Kurzzeitpflegevertrag für vollstationäre Pflegeeinrichtungen

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1 Kurzzeitpflegevertrag für vollstationäre Pflegeeinrichtungen (Stand: ) Zwischen der Rheinischen Gesellschaft für Innere Mission und Hilfswerk GmbH als Träger des Evangelischen Altenzentrums Luchtenberg-Richartz-Haus (Name der Einrichtung) vertreten durch Frau Birgit Hoferichter - nachstehend Einrichtung genannt - u n d Frau / Herrn wohnhaft in.. - nachstehend Gast genannt - vertreten durch Frau / Herrn. wohnhaft in. - (rechtliche Betreuerin oder rechtlicher Betreuer / Bevollmächtigte oder Bevollmächtigter) wird folgender V e r t r a g f ü r K u r z z e i t p f l e g e geschlossen: 1 Einrichtungsträger (1) Die Rheinische Gesellschaft für Innere Mission und Hilfswerk GmbH ist ein als gemeinnützig anerkannter Rechtsträger mit dem Sitz in Leichlingen, Hasensprung 1. Seine Rechtsform ist eine Gesellschaft mit beschränkter Haftung. (2) Der Gast respektiert die Grundrichtung der Einrichtung. Diese liegt der Konzeption der Einrichtung zugrunde.

2 2 Vertragsgrundlagen (1) Die vorvertraglichen Informationen der Einrichtung nach 3 Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz (WBVG) sind Vertragsgrundlage, dazu gehört insbesondere die Darstellung der Wohn- und Gebäudesituation, Konzeption, Entgelte und Pflege- und Betreuungsleistung sowie die Ergebnisse der Qualitätsprüfungen. (2) Weitere Vertragsgrundlagen sind der Rahmenvertrag gem. 75 Abs. 1 SGB XI zur Kurzzeitpflege und vollstationären Pflege (NRW), die Vergütungsvereinbarung nach 84 SGB XI sowie der Versorgungsvertrag nach 72 SGB XI in der jeweils gültigen Fassung. Soweit sie diesem Vertrag nicht in der Anlage beigefügt sind, werden sie von der Einrichtung zur Verfügung gestellt. 3 Leistungen der Einrichtung (1) Die Einrichtung erbringt dem Gast in der Zeit bis folgende Leistungen: a) Unterkunft in einem Einzelzimmer Zi. 344 Wohnbereich Ewald Strässer Größe des Zimmers: 20,8 qm inkl. behindertengerechtes Bad, bestehend aus Dusche (Duschsitz bei Bedarf), WC mit Haltegriff, Waschbecken, Spiegel, Pflegebett, Nachtschrank, Kleiderschrank, Anrichte, Garderobe mit Spiegel, Tisch und 2 Stühle, Anschlussmöglichkeiten für ein Fernsehgerät, Telefonanschluss vorhanden. b) Verpflegung in folgendem Umfang: - Normalkost: Frühstück Mittagessen Nachmittagskaffee Abendessen Zwischenmahlzeiten - Bei Bedarf: leichte Vollkost oder Diätkost nach ärztlicher Anordnung... sowie eine ausreichende jederzeit erhältliche Getränkeversorgung (Kaffee, Tee, Mineralwasser und Saft) c) Dem Pflegebedarf sowie dem Gesundheitszustand des Gastes entsprechende Pflege und Betreuung nach dem allgemein anerkannten Stand medizinischpflegerischer Erkenntnisse nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) einschließlich der Leistungen der medizinischen

