Wichtige Patienteninformation vor der Vereinbarung von Wahlleistungen

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1 Städtisches Klinikum München GmbH Thalkirchner Str München Fallnummer Aufnahmetag Uhrzeit Beh.Kat. Pfleg. OE Fachl. OE Zimmer Herrn / Frau Kostenträger 1 Wichtige Patienteninformation vor der Vereinbarung von Wahlleistungen Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Sie sind im Begriff, eine Vereinbarung über gesondert berechnete wahlärztliche Leistungen und/oder nichtärztliche Wahlleistungen (Wahlleistung Unterkunft) zu unterzeichnen. Hierfür ist gesetzlich vorgeschrieben, dass jeder Patient vor Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung (vor allem bei wahlärztlichen Leistungen) über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen schriftlich zu unterrichten ist. Dieser Verpflichtung möchten wir hiermit nachkommen: 1. Das Gesetz unterscheidet zwischen allgemeinen Krankenhausleistungen und Wahlleistungen Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Sofern Sie gesetzlich versichert sind, entstehen Ihnen für die Inanspruchnahme der allgemeinen Krankenhausleistungen außer den gesetzlichen Zuzahlungen keine gesonderten Kosten. Wahlleistungen (wahlärztliche Leistungen und nichtärztliche Wahlleistungen) hingegen sind über die allgemeinen Krankenhausleistungen hinausgehende Sonderleistungen, für die kein gesetzlicher Krankenversicherungsschutz besteht. Sie sind gesondert zu vereinbaren und vom Patienten zu bezahlen. Die Vereinbarung von Wahlleistungen kann eine erhebliche finanzielle Belastung zur Folge haben. Bitte prüfen Sie deshalb, ob Ihre private Krankenversicherung, Krankenzusatzversicherung, Beihilfe oder gesetzliche Krankenversicherung über einen besonderen Wahltarif diese Kosten deckt! 2. Wahlärztliche Leistungen Für wahlärztliche Leistungen (auch privatärztliche Behandlung, Chefarztbehandlung genannt) bedeutet dies, dass Sie sich damit die persönliche Zuwendung und besondere fachliche Qualifikation und Erfahrung der liquidationsberechtigten Ärzte des Klinikums einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Klinikums hinzukaufen. Dies gilt auch, soweit die wahlärztlichen Leistungen vom Krankenhaus berechnet werden. Städtisches Klinikum München GmbH Geschäftsführung: Handelsregister: Thalkirchner Straße 48 Dr. med. Axel Fischer (Vorsitzender) München HRB München Susanne Diefenthal, USt-IDNr.: DE Dr. med. Thomas Krössin, Dietmar Pawlik Aufsichtsrat: Oberbürgermeister Dieter Reiter (Vorsitzender)

2 Seite 2 von 11 Selbstverständlich wird Ihnen auch ohne Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen eine Behandlung durch hinreichend qualifizierte Ärzte zuteil, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Klinikums im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßig und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig ist. In diesem Fall haben Sie jedoch keinen Einfluss auf die Person des behandelnden Arztes. Vielmehr richtet sich die Person des behandelnden Arztes ausschließlich nach der medizinischen Notwendigkeit. Die wahlärztlichen Leistungen werden durch die einzelnen Wahlärzte oder die Städtisches Klinikum München GmbH nach Maßgabe der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in der jeweils gültigen Fassung berechnet. Eine GOÄ liegt in den Chefarztsekretariaten bzw. in der zentralen Patientenaufnahme zur Einsicht aus. Berechnungsbeispiel zur GOÄ Die GOÄ enthält Beschreibungen der einzelnen Leistungen, wobei jeder Leistung eine bestimmte Punktzahl zugeordnet ist. Dieser Punktzahl ist ein für die ganze GOÄ einheitlicher Punktwert zugeordnet, welcher in Cent ausgedrückt ist. Aus der Multiplikation von Punktzahl und Punktwert ergibt sich der einfache Gebührensatz für die Leistung: Beispiel Ziffer Leistungsbeschreibung Punkt Preis(Einfachsatz) 315 Punktion eines Organs ,75 EUR Unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung kann der Gebührensatz mit einem Steigerungsfaktor multipliziert werden. Der Steigerungsfaktor reicht vom einfachen bis zum 3,5-fachen, bei Leistungen der Abschnitte A, E und O der GOÄ (insbesondere medizinisch-technische Leistungen) bis zum 2,5-fachen und bei Laborleistungen bis zum 1,3-fachen des Gebührensatzes. Die Schwellenwerte, deren Überschreitung in der Rechnung zu begründen ist, betragen für Leistungen der Abschnitte A, E und O der GOÄ das 1,8-fache, für Laborleistungen das 1,15-fache und für übrige Leistungen das 2,3-fache des Gebührensatzes. Nach 6a GOÄ erfolgt bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären wahlärztlichen/privatärztlichen Leistungen eine Minderung der Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25%, bei Leistungen und Zuschlägen von Belegärzten und anderen niedergelassenen Ärzten um 15%. Welche Gebührenpositionen bei Ihrem Krankheitsbild zur Abrechnung gelangen und welche Steigerungssätze angewandt werden, lässt sich nicht vorhersagen. Hierfür kommt es darauf an, welche Einzelleistungen im Fortgang des Behandlungsgeschehens konkret erbracht werden, welchen Schwierigkeitsgrad die Leistungen besitzen und welchen Zeitaufwand sie erfordern. 3. Nichtärztliche Wahlleistungen Zu den nichtärztlichen Wahlleistungen zählen die Wahlleistung Unterkunft im 1-Bett- oder 2-Bett Zimmer, unterkunftsbezogene Komfortleistungen, die nicht medizinisch indizierte Mitaufnahme einer Begleitperson und ein Dolmetscherdienst. Für die Inanspruchnahme dieser Leistungen berechnen wir pro Berechnungstag nachfolgende Zimmerzuschläge:

3 Seite 3 von 11 Nichtärztliche Wahlleistungen Kategorie Leistungsart Zimmer/Komfortleistungen Zuschlag je Berechnungstag in EUR Unterbringung in einem 1-Bett Zimmer, teils mit Dusche/WC 98,47 Fön im Bad oder auf Wunsch, Safe, weitere Komfortleistungen wenn kein 1-Bett Zimmer verfügbar ist, möchte ich (vorübergehend) in einem 2-Bett Zimmer untergebracht werden, zum Preis des entsprechenden 2-Bett Zimmers Unterbringung in einem 2-Bett Zimmer, teils mit Dusche/WC 52,76 Fön im Bad oder auf Wunsch, eigener Safe, weitere Komfortleistungen Begleitung eines volljährigen Patienten 103,69 (Der Preis ergibt sich aus den Kosten für Unterkunft 83,46 EUR, inkl. 7% MWSt und der Verpflegung 20,23 EUR, inkl. 19% MWSt) Begleitung eines minderjährigen Patienten 28,79 (Der Preis ergibt sich aus den Kosten für Unterkunft 8,56 EUR, inkl. 7% MWSt und der Verpflegung 20,23 EUR, inkl. 19% MWSt) Dolmetscherdienst in den Sprachen Englisch, Arabisch, Russisch, inkl. 19% MWSt 119,00 Leistungsbeschreibung weiterer Komfortleistungen: - Wasch-/Duschset - Tageszeitung mit Fernsehprogrammteil - Frotteehandtuch/-Duschtuch - Kaffee/Kuchen am Nachmittag - Frotteebademantel auf Wunsch - Befreiung von der Bereistellungsgebühr für - Handtuchwechsel auf Wunsch Fernsehen und Telefon - Bettwäschewechsel jeden 2. Tag auf Wunsch Die Gesamtkosten für die Unterbringung werden aus den Kosten pro Berechnungstag gebildet. Der Tag der Entlassung bzw. der Verlegung wird bei der Berechnung nicht berücksichtigt. Sollten Sie zu Einzelheiten noch ergänzende Fragen haben, stehen Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der zentralen Patientenaufnahme oder Chefarztsekretariate gerne zur Verfügung.

