Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht

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1 Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht vom 29. Juni 2017 ( / 172) Unfallversicherung Prüfung des Behandlungsabschlusses; es bestehen mindestens geringe Zweifel an der versicherungsinternen ärztlichen Beurteilung Besetzung Präsidentin Eva Meuli, Kantonsrichter Jgnaz Jermann, Kantonsrichter Yves Thommen, Gerichtsschreiberin i.v. Isabelle Salathe Parteien A., vertreten durch Jürg Tschopp, Advokat, Pelikanweg 2, 4054 Basel gegen Suva, Rechtsabteilung, Postfach 4358, 6002 Luzern, Beschwerdegegnerin Betreff Leistungen A. Der 1965 geborene A. war in einem befristeten Arbeitsverhältnis bei der B. SA als Spezialreiniger in der Industriewartung und -reinigung angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als er am 20. Mai 2010 bei der Arbeit durch den Boden einer Schutzverkleidung ca. zwei Meter tief in ein Harzfass fiel. Er erlitt dabei eine Radiusmehrfragmentfraktur sowie Kontusionen von Schulter und Ellenbogen. Die Suva

2 erbrachte in der Folge die gesetzlichen Versicherungsleistungen. Am 30. September 2011 erlitt A. einen weiteren Unfall, wobei er mit dem Motorrad in ein auf der Strasse liegendes Kantholz fuhr und stürzte. Dabei zog er sich eine Unterschenkelfraktur sowie eine Humerusfraktur zu. Die Suva erbrachte wiederum die gesetzlichen Versicherungsleistungen. Nach diversen Operationen und Behandlungen sprach sie dem Versicherten mit Verfügung vom 30. September 2015 ab dem 1. September 2015 eine Invalidenrente in der Höhe von Fr , entsprechend einer Erwerbsunfähigkeit von 26 % zu. Zudem wurde eine Integritätsentschädigung entsprechend einer Integritätseinbusse von 40 % zugesprochen. Die dagegen erhobene Einsprache wurde mit Entscheid vom 27. Juni 2016 abgewiesen. B. Hiergegen erhob A., zu diesem Zeitpunkt vertreten durch Advokatin Doris Vollenweider, Beschwerde beim Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht). Er beantragte, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und es sei die Suva zu verurteilen, ihm weiterhin Taggeldleistungen auf Grundlage einer 100 %igen Arbeitsunfähigkeit auszurichten und die Heilkosten zu übernehmen. Eventualiter sei die Suva zu verurteilen, ihm eine ganze Invalidenrente gestützt auf eine Erwerbsunfähigkeit von 100 % auszurichten und ihm eine Integritätsentschädigung gestützt auf eine Integritätseinbusse von mindestens 60 % auszurichten; alles unter o/e-kostenfolge. Zur Begründung machte er im Wesentlichen geltend, dass der Endzustand noch nicht erreicht sei. Eventualiter werde die Rentenberechnung der Suva beanstandet. Die Suva gehe von unzumutbaren Tätigkeiten aus und die allenfalls noch minimal vorhandene Arbeitskraft sei im ersten Arbeitsmarkt nicht verwertbar. Ebenso werde der vorgenommene Einkommensvergleich beanstandet. Ausserdem sei die Integritätseinbusse zu tief beurteilt worden. C. In ihrer Vernehmlassung vom 14. November 2016 schloss die Suva hinsichtlich der Integritätsentschädigung auf teilweise Gutheissung der Beschwerde. Diese sei auf 50 % festzusetzen. Im Übrigen schloss sie auf Abweisung der Beschwerde. D. Mit Replik vom 16. Januar 2017 hielt A., vertreten durch Advokat Jürg Tschopp, an seinen Rechtsbegehren fest. E. Mit Duplik vom 1. März 2017 hielt die Suva an den Vorbringen der Vernehmlassung fest. Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g : 1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, dessen Bestimmungen gemäss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) vom 20. März 1981 auf die Unfallversicherung anwendbar sind, kann gegen Einspracheentscheide der Unfallversicherer beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht Beschwerde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat. Vor- Seite 2

3 liegend befindet sich dieser in C., weshalb die örtliche Zuständigkeit des Kantonsgerichts Basel-Landschaft zu bejahen ist. Laut 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfassungsund Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden gegen Einspracheentscheide der Versicherungsträger gemäss Art. 56 ATSG. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Auf die im Übrigen frist- und formgerecht erhobene Beschwerde des Versicherten vom 26. August 2016 ist demnach einzutreten. 