Regionale Unterschiede der Sterblichkeit in Bayern

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1 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Regionale Unterschiede der Sterblichkeit in Bayern Gesundheitsberichterstattung für Bayern 1 November 2004 Gesundheitsberichterstattung für Bayern

2 Herausgeber: Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Eggenreuther Weg 43, Erlangen Bearbeitung: Joseph Kuhn, Angelika Zirngibl, PD Dr. Manfred Wildner Ansprechpartner für Rückfragen: Joseph Kuhn Tel.: 089/ Stand: November 2004 Gesundheitsberichterstattung für Bayern Gesundheitsberichterstattung für Bayern Grundlage der Gesundheitsberichterstattung in Bayern ist das Gesundheitsdienst- und Verbraucherschutzgesetz von Ziel der Gesundheitsberichterstattung ist es, einen allgemeinverständlichen Überblick über die gesundheitliche Situation der Bevölkerung zu geben und daraus abgeleitet Handlungsbedarf und Handlungsmöglichkeiten für die weitere Diskussion aufzuzeigen. Die Reihe Gesundheitsberichterstattung für Bayern setzt in systematischer Form die früheren Veröffentlichungen zur Gesundheitsberichterstattung fort. Weitere Informationen zur bayerischen Gesundheitsberichterstattung: Diese Druckschrift wird kostenlos im Rahmen der Öffentlichkeitsarbeit der Bayerischen Staatsregierung herausgegeben. Sie darf weder von den Parteien noch von Wahlwerbern oder Wahlhelfern im Zeitraum von fünf Monaten vor einer Wahl zum Zweck der Wahlwerbung verwendet werden. Dies gilt für Landtags-, Bundestags-, Kommunal- und Europawahlen. Missbräuchlich ist während dieser Zeit insbesondere die Verteilung auf Wahlveranstaltungen, an Informationsständen der Parteien sowie das Einlegen, Aufdrucken und Aufkleben parteipolitischer Informationen oder Werbemittel. Untersagt ist gleichfalls die Weitergabe an Dritte zum Zweck der Wahlwerbung. Auch ohne zeitlichen Bezug zu einer bevorstehenden Wahl darf die Druckschrift nicht in einer Weise verwendet werden, die als Parteinahme der Staatsregierung zugunsten einzelner politischer Gruppen verstanden werden könnte. Den Parteien ist es gestattet, die Druckschrift zur Unterrichtung ihrer eigenen Mitglieder zu verwenden. Bei publizistischer Verwertung auch von Teilen Angabe der Quelle und Übersendung eines Belegexemplars erbeten. Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Alle Rechte sind vorbehalten. Die Broschüre wird kostenlos abgegeben, jede entgeltliche Weitergabe ist untersagt. Diese Broschüre wurde mit großer Sorgfalt zusammengestellt. Eine Gewähr für die Richtigkeit und Vollständigkeit kann dennoch nicht übernommen werden. Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 2

3 Inhalt 1. Regionale Sterblichkeitsunterschiede im gesundheitspolitischen Kontext 5 2. Die Lebenserwartung in Bayern im Überblick 7 3. Regionale Sterblichkeitsunterschiede Die Beobachtung regionaler Sterblichkeitsunterschiede in Bayern und Deutschland Regionale Unterschiede der Gesamtsterblichkeit in Bayern Die Spannbreite der regionalen Sterblichkeitsunterschiede in Bayern Geografische Verteilung der Sterblichkeit in Bayern Regionale Unterschiede in der Lebenserwartung Einflussfaktoren auf die Sterblichkeit Zur Dynamik regionaler Sterblichkeitsunterschiede Sterblichkeit nach Diagnosen Überblick über die Situation in Bayern Regionale Unterschiede Fazit und Handlungsoptionen Literaturverzeichnis Anhang 47 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 3