3 Behandlungspflege entsprechend dem Rahmenvertrag gem. 75 Abs. 1 SGB XI zur Kurzzeitpflege und vollstationären Pflege (NRW); d) Zusätzliche Betreuung und Aktivierung des Gastes gemäß 4 dieses Vertrages; e) Tägliche Sicherstellung eines gepflegten Wohnumfelds (ergebnisorientierte Reinigung); f) Überlassung, Reinigung und Instandhaltung von Bettwäsche und Handtüchern; g) Waschen und Mangeln der maschinenwaschbaren persönlichen Bekleidung und Wäsche; h) Haustechnik und Verwaltung im notwendigen Umfang; i) Bereitstellung von Inkontinenzmitteln, soweit erforderlich und von der Krankenversicherung nicht zur Verfügung gestellt. (2) Die Gemeinschaftsräume und -einrichtungen stehen dem Gast zur Mitbenutzung zur Verfügung. (3) Die Einrichtung übergibt dem Gast folgende Schlüssel:... Die Anfertigung weiterer Schlüssel darf nur die Einrichtungsleitung veranlassen. Der Verlust von Schlüsseln ist umgehend der Einrichtungsleitung zu melden; die Ersatzbeschaffung erfolgt durch die Einrichtungsleitung, bei Verschulden des Gastes auf seine Kosten. Alle Schlüssel sind Eigentum der Einrichtung. Bei Beendigung des Vertragsverhältnisses im beiderseitigen Einvernehmen oder durch Kündigung hat der Gast die Schlüssel vollzählig an die Einrichtungsleitung zurückzugeben. (4) Es gilt die freie Arzt- und Apothekenwahl, erforderlichenfalls ist die Einrichtung dem Gast bei der Vermittlung dieser Leistungen behilflich. 4 Zusätzliche Betreuungsleistungen gem. 43b SGB XI (1) Die Einrichtung erbringt für alle Gäste Leistungen der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung nach 43b SGB XI. Der gesetzlich pflegeversicherte Gast wird bei Vorliegen der Voraussetzungen nach 84 Absatz 8 SGB XI weder ganz noch teilweise mit dem Vergütungszuschlag belastet.

4 (2) Ist der Gast privat-pflegeversichert fällt für die Leistungen der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung eine Vergütung i.h. v. 5,31 pro Tag an. Die Einrichtung stellt über den Betrag eine Rechnung aus, die der Gast zur Erstattung bei seiner privaten Pflegekasse einreichen kann. Für beihilfeberechtigte Gäste erfolgt die Erstattung seitens der privaten Pflegekassen anteilig. Die Erstattung des restlichen Anteils ist bei der jeweiligen Beihilfestelle zu beantragen. Der Gast wird darauf hingewiesen, dass die Übernahme dieses Anteils durch die Beihilfestelle abgelehnt werden kann und er dann diese Kosten zu tragen hat. 5 Leistungsentgelt (1) Das Entgelt für die Leistungen gem. 3 richten sich nach den mit den Kostenträgern (zuständigen Pflegekassen und Sozialhilfeträgern) getroffenen Vergütungsvereinbarungen. (2) Das Leistungsentgelt beträgt im Rahmen dieses Vertrages pro Tag: a) für Pflege im Sinne der 42, 43 SGB XI Pflegegrad 3 70,33 tägl. b) für Unterkunft 20,37 tägl. c) für Verpflegung 15,68 tägl. d) Betriebsnotwendige Investitionsaufwendungen i.s.d. 82 Abs. 3 SGB XI, soweit sie nicht von der Sozialhilfe bzw. Kriegsopferfürsorge nach 13 APG NW, 17 APG-DVO übernommen werden Einzelzimmer 8,56 tägl. - Umlagebetrag nach der Altenpflegeausbil- 3,69 tägl. dungausgleichsverordnung (AltPflAusglVO) im Sinne von 82 a Abs. 3 SGB XI ============================================================ insgesamt 118,63 tägl. Hiervon übernimmt die gesetzliche Pflegeversicherung nach 42 SGB XI als Sachleistung im Kalenderjahr bis zu 1.612,00 für maximal 56 Tage.

