den Allgemeinen Versicherungsbedingungen

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1 INTER Krankenversicherung AG Allgemeine Versicherungsbedingungen Teil I Rahmenbedingungen 2012 für die Krankentagegeldversicherung Stand: Der Versicherungsschutz 1 Gegenstand und Umfang des Versicherungsschutzes (1) Die INTER Krankenversicherung AG (INTER) bietet Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Sie zahlt im Versicherungsfall für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld in vertraglichem Umfang. (2) Der Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird. Er beginnt mit der Heilbehandlung und endet, wenn nach medizinischem Befund keine Arbeitsunfähigkeit mehr besteht. Eine während der Behandlung neu eingetretene und behandelte Krankheit oder Unfallfolge, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird, begründet nur dann einen neuen Versicherungsfall, wenn sie mit der ersten Krankheit oder Unfallfolge in keinem ursächlichen Zusammenhang steht. Wird Arbeitsunfähigkeit gleichzeitig durch mehrere Krankheiten oder Unfallfolgen hervorgerufen, wird das Krankentagegeld nur einmal gezahlt. (3) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht. (4) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus den gesetzlichen Vorschriften, dem Versicherungsschein, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) sowie sonstigen Vereinbarungen. Der Versicherungsvertrag unterliegt deutschem Recht. (5) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, sofern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit im Zieltarif erfüllt und die Beiträge für den Zieltarif geschlechtsunabhängig kalkuliert werden. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den technischen Berechnungsgrundlagen gebildete Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Risiko (Alterungsrückstellung) wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen angerechnet. Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann die INTER bei Vorliegen eines erhöhten Risikos für die Mehrleistungen einen Leistungsausschluss oder einen Risikozuschlag ( 8 Abs. 3 und 4) und insoweit auch eine Wartezeit ( 3 Abs. 5) verlangen. Der Versicherungsnehmer kann den Risikozuschlag abwenden, indem er stattdessen für die höheren oder umfassenderen Leistungen einen Leistungsausschluss wählt. (6) Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Bei Vergiftungen durch ausströmende gasförmige Stoffe wird der Begriff der Plötzlichkeit des Unfallereignisses auch dann angenommen, wenn die versicherte Person den Einwirkungen mehrere Stunden lang ausgesetzt war. Nimmt die versicherte Person bei rechtmäßiger Verteidigung oder bei dem Bemühen um Rettung von Menschen Gesundheitsschäden bewusst in Kauf, so gelten diese dennoch als unfreiwillig erlitten. Als Unfall gelten auch - tauchertypische Erkrankungen, - durch erhöhte Kraftanstrengung verursachte Bauch- oder Unterleibsbrüche sowie - durch erhöhte Kraftanstrengung verursachte Schädigungen an Gliedmaßen oder Wirbelsäule, wenn ein Gelenk verrenkt wird oder Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln gezerrt oder zerrissen werden. Infektionen gelten nur dann als Unfallfolgen, wenn die Krankheitserreger

2 INTER Krankenversicherung AG Seite 2 - durch eine nicht nur geringfügige Unfallverletzung oder - aufgrund einer unfallbedingten Heilmaßnahme oder eines unfallbedingten Eingriffs in den Körper gelangten. Nicht als Unfallfolge gelten - Schäden an Bandscheiben, Blutungen aus inneren Organen und Gehirnblutungen, es sei denn, dass ein Unfallereignis die überwiegende Ursache ist, - Gesundheitsschäden durch Strahlen, es sei denn, dass diese durch eine unfallbedingte strahlendiagnostische oder -therapeutische Maßnahme verursacht wurden, - Gesundheitsschäden durch Heilmaßnahmen oder Eingriffe am Körper der versicherten Person, es sei denn, dass diese durch einen Unfall veranlasst waren sowie - krankhafte Störungen infolge psychischer Reaktionen, auch wenn diese durch einen Unfall verursacht wurden. 2 Geltungsbereich des Versicherungsschutzes (1) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf das Gebiet der Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR-Vertragsstaaten) und die Schweiz. Siehe hierzu auch 5 Buchstabe f. (2) Ausland sind alle Gebiete außerhalb Deutschlands. (3) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen EWR-Vertragsstaat oder die Schweiz, bleibt der Versicherungsschutz unberührt. (4) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt aus dem Gebiet der EWR-Vertragsstaaten und der Schweiz, erlischt ihr Versicherungsschutz. (5) Als Zeitpunkt der Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts gilt der Ablauf des sechsten Monats des Aufenthalts im Ausland. Aufenthalte, die mit einer Unterbrechung von weniger als zwei Monaten aufeinander folgen, werden hierbei zusammengezählt. Kann die versicherte Person aus Gründen, die sie nicht zu vertreten hat, nicht bis zum Ablauf von sechs Monaten nach Beginn des Aufenthalts im Ausland zurückreisen, gilt als Zeitpunkt der Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts der Tag, an dem die Rückreise möglich ist. (6) Bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes ins Ausland kann der Versicherungsnehmer verlangen, dass das Versicherungsverhältnis in eine Anwartschaftsversicherung umgestellt wird. Erfolgt dies innerhalb von drei Monaten nach der Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts, wirkt die Vertragsumstellung ab dem Zeitpunkt der Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts. Wird der Antrag zu einem späteren Zeitpunkt gestellt, wirkt die Umstellung in eine Anwartschaftsversicherung zum Ersten des Folgemonats. 3 Beginn und Ende des Versicherungsschutzes / Wartezeiten Beginn und Ende des Versicherungsschutzes (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrags (insbesondere Zugang des Versicherungsscheins oder einer schriftlichen Annahmeerklärung), der Zahlung des ersten Beitrags bzw. der ersten Beitragsrate entsprechend den im Versicherungsschein genannten Hinweisen und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Beginn des Versicherungsschutzes fällt. Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 - mit Ausnahme der Erstbeitragszahlung - für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. (2) Der Versicherungsschutz endet - auch für schwebende Versicherungsfälle - mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. Kündigt die INTER das Versicherungsverhältnis gemäß 14 Abs. 2, endet der Versicherungsschutz für schwebende Versicherungsfälle erst am dreißigsten Tag nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses. Endet das Versicherungsverhältnis wegen Wegfalls einer der im Tarif (AVB Teil II) bestimmten Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit oder wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit, bestimmt sich die Leistungspflicht nach 15 Abs. 1 Buchstabe a bzw. b. Wartezeiten (3) Für den Versicherungsschutz gelten folgende Wartezeitregelungen: a) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. b) Die besonderen Wartezeiten betragen bei Erkrankungen des psychischen oder psychiatri-

3 INTER Krankenversicherung AG Seite 3 schen Formenkreises, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. c) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. d) Die Wartezeiten entfallen bei Unfall. e) Die Wartezeiten entfallen, wenn die Versicherung gleichzeitig mit einer Krankheitskostenvollversicherung bei der INTER für die versicherte Person abgeschlossen wird. f) Die nachweislich in der gesetzlichen Krankenversicherung oder bei einem anderen Vorversicherer ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit wird bis zur Höhe des bisherigen Krankengeldoder Krankentagegeldanspruchs auf die Wartezeiten angerechnet. Die Zeit in einem ununterbrochenen öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge wird bis zur Höhe des bisherigen Entgeltfortzahlungsanspruchs auf die Wartezeiten angerechnet. Voraussetzung ist, dass die Versicherung spätestens zwei Monate nach Beendigung der Vorversicherung bzw. nach Ausscheiden aus dem Dienstverhältnis zusammen mit einer Krankheitskostenvollversicherung beantragt wird und der Versicherungsbeginn mit dem Ende der Vorversicherung bzw. dem Ausscheidedatum zusammenfallen soll. g) Auf die Wartezeiten kann verzichtet werden, wenn der Abschluss einer Versicherung mit ärztlicher Untersuchung beantragt und ein ärztlicher Untersuchungsbericht auf dem hierfür bestimmten Vordruck vorgelegt wird. Der Antragsteller ist verpflichtet, sich innerhalb von vier Wochen nach Antragstellung auf eigene Kosten der ärztlichen Untersuchung zu unterziehen. Geschieht dies nicht, gilt diese Unterlassung als Verzicht auf ärztliche Untersuchung und als Antrag, die Versicherung mit Wartezeiten durchzuführen. h) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen nach den Buchstaben a bis d für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes einer versicherten Person. Die Wartezeiten rechnen dann von dem Zeitpunkt an, zu dem die Vertragsänderung wirksam wird. 4 Umfang der Leistungspflicht (1) Die INTER zahlt bei Arbeitsunfähigkeit aufgrund von Krankheit oder Unfall ein Tagegeld. Höhe, Beginn und Dauer des Krankentagegeldes ergeben sich aus dem Versicherungsschein und dem vereinbarten Tarif (AVB Teil II). (2) Maximale Höhe des Krankentagegeldes a) Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentagegeldern und Entgeltersatzleistungen der Sozialversicherungsträger das auf den Krankentag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Die Berechnung des Nettoeinkommens ergibt sich aus dem Tarif. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens sind die letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. im Leistungsfall die letzten 12 Monate vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht. b) Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, der INTER unverzüglich eine nicht nur vorübergehende Minderung des aus der beruflichen Tätigkeit herrührenden Nettoeinkommens mitzuteilen. c) Erlangt die INTER davon Kenntnis, dass das vertraglich vereinbarte Tagegeld das auf den Krankentag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen übersteigt, kann sie ohne Unterschied, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht, das Krankentagegeld und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach Kenntnis entsprechend dem Nettoeinkommen herabsetzen. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungspflicht im bisherigen Umfang für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt. d) Wird das Krankentagegeld wegen einer Minderung des aus der beruflichen Tätigkeit herrührenden Nettoeinkommens herabgesetzt, kann der Versicherungsnehmer verlangen, dass das Versicherungsverhältnis hinsichtlich des wegfallenden Teils des Krankentagegeldes in eine Anwartschaftsversicherung umgestellt wird. Der Antrag auf diese Umstellung muss innerhalb von drei Monaten nach Wirksamwerden der Herabsetzung gestellt werden. (3) Leistungserbringer Die Zahlung von Krankentagegeld setzt voraus, dass die versicherte Person während der Dauer der Arbeitsunfähigkeit - durch einen niedergelassenen approbierten Arzt oder Zahnarzt oder - durch einen approbierten Arzt oder Zahnarzt, der in einem auch zur Versorgung von gesetzlich Krankenversicherten zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) tätig ist, oder - im Krankenhaus behandelt wird. Bei Arbeitsunfähigkeit im Ausland können die im jeweiligen Land für die Heilbehandlung zugelassenen Ärzte, Zahnärzte und Krankenhäuser in Anspruch ge-

4 INTER Krankenversicherung AG Seite 4 nommen werden (siehe 2 Abs. 1 und 5 Abs. 1 Buchstabe f). (4) Freie Krankenhauswahl Die versicherte Person hat bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen, sowie Bundeswehrkrankenhäusern. (5) Gemischte Anstalten Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen (gemischte Anstalt), im Übrigen aber die Voraussetzungen von Absatz 4 erfüllen, wird das Krankentagegeld nur dann gezahlt, wenn die INTER dies vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Eine vorherige schriftliche Leistungszusage ist nicht erforderlich, wenn - zu einer unverzüglich medizinisch notwendigen Notfallbehandlung einzig eine gemischte Anstalt zur Verfügung steht. - eine medizinisch notwendige Heilbehandlung nur in einer gemischten Anstalt angeboten wird und diese Behandlung als einzig erfolgversprechende Behandlung angesehen werden muss. - eine medizinisch notwendige stationäre Weiterbehandlung nach einem Aufenthalt im Akutkrankenhaus (Anschlussrehabilitation) durchgeführt wurde. Voraussetzung ist, dass die Anschlussrehabilitation spätestens 14 Tage nach der Entlassung aus dem Akutkrankenhaus beginnt. (6) Beitragsrückerstattung Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung wird entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen, den Vorschriften der Satzung und den Beschlüssen des Vorstands vorgenommen. a) Aus dem Überschuss der Gesellschaft wird eine Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung gebildet, die nur zugunsten der Versicherten verwendet werden darf. b) Als Form der Überschussbeteiligung kommen in Frage: Auszahlung, Gutschrift, Beitragssenkungen, Leistungserhöhungen sowie Abwendung oder Milderung von Beitragserhöhungen. c) Beschließt der Vorstand eine Beitragsrückerstattung für Leistungsfreiheit, werden die Voraussetzungen hierfür bekannt gegeben. 5 Einschränkung der Leistungspflicht (1) Keine Leistungspflicht besteht bei Arbeitsunfähigkeit a) wegen Krankheiten und Unfällen einschließlich deren Folgen, die durch Kriegsereignisse in Deutschland verursacht sind. Gleiches gilt für Gebiete, für die bei Eintritt der Krankheit bzw. des Unfalls eine Reisewarnung des Auswärtigen Amtes bestand. Diese Leistungseinschränkung entfällt, wenn - bei der Einreise noch keine Reisewarnung für das Aufenthaltsgebiet bestand und - die versicherte Person sich an dem Tag, an welchem eine Reisewarnung ausgesprochen wurde, in dem betroffenen Gebiet befand und bis zum Eintritt der Krankheit bzw. des Unfalls aus Gründen, die sie nicht zu vertreten hat, am Verlassen dieses Gebiets gehindert war. b) wegen Krankheiten und Unfällen einschließlich deren Folgen, die als