Identifizierung ist die Brauchbarkeitsprüfung durchzuführen, durch die die korrekte Schnittebene im Raum definiert wird: Unterrand des Os ilium (9) Schnitt (korrekt in der mittleren Pfannendachebene) Labrum acetabulare (5) 9

12 Typische Fehler bei der Untersuchung und deren Behebung 4.2 Standardebene Aufsuchen der Standardebene: 1. Schritt: Aufsetzen des Schallkopfes senkrecht auf den Trochanter major und Aufsuchen des Unterrandes des Os ilium (Bewegung: vor-zurück-vor-zurück-kleiner-kleiner-stopp ). 2. Schritt: Die Standardebene (= mittlere Pfannendachebene) wird aufgesucht, indem man von einer dorsalen Schnittebene soweit nach ventral dreht ( Nachdrehen ), bis die muldenförmige Silhouette des Os ilium in einen gestreckten (geraden) Verlauf übergeht. Während der Drehung nicht den Unterrand des Os ilium verlieren! Tipp: Die Kabelachse (Mitte des Transducers) sollte in der Tiefe den Unterrand des Os ilium treffen, um ihn beim Nachdrehen beizubehalten, sonst erneut vor-zurück...! Aufsicht auf die rechte Hüfte in seitlicher Lagerung des Kindes (kranial ist rechts im Bild)...zu weit dorsal mittlerer Pfannendachschnitt = Standardebene...zu weit ventral 10

13 Typische Fehler bei der Untersuchung und deren Behebung 5. Messlinien 5.1 Überblick Korrekt eingezeichnete Messlinien Die Messlinien müssen auf einem der beiden Ultraschallbilder eingezeichnet sein. Grundlinie Ausstelllinie Pfannendachlinie Notizen Die Erläuterung der Messlinien und Bestimmung der Messwinkel finden Sie auf den folgenden Seiten. 11

14 Typische Fehler bei der Untersuchung und deren Behebung 5.2 Grundlinie Definition: Unter Verwendung des sogenannten obersten Erkerpunktes ( Z-Punkt ) als Drehpunkt, wird die Grundlinie tangential an das Echo des Os ilium angelegt. Der Z-Punkt ist sonografisch der Punkt, an dem das Echo des proximalen Perichondriums in Kontakt mit dem Echo des Os ilium tritt. Korrekt eingezeichnete Grundlinie Drehung (roter Pfeil) der Grundlinie von lateral her an das Echo des Os ilium. Die Grundlinie verläuft nicht immer zwangsläufig parallel zum Bildrand! Z-Punkt Inkorrekt eingezeichnete Grundlinie Die Grundlinie verläuft nicht durch den Z-Punkt und liegt nicht tangential am Echo des Os ilium. 12

15 Typische Fehler bei der Untersuchung und deren Behebung 5.3 Pfannendachlinie Definition: Unter Verwendung des Unterrandes des Os ilium als Drehpunkt wird die Pfannendachlinie von kaudolateral her an die knöcherne Pfanne angelegt ( tangential berührend an die knöcherne Pfanne). Korrekt eingezeichnete Pfannendachlinie Der Berührungspunkt der Pfannendachlinie an der knöchernen Pfanne ist nicht zwangsläufig immer der knöcherne Erker (Umschlagpunkt von Konkavität zu Konvexität)! Inkorrekt eingezeichnete Pfannendachlinie Die Pfannendachlinie liegt nicht tangential an der knöchernen Pfanne. Die Pfannendachlinie liegt nicht tangential am Unterrand des Os ilium. 13

16 Typische Fehler bei der Untersuchung und deren Behebung 5.4 Ausstelllinie Definition: Die Ausstelllinie ist die Verbindung vom Umschlagpunkt (knöcherner Erker) mit der Mitte des Labrum acetabulare. Korrekt eingezeichnete Ausstelllinie Der knöcherne Erker und die Mitte des Labrum acetabulare sind mit einem roten Punkt markiert. Es sollte immer vom Umschlagpunkt aus nach lateral zur Mitte des Labrum acetabulare ausgemessen werden. Inkorrekt eingezeichnete Ausstelllinie Die Ausstelllinie verläuft nicht durch die Mitte des Labrum acetabulare (roter Punkt). Die Ausstelllinie verläuft nicht durch den knöchernen Erker (roter Punkt). 14

