Schadenanzeige Kfz-Haftpflicht- und Kaskoschaden

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Samuel Bach
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1 Schadenanzeige Kfz-Haftpflichtund Kaskoschaden, Adresse Versicherungsnehmer Schaden-Nr. bitte eintragen Service-Rufnummer Schadenanzeige Kfz-Haftpflicht- und Kaskoschaden Bitte nehmen Sie sich einen Moment Zeit und füllen Sie die Schadenanzeige, soweit es Ihnen möglich ist, vollständig aus. Wir möchten Ihnen helfen, alles zu Ihrer Zufriedenheit zu klären Sie können uns dabei unterstützen, indem Sie Ihre Angaben gut leserlich eintragen. 1. Angaben zum Versicherungsnehmer Kontonummer Vorsteuer ist abzugsfähig Bankleitzahl Kreditinstitut Versichertes Fahrzeug gehört zu meinem Betriebsvermögen Kontoinhaber 2. Angaben zum Schadentag Schadentag Ort Uhrzeit Straße 3. Angaben zum Fahrer des versicherten Fahrzeugs Geburtsdatum Geburtsort privat mobil Gültiger Führerschein Führerschein-Klasse Fahrzeugtyp Führerschein ausgestellt von Führerschein ausgestellt am Der Fahrer hatte das Einverständnis vom Versicherungsnehmer Zweck der Fahrt Rechtsverhältnis zum Versicherungsnehmer Kennzeichen privat geschäftlich Dienstreise Arbeitsvertrag Verwandtschaft kein Rechtsverhältnis Unterschreiben Sie bitte auf Seite 4. Seite 1/4

ist, vollständig aus. Wir möchten Ihnen helfen, alles zu Ihrer Zufriedenheit zu klären Sie können uns dabei unterstützen, indem Sie Ihre Angaben gut leserlich eintragen. 1.

2 4. Angaben zum versicherten Fahrzeug Zum Schadenzeitpunkt fahrbereit und verkehrssicher (laut StVZO) Kaufdatum Fahrzeug war beim Kauf Kaufpreis Aktuelle Laufleistung Fahrzeugverwendung Fahrzeug hatte vor dem Unfall reparierte/unreparierte Schäden Beschreibung der Schäden Schäden wurden behoben Fahrzeug befindet sich im Moment Schutzbrief/Automobilclub fabrikneu gebraucht Eigenverwendung Vermietung Car-Sharing Taxibetrieb Fahrschule Kurier-, Liefer-, Zustell- oder Pflegedienst Euro Versicherer/ Automobilclub Vertragsnummer Leasing Leasinggeber Vertragsnummer Finanzierung Kreditinstitut Vertragsnummer 5. Angaben zu Sachschäden am versicherten Fahrzeug Bitte geben Sie hier für das versicherte Fahrzeug alle Schäden an, die durch den Unfall verursacht wurden. Nehmen Sie auch eine Einschätzung der Schadenhöhe vor. Beschädigungen an Ihrem Fahrzeug des Eigentümers Geschätzte Schadenhöhe Euro Eigentümer wurde informiert Wurden Schäden an sonstigen Eigentümer stellt Ansprüche Gegenständen oder Fahrzeugen verursacht? Falls, bitte tragen Sie diese unter Punkt 12. Unfall- und Schadenschilderung ein. 6. Angaben zum anderen Fahrzeug Hersteller Amtliches Kennzeichen des Halters des Fahrers Unterschreiben Sie bitte auf Seite 4. Seite 2/4

Vermietung Car-Sharing Taxibetrieb Fahrschule Kurier-, Liefer-, Zustell- oder Pflegedienst Euro Versicherer/ Automobilclub Vertragsnummer Leasing Leasinggeber Vertragsnummer Finanzierung

3 7. Angaben zu fremden Sachschäden Bitte geben Sie hier für das fremde Fahrzeug alle Schäden an, die durch den Unfall verursacht wurden. Nehmen Sie auch eine Einschätzung der Schadenhöhe vor. Beschädigte Teile bei dem anderen Fahrzeug des Eigentümers Geschätzte Schadenhöhe Euro Eigentümer wurde informiert Eigentümer stellt Ansprüche 8. Angaben zu Personenschäden Geben Sie hier bitte alle Ihnen bekannten Personenschäden an. Außerdem beschreiben Sie kurz Art und Umfang der Verletzungen. der verletzten Person Geburtsdatum Familienstand Der Verletzte war angeschnallt/ trug einen Schutzhelm Art und Umfang der Verletzung Tätigkeit 9. Angaben zu Augenzeugen Falls Augenzeugen zum Schadenzeitpunkt vor Ort waren, nennen Sie bitte alle Personen mit n und Kontaktdaten. 10. Angaben zu polizeilichen Ermittlungen Es gibt ein Polizeiprotokoll Aktenzeichen der Dienststelle Gebührenpflichtige Verwarnung Ich/eigener Fahrer stand unter Einfluss von Alkohol, Medikamenten oder Drogen Anderer Fahrer stand unter Einfluss von Alkohol, Medikamenten oder Drogen Es gibt eine Blutprobe von, für mich/eigenen Fahrer mir/eigenem Fahrer, für anderen Fahrer Ergebnis der Blutprobe Führerschein wurde wegen des Unfalls beschlagnahmt Unterschreiben Sie bitte auf Seite 4. Seite 3/4

Angaben zu Personenschäden Geben Sie hier bitte alle Ihnen bekannten Personenschäden an. Außerdem beschreiben Sie kurz Art und Umfang der Verletzungen.

4 11. Skizze und Beschilderung der Unfallstelle Fertigen Sie bitte eine Skizze des Unfallortes an eine exakte Abbildung der Straßenführung und -schilder gibt uns die Chance, die Rahmenbedingungen zum Schadenzeitpunkt besser nachzuvollziehen. 12. Unfall- und Schadenschilderung Bitte beschreiben Sie hier möglichst objektiv, wie sich der Unfall ereignet hat. Dabei berücksichtigen Sie bitte auch die vorgegebene und tatsächliche Fahrgeschwindigkeit aller Unfallbeteiligten sowie die Wetter-, Fahrbahn- und Sichtverhältnisse. Geben Sie außerdem an, welche Schäden dabei verursacht wurden und in welchem Umfang. 13. Angaben zu eigenen Ansprüchen Schadenersatzansprüche mache ich geltend Ich habe einen Rechtsanwalt beauftragt des Rechtsanwalts 14. Unterschrift Lesen Sie bitte sorgfältig das beiliegende Belehrungsblatt und senden Sie es unterschrieben an uns zurück. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass Direct Line die zur Schadenbearbeitung erforderlichen Daten unter Berücksichtigung des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) speichert. Ort Datum Unterschrift (bei Unternehmen auch Firmenstempel) Direct Line Versicherung AG Berlin Telefax: Sitz der Gesellschaft: Teltow Amtsgericht Potsdam, HRB 9828 Vorsitzender des Aufsichtsrates: Javier Fernández-Cid Vorstand: Dr. David Stachon (Vorsitzender), Lydia Bolck, Christian Paul Sooth Commerzbank AG IBAN: DE USt-IdNr.: DE VersSt-Nr.: 9116/804/00018 Seite 4/4

Dabei berücksichtigen Sie bitte auch die vorgegebene und tatsächliche Fahrgeschwindigkeit aller Unfallbeteiligten sowie die Wetter-, Fahrbahn- und Sichtverhältnisse.

5 Zusätzliche Unterlagen Schaden-Nr. Service-Rufnummer Eine Bitte zum Schluss: Senden Sie uns mit der unterschriebenen Schaden anzeige folgende Unterlagen zu. Belehrungsblatt mit Ihrer Unterschrift Rechnungen/Kostenvoranschläge für Wartungs-/Reparaturarbeiten Fotos von der Unfallstelle und den Schäden

der unterschriebenen Schaden anzeige folgende Unterlagen zu.

6 Belehrungsblatt Schaden-Nr. Service-Rufnummer Belehrungsblatt Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall. Der Versicherungsfall ist eingetreten, daher benötigen wir Ihre Mithilfe. Dazu lesen Sie bitte sorgfältig den nachstehenden Text und senden uns dieses Blatt unterschrieben zusammen mit der Schadenanzeige zurück. Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen sind Sie nach Eintritt des Versicherungsfalls verpflichtet, uns jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheit), und uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie uns alle Angaben machen, die zur Aufklärung des Tatbestands und zur Minderung des Schadens dienlich sind (Aufklärungsobliegenheit). Weiterhin sind Sie verpflichtet, uns Belege zur Verfügung zu stellen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann. Leistungsfreiheit Machen Sie entgegen der vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellen Sie uns vorsätzlich die verlangten Belege nicht zur Verfügung, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, verlieren Sie Ihren Anspruch zwar nicht vollständig, aber wir können unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen arglistig, werden wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei. Hinweis Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, zur Aufklärung und zur Beschaffung von Belegen verpflichtet. Ort Datum Unterschrift

Dazu lesen Sie bitte sorgfältig den nachstehenden Text und senden uns dieses Blatt unterschrieben zusammen mit der Schadenanzeige zurück.

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