Wehrdienstbeschädigung anerkannt sind. c) wegen Krankheiten einschließlich deren Folgen, die die versicherte Person vorsätzlich bei sich selbst herbeigeführt hat. d) wegen Entziehungsmaßnahmen. e) während der gesetzlichen Beschäftigungsverbote für werdende Mütter und Wöchnerinnen in einem Arbeitsverhältnis nach 3, 4 und 6 Mutterschutzgesetz (MuSchG) (siehe Anhang). Für selbständig Tätige gilt die befristete Leistungseinschränkung während der Beschäftigungsverbote nach 3 Abs. 2 und 6 Abs. 1 MuSchG sinngemäß, sofern die Arbeitsunfähigkeit im Zusammenhang mit durch die Schwangerschaft bedingten Krankheiten, Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung steht; f) wenn sich die versicherte Person nicht am Ort ihres gewöhnlichen Aufenthalts aufhält, es sei denn, dass sie sich in medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung befindet (siehe 4 Abs. 4 und 5). Wird die versicherte Person außerhalb ihres gewöhnlichen Aufenthaltsortes arbeitsunfähig, steht ihr das Krankentagegeld auch zu, solange die Erkrankung oder Unfallfolge nach medizinischem Befund eine Rückkehr ausschließt. g) während Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie während Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger mit Ausnahme einer Anschlussrehabilitation nach 4 Abs. 5, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht. (2) Besteht Anspruch auf Leistungen eines gesetzlichen Kostenträgers (z.b. Übergangsgeld der gesetzlichen Rentenversicherung), werden diese auf die Krankentagegeld-Leistungen der INTER angerechnet.

5 INTER Krankenversicherung AG Seite 5 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen (1) Die INTER ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihr geforderten Nachweise erbracht sind (siehe 9 Abs. 1); diese werden Eigentum der INTER. Sofern Kosten für die Nachweise anfallen, hat diese der Versicherungsnehmer zu tragen. (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leistungen der INTER aus 14 Abs. 1 und 2 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) (siehe Anhang). (3) Die Versicherungsleistung kann nur der Versicherungsnehmer verlangen, es sei denn, er hat die versicherte Person gegenüber der INTER in Textform als Empfangsberechtigten der Leistung benannt. In diesen Fällen ist die INTER verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten. (4) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen auf ein Konto außerhalb Deutschlands und für Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen werden. (5) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden. Pflichten des Versicherungsnehmers 7 Beitragszahlung (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres (siehe 12 Abs. 1) zu entrichten, kann aber auch in monatlichen Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Bei Jahreszahlung wird ein Beitragsnachlass (Skonto) von 4 % eingeräumt. Der Beitrag oder die monatliche Beitragsrate ist dem jeweils gültigen Versicherungsschein bzw. Nachtrag zum Versicherungsschein zu entnehmen. Die Beiträge sind an die von der INTER zu bezeichnende Stelle zu entrichten. Wird der Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres neu festgesetzt, ist der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. (2) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unverzüglich nach Ablauf von 14 Tagen nach Abschluss des Versicherungsvertrags zu zahlen, jedoch nicht vor dem vereinbarten Versicherungsbeginn. (3) Die nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrags oder eines Folgebeitrags kann unter den Voraussetzungen der 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. 8 Beitragsberechnung und Beitragsanpassung Beitragsberechnung (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen der INTER festgelegt. Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrages nach dem Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem Jahr, in dem das Versicherungsverhältnis beginnt. Bei Vertragsabschluss können Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse vereinbart werden. (2) Bei einer Änderung des Beitrags (z.b. wegen Änderung des Versicherungsschutzes oder einer Beitragsanpassung nach den Absätzen 5 bis 7) hängt der neue Beitrag von dem bei Inkrafttreten der Änderung erreichten Alter der versicherten Person ab. Besteht eine Alterungsrückstellung, wird das Eintrittsalter der versicherten Person berücksichtigt, indem die Alterungsrückstellung gemäß den in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet wird. Eine Erhöhung des Beitrags wegen des steigenden Alters der versicherten Person ist dann während der Dauer des Versicherungsverhältnisses insoweit ausgeschlossen. (3) Bei Beitragsänderungen werden bestehende Risikozuschläge entsprechend angepasst, soweit keine hiervon abweichende Regelung vereinbart wurde. (4) Liegt bei Vertragsänderungen für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes, soweit die Leistungen höher oder umfassender sind, ein erhöhtes Risiko vor, kann die INTER dafür einen angemesse-