17 Typische Fehler bei der Untersuchung und deren Behebung 5.5 Knöcherner Erker Definition: Der knöcherne Erker ist der Punkt an der knöchernen Pfanne, an der die Konkavität der knöchernen Pfanne ausgehend vom Unterrand des Os ilium in die Konvexität übergeht ( Umschlagpunkt ). Definition des knöchernen Erkers: Konkav-Konvex-Regel Der knöcherne Erker ist der Punkt an der knöchernen Pfanne, an der die Konkavität in die Konvexität übergeht (Umschlagpunkt). Tipp: Der knöcherne Erker (roter Punkt) liegt immer medial des knöchernen Erkerareals am Beginn des Schallschattens. 15

18 Typische Fehler bei der Untersuchung und deren Behebung 5.6 Korrekte Bestimmung des Alpha- und Beta-Winkels Korrekt eingezeichneter Alpha- und Beta-Winkel α β Alpha-Winkel: Der Alpha-Winkel ist der Winkel zwischen der Grundlinie und der Pfannendachlinie und beschreibt die Qualität der knöchernen Überdachung. Beta-Winkel: Der Beta-Winkel ist der Winkel zwischen der Grundlinie und der Ausstelllinie und beschreibt die Qualität der knorpeligen Überdachung. 16

19 Typische Fehler bei der Untersuchung und deren Behebung Notizen 17

20 Typische Fehler bei der Untersuchung und deren Behebung 6. Kippfehler 6.1 Ventrodorsaler Kippfehler Ventrodorsaler Kippfehler Verbreiterung des Perichondriums und des Os ilium Unschärfe der Darmbeinsilhouette Grundlinie kann nicht eingezeichnet werden korrekt falsch 18

21 Typische Fehler bei der Untersuchung und deren Behebung 6.2 Dorsoventraler Kippfehler Dorsoventraler Kippfehler Muldenförmige Darmbeinsilhouette, scheinbar dorsale Schnittebene mit stärkerem dorsalen Pfannenwulst korrekt falsch 19

22 Typische Fehler bei der Untersuchung und deren Behebung 6.3 Kraniokaudaler Kippfehler Kraniokaudaler Kippfehler Unterrand des Os ilium nicht mehr exakt einstellbar (liegt im Schallschatten des Os ilium) korrekt falsch 20

23 Typische Fehler bei der Untersuchung und deren Behebung 6.4 Kaudokranialer Kippfehler Kaudokranialer Kippfehler Kaudokranialer Kippfehler: Fehldeutung als Hüftreifungsstörung (falsch positiver Befund) mit scheinbar dezentrierter Hüfte Knorpel-Knochen-Grenze fehlt! korrekt falsch 21

24 Typische Fehler bei der Untersuchung und deren Behebung 7. Schriftliche Dokumentation Die schriftliche Dokumentation muss folgende Angaben enthalten: Anamnese (Schwangerschaft, Familienanamnese) klinischer Befund je Gelenkseite (Stabilität, Abspreizhemmung) Alpha- und Beta-Winkel je Gelenkseite Hüfttyp nach Graf je Gelenkseite diagnostische und/oder therapeutische Konsequenzen Überweisung veranlasst (ja/nein) Auf Seite 33 finden Sie einen exemplarischen Befundbogen für die sonografische Untersuchung der Säuglingshüfte, in dem alle nach der Qualitätssicherungsvereinbarung Säuglingshüfte notwendigen Dokumentationsparameter vollständig enthalten sind. Diesen können Sie als Vorlage für Ihre tägliche Praxis nutzen. BEFUNDBOGEN FÜR DIE SONOGRAFISCHE UNTERSUCHUNG DER SÄUGLINGSHÜFTE Stichwortverzeichnis Service Arztstempel Nachname: Vorname: Geschlecht: w m Geburtsdatum: Untersuchungsdatum: Alter: Angabe in Wochen/Monaten (z. B. 2 Mo., 1 Wo.) Familienanamnese: negativ positiv Geburtsverlauf: normal Sectio bei BEL Indikation: U2 Screening U3 andere KLINISCHER BEFUND: ohne pathologischen Befund Abspreizhemmung rechts links Instabilität rechts links SONOGRAFISCHER BEFUND: rechts links Winkel: Alpha Beta Alpha Beta Hüfttyp nach Graf: THERAPIE keine Therapie Kontrolluntersuchung im Alter von: Nachreifungstherapie Retentionstherapie Repositionstherapie andere Empfehlungen falls ja, welche? Überweisung: für die empfohlenen diagnostischen und/oder therapeutischen Konsequenzen ja nein Unterschrift des Untersuchers 22