2. Auf den 1. Januar 2017 sind die mit Bundesgesetz vom 25. September 2015 revidierten Bestimmungen des UVG in Kraft getreten. Zu den geänderten Normen gehören auch die Bestimmungen von Art. 10 Abs. 1 lit. a UVG sowie von Art. 24 Abs. 2 UVG. Laut der Übergangsbestimmung von Art. 118 Abs. 1 UVG werden jedoch Versicherungsleistungen für Ereignisse, die sich vor dem Inkrafttreten dieser revidierten Bestimmungen zugetragen haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt. So verhält es sich auch im vorliegenden Fall, weshalb nachfolgend auf das bisherige Recht und die dazu ergangene Rechtsprechung Bezug genommen wird. 3.1 Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG hat der Unfallversicherer in der obligatorischen Unfallversicherung, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt, die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten zu gewähren. Art. 10 Abs. 1 UVG gewährt der versicherten Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Heilbehandlung). Ist die versicherte Person infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Taggeld. Art. 18 Abs. 1 UVG gewährt der versicherten Person Anspruch auf eine Invalidenrente, wenn sie infolge des Unfalles zu mindestens 10% invalid ist. Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (vgl. Art. 19 Abs. 1 UVG). Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität, so hat sie nach Art. 24 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung. Diese wird mit der Invalidenrente festgesetzt oder, falls kein Rentenanspruch besteht, bei der Beendigung der ärztlichen Behandlung gewährt (Art. 24 Abs. 2 UVG). 3.2 Für Leistungen nach UVG hat der Unfallversicherer grundsätzlich nur unter der Voraussetzung aufzukommen, dass zwischen dem versicherten Ereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Arbeitsunfähigkeit, Invalidität, Integritätsschädigung) ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit Seite 3

4 anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, das Ereignis mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 E. 3.1 mit Hinweisen). Ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ist nach der Rechtsprechung dann zu bejahen, wenn das Ereignis nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 E. 3.2 mit Hinweis). 4.1 Zur Abklärung medizinischer Sachverhalte wie der Beurteilung des Gesundheitszustandes und insbesondere auch der Feststellung natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin ist die rechtsanwendende Behörde regelmässig auf Unterlagen angewiesen, die ihr vorab von Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung zu stellen sind (BGE 122 V 158 f. E. 1b mit zahlreichen weiteren Hinweisen). Das Gericht hat diese medizinischen Unterlagen nach dem für den Sozialversicherungsprozess gültigen Grundsatz der freien Beweiswürdigung (vgl. Art. 61 lit. c ATSG) wie alle anderen Beweismittel frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Expertin oder des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 352 E. 3a, 122 V 160 E. 1c). 4.2 Dennoch erachtet es die bundesgerichtliche Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (vgl. die ausführliche Zusammenstellung dieser Richtlinien in BGE 125 V 352 E. 3b mit zahlreichen Hinweisen; vgl. dazu auch BGE 135 V 469 f. E. 4.4 und 4.5). So wird zur Frage der beweisrechtlichen Verwertbarkeit der Berichte und Gutachten versicherungsinterner Fachpersonen der Grundsatz betont, wonach ein Anstellungsverhältnis dieser Person zum Versicherungsträger alleine nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen lässt (BGE 125 V 353 E. 3b/ee). Diesen Berichten kommt allerdings nicht derselbe Beweiswert wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar wie einem Gerichtsgutachten zu, sie sind aber soweit zu berücksichtigen, als auch nicht geringe Zweifel an der Richtigkeit ihrer Schlussfolgerungen bestehen (BGE 135 V 471 E. 4.7). Seite 4

5 5. Im vorliegenden Fall liegen für die Beurteilung des medizinischen Sachverhaltes zahlreiche medizinische Berichte und Gutachten vor, welche allesamt vom Gericht gewürdigt wurden. In der Folge werden indessen lediglich ausgewählte, aktuell entscheidrelevante Arztberichte und Gutachten wiedergegeben. 5.1 Am 2. Mai 2012 fand eine kreisärztliche Untersuchung bei Dr. med. D., FMH Chirurgie, statt. In seinem gleichentags angefertigten Bericht stellte dieser folgende Diagnosen: Status nach Motorradsturz mit komplexer distaler Unterschenkelfraktur links und subcapitaler Humerusfraktur links am 30. September 2011 Status nach offener Reposition und Plattenosteosynthese der Unterschenkelfraktur links sowie offene Reposition und Osteosynthese mittels Philosplatte der Humerusfraktur links am 1. Oktober 2011 Status nach distaler intraarticulärer Radiusmehrfragmentfraktur links sowie Status nach Schulterkontusion rechts am 20. Mai 2010 Status nach dorsaler Plattenosteosynthese am linken Radius am 25. Mai 2010 Status nach Arthroskopie und Stabilisation