4 Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen im Anhang Tab. 1 Abb. 1 Tab. 2 Tab. 3 Tab. 4 Tab. 5 Abb. 2: Abb. 3: Abb. 4: Abb. 5: Abb. 6: Abb. 7: Tab. 6: Übersicht über die bayerischen Planungsregionen Die Planungsregionen in Bayern Regionale Sterberaten, Bevölkerung insgesamt Regionale Sterberaten, weibliche Bevölkerung Regionale Sterberaten, männliche Bevölkerung Sterbefälle und rohe Raten nach Altersgruppen ICD-Hauptgruppe Verletzungen und Vergiftungen Verlorene Lebensjahre, ICD-Hauptgruppe Verletzungen und Vergiftungen nach Planungsregionen und Geschlecht Verlorene Lebensjahre, ICD-Hauptgruppe Neubildungen nach Planungsregionen und Geschlecht Verlorene Lebensjahre, ICD-Hauptgruppe Kreislauferkrankungen nach Planungsregionen und Geschlecht Verlorene Lebensjahre, ICD-Hauptgruppe Verdauungserkrankungen nach Planungsregionen und Geschlecht Rohe Sterberaten, Abweichung vom Landesdurchschnitt Sterblichkeit der über 65-Jährigen, nach Planungsregionen und Geschlecht Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 4

5 1. Regionale Sterblichkeitsunterschiede im gesundheitspolitischen Kontext Die Sterblichkeit ist einer der zentralen Indikatoren für die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Bevölkerung. Kommt der Sterblichkeit (bzw. dazu korrespondierend der Lebenserwartung) somit einerseits eine ausgesprochen hohe sozial- und gesundheitspolitische Relevanz zu, sind andererseits aus den Sterblichkeitsziffern selbst nur wenig ursachenspezifische Informationen über Sterblichkeitsunterschiede zu gewinnen: In der Sterblichkeit verdichten sich in einer einzigen Ziffer die vielfältigen und häufig nur schwer fassbaren Einflussfaktoren auf die menschliche Gesundheit, von den genetischen Dispositionen, individuellen Verhaltensweisen, regionalen Ernährungsgewohnheiten, der sozialen Lage bis hin zur Leistungsfähigkeit des medizinischen Versorgungssystems. Die Kennziffern Sterblichkeit und Lebenserwartung Bei der Berechnung der Sterblichkeit wird i.d.r. die Zahl der Sterbefälle eines Jahres auf Einwohner bezogen. Beim Vergleich von Regionen wird diese Zahl altersstandardisiert, d.h. Unterschiede im Altersaufbau der Vergleichsregionen werden herausgerechnet. Kennziffern Die Lebenserwartung bildet im Wesentlichen den gleichen Sachverhalt ab wie die altersstandardisierte Gesamtsterblichkeit. Die Lebenserwartung ist als Kennziffer anschaulicher als altersstandardisierte Sterbeziffern, ihre Berechnung ist aber etwas aufwändiger und hängt von einigen zusätzlichen Voraussetzungen ab. Die Angaben der zum Tod führenden Krankheiten beruhen auf der Todesursachenstatistik, dieser wiederum liegen die Todesbescheinigungen zugrunde. Die Todesbescheinigung enthält die gesamte Kausalkette von der unmittelbaren Todesursache bis zum sog. Grundleiden. Das ist die Krankheit bzw. Verletzung, die den Ablauf der direkt zum Tod führenden Umstände auslöste. In der Todesursachenstatistik wird nur noch das Grundleiden festgehalten. Bei der regionalen Zuordnung der Sterbefälle wird der letzte Wohnsitz des Verstorbenen, nicht der Sterbeort, erfasst. Die Verlässlichkeit der Diagnosen in der Todesursachenstatistik wird häufig kritisiert und zu ihrer Verbesserung eine höhere Obduktionsrate gefordert. Der vorliegende Bericht beruht auf den Sterbedaten der Jahre 2000 bis Er soll in Fortschreibung und partieller Vertiefung der Untersuchungen aus den 80er und 90er Jahren (Neubauer 1988a, SR 1998) einen aktuellen Überblick über die regionale Sterblichkeit in Bayern geben, einen Beitrag zur Identifikation von Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 5

6 Handlungsmöglichkeiten leisten bzw. offene Fragen kenntlich machen, die in nachfolgenden Untersuchungen zu klären sind. Nicht zuletzt soll damit auch die Diskussion um regionale Sterblichkeitsunterschiede in Bayern und die Reichweite gesundheitspolitischen Handelns versachlicht werden. Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 6