5 Bei Bedarf und ärztlicher Verordnung fallen zusätzliche Kosten für Inkontinenzmittel i.h.v. 26,81 MONATLICH an, soweit die Kosten nicht von der jeweiligen Krankenversicherung übernommen werden. (3) Wird der Gast ausschließlich und nicht nur vorübergehend einschließlich der Flüssigkeitsversorgung durch Sondenernährung auf Kosten Dritter (z.b. Krankenversicherung) versorgt, verringert sich das Entgelt für Verpflegung um die ersparten Aufwendungen. Entsprechend der Vergütungsvereinbarung vom werden zzt. 5,23 täglich von dem in Abs. 2 genannten Entgelt für Verpflegung abgezogen. (4) Bei vorübergehender Abwesenheit ist der Gast verpflichtet, für die ersten drei Tage das volle Entgelt und für die weiteren Tage ein reduziertes Leistungsentgelt zu zahlen. Dieses beträgt vom vierten Tag der Abwesenheit an 75 v.h. des Entgeltes für die pflegebedingten Aufwendungen, der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung sowie des Umlagebetrages nach der Altenpflegeausbildungsausgleichsverordnung (AltPflAusglVO). Das Entgelt für die betriebsnotwendigen Investitionsaufwendungen ist bei vorübergehender Abwesenheit in voller Höhe zu entrichten. Die Pflegekasse übernimmt in der Zeit der vorübergehenden Abwesenheit keine Kosten. Dem Gast bleibt es vorbehalten nachzuweisen, dass die Einrichtung höhere Aufwendungen erspart hat. 6 Fälligkeit und Abrechnung (1) Die Leistungsentgelte sind jeweils wöchentlich im Voraus fällig, erstmals am Tag des Einzugs. Die Schlussabrechnung erfolgt nach Vertragsende. Abweichende Bestimmungen und Vereinbarungen mit Leistungsträgern bleiben unberührt. (2) Ergibt sich aufgrund der Abrechnung eine Differenz gegenüber dem nach Absatz 1 in Rechnung gestellten Leistungsentgelt, so ist ein Ausgleich herbeizuführen. Die Aufrechnung anderer Forderungen ist nur zulässig, wenn diese unbestritten oder rechtskräftig festgestellt sind. (3) Soweit Entgelte von öffentlichen Leistungsträgern übernommen werden, wird nach Möglichkeit mit diesen abgerechnet. 7 Mitwirkungspflichten Der Gast ist zur Vermeidung von ansonsten möglicherweise entstehenden rechtlichen und finanziellen Nachteilen gehalten, die erforderlichen Anträge zu stellen und die notwendigen Unterlagen vorzulegen (z.b. für Leistungen nach SGB XI und SGB XII). Bei fehlender oder falscher Information der Einrichtung oder der Kostenträger drohen dem Gast ansonsten Regresse.

6 8 Eingebrachte Sachen (1) Im Einvernehmen mit der Einrichtungsleitung kann der Gast Möbel und andere Einrichtungsgegenstände in sein Zimmer einbringen. Die von dem Gast eingebrachten, elektrischen netzabhängig betriebenen 1 Geräte werden auf seine Kosten durch die Einrichtung bzw. auf deren Veranlassung geprüft. Solche Geräte, die nicht verkehrssicher sind, dürfen nicht betrieben werden. (2) Persönliche Gegenstände des Gastes können außerhalb der zur Verfügung gestellten Räumlichkeiten nur aufgrund einer besonderen schriftlichen Vereinbarung untergebracht werden. 9 Tierhaltung Die Haltung von Kleintieren ist möglich. Sie bedarf der Zustimmung der Einrichtungsleitung. 10 Haftung (1) Gast und Einrichtung haften einander für Sachschäden im Rahmen dieses Vertrages nur bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit. Im Übrigen bleibt es dem Gast überlassen, eine Sachversicherung abzuschließen. (2) Für Personenschäden wird im Rahmen allgemeiner Bestimmungen gehaftet. Das gilt auch für sonstige Schäden. 11 Datenschutz (1) Die Mitarbeiter/Mitarbeiterinnen der Einrichtung sind zur Verschwiegenheit sowie zur Beachtung der geltenden Datenschutzbestimmungen verpflichtet. (2) Soweit es zur Durchführung der Leistungserbringung erforderlich ist, dürfen personenbezogene Daten des Gastes durch die Einrichtung erhoben, verarbeitet und genutzt werden. Sofern eine Übermittlung personenbezogener Daten an Dritte nicht auf Grund einer Rechtsvorschrift zulässig ist, bedarf sie der schriftlichen Einwilligung des Gastes. Der Gast hat gemäß 16 bis 25 EKD- Datenschutzgesetz (DSG-EKD) Rechte auf Informationen, Auskünfte, Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung, Datenübertragung bei Wechsel zu einem neuen Leistungsanbieter, Widerspruch gegen bestimmte Datenverarbeitungsvorgänge gegenüber der Einrichtung und ein Recht auf Beschwerde bei der zuständigen Aufsichtsbehörde für den Datenschutz (siehe im Einzelnen die näheren Hinweise in Anlage 1). 1 Nicht mitumfasst sind die lediglich batteriebetriebenen elektrischen Geräte

