Patientenverfügung. Name: Vorname: Geburtsdatum: PLZ, Ort: Straße: Telefon:

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1 Patientenverfügung Name: Vorname: Geburtsdatum: PLZ, Ort: Straße: Telefon: 1

2 1. Meine Werte und Wünsche, mein Lebensbild Mein Leben empfinde ich als Geschenk. Wenn eines Tages mein Leben dem Ende zugeht, so erwarte ich von allen, die mir beizustehen versuchen, dass sie sich bei ihren Entscheidungen an meinen Verfügungen und Werten orientieren. Sie sollen sich weder vom eigenen Willen noch von dem, was medizinisch-technisch machbar ist, leiten lassen. Ich glaube, dass auch mein Sterben zum Leben dazugehört und möchte daher beim Einsetzen meines Sterbeprozesses keine Verlängerung meines Lebens um seiner selbst willen. 2. Situationen, in denen diese Verfügung gelten soll Die folgende Verfügung soll gelten für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann und ich mich mit aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde, mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist, durch Gehirnschädigung oder geistige Verwirrung aller Wahrscheinlichkeit und der Einschätzung zweier erfahrener Ärzte nach unwiederbringlich die Fähigkeit verloren habe, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen, mit anderen Menschen in Kontakt zu treten. Persönliche Anmerkungen zu meinen Erfahrungen und Befürchtungen hinsichtlich Krankheit, Leid und Sterben: 2

3 3. Festlegung zur Einleitung, Umfang oder Beendigung bestimmter ärztlicher Maßnahmen Lebenserhaltende Maßnahmen dass alles medizinisch Notwendige getan wird, um mich am Leben zu erhalten und meine Beschwerden zu lindern, auch fremde Gewebe oder Organe zu erhalten, wenn dadurch mein Leben verlängert werden kann oder dass alle lebenserhaltenden Maßnahmen unterlassen werden, und nur Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe und andere belastende Symptome gelindert werden. Schmerz- und Symptombehandlung In den unter 2. beschriebenen Situationen erwarte ich eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung, aber keine bewusstseinsdämpfenden Mittel, die mich in einen Zustand dauerhafter Bewusstlosigkeit versetzen. wenn alle sonstigen medizinischen Möglichkeiten der Schmerz- und Symptomkontrolle versagen, auch Mittel, die mich dauerhaft in einen Zustand der Bewusstlosigkeit versetzen. Künstliche Ernährung und künstliche Flüssigkeitszufuhr dass eine künstliche Ernährung begonnen und weitergeführt wird, eine künstliche Flüssigkeitszufuhr die Unterlassung einer anhaltenden künstlichen Ernährung, die Unterlassung einer anhaltenden künstlichen Flüssigkeitszufuhr, die Reduktion künstlicher Flüssigkeitszufuhr nach ärztlichem Ermessen. 3

4 Künstliche Beatmung eine künstliche Beatmung, falls diese mein Leben verlängert, dass keine künstliche Beatmung durchgeführt bzw. eine eingeleitete Beatmung eingestellt wird, vorausgesetzt, dass ich Medikamente zur Linderung der Luftnot erhalte. Die Möglichkeit einer Bewusstseinsdämpfung oder ungewollten Lebensverkürzung durch diese Medikamente nehme ich in Kauf. Dialyse eine künstliche Blutwäsche (Dialyse), falls diese mein Leben verlängern kann. dass keine Dialyse durchgeführt wird bzw. eine schon eingeleitete Dialyse eingestellt wird. Antibiotika Antibiotika, falls dies mein Leben verlängern kann. dass keine Behandlung mit Antibiotika durchgeführt wird. Wiederbelebende Maßnahmen in jedem Fall Versuche der Wiederbelebung, die Unterlassung von Versuchen der Wiederbelebung, 4

5 dass der Notarzt nicht verständigt wird bzw. dass ein ggf. hinzugezogener Notarzt unverzüglich über meine Ablehnung von Wiederbelebungsmaßnahmen informiert wird. Organspende Ich besitze einen Organspende-Ausweis und bin unter Berücksichtigung der gesetzlichen Vorgaben zur Organ- bzw. Gewebespende bereit. Mir ist bewusst, dass die Hirntoddiagnostik und Organentnahme intensivmedizinische Maßnahmen erfordern, die ich für diese Zwecke ggf. abweichend von meiner Patientenverfügung gestatte. Ich lehne die Entnahme von Organen und Gewebe ausdrücklich ab. Persönliche Ergänzungen zu gewünschten oder abgelehnten Maßnahmen 4. Aufenthalt und Beistand Ich möchte in meiner letzten Lebensspanne wenn irgend möglich in meiner vertrauten Umgebung verbleiben, wenn möglich in ein Hospiz oder eine Pflegeeinrichtung verlegt werden, ins Krankenhaus verlegt werden, ich wünsche mir in diesem Lebensabschnitt seelsorgerische Betreuung, 5

6 ich möchte das Sakrament der Krankensalbung empfangen. Persönliche Ergänzungen zur Unterbringung und Begleitung 6

7 5. Verbindlichkeiten Ich erwarte, dass der in dieser Patientenverfügung geäußerte Wille befolgt wird und mein Betreuer bzw. Bevollmächtigter Sorge für dessen Durchführung trägt, in Situationen, die in dieser Patientenverfügung nicht konkret geregelt sind, ist mein mutmaßlicher Wille zu ermitteln; dazu soll diese Verfügung gemäß 1901a Abs. 2 BGB maßgeblich sein, ich wünsche nicht, dass in einer unter 2. beschriebenen Situation eine Änderung meines Willens unterstellt wird außer wenn aufgrund meiner Gesten, Blicke oder anderer Äußerungen Zweifel entstehen; dann ist möglichst im Konsens aller Beteiligten mein mutmaßlicher, aktueller Wille zu ermitteln. 6. Unterschrift Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich mir des Inhalts und der Konsequenzen meiner Entscheidungen in allen o. a. Punkten dieser Erklärung bewusst bin. Ich befinde mich im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte und habe diesen Text in eigener Verantwortung und ohne äußeren Druck bearbeitet. Bei der Erstellung wurde ich beraten von:... Mir ist bekannt, dass ich die Patientenverfügung jederzeit ändern oder formlos widerrufen kann. Ort, Datum Unterschrift 7

8 Bestätigung durch einen Zeugen Hiermit bestätige ich, dass die Erklärung unter den oben genannten Voraussetzungen von der Verfasserin / vom Verfasser selbst unterschrieben wurde. Ort, Datum Unterschrift 7. Hinterlegung und regelmäßige Aufrechterhaltung Kopien dieser Patientenverfügung sind hinterlegt bei: 1. am: 2....am: 3....am: Ich bestätige mit meiner Unterschrift die weitere Gültigkeit meiner Patientenverfügung. 1. Bestätigung 2. Bestätigung 3. Bestätigung 4. Bestätigung 5. Bestätigung 6. Bestätigung 8