7 2. Die Lebenserwartung in Bayern im Überblick Bevor im Folgenden die regionalen Sterblichkeitsunterschiede in Bayern beschrieben werden, soll zunächst ein Blick auf die Situation Bayerns insgesamt geworfen werden. Im bundesdeutschen Vergleich weist Bayern eine deutlich unterdurchschnittliche Sterblichkeit auf. Anders formuliert: die Lebenserwartung der Menschen in Bayern ist höher als in den meisten anderen Ländern. Lediglich in Baden-Württemberg (und in Hessen für die Männer) war die Lebenserwartung 2002 noch höher als in Bayern (GBE 2004). Lebenserwartung der Frauen, 2002, nach Bundesländern Baden-Württemberg 82,3 Bayern 81,7 Sachsen 81,6 Hessen 81,6 Schlesw ig Holstein 81,4 Niedersachsen 81,3 Hamburg 81,3 Rheinland-Pfalz 81,2 Brandenburg 81 Nordrhein-Westfalen 81 Berlin 80,9 Thüringen 80,8 Bremen 80,7 Mecklenburg-Vorpommern 80,6 Saarland 80,5 Sachsen-Anhalt 80, , , , ,5 Datenquelle: download vom Bayern im bundesdeutschen Vergleich Lebenserwartung der Männer, 2002, nach Bundesländern Baden-Württemberg Hessen Bayern Schlesw ig Holstein Hamburg Rheinland-Pfalz Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Berlin Sachsen Bremen Saarland Thüringen Brandenburg Mecklenburg-Vorpommern Sachsen-Anhalt 73,6 73,5 76,4 76,2 75,9 75,9 75,9 75,6 75,6 75,5 75,1 74,9 74,8 74,7 74,3 77, Datenquelle: download vom Im Bundesdurchschnitt betrug die Lebenserwartung 2002 bei den Männern 75,7 Jahre, die der Frauen 81,4 Jahre. Auch in den Vorjahren lag die Lebenserwartung in Bayern stets über dem Bundesdurchschnitt. Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 7

8 Unter den europäischen Ländern nimmt Bayern, legt man den World Health Report 2002 der WHO zugrunde, ebenfalls einen der vorderen Plätze ein. Die Spitzenreiter in Europa bei der Lebenserwartung der Männer waren im Jahr 2001 Schweden und die Schweiz, bei der Lebenserwartung der Frauen Frankreich und die Schweiz (Wien 2003). Die WHO-Daten beruhen jedoch auf etwas anderen Berechnungsgrundlagen, so dass hier auf einen numerischen Vergleich mit den bayerischen Daten verzichtet werden soll. Bayern und Europa Im zeitlichen Verlauf betrachtet, hat die Lebenserwartung in Bayern wie im übrigen Deutschland in den letzten Jahren weiter zugenommen, bei den Männern etwas stärker als bei den Frauen. Die Entwicklung der Lebenserwartung in Bayern Jahre ,2 80,3 80,6 80,8 81,1 81,4 81,7 81,7 74,1 74,3 74, ,3 75, ,2 Männer Frauen Trend der Lebenserwartung in Bayern Datenquelle: dow nload vom Der Unterschied in der Lebenserwartung der Geschlechter ist jedoch auch in Bayern mit 5,5 Jahren nach wie vor sehr groß, 1995 betrug er sogar noch 6,1 Jahre. Am größten ist dieser Unterschied mit 7 Jahren in Mecklenburg-Vorpommern, am geringsten mit 5,1 Jahren in Baden-Württemberg. Die Gründe für die höhere Lebenserwartung der Frauen liegen in biologisch-konstitutionellen Faktoren ebenso wie in geschlechtertypischen Lebensumständen bzw. Verhaltensweisen. So tragen z.b. Alkohol- und Nikotinmissbrauch, Selbstmord und riskantes Verhalten im Straßenverkehr spürbar zur Übersterblichkeit der Männer bei. Hier liegen somit auch Ansatzpunkte für eine geschlechterspezifische Prävention. Sterblichkeitsunterschiede nach Geschlecht Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 8

