Vorsorgliche Verfügung für die medizinische Betreuung (Patiententestament)

Transkript

1 Vorsorgliche Verfügung für die medizinische Betreuung (Patiententestament) Name, Vorname Anschrift Geburtsdatum Hinweis: Bitte Zutreffendes ankreuzen und Nichtzutreffendes durchstreichen! Ich bitte um ärztlichen und pflegerischen Beistand, unter Ausschöpfung aller angemessenen medizinischen Möglichkeiten, solange eine Aussicht auf Heilung besteht oder eine Behandlung chronischer oder schwerer Krankheiten möglich ist, mir Lebensfreude und Lebensqualität erhält. Ich wünsche auch mit neuen Methoden und Medikamenten behandelt zu werden, die sich noch in der klinischen Erprobung befinden. Ich akzeptiere auch fremde Gewebe und Organe Wenn ich mich aber im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinde, wenn ich geistig verwirrt bin, dass ich nicht mehr weiß, wer ich bin und Familie und Freunde nicht mehr erkenne, oder wenn ich längere Zeit bewusstlos bin, oder wenn ich an unerträglichen Schmerzen leide, dann verlange ich, dass alle medizinischen Maßnahmen unterbleiben, die mich am Sterben hindern. Sollte eine dieser Situationen eintreten, so bitte ich um mitmenschlichen und pflegerischen Beistand und darum, dass nichts gegen den Lauf der Natur und das Verlöschen meines Lebens unternommen wird. Gleichzeitig bitte ich aber, alle Möglichkeiten der modernen Schmerztherapie auszuschöpfen und dafür zu sorgen, dass ich ohne körperliche und seelische Schmerzen und Leiden bin. Wenn möglich, möchte ich in einer mir vertrauten Umgebung meine letzten Tage und Stunden verbringen. Insbesondere treffe ich folgende Verfügungen: Schmerztherapie: Ich wünsche eine wirksame Behandlung quälender und unangenehmer Zustände wie z.b.: Atemnot, Schmerzen, Angst, Unruhe, Übelkeit und Erbrechen, auch wenn ich durch die Behandlung müde und schläfrig werde, auch wenn starke Betäubungsmittel erforderlich sind, durch die ich, vergleichbar mit einer Narkose, das Bewusstsein verliere, auch wenn durch die Behandlung die mir noch verbleibende Lebensspanne verkürzt wird.

2 Name, Vorname Anschrift Geburtsdatum Künstliche Beatmung und Ernährung: Ich wünsche, dass künstliche Beatmung, Ernährung und Flüssigkeitszufuhr begonnen und fortgesetzt werden, wenn ich wegen unwirksamer Schmerztherapie an unerträglichen Schmerzen leide, geistig so verwirrt bin, dass ich nicht mehr weiß, wer ich bin und Freunde und Familie nicht mehr erkenne, länger als ein halbes Jahr bewusstlos bin. Wiederbelebung: Wenn mein Herz zum Stillstand kommt, dann wünsche ich Maßnahmen zur Wiederbelebung auch wenn ich an einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit im Endstadium leide auch wenn ich geistig so verwirrt bin, dass ich nicht mehr weiß, wer ich bin und wo ich bin und Freunde und Familie nicht mehr erkenne, auch wenn mit großer Wahrscheinlichkeit dauerhafte Schädigungen des Gehirns, völlige Hilflosigkeit und Unfähigkeit zur Kommunikation zu befürchten sind. Sonstige Verfügungen und Hinweise:

3 Anlage zur vorsorglichen Verfügung für die medizinische Betreuung (Patiententestament) vom Name, Vorname Anschrift Geburtsdatum Hinweis: Da sich der menschliche Wille im Lauf der Zeit ändern kann, bitte unbedingt in zeitlichen Abständen von höchstens 1 Jahr erneut unterschreiben. Bei Krankheit oder höherem Alter empfiehlt sich ein kürzerer Abstand Die Verfügung vom entspricht auch heute noch meinem Willen:

4 Name, Vorname Anschrift Geburtsdatum

5 Vorsorgevollmacht Sollte ich, Name, Vorname Geburtsdatum, Geburtsort Anschrift: aufgrund einer psychischen Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung meine Angelegenheiten ganz oder teilweise nicht mehr selbst besorgen können, so bevollmächtige ich gemäß 1896 Absatz 2 Satz 2, ff. BGB (Bürgerliches Gesetzbuch) hiermit als meinen gesetzlichen Vertreter: Name, Vorname Geburtsdatum: Anschrift: Der/Die Bevollmächtigte kennt den Inhalt dieser Vollmacht und hat eingewilligt, für mich und an meiner Stelle und ohne Einschaltung des Vormundschaftsgerichtes für den Fall meiner Entscheidungsunfähigkeit Entscheidungen in meinem Sinne zu treffen und auszuführen. Diese Vollmacht gilt für alle meine Angelegenheiten, somit insbesondere bei Fragen der medizinischen Versorgung und Behandlung sowie der Regelung aller meiner vermögensrechtlichen Angelegenheiten. Die Vollmacht umfasst weiterhin die Anordnung meiner Unterbringung, die mit Freiheitsentziehung verbunden ist, solange sie zu meinem Wohl erforderlich ist ( 1906 Absatz 1 BGB). Sie gilt auch für den Fall, dass mir durch mechanische Vorrichtungen, Medikamente oder auf andere Weise über einen längeren Zeitraum oder regelmäßig die Freiheit entzogen werden soll ( 1906 Absatz 4 BGB). Der/Die Bevollmächtigte darf auch in eine Untersuchung des Gesundheitszustandes, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff einwilligen, wenn die begründete Gefahr besteht, dass ich aufgrund der Maßnahme sterbe oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleide ( 1904 BGB) Hinweis: Für die oben genannten Maßnahmen im Sinne der 1906 und 1904 BGB bedarf der/die Bevollmächtigte zusätzlich der Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes. Der/Die Bevollmächtigte ist auch berechtigt, meine Post entgegenzunehmen und zu öffnen. Weiterhin ist er befugt, meine Wohnung aufzulösen, wenn mir ein Verbleib in der Wohnung nicht mehr möglich ist.

6 Der/Die Bevollmächtigte kennt meine vorsorgliche Verfügung für die medizinische Betreuung (Patiententestament) und wird hiermit verpflichtet, sich an meinen Wünschen und meiner Verfügung zu orientieren. Wenn es schwierig sein sollte, meine hier geäußerten Wünsche, Werte und Verfügungen zu verstehen und wenn es deshalb zu Meinungsverschiedenheiten zwischen Medizinern, Pflegenden, Betreuern oder Familienangehörigen kommt, dann soll die letzte Entscheidung bei dem/der von mir in dieser Vorsorgevollmacht Bevollmächtigten liegen. Hinweis: Bei allen Geschäften, zu deren Gültigkeit eine notarielle Beurkundung notwendig ist, zum Beispiel bei Grundstücksgeschäften, bedarf diese Vollmacht der öffentlichen Beglaubigung. des Vollmachtgebers Zustimmung des Bevollmächtigten: Ich kenne den Inhalt dieser Vorsorgevollmacht und bin bereit, die Bevollmächtigung anzunehmen. des Bevollmächtigten Hinweis: Es empfiehlt sich, die Vollmacht zusätzlich von einem Zeugen unterschreiben zu lassen. Bestätigung des Zeugen: Ich bestätige, dass der/die Vollmachtgeber/in diese Vollmacht ohne Zwang und aus freiem Willen eigenhändig unterzeichnet hat: Name, Vorname des Zeugen Anschrift des Zeugen

7 Betreuungsverfügung Für den Fall, dass für mich eine Betreuung eingerichtet werden muss, möchte ich, dass Name: Geburtsdatum: wohnhaft: ersatzweise Name: Geburtsdatum: wohnhaft: diese Aufgabe übernimmt. Ich möchte, dass mein in der anliegenden Patientenverfügung (-testament) geäußerter Wille konsequent beachtet wird. * Ich möchte im Pflegefall so lange wie möglich und zumutbar zu Hause versorgt werden. * Ich möchte gerne weiterhin regelmäßigen Kontakt zu meinen Enkelkindern haben. * Datum, der Verfasserin/des Verfassers: Ich/Wir bestätige(n) mit meiner/unserer, dass Frau/Herr die Verfügung im Vollbesitz ihrer/seiner geistigen Kräfte verfasst hat. Name, Vorname des Zeugen Anschrift des Zeugen (* Beispiele: Unzutreffendes bitte streichen. Eigene Wünsche anfügen)