Wichtige Patienteninformation vor der Vereinbarung von Wahlleistungen

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1 Thalkirchner Str München Fallnummer Aufnahmetag Uhrzeit Beh.Kat. Pfleg. OE Fachl. OE Zimmer Frau / Herrn Kostenträger 1 Wichtige Patienteninformation vor der Vereinbarung von Wahlleistungen Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Sie sind im Begriff, eine Vereinbarung über gesondert berechnete wahlärztliche Leistungen und/oder nichtärztliche Wahlleistungen (Wahlleistung Unterkunft) zu unterzeichnen. Hierfür ist gesetzlich vorgeschrieben, dass jeder Patient vor Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung (vor allem bei wahlärztlichen Leistungen) über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen schriftlich zu unterrichten ist. Dieser Verpflichtung möchten wir hiermit nachkommen: 1. Das Gesetz unterscheidet zwischen allgemeinen Krankenhausleistungen und Wahlleistungen Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Sofern Sie gesetzlich versichert sind, entstehen Ihnen für die Inanspruchnahme der allgemeinen Krankenhausleistungen außer den gesetzlichen Zuzahlungen keine gesonderten Kosten. Wahlleistungen (wahlärztliche Leistungen und nichtärztliche Wahlleistungen) hingegen sind über die allgemeinen Krankenhausleistungen hinausgehende Sonderleistungen, für die kein gesetzlicher Krankenversicherungsschutz besteht. Sie sind gesondert zu vereinbaren und vom Patienten zu bezahlen. Die Vereinbarung von Wahlleistungen kann eine erhebliche finanzielle Belastung zur Folge haben. Bitte prüfen Sie deshalb, ob Ihre private Krankenversicherung, Krankenzusatzversicherung, Beihilfe oder gesetzliche Krankenversicherung über einen besonderen Wahltarif diese Kosten deckt! 2. Wahlärztliche Leistungen Für wahlärztliche Leistungen (auch privatärztliche Behandlung, Chefarztbehandlung genannt) bedeutet dies, dass Sie sich damit die persönliche Zuwendung und besondere fachliche Qualifikation und Erfahrung der liquidationsberechtigten Ärzte des Klinikums einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Klinikums hinzukaufen. Dies gilt auch, soweit die wahlärztlichen Leistungen vom Krankenhaus berechnet werden. Thalkirchner Straße 48 Geschäftsführung: Dr. med. Axel Fischer (Vorsitzender) Handelsregister: München HRB München Susanne Diefenthal, USt-IDNr.: DE Dr. med. Thomas Krössin, Dietmar Pawlik Aufsichtsrat: Oberbürgermeister Dieter Reiter (Vorsitzender)

2 Seite 2 von 9 Selbstverständlich wird Ihnen auch ohne Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen eine Behandlung durch hinreichend qualifizierte Ärzte zuteil, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Klinikums im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßig und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig ist. In diesem Fall haben Sie jedoch keinen Einfluss auf die Person des behandelnden Arztes. Vielmehr richtet sich die Person des behandelnden Arztes ausschließlich nach der medizinischen Notwendigkeit. Die wahlärztlichen Leistungen werden durch die einzelnen Wahlärzte oder die Städtisches Klinikum München GmbH nach Maßgabe der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in der jeweils gültigen Fassung berechnet. Eine GOÄ liegt in den Chefarztsekretariaten