9 Übersterblichkeit der Männer nach Altersgruppen, Bayern % unter und mehr Datenquelle: LfStaD, eigene Berechnungen Null-Linie: gleiche Sterblichkeit für Männer und Frauen Nach Altersgruppen betrachtet, weist die Übersterblichkeit der Männer zwei typische Gipfel auf: in der Altersgruppe der Jährigen und etwas weniger stark in der Altersgruppe der Jährigen, also zu Beginn des Erwachsenenalters und am Ende des Berufslebens. Diese Verteilung ist über die Jahrzehnte hin konstant zu beobachten (Gröner 2002, S. 212). Bei den jungen Männern sind vor allem die KFZ-Unfälle ausschlaggebend, bei den älteren Männern weist Gröner auf Probleme beim Übergang in den Ruhestand und das Wirksamwerden ungesunder Lebensweisen hin (ebenda, S. 213). Hinsichtlich der Faktoren, die bei den älteren Männern sterblichkeitserhöhend wirken, wären jedoch eingehendere Analysen notwendig. So kommt z.b. der Lebenserwartungssurvey des Bundesinstituts für Bevölkerungsforschung zu dem Fazit, dass der Übergang in den Ruhestand eher einen positiven Einfluss auf die Gesundheit der Menschen hat (Roloff 2004, 105). Eine neuere Studie zur Lebenserwartung von bayerischen Nonnen und Mönchen, also von Männern und Frauen unter relativ gleichen Lebensbedingungen, deutet darauf hin, dass die Lebensumstände und Verhaltensweisen den größten Teil der unterschiedlichen Lebenserwartung von Männern und Frauen ausmachen. Während zwischen der Lebenserwartung von Nonnen und Mönchen im 20. Jahrhundert recht konstant 2 Jahre (zugunsten der Nonnen) lagen, hat sich in der Allgemeinbevölkerung der Abstand zwischen den Geschlechtern kontinuierlich vergrößert und zwar ausschließlich durch einen langsameren Anstieg der Lebenserwartung bei den Männern in der Allgemeinbevölkerung. Die Lebenserwartung der Nonnen und der Frauen in der Allgemeinbevölkerung unterscheiden sich dagegen interessanterweise kaum (Luy 2002). z.b. bei Nonnen und Mönchen Wie die weitere Entwicklung der Lebenserwartung für die beiden Geschlechter aussieht, ist derzeit nicht einfach zu beurteilen. Die Mehrzahl der Fachleute ging bisher davon aus, dass die Lebenserwartung auch in Zukunft zunimmt (vgl. z.b. RKI 2001, S. 63). Allerdings ist den Daten des Statistischen Bundesamtes zufolge die Lebenserwartung der Frauen 2002 gegenüber 2001 erstmals seit vielen Jahren nicht mehr gestiegen, sowohl in Bayern als auch Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 9

10 in Deutschland insgesamt. In einigen Ländern war sogar ein leichter Rückgang der Lebenserwartung der Frauen zu verzeichnen. Die Ursachen dafür sind noch nicht analysiert. In einigen anderen europäischen Staaten, z.b. den Niederlanden und Dänemark, werden Stagnationsprozesse der Lebenserwartung bei den Frauen schon seit längerem beobachtet und mit den veränderten Lebensumständen der Frauen in Verbindung gebracht. Betrachtet man den Einfluss des veränderten Sterbegeschehen 2002 gegenüber 2001 in den einzelnen Altersgruppen auf die Lebenserwartung von Frauen und Männern in Bayern, so zeigt sich, dass die Stagnation der Lebenserwartung der Frauen vor allem durch die Entwicklung in der höchsten Altersgruppe (über 85 Jahre) bedingt ist und dort auch bei den Männern keine Verbesserung mehr zu beobachten ist. 1 1 Persönliche Mitteilung von Dr. Rembrandt Scholz, Max-Planck-Institut für demografische Forschung, Rostock. Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 10