25 Bildbeispiele zur Selbstkontrolle Welche Aussagen sind korrekt? Anhand der folgenden acht Fragen können Sie Ihr Wissen kontrollieren. Die richtigen Antworten finden Sie am Ende der Broschüre. 1. Welche Aussage ist korrekt? A B C D Die Grundlinie ist falsch eingezeichnet. Die Ausstelllinie ist falsch eingezeichnet. Die Pfannendachlinie ist falsch eingezeichnet. Die Schnittebene ist nicht korrekt. Notizen 2. Welche Aussage ist korrekt? A B C D Die Schnittebene ist korrekt, die Grundlinie ist jedoch falsch eingezeichnet. Die Schnittebene ist korrekt, die Ausstelllinie ist jedoch falsch eingezeichnet. Die Schnittebene ist korrekt, die Pfannendachlinie ist jedoch falsch eingezeichnet. Die Schnittebene ist nicht korrekt, somit darf das Bild messtechnisch nicht ausgewertet werden. Notizen 23

26 Bildbeispiele zur Selbstkontrolle 3. Welche Aussage ist korrekt? A B C D Die Grundlinie ist falsch eingezeichnet. Die Ausstelllinie ist falsch eingezeichnet. Die Pfannendachlinie ist falsch eingezeichnet. Die Schnittebene ist nicht korrekt. Notizen 4. Welche Aussage ist korrekt? A B C Das Bild darf messtechnisch ausgewertet werden. Das Bild ist in der Standardschnittebene nach Graf. Die Schnittebene ist zu weit dorsal. D Notizen Die Schnittebene ist zu weit ventral. 24

27 Bildbeispiele zur Selbstkontrolle 5. Welche Aussage ist korrekt? A B C D Die Grundlinie ist falsch eingezeichnet. Die Ausstelllinie ist falsch eingezeichnet. Die Pfannendachlinie ist falsch eingezeichnet. Die Schnittebene ist nicht korrekt. Notizen 6. Welche Aussagen sind korrekt? A B C D Die Grundlinie ist falsch eingezeichnet. Die Ausstelllinie ist falsch eingezeichnet. Die Pfannendachlinie ist falsch eingezeichnet. Die Schnittebene ist nicht korrekt. Notizen 25

28 Bildbeispiele zur Selbstkontrolle 7. Welche Aussage ist korrekt? A B C D Die Messlinien sind korrekt eingezeichnet. Der Unterrand des Os ilium ist gut dargestellt. Die Schnittebene ist grob inkorrekt. Der Hüftkopf ist gut dargestellt. Notizen 8. Welche Aussage ist korrekt? A B Das Bild darf befundet werden, da alle geforderten anatomischen Strukturen erkennbar sind. Das Bild darf befundet werden, da die Schnittebene korrekt ist. C Das Bild zeigt einen Hüfttyp I. D Das Bild darf nicht befundet werden, weil der Unterrand des Os ilium fehlt. Notizen 26