7 (3) Die Einrichtung ist gemäß 6 Abs. 1 Ziffer 5 Wohn- und Teilhabegesetz (WTG) NRW verpflichtet, den Gast Einsicht in die sie/ihn betreffenden Aufzeichnungen der Pflegeplanung und deren Umsetzung im Sinne von 19 Abs. 1 Ziffer 2 WTG zu gewähren. Für andere bewohnerbezogene Aufzeichnungen besteht ein Auskunftsrecht gemäß 19 DSG-EKD. 12 Recht auf Beratung und Beschwerde, keine Teilnahme an der außergerichtlichen Streitbeilegung (1) Der Gast hat das Recht, sich bei der Einrichtung und den in der Anlage 6 genannten Stellen beraten zu lassen und sich dort über Mängel bei Erbringung der in diesem Vertrag vorgesehenen Leistungen zu beschweren. (2) Der Gast hat Anspruch darauf, dass die Einrichtung das von der Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Freien Wohlfahrtspflege des Landes NRW für ihre Mitglieder in einer Selbstverpflichtung festgelegte interne und externe Beschwerdemanagement gewährleistet. Die Selbstverpflichtungserklärung ist Bestandteil dieses Vertrages und als Anlage 7 beigefügt. (3) An dem Verfahren zur außergerichtlichen Streitbeilegung nach dem Verbraucherstreitbeilegungsgesetz (VSBG) bei zivilrechtlichen Streitigkeiten aus diesem Vertrag nimmt die Einrichtung nicht teil. (4) Die Rechte nach 10 Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz (WBVG) in Hinblick auf die Kürzung des Entgeltes bei Nicht- oder Schlechtleistung bleiben unberührt. 13 Besondere Regelungen für den Todesfall (1) Im Falle des Todes des Gastes sind zu benachrichtigen: 1. Herr/ Frau.. 2. Herr/ Frau (2) Die Einrichtung stellt den Nachlass, soweit möglich, durch räumlichen Verschluss sicher. Unbeschadet einer etwaigen letztwilligen Verfügung oder der gesetzlichen Erbfolge sollen die Sachen des Gastes an Herrn/Frau... in... oder im Verhinderungsfalle an

8 Herrn/Frau... in... ausgehändigt werden. 14 Vertragsdauer und Beendigung des Vertragsverhältnisses (1) Das Vertragsverhältnis endet zum vorgesehenen Zeitpunkt oder mit dem Tod des Gastes. (2) Der Gast kann innerhalb von zwei Wochen nach Beginn des Vertragsverhältnisses jederzeit ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Wird dem Gast erst nach Beginn des Vertragsverhältnisses eine Ausfertigung des Vertrags ausgehändigt, kann er auch noch bis zum Ablauf von zwei Wochen nach der Aushändigung kündigen. (3) Der Gast kann den Vertrag nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes schriftlich und unter Angabe von Gründen ohne Einhaltung einer Frist kündigen, wenn ihm die Fortsetzung des Vertragsverhältnisses bis zum vereinbarten Vertragsende nicht zuzumuten ist. (4) Die Einrichtung kann den Vertrag nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes schriftlich und unter Angaben von Gründen kündigen. Ein wichtiger Grund liegt insbesondere vor, wenn der Gast seine vertraglichen Pflichten schuldhaft so gröblich verletzt, dass der Einrichtung die Fortsetzung des Vertrages nicht mehr zugemutet werden kann. (5) Mit Beendigung des Vertrages ist die Unterkunft geräumt an die Einrichtung zu übergeben. Burscheid, den (für die Einrichtung) (Gast)... (ggf. rechtliche Betreuerin oder rechtlicher Betreuer/Bevollmächtigte oder Bevollmächtigter)