11 3. Regionale Sterblichkeitsunterschiede 3.1. Die Beobachtung regionaler Sterblichkeitsunterschiede in Bayern und Deutschland Regionale Sterblichkeitsunterschiede bringen ähnlich wie die geschlechterspezifische Sterblichkeit auch Aspekte der sozioökonomischen Situation der Bevölkerung zum Ausdruck. Im Allgemeinen gilt: Regionen mit höherer Sterblichkeit weisen ungünstigere sozioökonomische Rahmenbedingungen auf als solche mit niedriger Sterblichkeit. Dementsprechend hängt die Verringerung der regionalen Sterblichkeitsunterschiede auch von übergreifenden strukturellen Entwicklungsmöglichkeiten ab und nicht nur von spezifisch gesundheitspolitischen Interventionen. Sterblichkeitsunterschiede nach Region Regionale Sterblichkeitsunterschiede in Bayern wurden bereits in verschiedenen Analysen in den 80er und 90er Jahren, zuletzt im Zusammenhang mit dem Bericht zur sozialen Lage Bayerns 1998, thematisiert (Neubauer 1988, SR 1998). Dabei wurde wiederholt für die nordöstlichen Regionen Bayerns eine gegenüber dem Landesdurchschnitt erhöhte Sterblichkeit festgestellt: Frühere Analysen (Quelle: Bericht der Staatsregierung zur sozialen Lage in Bayern, S. 373) Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 11

12 Die aktuellen Daten zeigen erneut dieses Nord-Süd-Gefälle in der Sterblichkeit. Die relative Konstanz des regionalen Sterblichkeitsmusters kann als Bestätigung der Vermutung gesehen werden, dass die Ursachen der Sterblichkeitsunterschiede z.t. in nur schwer beeinflussbaren Rahmenbedingungen liegen. Eine Besonderheit Bayerns sind solche regionalen Unterschiede in der Sterblichkeit übrigens nicht - es gibt sie in gleichem Umfang auch in anderen Ländern, wie die folgende Tabelle am Beispiel Nordrhein-Westfalens zeigt: Auszug aus der Gesundheitsberichterstattung Nordrhein-Westfalens Sterbefälle je Einwohner, Mittelwerte Rohe Rate je Einwohner standardisiert an Europa- Bevölkerung alt Männer Frauen Männer Frauen Stadt Düsseldorf 1 110, ,1 951,5 563,3 Stadt Duisburg 1 169, , ,6 584,7 Stadt Essen 1 206, ,1 971,5 577,3 Stadt Krefeld 998, ,0 874,4 533,3 Stadt Mönchengladbach 1 072, ,6 985,8 593,3 Stadt Mülheim a. d. Ruhr 1 207, ,1 907,7 566,0 Stadt Oberhausen 1 115, , ,9 583,9 Stadt Remscheid 1 145, ,9 996,1 576,7 Stadt Solingen 1 028, ,0 891,7 562,1 Stadt Wuppertal 1 100, ,3 950,3 557,9 LK Kleve 974, ,8 947,6 590,3 LK Mettmann 962, ,6 864,3 550,8 LK Neuss 894,2 920,2 871,7 536,0 LK Viersen 948, ,1 919,8 592,2 LK Wesel 943, ,0 901,4 565,4 Stadt Aachen 839, ,1 807,8 533,8 Stadt Bonn 876, ,3 752,5 485,0 Stadt Köln 945, ,1 886,5 555,8 Stadt Leverkusen 1 018, ,1 884,6 548,8 LK Aachen 1 022, ,2 963,8 587,2 LK Düren 953, ,1 944,0 587,2 LK Erftkreis 898,3 949,1 891,6 569,2 LK Euskirchen 992, ,2 927,7 607,8 LK Heinsberg 939,7 940,5 942,2 552,4 LK Oberbergischer Kreis 988, ,8 920,7 558,4 LK Rhein.Berg. Kreis 912, ,2 802,7 522,0 LK Rhein-Sieg-Kreis 838,4 955,5 808,9 544,7 Stadt Bottrop 1 135, , ,3 588,9 Stadt Gelsenkirchen 1 264, , ,9 636,5 Stadt Münster 848,4 850,6 799,5 442,8 LK Borken 807,7 841,1 898,7 523,4 LK Coesfeld 771,6 920,4 858,6 526,0 LK Recklinghausen 1 065, ,1 977,9 589,9 LK Steinfurt 830,1 894,7 857,6 502,4 LK Warendorf 866,8 939,3 889,3 521,6 Stadt Bielefeld 1 098, ,8 894,1 525,6 LK Gütersloh 851,3 919,6 857,5 494,0 LK Herford 1 056, ,3 877,4 506,9 LK Höxter 971, ,0 885,2 499,9 LK Lippe 1 015, ,2 850,6 518,4 LK Minden-Lübbecke 1 025, ,9 884,1 525,1 LK Paderborn 792,7 895,6 887,5 524,6 Stadt Bochum 1 133, ,8 995,6 568,7 Stadt Dortmund 1 121, ,2 980,9 586,8 Stadt Hagen 1 142, ,8 955,4 531,1 Stadt Hamm 979, ,9 917,1 554,9 Stadt Herne 1 205, , ,0 589,0 LK Ennepe-Ruhr-Kreis 1 128, ,8 948,3 560,4 LK Hochsauerlandkreis 1 006, ,2 911,6 550,2 LK Märkischer Kreis 989, ,4 938,4 586,4 LK Olpe 899,2 960,4 943,4 538,4 LK Siegen-Wittgenstein 962, ,9 904,5 543,7 LK Soest 1 017, ,0 977,1 580,1 LK Unna 990, ,7 956,3 563,8 Datenquelle: download vom Regionale Sterblichkeitsunterschiede in anderen Ländern Regionalisierte Sterbedaten aus der amtlichen Statistik liegen inzwischen für alle Länder vor (siehe z.b. Statistik 2002), zudem veröffentlichen einige Länder im Rahmen ihrer Gesundheitsberichterstattung regelmäßig regionalisierte Kennziffern zur Sterblichkeit. Ausführlichere Studien zur regionalen Sterblichkeit liegen Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 12