bzw. in der zentralen Patientenaufnahme zur Einsicht aus. Berechnungsbeispiel zur GOÄ Die GOÄ enthält Beschreibungen der einzelnen Leistungen, wobei jeder Leistung eine bestimmte Punktzahl zugeordnet ist. Dieser Punktzahl ist ein für die ganze GOÄ einheitlicher Punktwert zugeordnet, welcher in Cent ausgedrückt ist. Aus der Multiplikation von Punktzahl und Punktwert ergibt sich der einfache Gebührensatz für die Leistung: Beispiel Ziffer Leistungsbeschreibung Punkt Preis(Einfachsatz) 315 Punktion eines Organs ,75 EUR Unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung kann der Gebührensatz mit einem Steigerungsfaktor multipliziert werden. Der Steigerungsfaktor reicht vom einfachen bis zum 3,5-fachen, bei Leistungen der Abschnitte A, E und O der GOÄ (insbesondere medizinisch-technische Leistungen) bis zum 2,5-fachen und bei Laborleistungen bis zum 1,3-fachen des Gebührensatzes. Die Schwellenwerte, deren Überschreitung in der Rechnung zu begründen ist, betragen für Leistungen der Abschnitte A, E und O der GOÄ das 1,8-fache, für Laborleistungen das 1,15-fache und für übrige Leistungen das 2,3-fache des Gebührensatzes. Nach 6a GOÄ erfolgt bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären wahlärztlichen/privatärztlichen Leistungen eine Minderung der Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25%, bei Leistungen und Zuschlägen von Belegärzten und anderen niedergelassenen Ärzten um 15%. Welche Gebührenpositionen bei Ihrem Krankheitsbild zur Abrechnung gelangen und welche Steigerungssätze angewandt werden, lässt sich nicht vorhersagen. Hierfür kommt es darauf an, welche Einzelleistungen im Fortgang des Behandlungsgeschehens konkret erbracht werden, welchen Schwierigkeitsgrad die Leistungen besitzen und welchen Zeitaufwand sie erfordern. 3. Nichtärztliche Wahlleistungen Zu den nichtärztlichen Wahlleistungen zählen die Wahlleistung Unterkunft im 1-Bett- oder 2-Bett Zimmer, unterkunftsbezogene, die nicht medizinisch indizierte Mitaufnahme einer Begleitperson und ein Dolmetscherdienst. Für die Inanspruchnahme dieser Leistungen berechnen wir pro Berechnungstag nachfolgende Zimmerzuschläge:

3 Seite 3 von 9 Kategorie Leistungsart Zimmer/ Zuschlag je Berechnungstag in EUR 1 Unterbringung in einem 1-Bett Zimmer mit Dusche/WC 115,86 teils geräumigere Schränke, Sitzgelegenheit für Besucher, Wertfach, Kühlschrank, weitere 2 Unterbringung in einem 1-Bett Zimmer 111,39 teils geräumigere Schränke, Sitzgelegenheit für Besucher, Wertfach, Kühlschrank, weitere 3 Unterbringung in einem 1-Bett Zimmer mit Dusche/WC, Station 6 107,93 Sitzgelegenheit für Besucher, Wertfach, Kühlschrank, Flachbildschirm mit Fernbedienung, teils elektr. verstellbaresbett, weitere wenn kein 1-Bett Zimmer verfügbar ist, möchte ich (vorübergehend) in einem 2-Bett Zimmer untergebracht werden, zum Preis des entsprechenden 2-Bett Zimmers 1 Unterbringung in einem 2-Bett Zimmer mit Dusche/WC 59,59 teils geräumigere Schränke, eigenes Wertfach, eigenerkühlschrank, weitere 2 Unterbringung in einem 2-Bett Zimmer 55,71 teils geräumigere Schränke, eigenes Wertfach, eigenerkühlschrank, weitere 3 Unterbringung in einem 2-Bett Zimmer mit Dusche/WC, Station 6 57,79 eigenes Wertfach, eigenerkühlschrank, teils elektr. verstellbares