Bedeutung der Membranstabilität für den Behandlungserfolg

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1 76 BDIZ EDI konkret I Fortbildung Komplexe laterale Augmentation im posterioren Unterkiefer mit postoperativer Wunddehiszenz Bedeutung der Membranstabilität für den Behandlungserfolg Ein Beitrag von Dr. Hans-Dieter John, MSD, USA Spa timplantationen stellen den implantierenden Zahnarzt ha ufig vor das Problem der Alveolarkammatrophie. Gerade nach dem Verlust mehrerer Za hne im posterioren Unterkiefer muss ein Knochenaufbau vor der geplanten Implantation durchgeführt werden. Das Standardprotokoll einer Augmentation mit Knochenblöcken ist nicht unumstritten, vor allem durch die erhöhte Patienten morbidita t bedingt durch die Entnahme sowie die Komplikationsanfa lligkeit dieser Technik wa hrend des Heilungsvorgangs. Der folgende klinische Fallbericht zeigt das Behandlungskonzept für einen lateralen Knochenaufbau im posterioren Unterkiefer durch einen weniger invasiven GBR-Ansatz mit Hilfe einer Ribose-kreuzvernetzten Kollagenmembran und das Verhalten der Membran bei postoperativer Wunddehiszenz. Problem Knochenaufbau in der posterioren Mandibula Nach dem Verlust der Unterkieferseitenzähne und deren Ersatz durch weitspannige Brücken folgt die typische Knochenresorption. Der Verlust des kno chernen Alveolarfortsatzes ist bedingt durch langjährigen Zahnverlust infolge der Inaktivität des betroffenen Kieferareals. Die Knochenresorption vollzieht sich anfänglich im Bereich des vestibulären Knochens und führt zu einem schmalen Kieferkamm. Diese messerscharfe Kieferkammform bei ausreichender Ho he, aber unzureichender Breite ( knife-edgeridge ), erschwert selbst die Insertion von durchmesserreduzierten Implantaten. Eine adäquate implantatgetragene Versorgung des Patienten ist zumeist nur nach dem Einsatz von augmentativen Maßnahmen mo glich. Ist die Knochenbreite geringer als 3 mm, kommt die Durchführung einer Osteotomie auf dem Kieferkamm im Sinne eines Bone Splittings an ihre Grenzen. Aus diesem Grund wird der atrophierte Kiefer üblicherweise mit Knochenblocktransplantaten augmentiert, da diese über den längeren Regenerationszeitraum eine bessere Stabilität bieten (Sanz-Sánchez 2015). Als Donorregion bietet sich der jeweilige Bereich der posterioren Mandibula, die Retromolarregion, der gleichen Seite an. Diese sehr kompakten und kortikalen Knochenblo cke osseointegrieren zwar an den Kontaktstellen, stellen aber für die spätere Implantation ein Restrisiko dar, da sie zum einen einer starken Resorp tion unterliegen ko nnen (Proussaefs 2005). Zum anderen besteht die Gefahr, dass sie aufgrund mangelnder Durchbauung beim Versuch der Implantatinsertion wieder abplatzen ko nnen. Aufgrund der beschriebenen Probleme und der Tatsache, dass Patienten durch die erho hte Entnahmemorbidität während des Heilungsvorgangs unter deutlich mehr Schmerzen leiden, ist der Einsatz von Knochenblo cken nicht unumstritten (Benic und Hämmerle 2014). Die Verwendung von allogenen Knochenblo cken für den posterioren Unterkiefer bietet zwar eine weniger invasive Behandlungsoption, allerdings liegt die Graft- Integration und die so zu erwartende Erfolgsaussicht im posterioren Unterkiefer eher unter derjenigen einer autogenen Blocktransplantation (Keith 2005). Deshalb besteht das Bestreben, die Onlay-Plastik des reinen Knochenblockes im Sinne einer weniger invasiven und erfolgversprechenderen gesteuerten Knochenregeneration (Guided Bone Regeneration GBR) zu modifizieren. Faktoren für eine erfolgreiche GBR Der Wiederaufbau von verloren gegangenen Knochenstrukturen durch gesteuerte