der SLAP-Läsion, Bicepstenodese und Tenotomie an der rechten Schulter bei Status nach hinterer Schulterluxation rechts am 25. Juni 2010 Status nach Metallentfernung am linken Radius, lokaler Synovektomie des 2. Strecksehnenfaches und im Radiocarpalgelenk am 16. November 2010 Status nach Ulnaverkürzungsosteotomie, Spongiosaplastik am distalen Radius vom Beckenkamm her und Revision des distalen Radioulnargelenkes bei verzögertem Durchbau der Fraktur und Ulnavorschub am 8. Februar 2011 Dr. D. hielt weiter fest, dass die Kausalität für beide Unfälle gegeben sei. Der Patient verspüre bei Belastung noch immer Schmerzen am linken Unterschenkel, dort bestehe auch noch eine Schwellungstendenz. Die Funktion der linken Schulter sei oberhalb der Horizontalen noch eingeschränkt und am linken Handgelenk verspüre er noch Schmerzen, insbesondere bei Umwendebewegungen. An der rechten Schulter bestünden nur noch wenige Restbeschwerden. Dr. D. empfahl die zeitnahe Durchführung einer geplanten Operation am linken Handgelenk, um eine Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit zu vermeiden Am 19. Dezember 2013 fand eine weitere kreisärztliche Untersuchung bei Dr. D. statt. Dieser ergänzte die Diagnosen vom 2. Mai 2012 folgendermassen: Status nach Metallentfernung am distalen Radius, Resektion des pseudoarthrotischen Ulnastyloids links sowie Operation nach Sauvé Kapandji links am 28. Juni 2012 Status nach Tenodese des Ulnaschafts mit ECU-Sehnenstreifen und Transposition des Pronator quadratus auf die Dorsalseite des distalen Ulnaschaftes links Dr. D. führte aus, der Patient klage noch immer über Schmerzen im linken Handgelenk. Trotz Handgelenksschiene sei er auch in Ruhe nicht schmerzfrei und bereits bei geringer Belastung komme es zu einer erheblichen Schmerzzunahme. Die Funktion im linken Handgelenk sei Seite 5

6 zudem deutlich eingeschränkt. Auch in der linken Schulter und im linken Unterschenkel bestünden nach wie vor Schmerzen und Funktionseinschränkungen. Er könne maximal eine Stunde gehen. Dr. D. hielt fest, die geplante Operation am linken Handgelenk zur Stabilisierung des Ulnaschaftes sei sicherlich indiziert. 5.3 Mit Bericht vom 10. November 2014 führte der behandelnde Arzt, Dr. med. E., FMH Handchirurgie und FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, aus, nach der Operation am linken Handgelenk vom 15. Mai 2014 sei der Verlauf problemlos. Der Patient müsse jedoch aufgrund der noch immer vorhandenen Schmerzen nach wie vor Schmerzmittel einnehmen. Die Ergotherapie könne gestoppt werden, da nicht mehr mit einer wesentlichen Verbesserung der praktisch dauernd vorhandenen Schmerzen gerechnet werden könne. Aus seiner Sicht wäre es sinnvoll, nun über die IV mögliche Wiedereingliederungsmassnahmen zu evaluieren und den Patienten wenn möglich wieder in den Arbeitsprozess zu integrieren. Ob dies in einer ganztägigen Beschäftigung möglich sein werde, sei für ihn eher fraglich und ganz sicher müsse darauf geachtet werden, dass die Belastung für die linke Hand und den linken Arm nur gering sei. Weitere Abklärungs- oder Behandlungsmassnahmen seien im Moment nicht vorgesehen. 5.4 Dr. med. F., Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom G., hielt in seinem Bericht vom 4. Dezember 2014 fest, dass er den Patienten am 11. November 2014 in seiner Sprechstunde untersucht habe. Dieser berichte über eine Verbesserung der Beschwerden seit der Metallentfernung und Arthroskopie des Oberen Sprunggelenks (OSG) links am 2. Oktober Es sei nur noch eine geringe Schwellung im Bein vorhanden. Von Seiten des Sprunggelenks bestehe daher eine 100 %ige Arbeitsfähigkeit. 5.5 Am 9. März 2015 fand eine Nachkontrolle bei Dr. E. statt. Im Bericht vom 25. März 2015 hielt er fest, dass sich die Situation im Wesentlichen unverändert präsentiere. Die letzte Operation habe zu einer Besserung der Schmerzproblematik am linken Handgelenk und auch zu einer Verbesserung der Einsatzfähigkeit der linken Hand im Alltag geführt, eine genügende Belastbarkeit für schweres Lastenheben oder stärker belastende manuelle Arbeiten sei hingegen nicht gegeben. Ob die aktuelle Eingliederung erfolgreich sein werde, werde man sehen. Eventuell sei aber die Belastung etwas zu hoch. Der Ergotherapeut empfehle die Anfertigung einer stabileren Ledermanschette. Dies sei durchaus eine sinnvolle Massnahme für den Einsatz der linken Hand im Rahmen einer Berufstätigkeit. 5.6 Gemäss Bericht vom 1. April 2015 des G. von Dr. med. H., FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, berichte der Patient seit ca. drei bis vier Wochen über zunehmende Schmerzen medialseitig am linken OSG. Die Schmerzen seien belastungsabhängig und würden den Patienten vor allem bei längeren stehenden Tätigkeiten stören. Dr. H. empfahl dem Patienten orthopädische Schuheinlagen und Künzli- Stabilschuhe. 5.7 Im Bericht vom 5. Juni 2015 hielt Dr. H. fest, dass auch nach Versorgung mit Einlagen und Künzli-Schuhen keine Besserung in Bezug auf die medialseitigen Schmerzen des Seite 6