13 für die Länder Berlin, Baden-Württemberg, Hessen, Rheinland- Pfalz und Sachsen vor, einen Überblick dazu gibt der Sammelband von Cromm/Scholz (2002), zur Berliner Studie siehe außerdem Scholz/Thoelke (1997). Für Schleswig-Holstein ist 2001 eine regionale Sterblichkeitsanalyse erschienen (MASGV 2001) und für Baden-Württemberg wurde 2003 eine neue Auswertung vorgelegt (v. Gaudecker 2003). Eine regionalisierte Analyse für Gesamtdeutschland hat kürzlich Queste (2002) vorgelegt. Studien zur regionalen Sterblichkeit in anderen Ländern 3.2. Regionale Unterschiede der Gesamtsterblichkeit in Bayern Den folgenden Auswertungen liegen die gemittelten Sterbedaten der Jahre 2000 bis 2002 zugrunde. Diese Methode liefert im Vergleich zur Auswertung nur eines Jahrgangs statistisch stabilere Ergebnisse. Zur Bereinigung des unterschiedlichen Altersaufbaus der Landkreise und kreisfreien Städte wurden alle Daten altersstandardisiert. Altersstandardisierung mehrere Methoden Die Altersstandardisierung von Mortalitätsdaten kann nach unterschiedlichen Verfahren durchgeführt werden, die sich in ihren statistischen Eigenschaften und ihren Anwendungsmöglichkeiten etwas voneinander unterscheiden. Im Folgenden wurde die sogenannte direkte Altersstandardisierung gewählt. Sie unterlegt den Sterbedaten der Vergleichsregionen einen gemeinsamen Altersaufbau anhand einer Standardbevölkerung. Dem Gesundheitsindikatorensatz der Länder entsprechend wird hier als Standardbevölkerung die sog. alte Europabevölkerung verwendet. Die so berechneten Daten lassen dann auch Vergleiche mit anderen Ländern zu, die nach der gleichen Methode altersstandardisiert haben. Wie zu erwarten, liegt in allen Kreisen und kreisfreien Städten die Sterblichkeit der Männer deutlich über der der Frauen. Des Weite- Standardisierungsmethoden Die Spannbreite der regionalen Sterblichkeitsunterschiede in Bayern In Bayern ist, wie in allen größeren Ländern, eine erhebliche Spannbreite der regionalen Sterblichkeit zu beobachten. Die altersstandardisierten Sterblichkeitsziffern in Bayern reichen von 515 pro im Landkreis Starnberg bis 782 pro im Landkreis Tirschenreuth (Datentabelle: siehe Anhang, Tab. 2-4). Neubauer (1988, S. 51) fand in seiner Studie regionale Sterblichkeitsunterschiede in Bayern in einer ähnlichen Größenordnung. Damals wies der Landkreis Deggendorf die höchste Sterblichkeit auf, die niedrigste wie heute der Landkreis Starnberg. Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 13