Bett, weitere Begleitung eines volljährigen Patienten 103,69 (Der Preis ergibt sich aus den Kosten für Unterkunft 83,46 EUR inkl. 7% MWSt und der Verpflegung 20,23 EUR inkl. 19% MWSt) Begleitung eines minderjährigen Patienten 28,79 (Der Preis ergibt sich aus den Kosten für Unterkunft 8,56 EUR, inkl. 7% MWSt und der Verpflegung 20,23 EUR, inkl. 19% MWSt) Dolmetscherdienst in den Sprachen Englisch, Arabisch, Russisch, inkl. 19% MWSt 119,00 Leistungsbeschreibung weiterer : - Fön auf Wunsch - zwei Tageszeitungen mit Programmteil - Wasch-/Duschset - erweiterte Speisenauswahl - Frotteehandtuch/-Duschtuch - täglich ein Stück Obst der Saison - Frotteebademantel - täglich Fruchtsaft - Einmalhausschuhe - kostenloser CD-Player/DVD-Player auf Wunsch - täglich Handtuchwechsel oder auf Wunsch - Bettwäschewechsel Mo, Mi, Fr - Befreiung von der Bereitstellungsgebühr für - persönlicher Service am Wochentag Fernsehen und Telefon (gegen Erstattung) Die Gesamtkosten für die Unterbringung werden aus den Kosten pro Berechnungstag gebildet. Der Tag der Entlassung bzw. der Verlegung wird bei der Berechnung nicht berücksichtigt. Sollten Sie zu Einzelheiten noch ergänzende Fragen haben, stehen Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der zentralen Patientenaufnahme oder Chefarztsekretariate gerne zur Verfügung.

4 Seite 4 von 9 Thalkirchner Str München Fallnummer Aufnahmetag Uhrzeit Beh.Kat. Pfleg. OE Fachl. OE Zimmer Frau / Herrn Kostenträger 1 Kostenträger 2 Zwischen Frau / Herr Wahlleistungsvereinbarung Name, Vorname Geburtsdatum Adresse und der, Thalkirchner Straße 48,80337 München Ausführende Stelle: Klinik Thalkirchner Straße, 1. Klinik für Dermatologie und Allergologie unter Leitung von Chefarzt Herr Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult. Thomas Ruzicka, Thalkirchner Straße 48, München werden nachstehend aufgeführte gesondert berechenbare Wahlleistungen nach 17 und 19 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG) zu den allgemeinen Vertragsbedingungen und im DRG-Entgelttarif genannten Bedingungen vereinbart: Bevor Sie diese Wahlleistungsvereinbarung unterzeichnen, lesen Sie bitte die Ihnen vorab ausgehändigte wichtige Patienteninformation. Bitte beachten Sie, dass die Vereinbarung von Wahlleistungen eine nicht unerhebliche finanzielle Belastung mit sich bringen kann. Vor Abschluss dieser Vereinbarung sollten Sie deshalb prüfen, ob eine ausreichende Kostendeckung besteht. Thalkirchner Straße 48 Geschäftsführung: Dr. med. Axel Fischer (Vorsitzender) Handelsregister: München HRB München Susanne Diefenthal, USt-IDNr.: DE Dr. med. Thomas Krössin, Dietmar Pawlik Aufsichtsrat: Oberbürgermeister Dieter Reiter (Vorsitzender)

5 Seite 5 von 9 1. Wichtige Hinweise und Vertragsbedingungen Die Wahlleistungsvereinbarung erstreckt sich über den gesamten Behandlungsverlauf, auch wenn dieser unterbrochen wird. Ärztliche Wahlleistungen und nichtärztliche Wahlleistungen können unabhängig voneinander vereinbart werden. Die zwischen der und dem Patienten vereinbarten gesondert berechenbaren Wahlleistungen, werden im Rahmen der personellen und sächlichen Möglichkeiten des Krankenhauses erbracht, soweit dadurch die allgemeinen Krankenhausleistungen nicht beeinträchtigt werden. In Entbindungsfällen