7 linken Fusses eingetreten sei. Es werde eine erneute Anpassung der Einlagen empfohlen. Gleichzeitig werde nun mittels Physiotherapie zur Ultraschall- und Elektrostimulationsbehandlung begonnen. Durch die konservative Therapie werde eine Verbesserung innerhalb der nächsten Monate erwartet, von einem chirurgischen Vorgehen werde bei vorliegendem Fall abgesehen. Es sei keine weitere Kontrolle geplant. 5.8 Am 11. Juni 2015 fand eine weitere kreisärztliche Untersuchung statt. Dr. D. hielt in seinem gleichentags erstellten Bericht fest, dass zwischenzeitlich sowohl die handchirurgische wie auch die orthopädische Behandlung abgeschlossen sei, womit ein stabiler Endzustand bestehe. Aufgrund der unfallbedingten Restfolgen an der linken Hand, der linken Schulter und dem linken OSG seien dem Versicherten körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeiten ganztags zumutbar. Nicht mehr zumutbar seien wegen der linken Hand schwere manuelle Tätigkeiten, vermieden werden müssten repetitiver Kraftgriff der linken Hand sowie Vibrations- und Schlagbelastungen der linken Hand. Die linke Hand könne überwiegend als Hilfshand eingesetzt werden. Nicht mehr zumutbar seien auch Tätigkeiten auf Leitern, Gerüsten oder anderen absturzgefährdeten Positionen wegen eingeschränkter Haltefunktion links. Wegen der Bewegungseinschränkung der linken Schulter seien Arbeiten oberhalb der Horizontalen ebenfalls nicht mehr zumutbar. Auch rein stehend-gehende Tätigkeiten würden wegen der OSG- Problematik entfallen. 5.9 In seinem Bericht vom 29. September 2015 hielt Dr. E. fest, dass sich die Situation unverändert präsentiere. Es bestünden noch immer eine reduzierte Belastbarkeit und Schmerzen. Der Patient besuche einmal wöchentlich die Ergotherapie zur Schmerzreduktion. Betreffend die von der Suva abgelehnte stabilere Ledermanschette führte er aus, der Patient komme im Alltag auch ohne eine solche gut zurecht und tatsächlich würde auch mit einer solchen wohl kaum eine verwertbare Arbeitsfähigkeit resultieren. Er sehe im Moment keine Möglichkeiten, den Zustand mit weiteren Massnahmen zu verbessern. Es seien keine weiteren Termine vereinbart. Die Ergotherapie könne in reduziertem Umfang weitergeführt werden Am 26. Oktober 2015 nahm Dr. E. erneut zur gesundheitlichen Situation des Beschwerdeführers Stellung. Er wiederholte, dass eine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit für alle manuellen Tätigkeiten bestehe, welche einen kraftvollen Einsatz der linken Hand erforderlich machen würden. Für eine angepasste Tätigkeit wäre der Patient halbtags arbeitsfähig. Für eine Tätigkeit, welche ausschliesslich mit der rechten Hand ausgeführt werden könnte, wäre keine Einschränkung vorzusehen. Dabei müssten allerdings auch die Einschränkungen den linken Fuss betreffend berücksichtigt werden In ihrer chirurgischen Beurteilung vom 28. Oktober 2016 führte die beratende Ärztin der Suva, Dr. med. I., FMH Chirurgie, aus, dass der medizinische Endzustand betreffend die Schulterbeschwerden beidseits, den linken Unterschenkel und das Handgelenk links erreicht sei. In einer leichten leidensangepassten Beschäftigung sei eine ganztägige Tätigkeit unter Berücksichtigung der Hilfshand links mit voller Leistungsfähigkeit zumutbar. In diesem Zusammenhang sei zu bemerken, dass Dr. E. in seiner Beurteilung von einer einfachen, leichten Tätigkeit für die linke Hand ausgehe und daher eine zeitliche Einschränkung von 50 % vorneh- Seite 7

8 me. Der Kreisarzt hingegen formuliere die Arbeitsfähigkeit mit der Einschränkung, dass eine Hilfshand links vorliege. Den beiden Beurteilungen würden verschiedene Belastungsintensitäten zu Grunde liegen. Zudem sei die Integritätsentschädigung nicht korrekt berechnet worden. Diese betrage 50 % (15 % für die Schulter links, 20 % für das linke Handgelenk und 15 % für den linken Unterschenkel/das linke OSG) Mit Schreiben vom 27. Dezember 2016 wiederholte Dr. E. seine Einschätzung, dass der Patient aufgrund der gesamten Schmerzproblematik wohl kaum einer ganztägigen Beschäftigung nachgehen könne. In Anbetracht des lokalen Befundes könne er die Schmerzprovokation im linken Handgelenk gut nachvollziehen. Er stellte klar, dass er nach der Terminologie von Dr. I. von einer schlechten passiven Hilfshand ausgehen