Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten im Versicherungsfall

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1 Vermittler: Kunde Straße: Vorname: Tel.-Nr.: Versicherer Vers.-Nr.: PLZ/Ort: Mobil-Nr.: Schaden- Nr.: / Angaben zum Schadenereignis: Wo und wann ist das Schadenereignis eingetreten? Ort: Uhrzeit: Wer hat den Schaden verursacht? Versicherungsnehmer Betriebsangehörige(r) Ehepartner Kind Tier sonst. Personen Bitte schildern Sie das Schadenereignis ausführlich (ggf. auf dem gesonderten Blatt) Welche Personen waren Augenzeuge des Geschehens? Hat eines Ihrer Kinder den Schaden verursacht? Nein Ja: In welcher Ausbildung befindet sich Ihr Kind? in Schulausbildung seit: in Berufsausbildung seit: welche: welche: geb: Berufliche Tätigkeit als: Wohnt das Kind mit Ihnen in häuslicher Gemeinschaft? Nein Ja Von wem wurde das Kind zum Zeitpunkt des Schadens beaufsichtigt? seit: Seite 1 von 3

2 Angaben zum Schadenereignis Teil 2: Wurde der Schaden in Ausübung einer beruflichen Tätigkeit verursacht oder auf dem Weg für den Arbeitgeber oder bei sonst. Besorgungen für dritte Personen? berufliche Tätigkeit: Weg für den Arbeitgeber: sonst. Besorgungen: Welche Polizeidienststelle hat den Vorfall aufgenommen? Ist ein Bußgeld- bzw. Strafverfahren eingeleitet worden? Nein Ja gegen: Ergebnis: Angaben zum Anspruchsteller: Name und Adresse des Anspruchstellers (bei Kindern auch der Name der Eltern): Aktenkennzeichen: War der Anspruchsteller bei Ihnen beschäftigt? Nein Ja seit: Ist er mit Ihnen verwandt oder verschwägert? Nein Ja Art: Lebt er mit Ihnen in häuslicher Gemeinschaft? Nein Ja Wann und wie sind Sie vom Anspruchsteller erstmalig schadensersatzpflichtig gemacht worden? schriftlich am: (bitte Schreiben beifügen) mündlich am: Trifft den Anspruchsteller selbst die Schuld an dem Schaden? Nein Ja Grund: Ist der Anspruchsteller noch an andere mit Forderungen herangetreten? Nein Ja Anschrift: Bei Sachschäden: Welche Gegenstände sind beschädigt? Seite 2 von 3

3 Ist eine Reparatur möglich? Nein Ja, welche nicht bekannt Wann und zu welchem Preis wurden die Gegenstände erworben? (soweit bekannt) am: von: Hatten Sie oder ein Mitversicherter die Sache gemietet, gepachtet, geliehen oder in Verwahrung? Bei Feuer- oder Wasserschäden: Nein Ja Besteht für den Geschädigten eine Feuer-bzw. Leitungswasserschaden-Versicherung (Hausrat) Hausrat Gesellschaft: Vers.-Nr.: Bei Personenschäden: Ist der/die Verunglückte Mitglied einer Krankenkasse? Nein Ja Name der Krankenkasse: Worin bestand die Verletzung: Behandelnder Arzt: Ist Ihnen bekannt, ob der Verletzte arbeitsunfähig geschrieben wurde? Nein Ja von: bis: Zahlung der Entschädigung: per Verrechnungsscheck Konto Kontoinhaber: Konto-Nr.: Geldinstitut: BLZ: Die vorherigen Fragen habe ich wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen beantwortet. Ich bin mir darüber im Klaren, dass ich meinen Versicherungsschutz verliere, wenn ich vorsätzlich unwahre oder unvollständige Angaben mache, auch wenn der Gesellschaft dadurch kein Nachteil entsteht. Ich bevollmächtige die Gesellschaft, alle Ansprüche aus diesem Vorfall für mich zu erledigen, und ich bin damit einverstanden, dass Entschädigungszahlungen an den Anspruchsteller unmittelbar geleistet werden. Der Versicherungsnehmer hat die Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten im Versicherungsfall erhalten. Ort, Datum Seite 3 von 3 Unterschrift Kunde Unterschrift Vermittler

4 gesondertes Blatt zur Schadenereignis-Schilderung

5 Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten im Versicherungsfall Sehr geehrte Versicherungsnehmerin, sehr geehrter Versicherungsnehmer wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, brauchen wir Ihre Mithilfe. Bei Eintritt eines Schadenfalles (Versicherungsfall) sind Sie gemäß den en Versicherungsbedingungen verpflichtet den Schaden umgehend an das zuständige Versicherungs-unternehmen zu melden. Bitte füllen Sie deswegen die beigefügte Schadenanzeige vollständig aus und schicken Sie uns diese innerhalb von einer Woche zurück. Bitte beachten Sie in diesem Zusammenhang die nachstehende Rechtsbelehrung. Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten Aufgrund der zwischen Ihnen und dem Versicherungsunternehmen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen kann das Versicherungsunternehmen verlangen, dass Sie ihm jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder des Umfangs seiner Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheit), und ihm die sachgerechte Prüfung seiner Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie ihm alle Angaben machen, die zur Aufklärung des Tatbestandes dienlich sind (Aufklärungsobliegenheit). Das Versicherungsunternehmen kann ebenfalls verlangen, dass Sie ihm Belege zur Verfügung stellen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann. Leistungsfreiheit Machen Sie entgegen der vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellen Sie dem Versicherungsunternehmen vorsätzlich die verlangten Belege nicht zur Verfügung, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheit, verlieren Sie Ihren Anspruch zwar nicht vollständig, aber das Versicherungsunternehmen kann seine Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen bleibt das Versicherungsunternehmen insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie ihm nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung oder den Umfang seiner Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen arglistig, wird das Versicherungsunternehmen in jedem Fall von der Verpflichtung zur Leistung frei. Hinweis: Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, zur Aufklärung und zur Beschaffung von Belegen verpflichtet.