Elementar-Schadenanzeige

Transkript

1 - 1 / 6 - Dieses Formular können Sie auch bei uns im Internet finden _ www. Pantaenius-Schaden-Nr.: Versicherungsschein-Nr.: Name/Firma: Telefon/Fax/ Versicherungsnehmer, falls abweichend von obiger Anschrift: Bitte behalten Sie beschädigte Gegenstände solange, bis wir der Beseitigung zugestimmt haben. Wann ist der Schaden eingetreten? Datum: Uhrzeit: Schadenort: (Straße, Haus-Nr. Stockwerk, PLZ, Ort) Wie hoch schätzen Sie den Schaden? bis über Bei Schäden über bitten wir sofort um Ihren Anruf! Wann haben Sie den Schaden gemeldet? Datum: Wem haben Sie den Schaden gemeldet? Name des Mitarbeiters: Sind zum Schutz vor dem eingetretenen Schaden Maßnahmen getroffen worden? Nein Ja Wenn ja, welche? Wodurch wurde der Schaden verursacht? Starkregen Erdrutsch Erdfall Ausuferung von Gewässern Rückstau Lawine Erdbeben Schneedruck Fortsetzung auf Seite 2

2 - 2 / 6 - Dieses Formular können Sie auch bei uns im Internet finden _ www. Fortsetzung von Seite 1 Bitte schildern Sie den Hergang des Schadens: Falls erforderlich, Beschreibung bitte auf gesondertem Blatt mit Ihrer Unterschrift fortsetzen. Welche Bereiche sind vom Schaden hauptsächlich betroffen? Untergeschoss Erdgeschoss Zwischengeschoss Dachgeschoss alle Geschosse Sonstiges: Ist das Gebäude bzw. die Wohnung/die Geschäftsräume ständig bewohnt/genutzt? Ja unbewohnt/ungenutzt seit Haben Sie Schadenminderungsmaßnahmen getroffen? Nein Ja, welche? Gebäudeeigentümer: Wer ist Eigentümer des Gebäudes, in dem der Schaden entstanden ist? (Name, Straße, Haus-Nr. Stockwerk, PLZ, Ort) Besteht eine Gebäude-Elementarversicherung? Nein Ja, Gesellschaft Versicherungsschein-Nummer: Nur für Unternehmer im Sinne des Umsatzsteuergesetzes: Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt? Ja Nein teilweise % Fortsetzung auf Seite 3

3 - 3 / 6 - Dieses Formular können Sie auch bei uns im Internet finden _ www. Fortsetzung von Seite 2 Verzeichnis der vom Schaden betroffenen beweglichen Sachen: Originalbelege liegen bei Originalbelege werden nachgereicht Originalbelege sind nicht vorhanden Zeitpunkt der Anschaffung Anzahl Gegenstand Eigentümer Art u. Umfang der Beschädigung (zerstört, beschädigt, abhandengekommen) Ursprüngl. Anschaffungspreis Wiederbeschaffungspreis Reparaturkosten bzw. Reinigungskosten Verzeichnis der vom Schaden betroffenen unbeweglichen Sachen: Originalbelege liegen bei Originalbelege werden nachgereicht Originalbelege sind nicht vorhanden Bezeichnung der beschädigten Gebäude/ Räume Stockwerk Datum der letzten Instandsetzung Beschädigung an der Bedachung m² Beschädigung an den Decken m² Beschädigung an Wänden Anstrich Tapeten m² m² Beschädigung an Fußböden/ Bodenbelägen m² Reparaturkosten bzw. Wiederbeschaffungspreis Fragen zur Wohnung: Wo wohnen Sie? Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Eigentumswohnung Bewohnen Sie eine Mietwohnung? Nein Ja (Die Wohnfläche umfasst alle Räume der Wohnung, auch Nebenräume, nicht jedoch unbewohnte Keller- und Speicher-/ Bodenräume.) Wohnfläche? in m 2 Bei Gebäudeschäden: Wurden seit Vertragsabschluss am Gebäude Wertverbesserungen durchgeführt? Nein Ja Wenn ja, wann und in welchem Umfang? An-, Aus-, Umbauten Renovierungen/Sanierungen Fortsetzung auf Seite 4

4 - 4 / 6 - Dieses Formular können Sie auch bei uns im Internet finden _ www. Fortsetzung von Seite 3 Sind Sie Mieter/Pächter des Gebäudes? Nein Ja Bei gewerblichen Schäden (z. B. Betriebseinrichtung/Waren usw.): Befinden sich noch weitere/andere Betriebe auf dem Versicherungsgrundstück? Nein Ja, welche? Wurde die Betriebsleistung auf Grund des Schadenereignisses gestört/gemindert? Nein Ja, Dauer? Tage Wer ist Eigentümer der vom Schaden betroffenen Betriebsmittel? Versicherungsnehmer Betriebsangehöriger Sonstiger, wer? Bei Schäden an Fußbodenbelägen: Wer hat den Belag angeschafft? Gebäudeeigentümer Wohnungseigentümer Mieter/Pächter Um welchen Belag handelt es sich? Material: Wie ist der Fußbodenbelag verlegt? lose aufgelegt vollflächig verklebt teilweise verklebt Auf welchem Unterboden liegt der Fußbodenbelag? Estrich Parkett PVC/Linoleum Sonstiges Andere Versicherungen gegen Elementarschäden: Bestehen noch weitere Versicherungen gegen Elementarschäden, insbesondere gegen Schäden der gemeldeten Ursache für die vom Schaden betroffenen Sachen? Nein Ja, für? Gesellschaft: Versicherungsschein-Nr: Fortsetzung auf Seite 5

5 - 5 / 6 - Dieses Formular können Sie auch bei uns im Internet finden _ www. Fortsetzung von Seite 4 Frühere Schäden: Wurden Sie bereits in den letzten 5 Jahren von Schäden ähnlicher Ursachen betroffen? Nein Ja, Anzahl? Schadenhöhe insges.: Welche Versicherer haben die Schäden reguliert und wie hoch waren die geleisteten Entschädigungen? Versicherer: Geleistete Entschädigungen: Bankverbindung: Kontoinhaber: Kreditinstitut: IBAN: BIC: Fortsetzung auf Seite 6

6 - 6 / 6 - Dieses Formular können Sie auch bei uns im Internet finden _ www. Fortsetzung von Seite 5 Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, brauchen wir Ihre Mithilfe. Dabei ist es notwendig, die gestellten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten. Ansonsten gefährden Sie Ihren Versicherungsschutz. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten entnehmen Sie bitte der nachstehenden Information. Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten: Auf Grund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie uns jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheit), und uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie uns alle Angaben machen, die zur Aufklärung des Tatbestands dienlich sind (Aufklärungsobliegenheit). Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns Belege zur Verfügung stellen, so weit es Ihnen zugemutet werden kann. Leistungsfreiheit: Machen Sie entgegen der vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellen Sie uns vorsätzlich die verlangten Belege nicht zur Verfügung, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, verlieren Sie Ihren Anspruch zwar nicht vollständig, aber wir können unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grobfahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen arglistig, werden wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei. Hinweis: Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen verpflichtet. Ort, Datum: Unterschrift Versicherungsnehmer: Telefon (tagsüber):