würde. Die von ihm genannten 10 kg stellten die maximale Belastung bei kurzzeitigem Heben und Tragen von Gegenständen dar. Grundsätzlich sollte die linke Hand aber mit weniger als 10 kg belastet werden. Manuelle Fertigungsarbeiten seien nach seiner Einschätzung mit der linken Hand kaum möglich In ihrer chirurgischen Beurteilung vom 13. Februar 2017 hielt Dr. I. fest, dass eine Hilfshand weder eine dauernde Ausschöpfung der Gewichtslimite von 10 kg erfahre, noch ein längeres Herumtragen von Gegenständen oder regelmässiges Anheben von Gewichten. Eine Hilfshand trage und hebe nicht und beinhalte kein bimanuelles Arbeiten, sondern eine Hilfsfunktion bei manuellem Einsatz der gesunden rechten Hand. Diesbezüglich könne die Begründung, es sei nur ein 50 %-Pensum bei formulierter Hilfshand infolge Schmerzproblematik bei Einsatz der linken Hand möglich, nicht nachvollzogen werden Nebst den medizinischen Berichten liegen die Berichte der J. vor. Über das Arbeitstraining vom 24. Februar 2014 bis zum 23. Mai 2014 wurde am 4. Juni 2014 berichtet, dass der Versicherte auch bei einem 50 % Pensum über starke Schmerzen in den Bereichen Hand, Arm, Schulter und Bein geklagt habe und dadurch in seiner Tätigkeit beeinträchtigt war. Er habe eine Tagesleistung von 27 % erreicht. Eine Steigerung des 50 %-Pensums sei zu keinem Punkt eine Option gewesen. Die vom Versicherten ausgeführten Arbeiten seien als leicht einzustufen, dennoch sei die dadurch verursachte Belastung für den gesundheitlichen Zustand des Versicherten zu gross. Der Versicherte sei stets pünktlich gewesen und habe seine Aufgaben pflichtbewusst erfüllt. Die Chancen einer Wiedereingliederung müssten aufgrund der beschriebenen Einschränkungen als unrealistisch eingeschätzt werden Vom 6. Januar 2015 bis zum 5. April 2015 fand ein weiteres Arbeitstraining in der J. statt. Mit Bericht vom 15. April 2015 wurde ein identisches Bild festgehalten. Die Schmerzproblematik habe während der gesamten Massnahme im Vordergrund gestanden. Die durch den Arbeitseinsatz verursachten Belastungen schienen für den Versicherten zu gross zu sein. 6. Der Beschwerdeführer moniert zunächst, dass der Endzustand noch nicht eingetreten sei und die Beschwerdegegnerin daher weiterhin Taggelder auszurichten und die Kosten für die Heilbehandlungen zu übernehmen habe. Er befinde sich nach wie vor in medizinischer Behand- Seite 8

9 lung. So habe Dr. E. in seinem Bericht vom 25. März 2015 die Anfertigung einer Unterarm- Ledermanschette empfohlen. Aus dem Bericht des G. vom 1. April 2015 gehe ebenfalls hervor, dass im Zusammenhang mit der Unterschenkelfraktur weiterführende Abklärungen geplant seien. Zudem sei auch im Abschlussbericht der J. vom 16. April 2015 darauf hingewiesen worden, dass sicherlich weitere medizinische Abklärungen und entsprechende Massnahmen angezeigt seien, um eine Stabilisierung der Situation zu erreichen. Es sei keinesfalls so, dass weitere medizinische Massnahmen nicht mehr zu einer Verbesserung der Erwerbssituation führen könnten. Ebenso seien die Eingliederungsmassnahmen der IV noch nicht abgeschlossen. Den Vorbringen des Beschwerdeführers kann aus den nachfolgenden Gründen nicht gefolgt werden. Dr. F. vom G. hielt bereits in seinem Bericht vom 4. Dezember 2014 fest, dass von Seiten des Sprunggelenks eine 100 %ige Arbeitsfähigkeit bestehe. Nach dem Wiederauftreten der Schmerzen am linken OSG hielt Dr. H. im Bericht vom 5. Juni 2015 fest, dass dem Patienten die erneute Anpassung seiner Schuheinlagen bei einem Orthopädietechniker empfohlen worden sei. Eine Befundverbesserung werde innerhalb der nächsten Monate erwartet. Eine weitere Kontrolle sei nicht geplant. Betreffend das linke Handgelenk hielt Dr. E. in seinem Bericht vom 29. September 2015 fest, dass auch mit einer stabileren Manschette wohl kaum eine verwertbare Arbeitsfähigkeit resultieren würde. Er sehe momentan keine Möglichkeiten, den Zustand mit weiteren therapeutischen Massnahmen zu verbessern. Es seien keine weiteren Termine vereinbart. Zudem hatte der Beschwerdeführer 2014 und 2015 bereits zwei Arbeitstrainings absolviert. Im Schlussbericht der J. vom 16. April 2015 wurde festgehalten, dass keine substantiellen Fortschritte erreicht werden konnten. Es ist festzuhalten, dass betreffend die beiden Unfälle vom 20. Mai 2010 und 30. September 2011 der Endzustand am 1. September 2015 erreicht war. Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Ausrichtung von Taggeldern und Heilkosten auf den 31. August 2015 einstellte und ab dem 1. September 2015 eine Rente ausrichtete. 7.