4 Seite 4 von 11 Städtisches Klinikum München GmbH Thalkirchner Str München Fallnummer Aufnahmetag Uhrzeit Beh.Kat. Pfleg. OE Fachl. OE Zimmer Herrn / Frau Kostenträger 1 Kostenträger 2 Zwischen Wahlleistungsvereinbarung Herr / Frau Name, Vorname Geburtsdatum Adresse und der Städtisches Klinikum München GmbH, Thalkirchner Straße 48, München Ausführende Stelle: Klinikum Harlaching, Sanatoriumsplatz 2, München werden nachstehend aufgeführte gesondert berechenbare Wahlleistungen nach 17 und 19 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG) zu den allgemeinen Vertragsbedingungen und im DRG-Entgelttarif genannten Bedingungen vereinbart: Bevor Sie diese Wahlleistungsvereinbarung unterzeichnen, lesen Sie bitte die Ihnen vorab ausgehändigte wichtige Patienteninformation. Bitte beachten Sie, dass die Vereinbarung von Wahlleistungen eine nicht unerhebliche finanzielle Belastung mit sich bringen kann. Vor Abschluss dieser Vereinbarung sollten Sie deshalb prüfen, ob eine ausreichende Kostendeckung besteht. Städtisches Klinikum München GmbH Geschäftsführung: Handelsregister: Thalkirchner Straße 48 Dr. med. Axel Fischer (Vorsitzender) München HRB München Susanne Diefenthal, USt-IDNr.: DE Dr. med. Thomas Krössin, Dietmar Pawlik Aufsichtsrat: Oberbürgermeister Dieter Reiter (Vorsitzender)

5 Seite 5 von Wichtige Hinweise und Vertragsbedingungen Die Wahlleistungsvereinbarung erstreckt sich über den gesamten Behandlungsverlauf, auch wenn dieser unterbrochen wird. Ärztliche Wahlleistungen und nichtärztliche Wahlleistungen können unabhängig voneinander vereinbart werden. Die zwischen der Städtisches Klinikum München GmbH und dem Patienten vereinbarten gesondert berechenbaren Wahlleistungen, werden im Rahmen der personellen und sächlichen Möglichkeiten des Krankenhauses erbracht, soweit dadurch die allgemeinen Krankenhausleistungen nicht beeinträchtigt werden. In Entbindungsfällen erstreckt sich die Inanspruchnahme von Wahlleistungen durch die Mutter nicht auf das Neugeborene. Für das Neugeborene bedarf es einer gesonderten Wahlleistungsvereinbarung. Sofern Wahlleistungen vereinbart wurden, können seitens der Städtisches Klinikum München GmbH sowohl angemessene Vorauszahlungen als auch angemessene Abschlagszahlungen verlangt werden. Die Städtisches Klinikum München GmbH kann den Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung bei Patienten, welche die Kosten einer früheren Krankenhausbehandlung nicht bzw. trotz Fälligkeit verspätet gezahlt haben, ablehnen. Das Klinikum kann die Erbringung von Wahlleistungen sofort vorübergehend einstellen, soweit und solange dies für die Erbringung der allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber anderen Patienten erforderlich wird. Im Übrigen kann die Vereinbarung vom Patienten an jedem Tag zum Ende des folgenden Tages gekündigt werden. Die Kündigung kann auf die wahlärztlichen Leistungen oder auf die nichtärztlichen Wahlleistungen beschränkt werden. Aus wichtigem Grund kann die Vereinbarung von beiden Teilen ohne Einhaltung einer Frist gekündigt werden. In Belegabteilungen sind vom Patienten gewünschte Vereinbarungen über die ärztlichen Leistungen der Belegärzte, der Konsilarärzte oder der fremden ärztlich geleiteten