9 Anlage 1 (Teil A und B) A) Information zur Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Daten Zur Erfüllung des Vertrages müssen personenbezogene Daten erhoben, verarbeitet und genutzt werden (Verarbeitung). Dieser Vertrag, Spezialvorschriften des Sozialgesetzbuches, das Datenschutzrecht (Kirchengesetz über den Datenschutz der Evangelischen Kirche in Deutschland ((EKD-Datenschutzgesetz DSG-EKD)) sowie die Sozialdatenschutzregelungen) und sofern vorhanden die individuelle Leistungsvereinbarung und Vereinbarungen mit den zuständigen Trägern der Sozialhilfe befugen dazu. Die Vorschriften des Datenschutzes der evangelischen Kirche in Deutschland ( 6 Nummer 5 i. V. m. 13 Absatz 2 Nummer 8 und Absatz 3 DSG- EKD sowie in entsprechender Anwendung die Vorschriften des 35 SGB I und der 67 ff. SGB X finden Beachtung. Es werden nur die Daten verarbeitet, die zur Erfüllung des Vertrages einschließlich der notwendigen Dokumentation erforderlich sind (Verwendungszweck); zu anderen Zwecken dürfen die Daten nicht verwendet werden. Eine Weitergabe (Übermittlung) anvertrauter oder gespeicherter Daten bedarf immer der Einwilligung der Bewohnerin/des Bewohners 2, sofern nicht eine Rechtsvorschrift die Übermittlung zulässt oder vorschreibt oder sofern die Daten für die Übermittlung nicht anonymisiert wurden. I. Umfang der Datenverarbeitung Soweit erforderlich, können für die Erfüllung dieses Vertrages die nachfolgenden Daten durch die Einrichtung verarbeitet werden, 6 Nr. 5 DSG-EKD: 1. Informationssammlung Pflegeanamnese Stammdaten Biografische Daten Dokumentation freiheitsentziehender Maßnahmen/Genehmigung 2. Ressourcen / Problemerfassung Ärztliche Verordnungen/Medikamentengabe Risikoerfassung zu Dekubitus- und Sturzgefährdung und Berücksichtigung erforderlicher Prophylaxen, Fotodokumentation sofern vorhanden 3. Festlegung der Pflegeziele Wundbehandlung/Wundverlauf (soweit Wunden vorhanden sind) 4. Planung der Pflegemaßnahmen Pflegeplanung 5. Durchführung der Pflegemaßnahmen Leistungsnachweis der Pflege Leistungsnachweis medizinischer, therapeutischer und psychosozialer Behandlung (kann in den oberen Punkt einfließen) Pflegebericht Bewegungsplanung bei Bedarf Trinkprotokoll/Bilanz bei Bedarf 6. Evaluation der Pflegeplanung Auswertung/Übersicht des Pflegeprozesses 2 Ggf. des Leistungsberechtigten.