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich in ihrem Einspracheentscheid vom 27. Juni 2016 auf die Beurteilung des Kreisarztes Dr. D. vom 11. Juni Wie oben ausgeführt, ist grundsätzlich nicht zu beanstanden, dass ein Versicherungsträger seinen Entscheid auf medizinische Unterlagen stützt, die er versicherungsintern eingeholt hat. In solchen Fällen sind jedoch strenge Anforderungen an die Beweiswürdigung zu stellen und zwar in dem Sinne, dass bei auch nur geringen Zweifeln an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen ergänzende Abklärungen vorzunehmen sind (vgl. E. 4.2 hiervor und die dortigen Hinweise auf die entsprechende bundesgerichtliche Rechtsprechung). 7.2 Vorliegend ergeben sich nun allerdings Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der von der Beschwerdegegnerin als massgebend erachteten versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen. Der Beschwerdeführer macht geltend, der Bericht des Kreisarztes Dr. D. vom 11. Juni 2015 sei keine ausreichende Grundlage für die Beurteilung der Erwerbsfähigkeit. Dieser sei unvollständig und widerspreche der Einschätzung des Facharztes in zentralen Punkten, ohne dies zu begründen. Dieser Einwand erweist sich als berechtigt. Es ist nicht nachvollziehbar, weshalb sich der Kreisarzt nicht zu den Einschätzungen des Facharztes Seite 9

10 und der J. äussert, zumal die Suva ihn mit Schreiben vom 28. Mai 2015 explizit dazu aufgefordert hatte, zur Diskrepanz zwischen seiner aktuellen Einschätzung der Zumutbarkeit und den Ergebnissen aus dem praktischen Arbeitstraining Stellung zu nehmen. Somit liegen nicht unerhebliche Zweifel an der Vollständigkeit und demzufolge auch an der Zuverlässigkeit und der Schlüssigkeit der betreffenden versicherungsinternen Beurteilung vom 11. Juni 2016 vor. 7.3 An diesem Ergebnis ändern auch die von der Beschwerdegegnerin bei Dr. I. eingeholten chirurgischen Beurteilungen vom 28. Oktober 2016 sowie 13. Februar 2017 nichts. Dr. I. versucht zunächst, die unterschiedlichen Einschätzungen von Dr. D. und Dr. E. in Einklang zu bringen und begründet dies damit, dass den beiden Beurteilungen verschiedene Belastungsintensitäten zu Grunde liegen würden. Dr. E. stellt jedoch mit Bericht vom 27. Dezember 2016 klar, dass die Interpretation von Dr. I. nicht seiner Meinung entspreche. Somit bestehen an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Beurteilungen von Dr. I. ebenfalls zumindest geringe Zweifel. 7.4 Unter diesen Umständen rechtfertigt es sich, die Angelegenheit an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung können die Sozialversicherungsgerichte nicht mehr frei entscheiden, ob sie eine Streitsache an die Verwaltung zurückweisen. Die Beschwerdeinstanz hat vielmehr im Regelfall selbst die nötigen Abklärungen vorzunehmen, wenn sie einen im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen Sachverhalt überhaupt für gutachterlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. BGE 127 V 263 E ff.) Da die Beschwerdegegnerin vorliegend jedoch nicht alle notwendigen Abklärungen betreffend die Erwerbsfähigkeit vorgenommen hat und es nicht die Aufgabe der kantonalen Gerichte ist, im Verwaltungsverfahren versäumte Abklärungen nachzuholen, steht einer Rückweisung an die Beschwerdegegnerin auch unter Berücksichtigung der zitierten Rechtsprechung des Bundesgerichts nichts entgegen. Diesbezüglich ist die Angelegenheit in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides vom 27. Juni 2016 an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Diese hat weitere medizinische Abklärungen in Bezug auf die Erwerbsfähigkeit des Beschwerdeführers in Form eines externen fachärztlichen Gutachtens vorzunehmen. 8.1 Gemäss Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erleidet. Nach Art. 36 Abs. 1 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) vom 20. Dezember 1982 gilt ein Integritätsschaden als dauernd, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht (Satz 1); er ist erheblich, wenn die körperliche, geistige oder psychische Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird (Satz 2). Die Integritätsentschädigung wird mit der Invalidenrente festgesetzt oder, falls kein Rentenanspruch besteht, bei der Beendigung der ärztlichen Behandlung gewährt (Art. 24 Abs. 2 UVG). 8.2 Bei der Bestimmung des Schweregrades einer gesundheitlichen Beeinträchtigung handelt es sich um eine Tatfrage, für deren Beantwortung Verwaltung und Gerichte auf fachärztliche Mithilfe angewiesen sind. Dem Gericht ist es nicht möglich, die Beurteilung aufgrund Seite 10