erstreckt sich die Inanspruchnahme von Wahlleistungen durch die Mutter nicht auf das Neugeborene. Für das Neugeborene bedarf es einer gesonderten Wahlleistungsvereinbarung. Sofern Wahlleistungen vereinbart wurden, können seitens der sowohl angemessene Vorauszahlungen als auch angemessene Abschlagszahlungen verlangt werden. Die kann den Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung bei Patienten, welche die Kosten einer früheren Krankenhausbehandlung nicht bzw. trotz Fälligkeit verspätet gezahlt haben, ablehnen. Das Klinikum kann die Erbringung von Wahlleistungen sofort vorübergehend einstellen, soweit und solange dies für die Erbringung der allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber anderen Patienten erforderlich wird. Im Übrigen kann die Vereinbarung vom Patienten an jedem Tag zum Ende des folgenden Tages gekündigt werden. Die Kündigung kann auf die wahlärztlichen Leistungen oder auf die nichtärztlichen Wahlleistungen beschränkt werden. Aus wichtigem Grund kann die Vereinbarung von beiden Teilen ohne Einhaltung einer Frist gekündigt werden. In Belegabteilungen sind vom Patienten gewünschte Vereinbarungen über die ärztlichen Leistungen der Belegärzte, der Konsilarärzte oder der fremden ärztlich geleiteten Einrichtungen -auch wenn bereits Wahlleistungen mit dem Klinikum vereinbart wurden- nicht mit dem Klinikum, sondern unmittelbar mit dem Belegarzt oder dem Konsilarzt oder der fremden Einrichtung zu treffen. Bei der Inanspruchnahme ärztlicher Wahlleistung kann die Wahl nicht auf einzelne liquidationsberechtigte Ärzte des Klinikums beschränkt werden. Vielmehr ergibt sich aus dem Krankenhausentgeltgesetz eine sogenannte Wahlarztkette: Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich danach auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder verbeamteten Ärzte des Klinikums, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären oder teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung ( 115a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Klinikums. Dies gilt auch, soweit das Klinikum selbst wahlärztliche Leistungen berechnet. Die Klinik Thalkirchnerstraße hat zwei dermatologische Fachabteilungen mit gleichem Leistungsspektrum. Sie haben sich für die Behandlung in der 1. Klinik für Dermatologie und Allergologie entschieden. Wir weisen allerdings darauf hin, dass die (Neben-)leistungen ggf. durch den Wahlarzt der 2. Klinik für Dermatologie, Allergologie und Umweltmedizin, Prof. Dr. Stolz erbracht und berechnet werden können. Wahlärztliche Leistungen werden grundsätzlich, auch soweit sie vom Klinikum berechnet werden, von dem Wahlarzt der medizinischen Fachabteilung oder der ärztlich geleiteten Einrichtung persönlich oder unter Aufsicht des ausgewählten Wahlarztes nach fachlicher Weisung von einem nachgeordneten Arzt der Abteilung bzw. des Instituts oder von dem ständigen ärztlichen Vertreter erbracht. Für den Fall einer nach Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung bekannt werdenden unvorhersehbaren Verhinderung des Wahlarztes der jeweiligen Abteilung, erklärt sich der Patient mit der Übernahme der Aufgaben des Wahlarztes durch die nachfolgend benannten ständigen ärztlichen Vertreter im Sinne der Gebührenordnung für Ärzte einverstanden.