10 II. Übermittlung von Daten an Dritte (Weitergabe und Einsichtnahme) Die Gesundheitsdaten werden insbesondere von Dritten (u.a. von Kranken- und Pflegekassen, bei Sozialhilfeempfängern vom Sozialhilfeträger) empfangen oder in der Einrichtung insbesondere vom Medizinischer Dienst der Krankenversicherung, dem Prüfdienst der Privaten Krankenversicherung und der Heimaufsicht eingesehen. Diese Übermittlung von Daten erfolgt aufgrund gesetzlicher Grundlagen: - Die Abrechnung von Leistungen an die Pflegekasse ( 93, 94, 104, 105 SGB XI), die Krankenkassen ( 284, 302 SGB V) und ggf. an den Sozialhilfeträger (93 ff SGB XI und 67 ff SGB X). - Der Medizinische Dienst der Krankenkassen, der Prüfdienst der Privaten Krankenversicherung oder von den Landesverbänden der Pflegekassen bestellte Sachverständige können im Rahmen von Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen Daten einsehen ( 276, 284 SGB V, 93, 97, 97a, 114, 114a SGB XI) und falls erforderlich übermitteln. - Bei Begutachtungen des Pflegezustandes sind die Einrichtungen gem. 18 Abs. 5 i.v.m. 11 Abs. 1 SGB XI verpflichtet, dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder dem Prüfdienst der Privaten Krankenversicherung die erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. - Die zuständige Behörde (Heimaufsicht) ist gem. 14 Abs. 4 Ziffer 3 Wohn- und Teilhabegesetz NRW befugt Einblick in Pflegedokumentationen zu nehmen III. Recht auf Information und Auskunft Nach 19 DSG-EKD besteht die Möglichkeit auf Antrag Auskunft über die in der Einrichtung gespeicherten personenbezogenen Daten zu erhalten. Die Auskunft muss folgende Informationen enthalten: - die Verarbeitungszwecke; - die Kategorien personenbezogener Daten; - die Empfänger oder Kategorien von Empfängern, gegenüber denen die personenbezogenen Daten offengelegt worden sind; - falls möglich, die geplante Dauer, für die die personenbezogenen Daten gespeichert werden, oder, falls dies nicht möglich ist, die Kriterien für die Festlegung dieser Dauer; - das Bestehen eines Rechts auf Berichtigung oder Löschung der sie betreffenden personenbezogenen Daten oder auf Einschränkung der Verarbeitung durch die verantwortliche Stelle oder eines Widerspruchsrechts gegen diese Verarbeitung; - das Bestehen eines Beschwerderechts bei der Aufsichtsbehörde; - wenn die personenbezogenen Daten nicht bei der betroffenen Person erhoben werden, alle verfügbaren Informationen über die Herkunft der Daten. IV. Recht auf Berichtigung und auf Löschung Gemäß 20 DSG-EKD werden unrichtige personenbezogene Daten jederzeit berichtigt oder vervollständigt. Die Löschung der Daten kann gemäß 21 Datenschutzgesetz-EKD verlangt werden, wenn keine rechtliche Verpflichtung zur Aufbewahrung mehr besteht oder eine Speicherung der Daten nicht mehr erforderlich ist.

11 V. Recht auf Einschränkung der Verarbeitung Gemäß 22 DSG-EKD ist die weitere Verarbeitung von personenbezogenen Daten zu beschränken beziehungsweise auf bestimmte Zwecke einzugrenzen, wenn - die Richtigkeit der personenbezogenen Daten von der betroffenen Person bestritten wird und zwar für eine Dauer, die es der verantwortlichen Stelle ermöglicht, die Richtigkeit der personenbezogenen Daten zu überprüfen; - die Verarbeitung unrechtmäßig ist, die betroffene Person die Löschung der personenbezogenen Daten ablehnt und stattdessen die Einschränkung der Nutzung der personenbezogenen Daten verlangt; - die verantwortliche Stelle die personenbezogenen Daten für die Zwecke der Verarbeitung nicht länger benötigt, die betroffene Person sie jedoch zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen benötigt, oder - die betroffene Person Widerspruch gegen die Verarbeitung eingelegt hat und es noch nicht feststeht, ob die berechtigten Gründe der verantwortlichen Stelle gegenüber denen der betroffenen Person überwiegen. VI. Recht auf Datenübertragung Gemäß 24 DSG-EKD sind vom Bewohner/von der Bewohnerin bereitgestellte und automatisiert verarbeitete, personenbezogene Daten in einem gängigen Format zur Verfügung zu stellen oder auf Wunsch an einen Dritten weiterzugeben (beispielsweise bei einem Wechsel der Pflegeeinrichtung). VII. Widerspruchsrecht Die Datenverarbeitung durch die Einrichtung ist im Falle eines Widerspruches unter den Voraussetzungen von 25 DSG-EKD zu unterlassen. VIII. Recht auf Beschwerde bei der Aufsichtsbehörde Datenverarbeitungen der Einrichtung können mittels Beschwerde bei der Aufsichtsbehörde beanstandet werden. Die zuständige Aussichtsbehörde ist: Der Beauftragte für den Datenschutz der Evangelischen Kirche in Deutschland, Datenschutzregion Mitte-West, Friedhof 4, Dortmund, Tel.: , Fax: , Mail: mitte-west@datenschutz.ekd.de 1. verantwortliche Stelle, örtlicher Datenschutzbeauftragte(r) Rheinische Gesellschaft für Innere Mission und Hilfswerk GmbH per Mail: info@rg-diakonie.de per Telefon: Unsere Datenschutzbeauftragte erreichen Sie unter der Postadresse der Einrichtung mit dem Zusatz z. H. der örtlichen Datenschutzbeauftragten sowie: per Mail: datenschutz@rg-diakonie.de 2. Hinweis bei einer Auftragsdatenverarbeitung