Einrichtungen -auch wenn bereits Wahlleistungen mit dem Klinikum vereinbart wurden- nicht mit dem Klinikum, sondern unmittelbar mit dem Belegarzt oder dem Konsilarzt oder der fremden Einrichtung zu treffen. Bei der Inanspruchnahme ärztlicher Wahlleistung kann die Wahl nicht auf einzelne liquidationsberechtigte Ärzte des Klinikums beschränkt werden. Vielmehr ergibt sich aus dem Krankenhausentgeltgesetz eine sogenannte Wahlarztkette: Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich danach auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder verbeamteten Ärzte des Klinikums, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären oder teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung ( 115a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Klinikums. Dies gilt auch, soweit das Klinikum selbst wahlärztliche Leistungen berechnet. Wahlärztliche Leistungen werden grundsätzlich, auch soweit sie vom Klinikum berechnet werden, von dem Wahlarzt der medizinischen Fachabteilung oder der ärztlich geleiteten Einrichtung persönlich oder unter Aufsicht des ausgewählten Wahlarztes nach fachlicher Weisung von einem nachgeordneten Arzt der Abteilung bzw. des Instituts oder von dem ständigen ärztlichen Vertreter erbracht. Für den Fall einer nach Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung bekannt werdenden unvorhersehbaren Verhinderung des Wahlarztes der jeweiligen Abteilung, erklärt sich der Patient mit der Übernahme der Aufgaben des Wahlarztes durch die nachfolgend benannten ständigen ärztlichen Vertreter im Sinne der Gebührenordnung für Ärzte einverstanden.

6 Seite 6 von 11 Chefarzt sonstiger Wahlarzt Ständiger ärztlicher Vertreter Für den Bereich Department Medizinische Mikrobiologie Frauenklinik Prof. Dr. med. Heike Freidank Ltd. OA Dr. Hans-Ulrich Schmidt Prof. Dr. med. Dieter Grab OA Dr. Georg Bachholz - Operative Leistungen, Beckenbodenchirurgie OÄ Dr. Katja Gratzke - Onkologische Gynäkologie FA Dr. Sergio Frangini - minimal invasive Chirurgie, Leistungen auf Station 4 Abs. 2 GOÄ Ltd. OA Werner Gutschy OA Jan Ohnolz OÄ Dr. Veronika Piger OÄ Dr. Katja Tschositsch - Spezielle Geburtshilfe, Mammadiagnostik - Operative Gynäkologie, ambulante Chirurgie - Mammachirurgie, Senologie - Pränatale Diagnostik und Therapie, Spezielle Geburtshilfe Institut für Diagnostische- und Interventionelle Radiologie, Neuroradiologie und Nuklearmedizin Prof. Dr. med. Gernot Schulte-Altedorneburg Department Klinische Chemie Prof. Dr. med. Dipl. Chem. Walter Hofmann Department Pathologie Prof. Dr. med. Marcus Kremer Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie OA Dr. Martin Arnhold OA Dr. Christoph Degenhart Ltd. OA Dr. Lorenz Ertl OA Dr. Wolfgang Gerdsmeier-Petz OA Dr. Berthold Gotzler FA Dr. Sebastian Kramer FÄ Dr. Maria-Anna Meier OA Dr. Thomas Witton-Davis Ltd. OÄ Dr. Renate Hiefinger-Schindlbeck Ltd. OA Dr. Claus Hann von Weyhern - Nuklearmedizin - konventionelles Röntgen - Schnittbilddiagnostik - interventionelle Radiologie - Computertomographie - Ultraschall - Mammadiagnostik - Magnetresonanztomopraphie Dr. med. Ralf Schmid OA Dr. Oliver Hekeler - Port- und Shuntchirurgie Ltd. OA Dr. Phillipp Steiner Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie Privatdozent Dr. med. Thomas, W. Felbinger OA Dr. Andreas Bechtold OA Dr. Wolfgang Ebersperger FA Dr. Peter Hanusch OA Dr. Dierk-Joachim Lanz Ltd. OA Dr. Hans Peter Richter Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin - gesamte Allgemein- und Viszeralchirurgie - Operative Intensivstation 1b - Endourologische OP - Spezielle Schmerztherapie - Zentral-OP: Gynäkologie, Urologie, Unfallchirurgie - Zentral-OP: Allgemeinchirurgie, Plastische Chirurgie, Neurochirurgie, Kinderchirurgie, Augen-OP, Kreißsaal Prof. Dr. med. Harald Kühl OA Dr. Matthias Behr - Doppler-Sonographie, IMC-Station, Herzkatheterlabor Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Prof. Dr. med. Walter Mihatsch OA Dr. Erwin Glück Ltd. OÄ Dr. Astrid Ilg OÄ Dr. Elisabeth Reuschel-Janetschek - EPU und Ablationen, Schrittmacher/ICD - Echokardiographie, Privatstation - Tagesklinik, Privatambulanz OA Dr. Ihan Aslan - Stationen K1 und K2-Leistungen gem. 4 Abs. 2 GOÄ, Kinderkardiologie, Intensivmedizin, Pulmonologie OÄ Dr. Angela Olze OÄ Dr. Anke Prothmann - Neuropädiatrie, Entwicklungsdiagnostik, Allergologie, Endokrinologie und Diabetes - Station K8-Leistungen gem. 4 Abs. 2 GOÄ, Tagesklinik, Urologie, Gastroenterologie

7 Seite 7 von 11 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Ltd. OÄ Dr. Rahel Schuler OÄ Dr. Silvia Skelin Klinik für Neurologie und Neurologische Intensivmedizin Prof. Dr. med. Roman Haberl Ltd. OÄ Dr. Maria Deckert-Schmitz OA Dr. Dennis Dietrich OA Dr. Gordian Hubert OÄ Dr. Stephanie Hurnaus OA Johannes Planck FÄ Dr. Kristina-Marija Rieskamp Klinik für Nieren-, Hochdruck- und Rheumaerkrankungen - Station K9-Leistungen gem. 4 Abs. 2 GOÄ, Neonatologie, Nachsorge Frühgeborene - Station K4-Leistungen gem. 4 Abs. 2 GOÄ, Sonographie, Nierenambulanz, Gastro-Ambulanz - Station 1c, Station 4a-Ost, Konsile - Stroke Unit, Station 4a-West - TEMPiS - Tagesklinik - Intensivstation Prof. Dr. med. Clemens Cohen OA PD Dr. Ulrich Dendorfer - Rheumatologie OA Dr. Robert Hilge OÄ m.b.v. Dr. Ursula Schmidt OÄ Dr. Sabine Seibt-Meisch OÄ Dr. Marianna Stefanidou Ltd. OA Dr. Jörg Wiemer - Neurologische Frührehabilitation - Nephrologie in Akut- und Intensivmedizin, Kosilleistungen Klinikum Neuperlach - Sonographie und Konsilleistungen im Klinikum Bogenhausen und Klinik Thalkirchner Straße - Hämodialyse - Peritonealdialyse - Konservative Nephrologie Klinik für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Naturheilverfahren und Spezielle Schmerztherapie Privatdozent Dr. med. Peter Schöps FÄ Dr. Johanna Patika-Zoller Ltd. OÄ Dr. Kinga Petery FÄ Dr. Angela Weigl Klinik für Pneumologie, Gastroenterologie, Internistische Intensiv-und Beatmungsmedizin Prof. Dr. med. Joachim Meyer OA Dr. Claus Bäumer - Pneumologie OÄ Dr. Gabriele Berna OA Dr. Ulrich Heindl OA Dr. Christian Heintz Ltd. OA Dr. Christoph Meyer OÄ Dr. Vanessa Rembold OA Dr. Werner Zürn Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Prof. Dr. med. Dr. phil. Dorothea Huber OÄ Dr. Katrin Jakobi OA Dr. Meinrad Linsenmeier OÄ Dr. Corianna van Niekerk Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie und Wiederherstellungschirurgie Prof. Dr. med. Georg Gradl Klinik für Urologie Ltd. OA Dr. Alois Huber - Physikalische