6 Seite 6 von 9 Chefarzt sonstiger Wahlarzt Ständiger ärztlicher Vertreter Für den Bereich 1. Klinik für Dermatologie und Allergologie Prof. Dr. Dr. h.c. mult. Thomas Ruzicka Prof. Dr. Carola Berking OÄ Dr. Tanja Edle von Braunmühl- Aufnahmenvisten Station 9 und 9a (Leistungen gem. 4 Abs. 2 GOÄ) OA Prof. Dr. Peter Kaudewitz Prof. Dr. Jörg Prinz OÄ Dr. Sonja Molin Dr. Eva Oppel Ltd. OÄ Prof. Dr. Franziska Rueff OÄ PD Dr. Elke Sattler PD Dr. Jens Wallmichrath OA Prof. Dr. Dr. h.c. Andreas Wollenberg 2. Klinik für Dermatologie und Allergologie und Umweltmedizin Prof. Dr. med. Wilhelm Stolz - Onkologie - Tagesklinik - PsoriasisZentrum - Station 7 - (Leistungen gem. 4 Abs. 2 GOÄ) - Allergologie - Stellvertretung des Chefarztes auf Visiten Station 9 und 9a (Leistungen gem. 4 Abs. 2 GOÄ) - Venenoperationen - Dermatochirugische Eingriffe - Station 4 - Leistungen gem. 4 Abs. 2 GOÄ Anästhesiologie in Kooperation mit der Klinik für Anästhesiologie der Ludwig-Maximilian-Universität München Prof. Dr. med. Bernhard Zwißler Prof. Dr. Peter Conzen

7 Seite 7 von 9 2. Wahlleistungen Nach Kenntnisnahme der oben angeführten Hinweise zum Vertragsabschluss wünscht der Patient die angekreuzten Leistungen: Nichtärztliche Wahlleistungen Kategorie Leistungsart Zimmer/ Zuschlag je Berechnungstag in EUR [ ] 1 Unterbringung in einem 1-Bett Zimmer mit Dusche/WC 115,86 teils geräumigere Schränke, Sitzgelegenheit für Besucher, Wertfach, Kühlschrank, weitere [ ] 2 Unterbringung in einem 1-Bett Zimmer 111,39 teils geräumigere Schränke, Sitzgelegenheit für Besucher, Wertfach, Kühlschrank, weitere [ ] 3 Unterbringung in einem 1-Bett Zimmer mit Dusche/WC, Station 6 107,93 Sitzgelegenheit für Besucher, Wertfach, Kühlschrank, Flachbildschirm mit Fernbedienung, teils elektr. verstellbaresbett, weitere [ ] wenn kein 1-Bett Zimmer verfügbar ist, möchte ich (vorübergehend) in einem 2-Bett Zimmer untergebracht werden, zum Preis des entsprechenden 2-Bett Zimmers [ ] 1 Unterbringung in einem 2-Bett Zimmer mit Dusche/WC 59,59 teils geräumigere Schränke, eigenes Wertfach, eigenerkühlschrank, weitere [ ] 2 Unterbringung in einem 2-Bett Zimmer 55,71 teils geräumigere Schränke, eigenes Wertfach, eigenerkühlschrank, weitere [ ] 3 Unterbringung in einem 2-Bett Zimmer mit Dusche/WC, Station 6 57,79 eigenes Wertfach, eigenerkühlschrank, teils elektr. verstellbares Bett, weitere [ ] Begleitung eines volljährigen Patienten 103,69 (Der Preis ergibt sich aus den Kosten für Unterkunft 83,46 EUR inkl. 7% MWSt und der Verpflegung 20,23 EUR inkl. 19% MWSt) [ ] Begleitung eines minderjährigen Patienten (Der Preis ergibt sich aus den Kosten für Unterkunft 8,56 EUR, inkl. 7% MWSt und der Verpflegung 20,23 EUR, inkl. 19% MWSt) 28,79 [ ] Dolmetscherdienst 119,00 in den Sprachen Englisch, Arabisch, Russisch, inkl. 19% MWSt Leistungsbeschreibung weiterer : - Fön auf Wunsch - zwei Tageszeitungen mit Programmteil - Wasch-/Duschset - erweiterte Speisenauswahl - Frotteehandtuch/-Duschtuch - täglich ein Stück Obst der Saison - Frotteebademantel - täglich Fruchtsaft - Einmalhausschuhe - kostenloser CD-Player/DVD-Player auf Wunsch - täglich Handtuchwechsel oder auf Wunsch - Bettwäschewechsel Mo, Mi, Fr - Befreiung von der Bereitstellungsgebühr für - persönlicher Service am Wochentag Fernsehen und Telefon (gegen Erstattung)