12 Wir weisen darauf hin, dass externe Dienstleister mit Datenverarbeitungsvorgängen beauftragt wurden. Der externe Dienstleister gewährleistet die Einhaltung der datenschutzrechtlichen Vorschriften für die Auftragsdatenverarbeitung gemäß 30 DSG-EKD. B) Einwilligung zur Verarbeitung von Daten Ich, Vorname, Name bin einverstanden, dass die Einrichtung personenbezogene Daten, einschließlich Gesundheitsdaten, verarbeitet und an (Bitte ankreuzen und bei Personen den Namen und die Anschrift konkret benennen.) die behandelnde Ärztin/den behandelnden Arzt Frau/Herrn die behandelnde Therapeutin/den behandelnden Therapeuten Frau/Herrn das zur Behandlung aufgesuchte Krankenhaus Ökumenisches Hospiz Burscheid e.v. weitergibt, sofern das zur Erfüllung der vertraglichen Aufgaben erforderlich ist. Ich bin berechtigt, über die gespeicherten Daten jederzeit Auskunft zu erhalten. Außerdem bin ich damit einverstanden, dass die Einrichtung meinen Einzug mit Angabe meines Namens und des Datums in der Hauszeitung Lindenblatt veröffentlicht, meinen Geburtstag in der Geburtstagsliste meines Wohnbereiches und in der Hauszeitung Lindenblatt veröffentlicht, ein Gedenkbuch mit meiner Todesanzeige im Eingangs- und Wohnbereich auslegt, meine Todesanzeige in der Hauszeitung Lindenblatt veröffentlicht wird. Diese freiwillige Einwilligung kann jederzeit mündlich oder in Textform (z.b. per Brief, per Fax, per )3 gegenüber dem Ev. Altenzentrum Luchtenberg- Richartz-Haus, Auf der Schützeneich 6, Burscheid, widerrufen werden. Ich bin darüber informiert worden, dass für den Fall des Widerrufs der Einverständniserklärung unter Umständen Einschränkungen in meiner Versorgung entstehen können, wenn bestimmte Sozialleistungen nicht mehr erbracht werden können, sowie darüber, dass der Vertrag ggf. gekündigt werden kann. Datum Bewohnerin/Bewohner ggf. rechtliche(r) Betreuer/in 3 Wird der Widerruf elektronisch (z. B. per ) erteilt, muss die Einrichtung den Zugang des Widerrufs dem Bewohner unverzüglich auf einem dauerhaften Datenträger bestätigen.

13 Anlage 2 Freie Wahl der Apotheken Ich bin damit einverstanden, dass die Einrichtung die mir verordneten Medikamente in der Apotheke: Damian Apotheke Altenberger Str Wermelskirchen bezieht. Ich sorge selbst dafür, dass die mir verordneten Medikamente aus einer Apotheke meiner Wahl bezogen werden.... Datum, Unterschrift