6 INTER Krankenversicherung AG Seite 6 nen Risikozuschlag oder einen Leistungsausschluss verlangen. Der Risikozuschlag bemisst sich nach den Grundsätzen der INTER zum Ausgleich erhöhter Risiken. Anstelle des Risikozuschlags kann der Versicherungsnehmer den Ausschluss der höheren oder umfassenderen Leistungen verlangen. Beitragsanpassung (5) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen der INTER z.b. wegen häufigerer Arbeitsunfähigkeit der Versicherten, wegen längerer Arbeitsunfähigkeitszeiten oder aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Dementsprechend vergleicht die INTER jährlich für jeden Tarif a) die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen. Ergibt diese Gegenüberstellung eine Abweichung von mehr als 10 %, werden alle Beiträge dieses Tarifs von der INTER überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders angepasst. Bei einer Abweichung von mehr als 5 % können diese von der INTER überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst werden. b) die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Sterbewahrscheinlichkeiten, sofern eine Alterungsrückstellung zu bilden ist. Ergibt diese Gegenüberstellung eine Abweichung von mehr als 5 %, werden alle Beiträge dieses Tarifs von der INTER überprüft und mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Unter den gleichen Voraussetzungen kann auch ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden. (6) Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, wenn nach übereinstimmender Beurteilung durch die INTER und den Treuhänder die Veränderung der Versicherungsleistungen als vorübergehend anzusehen ist und die Veränderung der Sterbewahrscheinlichkeiten die Grenze von 5 % nicht überschreitet. (7) Anpassungen nach Absatz 5 werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung der Versicherungsnehmer folgt. 9 Obliegenheiten (1) Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist der INTER spätestens sieben Tage nach Ablauf der vereinbarten Karenzzeit anzuzeigen. Der Anzeige ist eine Bescheinigung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes (siehe 4 Abs. 3 bis 5) über die bisherige und voraussichtliche weitere Dauer der Arbeitsunfähigkeit im Original beizufügen. Sie muss den Namen der behandelten Person und die Krankheitsbezeichnung enthalten. Bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit ist eine solche Bescheinigung in regelmäßigen, im Tarif (AVB Teil II) festgelegten Zeitabständen zu erbringen. Diese Bescheinigung sollte möglichst auf einem Formblatt der INTER erfolgen. Bescheinigungen des Ehegatten, Lebenspartners nach 1 Lebenspartnerschaftsgesetz bzw. Lebensgefährten, mit dem der Versicherte in häuslicher Gemeinschaft lebt, von Eltern oder Kindern reichen zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit nicht aus. Die Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit ist der IN- TER innerhalb von drei Tagen anzuzeigen. (2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person ( 6 Abs. 3) haben auf Verlangen der INTER jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht der INTER und ihres Umfanges erforderlich ist. Die geforderten Auskünfte sind auch einem Beauftragten der INTER zu erteilen. (3) Auf Verlangen der INTER ist die versicherte Person verpflichtet, sich durch einen von der INTER beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. (4) Die versicherte Person hat für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu sorgen; sie hat insbesondere die Weisungen des behandelnden Arztes bzw. des von der INTER beauftragten Arztes gewissenhaft zu befolgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. (5) Jeder Berufswechsel der versicherten Person ist unverzüglich anzuzeigen. (6) Der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Krankentagegeld darf nur mit Einwilligung der INTER vorgenommen werden. 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen (1) Die INTER ist unter den Voraussetzungen von 28 Abs. 2 und 3 VVG (siehe Anhang) ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in 9 genannten Obliegenheiten verletzt wird. Bei verspäteter Anzeige der Arbeitsunfähigkeit (siehe 9 Abs. 1) gilt dies bis zum Zugangstag der Anzeige. (2) Die INTER kann das Versicherungsverhältnis nach Maßgabe des 28 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) ohne