Knochen-GBR stellt heutzutage ein thera peutisches Standardverfahren in der chirurgischen Zahnmedizin dar. Durch den Einsatz einer mechanischen Barrieremembran sollen die für die Knochenregeneration notwendigen Zellen (Osteoblasten) von den schneller proliferierenden Epithel- und Bindegewebszellen isoliert und so verloren gegangenes Hartgewebe wieder regeneriert werden (Dahlin 1988, Gottlow 1986, Hämmerle 2001, Nyman 1982). Die Bandbreite der erhältlichen Barrieremembranen ist groß. Neben nicht resorbierbaren Membranen, zum Beispiel aus PTFE, stellen heutzutage resorbierbare Kollagenmembranen den Behandlungsstandard dar. Die Geschwindigkeit der Biodegradation und die damit verbundene Dauer der Barrierefunktion von Kollagenmembranen hängen vom Vernetzungsgrad der Kollagenfasern ab (Rothamel 2005). Grundvoraussetzung für ein zuverlässiges Ergebnis von GBR-Techniken ist, speziell im Fall einer ausgedehnten lateralen Augmentation eine lagestabile Positionierung des partikulierten Materials

2 Fortbildung BDIZ EDI konkret I sowie ein spannungsfreier und speicheldichter Wundverschluss, um eine geschlossene Einheilung des Augmentationsgebiets zu gewährleisten. Hierzu wird ein sorgfältiges Weichgewebsmanagement beno tigt, um das zusätzlich aufgebrachte Volumen des Knochenersatzmaterials decken zu ko nnen. Wunddehiszenz als Hauptkomplikation nach (komplexer) GBR Abb. 1 Die Situation präoperativ zeigt deutlichen Knochenverlust in Regio 34 bis 37. Insbesondere bei komplexen Defektgeometrien erho ht sich das Komplikationsrisiko. Die frühe postoperative Wund-Dehiszenz stellt hier die häufigste postoperative Komplikation dar (Abb. 8). Betrachtet man die Ergebnisse der zweizeitigen horizontalen Kammerweiterung, liegt die Komplikationshäufigkeit je nach Augmentationskonzept zwischen 9,4 Prozent (autologe Blockaugmentation), 18,9 Prozent (GBR mit resorbierbarer Membran) und 23,6 Prozent (nicht-resorbierbare Membran) (Friedmann 2011). Im posterioren Unterkiefer wird dieses Komplikationsrisiko noch einmal erho ht. Dies liegt unter anderem an einer stark limitierten Blutversorgung in dieser Region, ausgeprägt vor allem bei älteren und zahnlosen Patienten (Tolstunov 2007). Dadurch erho ht sich das Komplikationsrisiko nach einem chirurgischen Eingriff, da sowohl die kno cherne Regeneration als auch die Wundheilung verlangsamt werden. Welchen Einfluss haben Dehiszenzen auf das Behandlungsergebnis? Im Optimalfall kann eine Infektion des exponierten Areals durch ein desinfizierendes Regime, zum Beispiel CHX-Spülungen, vermieden werden. Es kommt dann zu einem verzo gerten Wundverschluss durch eine sekundäre Epithelialisierung des Wundgebiets (innerhalb mehrerer Tage bis Wochen). Durch den langen Kontakt des Augmentats zur Mundho hle führen Dehiszenzen jedoch häufig zu einem tieferen Einwachsen von Weichgewebe in das Augmentat, oder letztendlich doch zu einer Infektion, zumindest wenn keine zusätzliche Barrieremembran verwendet wurde (Brkovic 2012). Der Knochengewinn bei Patienten ohne Exposition ist demzufolge deutlich ho her als bei Patienten mit Exposition (Sanz-Sánchez 2015). Bei Verwendung einer geeigneten Barrieremembran sollte dieser Prozess eigentlich vermieden oder zumindest verlangsamt werden. In diesem Zusammenhang spielen allerdings sowohl Resorptionszeit als auch Materialbeschaffenheit der jeweiligen Barrieremembran eine elementare Rolle. In einer klinischen Vergleichsstudie wurden Knochendefekte um Implantate mit Knochenersatzmaterial gefüllt und mit verschiedenen Membranen (nicht resorbierbare PTFE-Membran, native Kollagenmembran, Ribose-kreuzvernetzte Kollagenmembran) abgedeckt. Das