14 ren ist interessant, dass mit der Höhe der Sterbeziffer auch die Differenz der Sterbeziffer von Männern und Frauen zunimmt. Dies könnte man, bei aller gebotenen Vorsicht, so interpretieren: wenn die sozioökonomischen Rahmenbedingungen für ein langes Leben in einer Region ungünstiger sind, dann sind Männer davon besonders stark betroffen. Ähnlich interpretiert z.b. auch Wittwer- Backofen (1999) ihre Befunde zur regionalen Sterblichkeit in Hessen. Männer und Frauen Spannbreite der regionalen Sterblichkeit in Bayern (Mittlere Raten der Jahre ) 1200 pro Ew., direkt altersstandardisiert Männer Frauen insgesamt Rangreihe Bayern Kreise 16 und kreisfreie 31 36Städte, 41 46nach 51 Rangfolge der 71Sterblichkeit Datenquelle: Landesamt für Statistik und Datenverarbeitung, eigene Berechnungen Vergleicht man die Spannbreite der regionalen Sterblichkeit in Bayern mit der in Nordrhein-Westfalen, so zeigen sich, wie bereits erwähnt, nur geringe Unterschiede. Auch hier liegt die Sterberate in Gelsenkirchen, der Stadt mit dem höchsten Wert, ca. 40 % über der in Münster, der Stadt mit dem niedrigsten Wert. 2 Allerdings spielt sich das Sterblichkeitsgeschehen in Nordrhein-Westfalen insgesamt auf einem etwas höheren Niveau ab als in Bayern. Spannbreite der regionalen Sterblichkeit in Nordrhein-Westfalen (Mittelwerte ) 1200 pro Ew., altersstand Männer Frauen Insgesamt Rangreihe Nordrhein- Westfalen 0 Kreise und kreisfreie Städte nach Rangfolge Datenquelle: w w w.loegd.de, dow nload vom und , eig. Darstellung 2 Ein Maß zum Vergleich der Streuung unterschiedlicher Datenreihen ist der sog. Variationskoeffizient. Der Variationskoeffizient für Bayern beträgt 0,084 und für Nordrhein-Westfalen 0,064, wobei davon auszugehen ist, dass die zufällige Streuung in Nordrhein-Westfalen auch aufgrund größerer Landkreise etwas geringer ist als in Bayern. Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 14

15 Anhand von Daten zur Lebenserwartung (BBR 2002, 2003, siehe dazu auch Kap ) lässt sich auch eine bundesweite Rangreihe der Landkreise und kreisfreien Städte erstellen. Erwartungsgemäß und entsprechend der relativ hohen Lebenserwartung im bayerischen Durchschnitt findet sich dabei die Mehrzahl der bayerischen Landkreise und kreisfreien Städte im oberen Drittel wieder. Die begünstigten Regionen (wie z.b. Starnberg) liegen auch im bundesdeutschen Vergleich ganz vorn. Die Regionen Bayerns mit der geringsten Lebenserwartung liegen jedoch unterhalb des deutschen Durchschnittswerts. Rangreihe Deutschland: Spitzenplatz für Starnberg Geografische Verteilung der Sterblichkeit in Bayern Im nächsten Schritt soll die geografische Verteilung der Sterblichkeit in Bayern unter dem Aspekt der Abweichungen vom Landesdurchschnitt näher betrachtet werden. Dabei wurde die Darstellung so gewählt, dass erkennbar ist, welche Regionen statistisch signifikant vom Landesdurchschnitt abweichen; bei der mittleren Kategorie konnte eine Abweichung vom Landesdurchschnitt statistisch nicht gesichert werden. Es zeigt sich, wie bereits in den früheren Analysen, ein Nordost- Südwest-Gefälle der Sterblichkeit in Bayern 3. Das Muster der geografischen Verteilung der Sterblichkeit korreliert dabei mit der wirtschaftlichen und sozialen Lage der Regionen auf diesen Aspekt wird in Kapitel 3.3. noch näher eingegangen. Dieses geografische Gefälle muss zumindest teilweise als Folge der langjährigen Grenzlage des bayerischen Nordostens angesehen werden. Den Daten des Bundesamtes für Bauwesen und Raumordnung (BBR 2003) zufolge ist auch in den ehemaligen Grenzregionen Niedersachsens die Sterblichkeit erhöht. Die Sterblichkeit in diesen Regionen entspricht in etwa der der angrenzenden Gebiete in den neuen Ländern. Möglicherweise spiegelt sich hier sogar ein europäisches Nord-Südgefälle der Sterblichkeit wider - (vgl. die Literaturstellen dazu bei Queste 2002, S. 78). Höchste Sterblichkeit im Nord-Osten Andererseits haben trotz dieser Stabilität des Nordost-Südwest- Gefälles der Sterblichkeit einige Landkreise ihre Position in der bayerischen Rangreihe gegenüber früheren Analysen deutlich verändert. Auch darauf soll später noch eingegangen werden. 3 Ein Vergleich mit der Karte auf S. 11 ist allerdings nur bedingt möglich, da beiden Karten unterschiedliche Standardisierungsverfahren zugrunde liegen. Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 15

