Vorname, Name: geboren am: Straße: Telefon:

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1 Selbstbestimmung am Lebensende durch Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht In der Au Leonberg Patientenverfügung 1. Zu meiner Person: Vorname, Name: geboren am: Straße: Telefon: 2. Reichweite dieser Patientenverfügung: Die folgende Verfügung bedeutet keinen generellen Behandlungsverzicht. Für den Fall aber, dass ich meine Urteils- und Entscheidungsfähigkeit (Einwilligungsfähigkeit) durch Krankheit oder Unfall nach ärztlicher Einschätzung aller Wahrscheinlichkeit nach auf Dauer verloren habe und ich mich a) unabwendbar und unmittelbar im Sterben befinde b) im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist oder dass ich in Folge c) einer Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen, mein Umfeld wahrzunehmen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach ärztlicher Einschätzung aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich verloren habe, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. Dabei ist mir bewusst, dass in solchen Situationen die Fähigkeit zu inneren Empfindungen erhalten sein kann und die Rückkehr in ein bewusstes Leben nicht mit letzter Sicherheit ausgeschlossen werden kann d) eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z.b. einer Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen verfüge ich: 1

2 3. Meine Bestimmungen: Als Ausdruck meines Selbstbestimmungsrechts erwarte ich, dass alle möglichen lebenserhaltenden oder lebensverlängernden Maßnahmen unterlassen werden, falls für mich ein erträgliches Leben nicht möglich ist und ich mit meiner Umgebung nicht mehr Kontakt aufnehmen kann. Zum Verzicht auf solche Maßnahmen gehören a) Keine künstliche Ernährung! Sie soll nicht mehr erfolgen, unabhängig von der Form der Zuführung (z.b. Magensonde durch die Nase oder Bauchdecke oder venöse Zugänge). b) Keine künstliche Flüssigkeitszufuhr! Außer zur Linderung meiner Beschwerden. c) Keine Antibiotika! Sie dürfen nur gegeben werden, wenn sie zur Linderung meiner Beschwerden beitragen. d) Kein Blut oder Blutbestandteile! Sie dürfen nur gegeben werden, wenn sie zur Linderung meiner Beschwerden beitragen. e) Keine künstliche Beatmung! Sie soll nicht durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete soll unter der Voraussetzung, dass ich Medikamente zur Linderung der Luftnot erhalte, eingestellt werden. Die Möglichkeit einer Bewusstseinsdämpfung oder einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf. f) Keine Dialyse! Sie soll nicht durchgeführt / eine schon eingeleitete soll eingestellt werden. g) Keine Versuche zur Wiederbelebung! Bei Herz-Kreislauf-Stillstand oder Atemversagen sind Wiederbelebungsversuche zu unterlassen. Es soll keine Notfallbehandlung erfolgen. h) Keine fremden Gewebe oder Organe! Es soll keine Transplantation mehr stattfinden. Ich erwarte in jedem Fall eine menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung und Körperpflege sowie eine fachgerechte medizinische Versorgung und Pflege (Palliative Care). Hunger und Durst sollen auf natürliche Weise gestillt werden. Ich erwarte eine Schmerztherapie nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen; belastende Zustände z.b. Atemnot, Angst, Unruhe sollen verhindert bzw. gelindert werden. Ich erwarte die Anwendung bewusstseinsdämpfender Medikamente zur Linderung meiner Beschwerden, wenn sonst alle medizinisch möglichen Hilfestellungen zur Schmerz- und Symptomkontrolle versagen. Mit einer möglichen Verkürzung meiner Lebenszeit durch solche Medikamente bin ich einverstanden. 2

3 4. Organspende: Für den Fall, dass ich nach ärztlicher Beurteilung bei einem sich abzeichnenden Hirntod als Organspender in Betracht komme, sollen dafür ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden, die ich in dieser Patientenverfügung ausgeschlossen habe. Dann hat die von mir erklärte Bereitschaft zur Organspende Vorrang. 5. Besondere Festlegung: In Situationen, die in dieser Patientenverfügung nicht konkret geregelt sind, soll diese Patientenverfügung weiterhin als Richtschnur maßgeblich sein. Mein mutmaßlicher Wille ist möglichst im Einvernehmen mit allen Beteiligten zu ermitteln. 6. Weitere Wünsche, Anordnungen und ggf. meine Wertvorstellungen (siehe Extrablatt) 7. Vertrauensperson/en: Mit nachfolgend aufgeführter/n Vertrauensperson/en habe ich meine Patientenverfügung besprochen. Sie ist/sind bereit, über meinen Willen und meine Wünsche weitere Auskunft zu geben: Vorname, Name: 1 2 Wohnort: Straße: Telefon: Vorname, Name: 3 4 Wohnort: Straße: Telefon: 3