Medizin (Donnerstag), Schmerztherapie (Donnerstag) - Physikalische Medizin (Montag/Mittwoch), Frührehabilitation, Naturheilverfahren, Laryngoskopie - Physikalische Medizin (Dienstag), Schmerztherapie (Dienstag), Inkontinenz, Akupunktur - Innere Medizin und spezielle Pneumologie - Notfallzentrum Interner Teil - invasive Pneumologie - spezielle Innere Medizin und spezielle Gastroenterologie - Internistische Intensivmedizin - allgemeine Gastroenterologie - Stationen 4n und 5n - Tagesklinik - Station 6n Prof. Dr. med. Oliver Reich OA Dr. Florian Hasner - Synergo, Endourologie FÄ Katharina Herzog OA Dr. Hans-Jürgen Kiel OA Claus Leeser FA Dr. Patrick Andreas Mainka FA Dr. Andreas Neumayr Ltd. OA Dr. Stefan Thüroff - Leistungen auf Station 3d, Urodynamik - offene onkologische und rekonstuktive Urologie, Kinderurologie - Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie - Leistungen auf Station 3e - Urogynäkologie, transurethrale Chirurgie - HIFU-Therapie, minimal-invasive urologische Chirurgie

8 Seite 8 von 11 Klinik für Hämatologie, Onkologie und Palliativmedizin Prof. Dr. med. Meinolf Karthaus OA Hans Pohlmann OA Dr. Roland Reibke Ltd. OA Dr. Xaver Schiel - Station 6a und Palliativstation (5p) - Station 5c - Stammzelltherapie, Station 5a, Ambulanz und Tagesklinik

9 Seite 9 von Wahlleistungen Nach Kenntnisnahme der oben angeführten Hinweise zum Vertragsabschluss wünscht der Patient die angekreuzten Leistungen: Nichtärztliche Wahlleistungen Kategorie Leistungsart Zimmer/Komfortleistungen Zuschlag je Berechnungstag in EUR [ ] Unterbringung in einem 1-Bett Zimmer, teils mit Dusche/WC 98,47 Fön im Bad oder auf Wunsch, Safe, weitere Komfortleistungen [ ] wenn kein 1-Bett Zimmer verfügbar ist, möchte ich (vorübergehend) in einem 2-Bett Zimmer untergebracht werden, zum Preis des entsprechenden 2-Bett Zimmers [ ] Unterbringung in einem 2-Bett Zimmer, teils mit Dusche/WC 52,76 Fön im Bad oder auf Wunsch, eigener Safe, weitere Komfortleistungen [ ] Begleitung eines volljährigen Patienten 103,69 (Der Preis ergibt sich aus den Kosten für Unterkunft 83,46 EUR, inkl. 7% MWSt und der Verpflegung 20,23 EUR, inkl. 19% MWSt) [ ] Begleitung eines minderjährigen Patienten 28,79 (Der Preis ergibt sich aus den Kosten für Unterkunft 8,56 EUR, inkl. 7% MWSt und der Verpflegung 20,23 EUR, inkl. 19% MWSt) [ ] Dolmetscherdienst in den Sprachen Englisch, Arabisch, Russisch, inkl. 19% MWSt 119,00 Leistungsbeschreibung weiterer Komfortleistungen: - Wasch-/Duschset - Tageszeitung mit Fernsehprogrammteil - Frotteehandtuch/-Duschtuch - Kaffee/Kuchen am Nachmittag - Frotteebademantel auf Wunsch - Befreiung von der Bereistellungsgebühr für - Handtuchwechsel auf Wunsch Fernsehen und Telefon - Bettwäschewechsel jeden 2. Tag auf Wunsch Wahlärztliche Leistungen [ ] Wahlärztliche Leistungen, sind ärztliche Leistungen aller an der Behandlung beteiligten angestellten oder verbeamteteten Ärzte des Klinikums, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten oder ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Klinikums. Dies gilt auch, soweit die wahlärztlichen Leistungen vom Klinikum berechnet werden; die Liquidation erfolgt nach der Gebührenordnung für Ärzte/Zahnärzte GOÄ/GOZ in der jeweils