14 Anlage 3 Damian Apotheke Altenberger Str Wermelskirchen Tel.: / Fax: / Mail: kontakt@bz-damian.de Evangelisches Altenzentrum Luchtenberg-Richartz-Haus Auf dem Schützeneich Burscheid Kunden Nr PATIENTENERKLÄRUNG ZUM DATENSCHUTZ Name, Vorname des Kunden:.. ggf. Name des gesetzlichen Vertreters/Betreuers:.. Adresse des gesetzlichen Vertreters/Betreuers:.. Ich werde von der Damian Apotheke, Inhaberin: Lissy Winterfeld e.k., Altenberger Str. 18, Wermelskirchen mit Arzneimitteln versorgt. Sie liefert meine blisterbaren Arzneimittel in Wochenblistern. Ich bin damit einverstanden, dass meine patientenbezogenen Daten zum Zwecke meiner Arzneimittelversorgung insbesondere zur Bestellung, Herstellung, Verpackung, Belieferung und Abrechnung durch die Damian Apotheke genutzt und gespeichert werden. Gegebenenfalls können die Daten auch an ein von der Apotheke beauftragten Blisterbetrieb weitergeleitet und von diesem unter Beachtung der einschlägigen datenschutzrechtlichen Bestimmungen verarbeitet und genutzt werden.... Ort, Datum.. Unterschrift des Kunden oder seines gesetzlichen Vertreters Bearbeitet von: QMHBT Version: 1 Datum: Seite: 1 von 1

15 Anlage 4 Recht auf Beratung und Beschwerde Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Pflegedienstleitung Frau Johanna Bonde wenden. Frau Bonde ist zu erreichen unter folgender Anschrift: Evangelisches Altenzentrum Luchtenberg-Richartz-Haus, Auf der Schützeneich 6, Burscheid, Tel / (Telefon). Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Träger der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichen: Rheinische Gesellschaft für Innere Mission und Hilfswerk GmbH, Hasensprung 1, Leichlingen, Tel.: ; Telefax: Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Heimbeirat richten. Die Vorsitzende/der Vorsitzende ist zur Zeit Frau Irmgard Klau. Sie ist zu erreichen im Bungalow 6a. Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufgeführt, an die Sie sich auch wenden können: 1. Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Diakonisches Werk RWL e.v., Lenaustraße 41, Düsseldorf; Tel.: ; Telefax: Zuständige Behörde nach WTG (Heimaufsicht): Rheinisch-Bergischer Kreis, Heimaufsicht: Frau May, Am Rübezahlwald 7, Bergisch Gladbach, Tel /132386, heimaufsicht@rbk-online.de. 3. Zuständiger Sozialhilfeträger:... Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr 4. Anschrift der örtlichen Verbraucherberatung:... Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr bzw. die Anschrift der Verbraucherzentrale in Düsseldorf: Verbraucherzentrale in NRW, Mintropstraße 27, Düsseldorf, Tel.: 0211/3809-0, Fax: 0211/ Anschrift der Kranken- und Pflegekasse des Gastes:... Name, Anschrift und Telefon-/Fax-Nr

16 Anlage 5 Selbstverpflichtung der Freien Wohlfahrtspflege des Landes Nordrhein-Westfalen für internes und externes Beschwerdemanagement Klientinnen und Klienten haben ein Recht, sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen. 1. Einrichtungen und Dienste legen die Grundsätze ihres Beschwerdemanagements fest und stellen sie Klientinnen und Klienten zur Verfügung. 2. Die Einrichtungen und Dienste verpflichten sich, Beschwerden zu dokumentieren, innerhalb von 7 Werktagen darauf zu reagieren und gemeinsam mit dem Beschwerdeführer nach Lösungen zu suchen. 3. Die Einrichtungen und Dienste teilen den Klientinnen und Klienten Anschriften interner und externer Ansprechpartner mit, wie z. B. a. Beschwerdestelle des Trägers b. Beirat bzw. Vertrauensperson nach dem Wohn- und Teilhabegesetz c. Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege d. Ombudsfrau/-mann der Kommune oder des Kreises e. Zuständige Behörde nach dem Wohn- und Teilhabegesetz f. Zuständige Pflegekasse/Sozialhilfeträger g. Örtliche Verbraucherberatung. 4. Die Spitzenverbände der Freien Wohlfahrtspflege verpflichten sich, a. die Beschwerdekultur in den Einrichtungen und Diensten zu fördern, b. im Rahmen ihrer satzungsgemäßen Aufgaben zu beraten, zu vermitteln und in strittigen Fällen zu moderieren, soweit dies gewünscht wird, c. in den Musterverträgen der Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Freien Wohlfahrtspflege den Klientinnen und Klienten einen Rechtsanspruch auf Einhaltung dieser Selbstverpflichtung einzuräumen