Ergebnis der Augmentation wurde sechs Monate postoperativ beurteilt. (Messung des Ho hen- und Breitengewinns). Zur Evaluation wurden zwei Gruppen ausgewertet (Gruppe 1: komplikationslose Heilung, Gruppe 2: postoperative Dehiszenz): In Gruppe 1 konnte in keiner der drei Membrangruppen ein statistisch signifikanter Unterschied beim Augmentationsgewinn festgestellt werden. In Gruppe 2, in der postoperative Dehiszenzen auftraten, zeigte die mit Ribose-kreuzvernetzter Membran versorgte Gruppe signifikant mehr Knochengewinn als bei Verwendung einer nativen Kollagenmembran oder einer PTFE-Membran (Moses 2005). Welchen Einfluss haben die verwendeten Membranen auf das Behandlungsergebnis? Viele PTFE-Membranen begünstigen bei Exposition eine bakterielle Besiedelung, die zu schweren Komplikationen und so zu einer Infektion oder zum Verlust des Augmentats führen ko nnen (Darby 2009, Zitzmann 1997). Bei Kollagenmembranen sind derartig ausgeprägte Komplikationen praktisch nicht relevant. Allerdings führt die bakterielle Kontamination der Membran, die bei Exposition nicht zu vermeiden ist, zu einer schnelleren Resorption der Membran. Native Kollagenmembranen mit einer kurzen Resorptionszeit schützen das Augmentat bei Exposition offensichtlich nicht lange genug (Friedmann und Gissel 2011, Friedmann 2014), sodass sich ebenfalls ein kompromittiertes Ergebnis einstellt (Darby 2009). Durch die Kreuzvernetzung der Kollagenfasern mit dem Zucker Ribose (Glykierung) kann ein deutlich verlängertes Resorptionsprofil hergestellt werden, ohne die Biokompatibilität von natürlichem Kollagen zu beeinträchtigen. (Ossix Plus: Goissis 1999, Scheyer 2014, Zubery 2007, 2008). So weisen Ribose-vernetzte Kollagenmembranen, auch gegenüber bakterieller Exposition, eine deutlich erho hte Stabilität im Vergleich zu nativen Kollagenmembranen auf (Klinger 2010). Dementsprechend ist das augmentative Resultat nach einer Wunddehiszenz

3 78 BDIZ EDI konkret I Fortbildung Abb. 2 Klinische Ausgangssituation: der schmale Kieferkamm ist bereits vor Lappenhebung deutlich erkennbar. Abb. 3 Situation nach Darstellung des Defekts in Regio 34 bis 37, Vorbereitung des Augmentationsgebiets mit Bleeding Points. Abb. 4 Zugeschnittene Ossix Plus-Membran Abb. 5 Augmentation in Regio 35 bis 37 mit synthetischem Knochenersatzmaterial; linguale Fixation der Ossix PLus-Membran unter dem leicht elevierten Mukoperiostlappen. bei Ribose-kreuzvernetzten Membranen statistisch signifikant besser (Moses 2005). Der folgende klinische Fallbericht zeigt das Behandlungskonzept für einen lateralen Knochenaufbau im posterioren Unterkiefer durch einen GBR-Ansatz mit einer Ribose-kreuzvernetzten Kollagenmembran und das Verhalten der Membran bei postoperativer Wunddehiszenz: Ausgangssituation Die 60-jährige Patientin befindet sich seit mehreren Jahren zur zahnärztlichen Behandlung in unserer Praxis. Sie ist Raucherin (10 Zigaretten/Tag) und besitzt einen angeborenen Immundefekt (CD4-Mangel: wenig Leukozyten und somit eine verzo gerte Wundheilung). Zahn 34 fehlt der Patientin seit ihrer Kindheit, die Zähne 35 und 36 wurden vor zwei Jahren nach einer Präparation avital und mussten extrahiert werden. Zahn 37 wurde im 10/2015 extrahiert. Die Patientin wünschte sich eine implantatgetragene Versorgung des nun zahnlosen posterioren Unterkiefers (Abb. 1 und 2). Aufgrund der massiven Knochenresorption in Regio 34 bis 37 war eine Implantation ohne Knochenaufbau nicht mo glich. Die Patientin wurde auf das Risiko dieses Behandlungskonzepts, insbesondere aufgrund ihrer Vorerkrankung (Wundheilungssto rung) sowie ihres Zigarettenkonsums, hingewiesen. Sie