gültigen Fassung. [ ] DATENÜBERMITTLUNG und Entbindung von der SCHWEIGEPFLICHT Ich erteile hiermit die jederzeit widerrufliche Einwilligung, dass die Städtisches Klinikum München GmbH beziehungsweise die zur Liquidation berechtigten Ärzte, die zur Abrechnung erforderlichen Daten der Behandlung, insbesondere Name, Geburtsdatum, Anschrift, Krankenversicherung, Befunde, Behandlungsverläufe, auch soweit es sich um "personenbezogene Daten" i.s.v. 3 Abs. 9 des Bundesdatenschutzgesetzes handelt, den damit beauftragten Abrechnungsstellen, dem "Unimed Abrechnungsservice für Kliniken und Chefärzte GmbH, Michael-Uwer-Straße 17-19, Noswendel" und der "Calcumed GmbH, Lichtenbergstraße 8, Garching bei München", ausschließlich zum Zwecke der Rechnungsstellung und des Inkassos zur Verfügung stellt. Insoweit entbinde ich ausdrücklich die Städtisches Klinikum München GmbH beziehungsweise die behandelnden Ärzte von der ärztlichen Schweigepflicht soweit dies für die Abrechung und Geltendmachung der Forderungen erforderlich ist. 3. Patienteninformation [ ] Die Patienteninformation vor der Vereinbarung der Wahlleistungsvereinbarung ist Bestandteil des Vertrages und wurde mir vor der Unterzeichnung dieser Vereinbarung ausgehändigt.

10 Seite 10 von Unterschriften Unterschrift Patientin/Patient Unterschrift Mitarbeiter StKM Datum i.a. Unterschrift des Patienten bzw. sein(es) Vertreter(s) mit Vertretungsmacht Klinikum Harlaching Städtisches Klinikum München GmbH Name des Vertreters mit Vertretungsmacht in Druckbuchstaben Der Vertreter handelt in seiner Eigenschaft als: [ ] Sorgeberechtigter [ ] Betreuer [ ] Bevollmächtigter Bei "vollmachtloser Stellvertretung" in Notfällen Datum i.a. Unterschrift des Vertreters ohne Vertretungsmacht Klinikum Harlaching Städtisches Klinikum München GmbH Name des Vertreters ohne Vertretungsmacht in Druckbuchstaben Der Vertreter ist: [ ] Ehegatte/Lebenspartner des Patienten [ ] Mitarbeiter des Klinikums [ ] Lebensgefährte des Patienten [ ] sonstiger Begleiter des Patienten und zwar [ ] Kind des Patienten

11 Seite 11 von 11 Wilfer, Angelika Rückwirkende Genehmigung des Patienten eines Vertragsabschlusses durch einen Vertreter ohne Vertretungsmacht: Ich wurde über den Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung durch einen Vertreter ohne Vertretungsmacht informiert. Ich wurde darüber aufgeklärt, dass die Abrechnung der Wahlleistungen durch das Klinikum nur nach Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung möglich ist sowie darüber, welche finanziellen Folgen der Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung hat. Mir ist bekannt, dass die Wirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung von meiner Genehmigung abhängig ist und es mir frei steht die Genehmigung zum Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung zu erteilen oder zu versagen und dass ich unabhängig von der Erteilung/Versagung der Genehmigung eine medizinisch erforderliche Behandlung erhalten werde. Hiermit genehmige ich nachträglich den Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung und deren Geltung ab dem Zeitpunkt des Vertragsabschlusses. [ ] ja [ ] nein Datum Unterschrift des Patienten bzw. sein(es) Vertreter(s) mit Vertretungsmacht