11 der aktenkundigen Diagnosen selber vorzunehmen, da die Ausschöpfung des in den Tabellen offen gelassenen Bemessungsspielraums entsprechende Fachkenntnisse voraussetzt und von einem medizinischen Laien eine zuverlässige Zuordnung nicht erwartet werden kann. Die Beurteilung der einzelnen Integritätseinbussen obliegt somit den ärztlichen Sachverständigen (Urteil des Bundesgerichts vom 23. April 2007, U 121/06, E. 4.2 mit weiteren Hinweisen). 8.3 Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Art. 25 Abs. 1 UVG). Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 UVV Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt (Abs. 3). 8.4 Die Bemessung der Integritätsentschädigung richtet sich laut Art. 25 Abs. 1 UVG nach der Schwere des Integritätsschadens. Diese beurteilt sich nach dem medizinischen Befund. Bei gleichem medizinischem Befund ist der Integritätsschaden für alle Versicherten gleich; er wird abstrakt und egalitär bemessen. Die Integritätsentschädigung der Unfallversicherung unterscheidet sich daher von der privatrechtlichen Genugtuung, mit welcher der immaterielle Nachteil individuell unter Würdigung der besonderen Umstände bemessen wird. Es lassen sich im Gegensatz zur Bemessung der Genugtuungssumme im Zivilrecht (vgl. BGE 112 II 131 E. 2) ähnliche Unfallfolgen miteinander vergleichen und auf medizinischer Grundlage allgemein gültige Regeln zur Bemessung des Integritätsschadens aufstellen; spezielle Behinderungen der Betroffenen durch den Integritätsschaden bleiben dabei unberücksichtigt. Die Bemessung des Integritätsschadens hängt somit nicht von den besonderen Umständen des Einzelfalles ab; auch geht es bei ihr nicht um die Schätzung erlittener Unbill, sondern um die medizinischtheoretische Ermittlung der Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Integrität, wobei subjektive Faktoren ausser Acht zu lassen sind (BGE 115 V 147 E. 1, 113 V 218 E. 4b mit Hinweisen; RKUV 2001 Nr. U 445 S. 555 ff.). 8.5 Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der Integritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht abschliessenden Skala (BGE 124 V 29 E. 1b mit Hinweisen) wichtige und typische Schäden prozentual gewichtet (RKUV 2004 Nr. U 514 S. 416). Für die darin genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). Integritätsschäden, die gemäss der Skala 5 % nicht erreichen, geben keinen Anspruch auf Entschädigung (Ziff. 1 Abs. 3). Seite 11

12 8.6 Die medizinische Abteilung der SUVA hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als Ziff. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala angegebene Prozentsatz des Integritätsschadens für den «Regelfall» gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 29 E. 1c, 116 V 156 E. 3a). 8.7 Im Einspracheentscheid vom 27. Juni 2016 stützt sich die Beschwerdegegnerin bei der Beurteilung des Integritätsschadens auf den kreisärztlichen Bericht vom 11. Juni 2016 und setzt diesen auf 40 % fest. Jedoch anerkennt die Beschwerdegegnerin in ihrer Vernehmlassung den Anspruch der Beschwerdegegnerin auf eine Integritätsentschädigung in der Höhe von 50 % gestützt auf die Ausführungen von Dr. I. in ihrer chirurgischen Beurteilung vom 28. Oktober Die dort gemachten Ausführen sind schlüssig und nachvollziehbar, weshalb auf diese abgestellt werden kann. Insofern der Beschwerdeführer vorbringt, der Integritätsschaden sei von der Beschwerdegegnerin zu tief festgesetzt worden, kann ihm nicht gefolgt werden. Es liegen auch keine Arztberichte vor, welche den Anspruch auf eine höhere Integritätsentschädigung begründen würden. Es bestehen keine Zweifel an der Einschätzung von Dr. I., weshalb der Integritätsschaden auf 50 % festzusetzen ist. Insofern ist die Beschwerde gutzuheissen und der Einspracheentscheid diesbezüglich aufzuheben. 8.8 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der Endzustand am 1. September 2015 erreicht war und die Beschwerdegegnerin daher zu Recht die Leistung von Taggeldern und Heilkosten auf diesen Zeitpunkt einstellte und eine Rente ausrichtete. An der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der von der Beschwerdegegnerin eingeholten und als massgeblich erachteten versicherungsinternen Beurteilung von Dr. D. und Dr. I. bestehen nicht unerhebliche Zweifel. Nach dem oben Gesagten kann bei diesem Beweisergebnis nicht auf die betreffenden versicherungsinternen Beurteilungen abgestellt werden und es sind stattdessen ergänzende Abklärungen vorzunehmen. Diesbezüglich ist der angefochtene Einspracheentscheid daher aufzuheben und die Angelegenheit ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Diese wird die Frage nach der Erwerbsfähigkeit durch einen versicherungsexternen Facharzt gutachterlich abklären. Anschliessend wird sie gestützt auf die Ergebnisse der Aktenergänzung über den Rentenanspruch des Versicherten neu zu befinden haben. Insofern ist die vorliegende Beschwerde gutzuheissen. Betreffend den Integritätsschaden ist die Beschwerde insoweit gutzuheissen, dass der Einspracheentscheid aufzuheben und der Integritätsschaden auf 50 % festzusetzen ist. 9.1 Art. 61 lit. a ATSG bestimmt, dass das Beschwerdeverfahren vor dem kantonalen Gericht für die Parteien kostenlos zu sein hat. Es sind deshalb für das vorliegende Verfahren keine Kosten zu erheben. Seite 12