entschied sich dennoch für den Weg der implantatgetragenen Versorgung. Eine simultane Durchführung von Implantation und Augmentation war aufgrund des Ausmaßes des Defekts nicht mo glich, sodass ein zweizeitiges Vorgehen gewählt wurde. Die Augmentation sollte mit einem synthetischen Knochenersatzmaterial (Beta-TCP, chronos, Synthes) erfolgen. Aufgrund der im Vergleich zu nativen Membranen längeren Barrierefunktion und der ho heren Stabilität wurde die kreuzvernetzte Ossix Plus-Membran (Regedent) zur Abdeckung des Augmentats gewählt. Diese ermo glicht in solchen Fällen eine vielversprechende Alternative zur komplikationsbehafteten Blockaugmentation. Der Defekt wurde durch Präparation eines Mukoperiostlappens dargestellt. Die horizontale Inzision erfolgte mid-crestal und wurde zur besseren Defektdarstellung distal nach Zahn 38 ausgeweitet. Es wurde proximal zu Zahn 33 eine vertikale Entlastungsinzision durchgeführt, um die spätere spannungsfreie Deckung des Augmentationsgebiets zu vereinfachen. Es zeigte sich ein schmaler nach crestal spitz zulaufender Alveolarkamm. Zur besseren Durchblutung des

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5 80 BDIZ EDI konkret I Fortbildung Abb. 6 Abdeckung der augmentierten Region mit der Ossix Plus-Membran. Abb. 7 Situation nach Nahtverschluss Abb. 8 Zwei Wochen post-op: bei Nahtentfernung zeigt sich eine Dehiszenz in Regio 35 bis 36, die Ossix Plus-Membran ist exponiert. Keine Zeichen einer Entzündung feststellbar. Abb. 9 Situation vor Re-entry sieben Monate postoperativ: konsolidiertes Weichgewebe mit ausreichend keratinisierter Gingiva. Augmentationsareals wurden Bleeding Points gesetzt (Abb. 3). Die Membran (Ossix Plus) wurde zugeschnitten (Abb. 4) und im lingualen Aspekt unter das leicht abpräparierte Periost platziert und der Defekt mit den synthetischen Graftpartikeln aufgefüllt (Abb. 5). Der augmentierte Defekt wurde mit der Membran abgedeckt, die zur besseren Stabilisierung nach apikal unter dem Mukoperiostlappen platziert wurde (Abb. 6). Auf eine Fixation der Membran mit Pins wurde verzichtet, da die Membran eine gro ßere Rigidität als native Kollagenmembranen aufweist und dem Augmentat auch ohne zusätzliche Fixation eine ausreichende Lagestabilität verleiht. Bei der Verwendung von Pins müsste zudem darauf geachtet werden, dass keine große Spannung auf die Membran ausgeübt wird, da die Membranstruktur, beim Durchstoßen mit Pins fragil wird und eine geringere mechanische Reißfestigkeit als native Kollagenmembranen aufweist. Der Wundverschluss erfolgte nach ausgiebiger Periostschlitzung mit Einzelknopfnähten (PTFE 4-0) (Abb. 7). Zum Zeitpunkt der Nahtentfernung eine Woche post-op zeigte sich eine Dehiszenz in Regio 35 bis 36. Die Ossix Plus- Membran war in dieser Region exponiert. Das exponierte Areal war allerdings reizfrei, es waren keine Entzündungszeichen im Wundgebiet feststellbar. Die Dehiszenz wurde im Anschluss mit konventionellen desinfizierenden Methoden behandelt (regelmäßige Spülung mit CHX, Vermeiden von mechanischem Druck auf dem exponierten Gebiet, keine heißen Speisen und Getränke, et cetera). Die Membran behielt im folgenden Behandlungszeitraum die strukturelle Integrität und ermo glichte eine kontinuierliche sekundäre Epithelialisierung. Die Abbildung 8 zeigt die klinische Situation der exponierten Membran beim zweiten Kontrolltermin zwei Wochen postoperativ. Bereits beim nächsten Kontrolltermin drei Wochen postoperativ waren deutliche Zeichen einer Granulation am Wundrand und im Bereich der Membran sichtbar. Eine weitere Kontrolle nach insgesamt vier Wochen postoperativ zeigte den kompletten Wundverschluss. Die Wundränder waren zu jeder Zeit reizlos. Der weitere