29 Die Qualitätssicherungsvereinbarung Sonografie der Säuglingshüfte Die Qualitätssicherungsvereinbarung Sonografie der Säuglingshüfte: 1. Einführung Neben der Prüfung der fachlichen Qualifikation zur sonografischen Untersuchung der Säuglingshüfte nach den Vorgaben der Ultraschall-Vereinbarung wurde erstmals zum 1. April 2005 zusätzlich die regelmäßige Überprüfung der ärztlichen Dokumentation nach bundesweit einheitlichen Kriterien eingeführt. Die Überprüfung umfasst die Qualität der selbständig durchgeführten sonografischen Untersuchung der Säuglingshüfte 1 mit ihren diagnostischen Informationen sowie der Nachvollziehbarkeit und Schlüssigkeit der medizinischen Fragestellung, Befundung und Indikationsstellung für mögliche Folgemaßnahmen. Auch die sich aus der jeweiligen Anamnese, dem klinischen oder sonografischen Befund ergebenden Konsequenzen für das vom Arzt veranlasste weitere diagnostische und/oder therapeutische Vorgehen sind im Umfang der Überprüfung enthalten. Die Dokumentationsüberprüfung soll dazu beitragen, mögliche Qualitätsdefizite zu beheben und den Ärzten die Gelegenheit zu geben, diese Mängel zu beseitigen. Geregelt wird dies alles in der Qualitätssicherungsvereinbarung Säuglingshüfte nach 135 Abs. 2 SGB V (QS-Vereinbarung Säuglingshüfte), die zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband der Krankenkassen abgeschlossen wurde 2. Formell handelt es sich bei dieser Vereinbarung übrigens um die Anlage V zur Ultraschall- Vereinbarung. Die QS-Vereinbarung Säuglingshüfte wurde mit Wirkung zum 1. April 2012 umfangreich überarbeitet. Zentraler Punkt der Vereinbarung ist die konkrete Beschreibung von Dokumentationsanforderungen (Bild und Schrift), deren Einhaltung in einem genau festgelegten Verfahren überprüft wird. 2. Zum Inhalt der QS-Vereinbarung Säuglingshüfte 2.1 Anforderungen an die ärztliche Dokumentation Bilddokumentation Folgende Anforderungen an die Bilddokumentation sind zu erfüllen: 1. Die Identifikation der Patienten muss eindeutig sein (Name, Geburtsdatum, Untersuchungsdatum). 2. Die Ultraschallbilder müssen vom untersuchenden Arzt unterschrieben sein oder es muss der Name des untersuchenden Arztes eindeutig aus der Bilddokumentation hervorgehen. 3. Es sind zwei Ultraschallbilder von jeder Hüfte vorzulegen. 4. Die Seitenbezeichnungen müssen auf jedem Ultraschallbild vorhanden sein. 5. Die Messlinien müssen auf einem der beiden Ultraschallbilder eingezeichnet sein. 6. Erfolgt das Einzeichnen der Messlinien auf einem Papierbildausdruck, so muss das Abbildungsverhältnis mindestens 1,7:1 betragen. 7. Alternativ zu einem Papierbildausdruck können die Bilddokumente auch digital eingereicht werden. 8. Folgende Bildmerkmale (anatomische Strukturen) müssen dargestellt und eindeutig erkennbar sein: Knorpel-Knochen-Grenze Hüftkopf Umschlagfalte der Gelenkkapsel Gelenkkapsel Labrum acetabulare knorpeliges Pfannendach Os ilium einschließlich Unterrand knöcherner Erker (Umschlagpunkt) 1 Leistungen nach den Gebührenordnungspositionen und des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) 2 Den Wortlaut der QS-Vereinbarung Säuglingshüfte finden sie unter als Anlage V der Ultraschall-Vereinbarung. 27

30 Die Qualitätssicherungsvereinbarung Sonografie der Säuglingshüfte 9. Die Ultraschallbilder müssen kippfehlerfrei in der Standardschnittebene nach Graf (Unterrand des Os ilium, mittlerer Pfannendachbereich, Labrum acetabulare) angefertigt sein. 10. Die Winkelbefunde (Alpha- und Beta-Winkel) sowie die Typisierung nach Graf sind auf der Grundlage der Auswertung eines Bildes pro Gelenkseite zu ermitteln. 11. Bei dezentrierten Gelenken kann von der Standardschnittebene nach Graf abgewichen werden Schriftliche Dokumentation Die Vorgaben zur schriftlichen Dokumentation betreffen sowohl Früherkennungs- als auch kurative Untersuchungen der Säuglingshüfte. Die schriftliche Dokumentation der sonografischen Früherkennungs- Untersuchung der Säuglingshüfte richtet sich zum einen nach den Vorgaben der Kinder-Richtlinien 3, darüber hinaus muss die schriftliche Dokumentation jeder sonografischen Untersuchung der Säuglingshüften neben anamnestischen Angaben auch für jede Hüfte getrennt klinische Angaben wie Stabilität des Hüftgelenks und Abspreizhemmung sowie den Hüfttyp nach Graf (einschließlich Alpha- und Beta- Winkel!) enthalten. Die diagnostischen und ggf. die therapeutischen Konsequenzen sind wie folgt zu dokumentieren: keine Therapie Kontrolluntersuchung Nachreifungstherapie Retentionstherapie Repositionstherapie andere Empfehlungen Falls für die empfohlenen diagnostischen und/oder therapeutischen Konsequenzen eine Überweisung erfolgte, muss dies vom Arzt ebenfalls angegeben werden. Falls zur ärztlichen Dokumentation der sog. U3-Bogen genutzt wird, muss dieser um die hier genannten Angaben ergänzt werden. Im hinteren Teil der Broschüre finden Sie einen exemplarischen Befundbogen für die sonografische Untersuchung der Säuglingshüfte, in dem alle nach der QS-Vereinbarung Säuglingshüfte notwendigen Dokumentationsparameter vollständig enthalten sind (vgl. Seite 22,33). 2.2 Überprüfung der ärztlichen Dokumentation Zwei Prüfungsarten: Initialprüfung und regelmäßige Stichprobenprüfung Bei Ärzten, die erstmals sonografische Untersuchungen von Säuglingshüften in der vertragsärztlichen Versorgung durchführen, werden immer jeweils die ersten zwölf durchgeführten Leistungen überprüft. Diese sog. Initialprüfung soll sicherstellen, dass mögliche Mängel frühzeitig erkannt und durch rechtzeitige Einleitung von Maßnahmen zur Qualitätssicherung und -förderung behoben werden können. Alle anderen Ärzte werden in Abhängigkeit vom Prüfungsergebnis 4 nach ein, zwei oder fünf Jahren einer kontinuierlichen Stichprobenprüfung unterzogen. Hierzu fordert die Kassenärztliche Vereinigung von jedem Arzt die Dokumentationen über durchgeführte Hüftsonografien bei Säuglingen von mindestens zwölf Patienten (Fälle) an. Die Auswahl der anzufordernden Dokumentationen erfolgt nach dem Zufallsprinzip. Die Stichprobenziehung erfolgt aus den Fällen des gesamten Zeitraums seit der letzten Prüfung Durchführung der Überprüfungen Die Durchführung der Dokumentationsüberprüfungen erfolgt durch eine von der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung eigens zu diesem Zweck eingerichtete Qualitätssicherungskommission. Diese ist ausschließlich mit Ärzten besetzt, die über besondere Kenntnisse und praktische Erfahrungen auf dem Gebiet der Hüftsonografie verfügen. Die Qualitätssicherungskommission beurteilt die bildlichen und schriftlichen Dokumentationen je Patient nach folgenden Stufen: Stufe I: Dokumentationsqualität ist regelgerecht (keine/geringfügige Mängel) Stufe II: Dokumentationsqualität ist eingeschränkt (geringe Mängel) Stufe III: Dokumentationsqualität ist unzureichend (schwerwiegende Mängel) 3 gemäß Anlage 5 zu Abschnitt B Nr. 3 der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres. 4 Vgl