4 Die unter Ziffer 1., 2., 3. und/oder 4. 1 gekennzeichnete/n Person/en ist/sind für mich besondere Vertrauenspersonen. Ich habe sie bevollmächtigt, d.h. ich habe sie durch eine separate General- und Vorsorgevollmacht zu meinem/n gesetzlichen Vertreter/n bestimmt. Meine Patientenverfügung soll nur im Einvernehmen mit meinem/r/n Bevollmächtigten umgesetzt werden (siehe 1901 a BGB). Eine der Vertrauenspersonen bestätigt durch ihre Unterschrift, dass sie keinen Zweifel an meiner Einsichts- und Entscheidungsfähigkeit (Einwilligungsfähigkeit) hat:, Unterschrift einer/der Vertrauensperson/en 8. Beratung: Ich habe mich vor Erstellung dieser Patientenverfügung persönlich beraten lassen Am durch 2 9. Hausarzt: Mein Hausarzt / Meine Hausärztin hat meine Patientenverfügung zur Kenntnis genommen. Er / Sie ist bereit, über meinen Gesundheitszustand und über meine Wünsche und Vorstellungen Auskunft zu geben. Ich entbinde ihn / sie von der Schweigepflicht gegenüber meiner/n Vertrauensperson/en und dem/der behandelnden Arzt/Ärztin. Vorname, Name: Praxis (Ort): Straße: Telefon: Unterschrift/ Stempel: 10. Unterzeichnung: Ich unterschreibe diese Verfügung nach sorgfältiger Überlegung und als Ausdruck meines Selbstbestimmungsrechts. Mir ist die Möglichkeit einer Änderung oder eines Widerrufs der Patientenver- 4 1 Nicht Zutreffendes streichen 2 Z.B. INSEL Leonberg e.v., ggf. auch der Name des Beraters/der Beraterin

5 fügung bekannt. Ich wünsche nicht, dass mir in der akuten Situation eine Änderung meines hiermit bekundeten Willens unterstellt wird. Sollten wegen bestimmter Gesten, Blicke oder anderer Äußerungen Zweifel aufkommen, ob ich in einer aktuellen Situation nicht doch noch eine lebenserhaltende Behandlung erfahren möchte, soll möglichst im Einvernehmen mit allen Beteiligten ermittelt werden, ob die Festlegungen in der Verfügung noch meinem aktuellen Willen entsprechen. 5

6 11. Aktualisierung der Patientenverfügung (nach Möglichkeit jedes Jahr wiederholen) Um meinen in der Patientenverfügung niedergelegten Willen zu bekräftigen, bestätige ich diesen nachstehend 3 in vollem Umfang oder mit folgenden Änderungen: Um meinen in der Patientenverfügung niedergelegten Willen zu bekräftigen, bestätige ich diesen nachstehend in vollem Umfang oder mit folgenden Änderungen: Unterschrift einer Vertrauensperson 6 3 Ankreuzen

7 Aktualisierung der Patientenverfügung (nach Möglichkeit jedes Jahr wiederholen) Um meinen in der Patientenverfügung niedergelegten Willen zu bekräftigen, bestätige ich diesen nachstehend in vollem Umfang oder mit folgenden Änderungen: Unterschrift einer Vertrauensperson Um meinen in der Patientenverfügung niedergelegten Willen zu bekräftigen, bestätige ich diesen nachstehend in vollem Umfang oder mit folgenden Änderungen: Unterschrift einer Vertrauensperson 7

8 Hinweis: Durch Gesetz ist die Verbindlichkeit von Patientenverfügungen mit Wirkung vom 1. September 2009 beschlossen. In 1901 a des Bürgerlichen Gesetzbuches ist geregelt, dass jede volljährige Person schriftlich im Voraus für eine bestimmte Behandlungssituation festlegen kann, ob sie im Falle einer (durch Unfall oder Krankheit bedingten) Einwilligungsunfähigkeit mit bestimmten ärztlichen Maßnahmen einverstanden ist oder aber sie ablehnt. Wird die Person dann tatsächlich eines Tages einwilligungsunfähig und kann sich nicht mehr äußern, muss ihre Patientenverfügung als Grundlage für die zu treffenden Entscheidungen herangezogen werden. Da es keinen gesetzlich vorgeschriebenen Wortlaut einer Patientenverfügung gibt, bietet die Initiative selbst bestimmen vorsorgen Leonberg e.v. (INSEL Leonberg) wie andere Institutionen und Verbände auch einen Formulierungsvorschlag für eine Patientenverfügung an, der es Ihnen ermöglicht, mit Hilfe dieses Textes oder auch mit eigenen Worten zu beschreiben, in welchen Krankheits- und Behandlungssituationen Ihr Wille gelten soll und welche ärztlichen Maßnahmen Sie wünschen und welche Sie ablehnen. Es ist gesetzlich geregelt, dass niemand zur Errichtung einer Patientenverfügung verpflichtet werden kann und die Vorlage einer Patientenverfügung nicht zur Bedingung eines Vertragsabschlusses (z.b. eines Heimvertrages) gemacht werden darf. Selbstverständlich können Sie Ihre Patientenverfügung jederzeit formlos (also auch mündlich) widerrufen. Im Formular der INSEL Leonberg e.v. ist - ohne dass dies gesetzlich vorgeschrieben wäre - vorgesehen, eine Vertrauensperson und den Hausarzt zu benennen, mit denen die Patientenverfügung besprochen wurde. Beide könnten in Zweifelsfällen über den Wortlaut der Verfügung hinaus Auskunft über Ihren Willen und Ihre Wünsche geben. Mit dieser Benennung ist noch keine Bevollmächtigung verbunden. Dazu benötigen Sie eine General- und Vorsorgevollmacht. Zur Durchsetzung der Patientenverfügung empfiehlt es sich, dass Sie Ihrer Vertrauensperson (einer Ihnen nahe stehenden Person) in einer gesonderten Urkunde die Vorsorgevollmacht erteilen, an Ihrer Stelle über ärztliche und pflegerische Maßnahmen zu entscheiden, wenn Sie einmal entscheidungsunfähig sind. Alle ein bis zwei Jahre sollten Sie Ihre Patientenverfügung aktualisieren, d.h. Ihrer gesundheitlichen Situation oder geänderten Wünschen anpassen, oder mit neuer Unterschrift bestätigen, dass sie unverändert gelten soll. Vorgeschrieben ist die Aktualisierung zwar nicht, aber sie ist auf jeden Fall dringend zu empfehlen! 8