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7 82 BDIZ EDI konkret I Fortbildung Abb. 10 Komplett regeneriertes Augmentat ohne Zeichen einer crestalen oder lateralen Resorption. Im gesamten OP-Gebiet sind noch Reste der Ossix Plus- Membran erkennbar, die bereits teilweise knöchern integriert sind. Abb. 11 Zustand nach Implantatinsertion Regio 34 bis 37. Alle Implantate sind vollständig mit vitalem Knochen bedeckt, stabile knöcherne Strukturen im gesamten ehemaligen Augementationsareal. Abb. 12 Geschlossenes Protokoll zur Osseointegration der Implantate. Abb. 13 Klinische Situation vor Implantatwiedereröffnung zeigt gut auskonturierten Kieferkamm mit gesunden Gewebeverhältnissen und einem breiten Band an keratinisierter Gingiva. Abb. 14 Stabile Hartgewebebedingungen um die Implantate der Zähne 24 bis 27. Abb. 15 Situation nach Insertion der Gingivaformer und Wundverschluss. Abb. 16 Radiologische Implantatkontrolle

8 Fortbildung BDIZ EDI konkret I Heilungsverlauf verlief komplikationslos. Beim Re-entry zirka sieben Monate nach Augmentation wurde ein gesundes Weichgewebe mit einem ausreichenden Anteil an keratinisierter Gingiva vorgefunden (Abb. 9). Das regenerative Ergebnis des Knochenaufbaus zeigte eine hervorragende kno cherne Konsolidierung ohne Zeichen eines Volumenverlustes des Augmentats an der ehemals exponierten Stelle (Abb. 10). Im gesamten OP-Gebiet noch Reste der Ossix Plus-Membran erkennbar, die bereits kno chern integriert waren, auch im ehemals exponierten Bereich der Zähne 35 bis 36. Es konnten vier Implantate in Regio 34 bis 37 inseriert werden. Alle Implantate waren trotz vorheriger Dehiszenz vollständig mit vitalem Knochen bedeckt und allesamt primärstabil (Abb. 11). Zur Osseointegration der Implantate wurde eine geschlossene Einheilung gewählt (Abb. 12). Die weitere prothetische Versorgung des Patienten erfolgte drei Monate post implantationem. Zu diesem Zeitpunkt hatte sich ein gut auskonturierter Kieferkamm mit gesunden Gewebeverhältnissen und einem breiten Band an keratinisierter Gingiva eingestellt (Abb. 13). Die Implantate waren mit stabilen Hartgewebebedingungen umgeben (Abb. 14). Die Abbildungen 15 bis 16 zeigen die klinische und radiologische Situation nach Insertion der Gingivaformer und Wundverschluss. Die finale Versorgung erfolgte vier Wochen später mit verblockten Kronen, die mit weichem Zement eingesetzt wurden und zusätzlich lingual mit einer Madenschraube gesichert wurden (17 bis 20). Zusammenfassung Die Ribose-kreuzvernetzte Membran verbindet die Vorteile einer resorbierbaren Membran mit der Standfestigkeit einer nicht-resorbierbaren Membran. Aufgrund der im Vergleich zu nativen Membranen längeren Barrierefunktion und der ho heren Stabilität kann eine zweizeitige Kammverbreiterung durch einen GBR-Ansatz mit partikuliertem Knochenersatzmaterial durchgeführt werden. Dies stellt eine vielversprechende Alternative zur komplikationsbehafteten Blockaugmentation dar, insbesondere beim Auftreten von postoperativen Komplikationen, da durch die lange Barrierefunktion der Membran auch bei Exposition ein ausreichender Schutz des Augmentats gewährleistet wird. Kontakt Literatur beim Verfasser Dr. Hans-Dieter John, MSD (USA) Grabenstraße Düsseldorf info@hdjohn.com Abb. 17 Klinisches Bild vier Wochen nach Insertion der Gingivaformer. Abb. 18 Situation nach Entfernung der Gingivaformer: gut ausgebildeter gesunder Gingivatrichter. Abb. 19 Klinisches Bild nach Insertion der Abutments. Abb. 20 Finale Versorgung mit nach lingual verschraubter Krone.