7 INTER Krankenversicherung AG Seite 7 Einhaltung einer Frist kündigen, wenn die in 9 Abs. 5 oder 6 genannte Obliegenheit verletzt wird. (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers gleich. 11 Aufrechnung Gegen eine Forderung aus der Beitragspflicht kann der Versicherungsnehmer nicht aufrechnen, gegen andere Forderungen der INTER nur insoweit, als die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. Ende der Versicherung 12 Versicherungsjahr / Vertragsdauer (1) Das Versicherungsjahr umfasst zwölf Monate. Es ist für alle im Vertrag versicherten Personen gleich. Das erste Versicherungsjahr beginnt zu dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Vertragsbeginn). Durch spätere Vertragsänderungen und Mitversicherung weiterer Personen ändert sich das Versicherungsjahr nicht. (2) Die Mindestvertragsdauer beträgt zwei Versicherungsjahre, sofern der Tarif (AVB Teil II) nichts anderes vorsieht. Danach verlängert sich der Versicherungsvertrag stillschweigend um je ein Versicherungsjahr, sofern er nicht schriftlich gekündigt wird (siehe 13 und 14). 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres mit einer Frist von drei Monaten kündigen, frühestens aber zum Ablauf der Mindestvertragsdauer nach 12 Abs. 2. (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. (3) Wird eine versicherte Person in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig, kann der Versicherungsnehmer innerhalb von drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht die Krankentagegeldversicherung sowie eine für diese Versicherung bestehende Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer der INTER den Eintritt der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten nachweist, nachdem die INTER ihn hierzu in Textform aufgefordert hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Versäumung dieser Frist nicht zu vertreten. Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht der INTER der Beitrag nur bis zu diesem Zeitpunkt zu. Später kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis zum Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Der Versicherungspflicht steht der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis gleich. (4) Erhöht die INTER die Beiträge aufgrund der Beitragsanpassungsklausel, vermindert sie ihre Leistungen gemäß 18 Abs. 1 oder macht sie von ihrem Recht auf Herabsetzung des vertraglich vereinbarten Tagegelds gemäß 4 Abs. 2 Buchstabe c Gebrauch, kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. (5) Erklärt die INTER die Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife, kann der Versicherungsnehmer innerhalb von zwei Wochen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung verlangen. Die Aufhebung wird bei Anfechtung oder Rücktritt zum Ende des Monats wirksam, in dem ihm die Erklärung der INTER zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. Ein Kündigungsrecht besteht auch, wenn die INTER aufgrund einer grob fahrlässigen Verletzung der Anzeigepflicht rückwirkend einen Leistungsausschluss

8 INTER Krankenversicherung AG Seite 8 verlangt oder einen Risikozuschlag erhebt, durch den der Beitrag um mehr als 10 % steigt. In diesem Fall kann der Versicherungsnehmer innerhalb von einem Monat nach Zugang der Mitteilung der INTER ohne Einhaltung einer Frist kündigen. (6) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, können die versicherten Personen das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortsetzen. Die Erklärung ist innerhalb von zwei Monaten nach dem Wirksamwerden der Kündigung abzugeben. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versicherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben. (7) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt aus dem Gebiet der EWR-Vertragsstaaten und der Schweiz, ist der Versicherungsnehmer zur außerordentlichen Kündigung hinsichtlich des Vertragsteils der betroffenen Person berechtigt. Wird die Kündigung innerhalb von drei Monaten nach der Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts erklärt, wirkt sie auf den Zeitpunkt der Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts zurück. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer auf schriftliches Verlangen der INTER nicht innerhalb von zwei Monaten nach Absendung des Verlangens die Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes nachweist. (8) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betrieben wird, haben der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen das Recht, einen gekündigten Vertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fortzusetzen. Der Antrag auf diese Umstellung muss innerhalb von drei Monaten nach Wirksamwerden der Kündigung gestellt werden. 