8 Seite 8 von 9 Wahlärztliche Leistungen [ ] Wahlärztliche Leistungen, sind ärztliche Leistungen aller an der Behandlung beteiligten angestellten oder verbeamteteten Ärzte des Klinikums, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten oder ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Klinikums. Dies gilt auch, soweit die wahlärztlichen Leistungen vom Klinikum berechnet werden; die Liquidation erfolgt nach der Gebührenordnung für Ärzte/Zahnärzte GOÄ/GOZ in der jeweils gültigen Fassung. [ ] DATENÜBERMITTLUNG und Entbindung von der SCHWEIGEPFLICHT Ich erteile hiermit die jederzeit widerrufliche Einwilligung, dass die Städtisches Klinikum München GmbH beziehungsweise die zur Liquidation berechtigten Ärzte, die zur Abrechnung erforderlichen Daten der Behandlung, insbesondere Name, Geburtsdatum, Anschrift, Krankenversicherung, Befunde, Behandlungsverläufe, auch soweit es sich um "personenbezogene Daten" i.s.v. 3 Abs. 9 des Bundesdatenschutzgesetzes handelt, den damit beauftragten Abrechnungsstellen, dem "Unimed Abrechnungsservice für Kliniken und Chefärzte GmbH, Michael-Uwer-Straße 17-19, Wadern-Noswendel" und der "Calcumed GmbH, Lichtenbergstraße 8, Garching bei München", ausschließlich zum Zwecke der Rechnungsstellung und des Inkassos zur Verfügung stellt. Insoweit entbinde ich ausdrücklich die beziehungsweise die behandelnden Ärzte von der ärztlichen Schweigepflicht soweit dies für die Abrechnung und Geltendmachung der Forderungen erforderlich ist. 3. Patienteninformation [ ] Die Patienteninformation vor der Vereinbarung der Wahlleistungsvereinbarung ist Bestandteil des Vertrages und wurde mir vor der Unterzeichnung dieser Vereinbarung ausgehändigt. 4. Unterschriften Unterschrift Patientin/Patient Unterschrift Mitarbeiter StKM Datum Unterschrift des Patienten bzw. sein(es) Vertreter(s) mit Vertretungsmacht i.a. Klinik Thalkirchner Straße Name des Vertreters mit Vertretungsmacht in Druckbuchstaben Der Vertreter handelt in seiner Eigenschaft als: [ ] Sorgeberechtigter [ ] Betreuer [ ] Bevollmächtigter

9 Seite 9 von 9 Bei "vollmachtloser Stellvertretung" in Notfällen Datum Unterschrift des Patienten bzw. sein(es) Vertreter(s) mit Vertretungsmacht i.a. Klinik Thalkirchner Straße Name des Vertreters ohne Vertretungsmacht in Druckbuchstaben Der Vertreter ist: [ ] Ehegatte/Lebenspartner des Patienten [ ] Mitarbeiter des Klinikums [ ] Lebensgefährte des Patienten [ ] sonstiger Begleiter des Patienten und zwar [ ] Kind des Patienten Rückwirkende Genehmigung des Patienten eines Vertragsabschlusses durch einen Vertreter ohne Vertretungsmacht: Ich wurde über den Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung durch einen Vertreter ohne Vertretungsmacht informiert. Ich wurde darüber aufgeklärt, dass die Abrechnung der Wahlleistungen durch das Klinikum nur nach Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung möglich ist sowie darüber, welche finanziellen Folgen der Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung hat. Mir ist bekannt, dass die Wirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung von meiner Genehmigung abhängig ist und es mir frei steht die Genehmigung zum Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung zu erteilen oder zu versagen und dass ich unabhängig von der Erteilung/Versagung der Genehmigung eine medizinisch erforderliche Behandlung erhalten werde. Hiermit genehmige ich nachträglich den Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung und deren Geltung ab dem Zeitpunkt des Vertragsabschlusses. [ ] ja [ ] nein Datum Unterschrift des Patienten bzw. sein(es) Vertreter(s) mit Vertretungsmacht