31 Die Qualitätssicherungsvereinbarung Sonografie der Säuglingshüfte Dabei sind in der QS-Vereinbarung Säuglingshüfte konkrete Beispiele aufgeführt, wann Patientendokumentationen insbesondere der Stufe II oder der Stufe III zuzuordnen sind. 5 Die Dokumentationsprüfung gilt für den geprüften Arzt als bestanden, wenn nicht mehr als zwei Patientendokumentationen der Stufe II (geringe Mängel) und keine der Stufe III (schwerwiegende Mängel) zugeordnet wurden Konsequenzen für den Arzt Nach bestandener Initialprüfung erfolgt die nächste Dokumentationsprüfung innerhalb von zwei Jahren. Wird auch diese bestanden, wird der Arzt erst wieder innerhalb der nächsten fünf Jahre geprüft. 6 Wird die Dokumentationsprüfung nicht bestanden, gibt es abhängig vom Prüfungsergebnis zwei Möglichkeiten: Bei eher mittelgradigen Mängeln in der Dokumentationsqualität wird der Arzt innerhalb eines Jahres erneut überprüft. Bei schwerwiegenden Mängeln wird die Abrechnungsgenehmigung zunächst ausgesetzt. Nach erfolgreicher Teilnahme an einem speziellen Fortbildungskurs zur Sonografie kann der Arzt wieder hüftsonografische Untersuchungen bei Säuglingen durchführen. Der Arzt hat die Gelegenheit, innerhalb eines Jahres die erfolgreiche Teilnahme an diesem Kurs nachzuweisen, ansonsten verliert er die Genehmigung. Ein neuer Antrag kann danach frühestens nach sechs Monaten und erfolgreicher Teilnahme an einem Kolloquium bei der Kassenärztlichen Vereinigung gestellt werden. Antrag >6 Monate + erfolgreiche Teilnahme am Kolloquium 12 Fälle ja Widerruf nein Fortbildungskurs innerhalb von 12 Monaten? Prüfung 2/5 Jahre** 1 Jahr 0 III <3 II 1 III 3 5 II >1 III >5 II + *** vorerst keine Abrechnung mehr möglich Fortbildungskurs* *) Fortbildungskurs gem. Anhang 1 der Anlage V oder Abschlusskurs gem. 6 Ultraschallvereinbarung **) nach Initialprüfung zwei Jahre, sonst fünf Jahre ***) nach mehrfacher Wiederholungsprüfung entscheidet die QS-Kommission über die Einleitung qualitätsfördernder Maßnahmen (z. B. Fortbildungskurs, Kolloquium) 5 Näheres siehe auch 8 Abs. 2 QS-Vereinbarung Säuglingshüfte (Anlage V der Ultraschallvereinbarung) 6 Dieser Fünf-Jahreszeitraum gilt auch für diejenigen Ärzte, die ab dem 1. April 2012 an einer Stichprobenprüfung erfolgreich teilgenommen haben. 29