14 Kündigung durch die INTER (1) In einer Krankentagegeldversicherung, für die ein gesetzlicher Anspruch auf einen Beitragszuschuss des Arbeitgebers besteht, ist das ordentliche Kündigungsrecht der INTER ausgeschlossen. (2) Liegen die Voraussetzungen nach Absatz 1 nicht vor, kann die INTER das Versicherungsverhältnis nur innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre nach Beginn der Krankentagegeldversicherung der versicherten Person bei der INTER mit einer Frist von drei Monaten zum Ende des Versicherungsjahres kündigen. Die INTER verzichtet auf ihr ordentliches Kündigungsrecht, wenn und solange bei ihr für die versicherte Person eine ungekündigte Krankheitskostenvollversicherung für ambulante, stationäre und zahnärztliche Behandlung besteht. (3) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt aus dem Gebiet der EWR-Vertragsstaaten und der Schweiz, ist die INTER zur außerordentlichen Kündigung hinsichtlich des Vertragsteils der betroffenen Person berechtigt. Wird die Kündigung innerhalb von drei Monaten nach der Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts erklärt, wirkt sie auf den Zeitpunkt der Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts zurück. (4) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündigungsrecht bleiben unberührt. (5) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. 15 Sonstige Beendigungsgründe (1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Person a) bei Wegfall einer im Tarif (AVB Teil II) bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit zum Ende des Monats, in dem die Voraussetzung weggefallen ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem die INTER ihre im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber sechs Monate nach Wegfall der Voraussetzung. b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem die INTER ihre im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber sechs Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit; c) mit dem Bezug einer gesetzlichen oder privaten Rente wegen voller Erwerbsminderung, Erwerbsoder Berufsunfähigkeit. d) mit dem Bezug von Altersrente, soweit der Tarif nichts anderes vorsieht; e) mit Ablauf des Monats, in dem das 65. Lebensjahr vollendet wird. Die versicherte Person hat das Recht, nach Maßgabe von 196 VVG (siehe

9 INTER Krankenversicherung AG Seite 9 Anhang) den Abschluss einer neuen Krankentagegeldversicherung zu verlangen, sofern die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt sind; f) mit dem Tod. Der Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit, der Eintritt der Berufsunfähigkeit, der Bezug einer Rente wegen voller Erwerbsminderung, Erwerbs- oder Berufsunfähigkeit und der Bezug von Altersrente einer versicherten Person sind der INTER unverzüglich anzuzeigen. Erlangt die INTER von dem Eintritt dieses Ereignisses erst später Kenntnis, sind beide Teile verpflichtet, die für die Zeit nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses empfangenen Leistungen einander zurückzuzahlen. (2) Der Versicherungsvertrag endet mit dem Tod des Versicherungsnehmers. Die versicherten Personen haben jedoch das Recht, den Versicherungsvertrag unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb von zwei Monaten nach dem Tod des Versicherungsnehmers abzugeben. (3) Wird das Versicherungsverhältnis wegen Wegfalls der Versicherungsfähigkeit oder wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit oder wegen Bezugs einer Rente wegen voller Erwerbsminderung, Erwerbs- oder Berufsunfähigkeit beendet, kann der Versicherungsnehmer verlangen, dass das Versicherungsverhältnis in eine Anwartschaftsversicherung umgestellt wird. Der Antrag auf diese Umstellung muss spätestens innerhalb von drei Monaten seit Wegfall der Versicherungsfähigkeit bzw. seit Eintritt der Berufsunfähigkeit, bei erst späterem Bekanntwerden dieser Ereignisse gerechnet ab dem Zeitpunkt des Bekanntwerdens, gestellt werden. Sonstige Bestimmungen 16 Willenserklärungen und Anzeigen Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber der INTER müssen in Schriftform erfolgen, soweit gesetzlich nicht eine andere Form vorgeschrieben oder zulässig ist. 17 Gerichtsstand (1) Klagen gegen die INTER können bei dem Gericht am Sitz der INTER oder bei dem Gericht anhängig gemacht werden, in dessen Bezirk der Versicherungsnehmer zur Zeit der Klageerhebung seinen Wohnsitz, in Ermangelung dessen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. (2) Für Klagen gegen den Versicherungsnehmer ist das Gericht zuständig, in dessen Bezirk der Versicherungsnehmer zur Zeit der Klageerhebung seinen Wohnsitz, in Ermangelung dessen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt ins Ausland, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz der INTER zuständig. 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie die INTER durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des

10 INTER Krankenversicherung AG Seite 10 Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil.