Selbstbewusst die Zukunft gestalten solange ich gesund bin! VORSORGEVOLLMACHT. mit beiliegender Patientenverfügung

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1 Selbstbewusst die Zukunft gestalten solange ich gesund bin! VORSORGEVOLLMACHT mit beiliegender Patientenverfügung

2 1/14 VORSORGEVOLLMACHT mit beiliegender Patientenverfügung Das Grundgesetz (Art. 2) garantiert jedem Volljährigen das volle Selbstbestimmungsrecht. Das heißt, Sie können im Rahmen bestehender Gesetze über alle Sie betreffenden Angelegenheiten selbst entscheiden und selbst bestimmen. Dies gilt seit dem auch durch das im Grundgesetz verankerte Patientenverfügungsgesetz (gem. 1901a Abs. 1 BGB). Ausgangspunkt der Überlegungen ist die Tatsache, dass jedem von uns unverhofft ein Unfall eine Erkrankung die weitere Lebensplanung zunichte machen kann. Ein Irrtum ist es, dass in solchen Momenten Familienangehörige, Ehegatten, Kinder Lebenspartner entscheiden dürfen. Hinweis: Alle Angehörigen können für Sie nur mit einer Vollmacht handeln. Das heißt, Sie müssen mit einer eindeutigen schriftlichen Willenserklärung ausgestattet sein, um als Vertreter bei Banken, Krankenhäusern und Behörden akzeptiert zu werden. Die Vorsorgevollmacht ist das rechtlich stärkste Instrument, um privat und ohne Beteiligung durch das Betreuungsgericht seine Angelegenheiten zu regeln. Dafür bietet die städtische Betreuungsbehörde eine Vorsorgevollmacht (mit beiliegender Patientenverfügung) an. Die beglaubigte Vorsorgevollmacht, verbunden mit einer Patientenverfügung, genießt daher eine hohe Akzeptanz zur Betreuungsvermeidung. Um eine Vorsorgevollmacht rechtswirksam erteilen zu können, dürfen Sie nicht geschäftsunfähig sein. Auch Ihr Bevollmächtigter muss voll geschäftsfähig sein. Bei Zweifel an der Geschäftsfähigkeit kann ein fachpsychiatrisches Attest hilfreich sein. Bei einer öffentlich beglaubigten Vollmacht bestätigt die Urkundsperson der Betreuungsbehörde der Notar, dass Sie die Unterschrift eigenhändig geleistet haben - eine inhaltliche Prüfung der Urkunde erfolgt nicht. Die Beglaubigungsgebühr beträgt gemäß 6 des Betreuungsbehördengesetzes 10,-. Bei der notariellen Beurkundung Ihrer individuellen Vollmacht prüft der Notar Ihre Testierfähigkeit und somit Ihre Geschäftsfähigkeit und klärt Sie über Inhalt und Reichweite der Vollmacht auf. Eine notariell beurkundete Vollmacht ist in jedem Fall zu empfehlen, wenn Sie Haus- und Grundbesitz, vermietetes Wohneigentum, Grundstücke, Kapitalvermögen ein Handelsgewerbe besitzen. Wir alle wünschen uns bis ins hohe Alter gesund, aktiv und geistig rege unser Leben gestalten zu können. Deshalb dürfen wir Sie ermuntern, ernsthaft über die Erstellung einer Vollmacht nachzudenken und sich dazu bei der städtischen Betreuungsbehörde, Notaren den Bottroper Betreuungsvereinen beraten zu lassen. Jürgen Schubert Dipl.-Verwaltungswirt Tel.: 02041/ Zimmer 003/Erdgeschoss Prosperstr. 71/ Bottrop Theo Weßendorf Dipl.-Sozialarbeiter Tel.: 02041/ Zimmer 206a/2. Etage Prosperstr. 71/ Bottrop Peter Riesener Dipl.-Sozialarbeiter Tel.: 02041/ Zimmer 206/2. Etage Prosperstr. 71/ Bottrop Internet:

3 2/14 VOLLMACHT - Vollmachtgeber - Ich, Name Vorname Geburtsdatum Adresse Telefon/ Telefax erteile hiermit die Vollmacht an - bevollmächtigte Person - Name Vorname Geburtsdatum Adresse Telefon/ Telefax Diese Vertrauensperson wird hiermit bevollmächtigt, mich in allen Angelegenheiten zu vertreten, die ich im Folgenden angekreuzt angegeben habe. Durch diese Vollmachterteilung soll eine vom Gericht angeordnete Betreuung vermieden werden. Die Vollmacht bleibt daher in Kraft, wenn ich nach ihrer Errichtung geschäftsunfähig geworden sein sollte. Die Vollmacht ist nur wirksam, solange die bevollmächtigte Person die Vollmachtsurkunde besitzt und bei Vornahme eines Rechtsgeschäftes die Urkunde im Original vorlegen kann.

4 3/14 VOLLMACHT Gesundheitssorge/Pflegebedürftigkeit Sie darf in allen Angelegenheiten der Gesundheitssorge entscheiden, ebenso über alle Einzelheiten einer ambulanten (teil-)stationären Pflege. Sie ist befugt, meinen in einer Patientenverfügung festgelegten Willen durchzusetzen. Sie darf insbesondere in sämtliche Maßnahmen zur Untersuchung des Gesundheitszustandes, in Heilbehandlungen ärztliche Eingriffe einwilligen, nicht einwilligen eine erteilte Einwilligung widerrufen, auch wenn die Maßnahme bzw. das Unterbleiben der Abbruch einer medizinisch indizierten Maßnahme mit Lebensgefahr verbunden sein könnte ich einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden (gem Abs. 1 und 2 BGB) erleiden könnte. Sie darf die Einwilligung zum Unterlassen Beenden lebensverlängernder Maßnahmen erteilen. Sie darf Krankenunterlagen einsehen und deren Herausgabe an Dritte bewilligen. Ich entbinde alle mich behandelnden Ärzte und nichtärztliches Personal gegenüber meiner bevollmächtigten Vertrauensperson von der Schweigepflicht. Sie darf über meine Unterbringung mit freiheitsentziehender Wirkung (gem Abs. 1 BGB), über ärztliche Zwangsmaßnahmen im Rahmen der Unterbringung ( 1906 Abs. 3 BGB) und über freiheitsentziehende Maßnahmen (z.b. Bettgitter, Medikamente u.ä.) in einem Heim in einer sonstigen Einrichtung (gem Abs. 4 BGB) entscheiden, solange dergleichen zu meinem Wohle erforderlich ist. Internet:

5 4/14 PATIENTENVERFÜGUNG Eine fachkundige Beratung bei der Erstellung einer individuellen Patientenverfügung wird empfohlen. Name Vorname Geburtsdatum Anschrift bestimme hiermit für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden verständlich äußern kann: Meine Verfügung soll gelten, wenn ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde. ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. infolge einer Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach Einschätzung zweier erfahrener Ärztinnen Ärzte aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. Dies gilt für direkte Gehirnschädigung z. B. durch Unfall, Schlaganfall Entzündung ebenso wie für indirekte Gehirnschädigung z. B. nach Wiederbelebung, Schock Lungenversagen. Es ist mir bewusst, dass in solchen Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz sicher auszuschließen, aber unwahrscheinlich ist. ich infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z. B. bei Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen. Lebenserhaltende Maßnahmen In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich, dass alles medizinisch Mögliche und Sinnvolle getan wird, um mich am Leben zu erhalten. dass alle lebenserhaltenden Maßnahmen unterlassen werden. Hunger und Durst sollen auf natürliche Weise gestillt werden, gegebenenfalls mit Hilfe bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Ich wünsche fachgerechte Pflege von Mund und Schleimhäuten sowie menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege und das Lindern von Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe und anderen belastenden Symptomen.

6 5/14 PATIENTENVERFÜGUNG Schmerz- und Symptombehandlung In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung, aber ohne bewusstseinsdämpfende Wirkungen. wenn alle sonstigen medizinischen Möglichkeiten zur Schmerz- und Symptomkontrolle versagen, auch Mittel mit bewusstseinsdämpfenden Wirkungen zur Beschwerdelinderung. Die unwahrscheinliche Möglichkeit einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch schmerzund symptomlindernde Maßnahmen nehme ich in Kauf. Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich, dass eine künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr begonnen weitergeführt wird, wenn damit mein Leben verlängert werden kann. dass eine künstliche Ernährung und / eine künstliche Flüssigkeitszufuhr nur bei palliativmedizinischer Indikation zur Beschwerdelinderung erfolgen. dass keine künstliche Ernährung unabhängig von der Form der künstlichen Zuführung der Nahrung (z.b. Magensonde durch Mund, Nase Bauchdecke, venöse Zugänge) und keine künstliche Flüssigkeitszufuhr erfolgen. Wiederbelebung In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich, Versuche der Wiederbelebung. die Unterlassung von Versuchen der Wiederbelebung. dass eine Notärztin ein Notarzt nicht verständigt wird bzw. im Fall einer Hinzuziehung unverzüglich über meine Ablehnung von Wiederbelebungsmaßnahmen informiert wird. Nicht nur in den oben beschriebenen Situationen, sondern in allen Fällen eines Kreislaufstillstands Atemversagens lehne ich Wiederbelebungsmaßnahmen ab. lehne ich Wiederbelebungsmaßnahmen ab, sofern diese Situationen nicht im Rahmen ärztlicher Maßnahmen (z.b. Operationen) unerwartet eintreten. Internet:

7 6/14 PATIENTENVERFÜGUNG Künstliche Beatmung In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich eine künstliche Beatmung, falls dies mein Leben verlängern kann. dass keine künstliche Beatmung durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Beatmung eingestellt wird, unter der Voraussetzung, dass ich Medikamente zur Linderung der Luftnot erhalte. Die Möglichkeit einer Bewusstseinsdämpfung einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf. Dialyse In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich eine künstliche Blutwäsche (Dialyse), falls dies mein Leben verlängern kann. dass keine Dialyse durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Dialyse eingestellt wird. Antibiotika In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich Antibiotika, falls dies mein Leben verlängern kann. Antibiotika nur bei palliativmedizinischer Indikation zur Beschwerdelinderung. keine Antibiotika. Blut / Blutbestandteile In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich die Gabe von Blut Blutbestandteilen, falls dies mein Leben verlängern kann. die Gabe von Blut Blutbestandteilen nur bei palliativmedizinischer Indikation zur Beschwerdelinderung. keine Gabe von Blut Blutbestandteilen.

8 7/14 PATIENTENVERFÜGUNG Ort der Behandlung, Beistand Ich möchte ins Krankenhaus verlegt werden, sofern medizinisch dringlich erforderlich. wenn möglich zu Hause bzw. in vertrauter Umgebung sterben. wenn möglich im Hospiz sterben. Ich möchte Beistand durch folgende Personen / Institutionen (z.b. Glaubensgemeinschaft): Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht Ich entbinde die mich behandelnden Ärztinnen und Ärzte von der Schweigepflicht gegenüber folgenden Personen: Internet:

9 8/14 PATIENTENVERFÜGUNG Organspende Ich stimme einer Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Transplantationszwecken zu. Komme ich nach ärztlicher Beurteilung bei einem sich abzeichnenden Hirntod als Organspender in Betracht und müssen dafür ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden, die ich in meiner Patientenverfügung ausgeschlossen habe, dann geht die von mir erklärte Bereitschaft zur Organspende vor. gehen die Bestimmungen in meiner Patientenverfügung vor. ich lehne eine Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Transplantationszwecken ab. In Lebens- und Behandlungssituationen, die in dieser Patientenverfügung nicht konkret geregelt sind, ist mein mutmaßlicher Wille möglichst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln. Dafür soll diese Patientenverfügung als Richtschnur maßgeblich sein. Mir ist die Möglichkeit der Änderung und des Widerrufs einer Patientenverfügung bekannt. Wenn ich meine Patientenverfügung nicht widerrufen habe, wünsche ich nicht, dass mir in der konkreten Anwendungssituation eine Änderung meines Willens unterstellt wird. Ich bin mir des Inhalts und der Konsequenzen meiner darin getroffenen Entscheidungen bewusst. Ich habe die Patientenverfügung in eigener Verantwortung und ohne äußeren Druck erstellt. Ich bin im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte. Diese Patientenverfügung gilt solange, bis ich sie widerrufe. Ich habe zusätzlich zur Patientenverfügung eine Vorsorgevollmacht erteilt und den Inhalt dieser Patientenverfügung mit der von mir bevollmächtigten Person besprochen: Bevollmächtigter Anschrift Telefon

10 9/14 PATIENTENVERFÜGUNG Weitere Regelungen: Ort/Datum Unterschrift Zutreffendes bitte ankreuzen. Internet:

11 10/14 PATIENTENVERFÜGUNG Aktualisierung Um meinen in der Patientenverfügung niedergelegten Willen zu bekräftigen, bestätige ich diesen nachstehend: in vollem Umfang. mit folgenden Änderungen: Ort/Datum Unterschrift Aktualisierung Um meinen in der Patientenverfügung niedergelegten Willen zu bekräftigen, bestätige ich diesen nachstehend: in vollem Umfang. mit folgenden Änderungen: Ort/Datum Unterschrift Als Vorlage diente die Broschüre Patientenverfügung des Bundesministeriums der Justiz (Stand Juli 2015)

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13 12/14 VOLLMACHT Aufenthalt und Wohnungsangelegenheiten Sie darf meinen Aufenthalt bestimmen, Rechte und Pflichten aus dem Mietvertrag über meine Wohnung einschließlich einer Kündigung wahrnehmen sowie meinen Haushalt auflösen. Sie darf einen neuen Wohnungsmietvertrag abschließen und kündigen. Sie darf einen Heimvertrag abschließen und kündigen. Behörden Sie darf mich bei Behörden, Versicherungen, Renten- und Sozialleistungsträgern vertreten. Vermögenssorge Sie darf mein Vermögen verwalten und hierbei alle Rechtshandlungen und Rechtsgeschäfte im In- und Ausland vornehmen, Erklärungen aller Art abgeben und entgegennehmen, sowie Anträge stellen, abändern, zurücknehmen. namentlich über Vermögensstände jeder Art verfügen, Zahlungen und Wertgegenstände annehmen, Verbindlichkeiten eingehen, Willenserklärungen bzgl. meiner Konten, Depots und Safes abgeben. Sie darf mich im Geschäftsverkehr mit Kreditinstituten vertreten.* Schenkungen in dem Rahmen vornehmen, der einem Betreuer rechtlich gestattet ist. Folgende Geschäfte soll sie nicht wahrnehmen können: *Für die Vermögenssorge in Bankangelegenheiten sollten Sie auf die von Ihrer Bank / Sparkasse angebotene Konto- / Depotvollmacht zurückgreifen.

14 13/14 VOLLMACHT Post- und Fernmeldeverkehr Sie darf die für mich bestimmte Post entgegennehmen und öffnen sowie über den Fernmeldeverkehr entscheiden. Sie darf alle hiermit zusammenhängenden Willenserklärungen (z.b. Vertragsabschlüsse, Kündigungen) abgeben. Vertretung vor Gericht Sie darf mich gegenüber Gerichten vertreten sowie Prozesshandlungen aller Art vornehmen. Untervollmacht Sie darf Untervollmacht erteilen Betreuungsverfügung Falls trotz dieser Vollmacht eine gesetzliche Vertretung ( rechtliche Betreuung ) erforderlich sein sollte, bitte ich, die oben bezeichnete Vertrauensperson als Betreuer zu bestellen. Geltung über den Tod hinaus Die Vollmacht gilt über den Tod hinaus Weitere Regelungen Als Vorlage diente die Vollmacht des Justizministeriums des Landes Nordrhein-Westfalen. Entnommen der Broschüre: Was Sie über die Vorsorgevollmacht und das Betreuungsrecht wissen sollten ( Stand Juli 2014). Internet:

15 14/14 VOLLMACHT Die Beteiligten sind von der Urkundsperson der Betreuungsstelle ausdrücklich darüber belehrt worden, dass nur der eigenhändige Vollzug der Unterschrift/en beglaubigt wird. Eine inhaltliche Prüfung der Vorsorgevollmacht ist hiermit nicht verbunden. Ort/Datum Unterschrift der/des Vollmachtgeber/in Ort/Datum Unterschrift der/des Vollmachtnehmer/in Die vorstehenden Unterschriften/Handzeichen sind von: Name Vorname Name Vorname von Person bekannt/ausgewiesen durch: vor der Urkundsperson vollzogen/anerkannt worden. Die Echtheit wird hiermit öffentlich beglaubigt. Bottrop, den Der Oberbürgermeister Im Auftrage:

16 Betreuungsstelle für Erwachsene