13 9.2 Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend ist dem Beschwerdeführer deshalb eine angemessene Parteientschädigung zuzusprechen. Die Rechtsvertreter des Beschwerdeführers haben in ihrer Honorarnote vom 28. April 2017 für das vorliegende Beschwerdeverfahren einen Zeitaufwand von insgesamt 22,7 Stunden (13,4 Stunden durch Advokatin Doris Vollenweider und 9,3 Stunden durch Advokat Jürg Tschopp) geltend gemacht. Dabei wurden auch Bemühungen vor dem Einspracheentscheid (4,6 Stunden), im Zusammenhang mit der Rechtsschutzversicherung CAP (0,9 Stunden), im Zusammenhang mit dem Mandatswechsel (2 Stunden) und im Zusammenhang mit einer dem Kantonsgericht nicht fristgerecht eingereichten Eingabe (0,8 Stunden) aufgeführt. Diese Bemühungen sind nicht zu berücksichtigen. Nach Abzug dieser Aufwendungen ergibt sich ein Zeitaufwand von 14,4 Stunden, was sich umfangmässig und in Anbetracht der vorgebrachten Sachverhalts- und Rechtsfragen als angemessen erweist. Dieser Aufwand ist zum in Sozialversicherungsprozessen für durchschnittliche Fälle zur Anwendung gelangenden Stundenansatz von Fr zu entschädigen. Zu kürzen sind des Weiteren die ausgewiesenen Auslagen für Kopien in der Höhe von Fr , da pro Kopie Fr statt Fr verrechnet worden sind (vgl. 15 Abs. 1 der Tarifordnung für Anwältinnen und Anwälte). Die übrigen Auslagen in der Höhe von Fr sind nicht zu beanstanden. Den Rechtsvertretern des Beschwerdeführers ist deshalb ein Honorar in der Höhe von Fr (14,4 Stunden à Fr inkl. Auslagen für Kopien von Fr und übrigen Auslagen von Fr sowie 8 % Mehrwertsteuer) zu Lasten der Beschwerdegegnerin zuzusprechen Gemäss Art. 90 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) vom 17. Juni 2005 ist die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht zulässig gegen Entscheide, die das Verfahren abschliessen. Selbständig eröffnete Zwischenentscheide sind - mit Ausnahme der Zwischenentscheide über die Zuständigkeit und über Ausstandsbegehren (vgl. Art. 92 BGG) - nur mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten anfechtbar, wenn sie einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewirken können (Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG) oder wenn die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endentscheid herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder Kosten für ein weitläufiges Beweisverfahren ersparen würde (Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG). Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich bei einem Rückweisungsentscheid an den Versicherungsträger zur Aktenergänzung und anschliessenden Neuverfügung nicht um einen Endentscheid, sondern um einen Zwischenentscheid im Sinne von Art. 93 Abs. 1 BGG. Dies gilt auch für einen Rückweisungsentscheid, mit dem eine materielle Teilfrage (z.b. eine von mehreren materiellrechtlichen Anspruchsvoraussetzungen) beantwortet wird (BGE 133 V 481 f. E. 4.2) Beim vorliegenden Rückweisungsentscheid handelt es sich somit um einen Zwischenentscheid im Sinne des BGG. Demnach ist gegen ihn eine Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht nur unter den in Art. 93 Abs. 1 BGG genannten Voraussetzungen zulässig. Ob diese erfüllt sind, entscheidet das Bundesgericht. Die nachstehende Rechtsmittelbelehrung erfolgt unter diesem ausdrücklichen Vorbehalt. Seite 13

14 Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. In Bezug auf die Invalidenrente wird die Beschwerde insoweit gutgeheissen, als der angefochtene Einspracheentscheid der Suva vom 27. Juni 2016 aufgehoben und die Angelegenheit zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und zum Erlass einer neuen Verfügung an die Suva zurückgewiesen wird. In Bezug auf die Integritätsentschädigung wird die Beschwerde insoweit gutgeheissen, als der angefochtene Einspracheentscheid der Suva vom 27. Juni 2016 aufgehoben und dem Beschwerdeführer eine Integritätsentschädigung entsprechend einer Integritätseinbusse von 50 % zugesprochen wird. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die Suva hat dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr (inkl. Auslagen und 8 % Mehrwertsteuer) zu bezahlen. Seite 14