16 Regionale Sterblichkeit in Bayern Bevölkerung insgesamt, AB MIL NES CO KC HO KG LIF KU WUN HAS MSP SW BA TIR BT WU KT FO NEW ERH NEA LAU AM FU SAD AN CHA RH NM R WUG REG SR EI KEH FRG DON DEG ND PAF LA DGF PA DLG AIC FS PAN GZ A DAH NU ED MU AO FFB EBE LL STA M MN RO TS OAL WM MB TOL BGL LI OA GAP Sterberate Datenquelle: LfStaD, eig. Berechnungen, standardisiert an der alten Europabevölkerung unter Landesdurchschnitt nicht signifikant über Landesdurchschnitt Nach Geschlecht differenziert zeigt sich mit einigen Variationen - ebenfalls das beschriebene Nordost-Südwest-Gefälle der Sterblichkeit: Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 16

17 Regionale Sterblichkeit in Bayern männliche Bevölkerung, Regionale Sterblichkeit in Bayern weibliche Bevölkerung, AB MIL MSP WU KG NES CO KC HO LIF KU WUN HAS SW BA TIR BT KT FO NEW ERH NEA LAU AM FU SAD AN RH NM R WUG EI KEH DON ND PAF LA DLG CHA SR DGF REG FRG DEG PA AB MIL MSP WU KG NES CO KC HO LIF KU WUN HAS SW BA TIR BT KT FO NEW ERH NEA LAU AM FU SAD AN RH NM R WUG EI KEH DON ND PAF LA DLG CHA REG SR FRG DEG DGF PA LI GZ A NU MN OAL OA AIC FS DAH ED MU FFB EBE LL M STA RO WM MB TOL GAP PAN AO TS BGL LI GZ A NU MN OAL OA AIC FS DAH ED MU FFB LL STA M EBE RO WM MB TOL GAP PAN AO TS BGL Datenquelle: LfStaD, eig. Berechnungen, standardisiert an der alten Europabevölkerung Sterberate unter Landesdurchschnitt nicht signifikant über Landesdurchschnitt Datenquelle: LfStaD, eig. Berechnungen, standardisiert an der alten Europabevölkerung Sterberate unter Landesdurchschnitt nicht signifikant über Landesdurchschnitt Die Signifikanz der Abweichung vom Landesdurchschnitt sagt jedoch noch nichts über das Ausmaß dieser Abweichung aus. Auch eine kleine Abweichung kann bei großen Landkreisen statistisch signifikant sein. Demzufolge lässt sich daraus von der Tatsache des Nordost-Südwest-Gefälles abgesehen auch noch nicht viel über die gesundheitspolitische Bedeutung dieser Abweichungen vom Landesdurchschnitt ablesen. Die nächste Abbildung zeigt daher die Regionen, bei denen die Sterblichkeit 10 % und mehr nach oben oder unten vom Landesdurchschnitt abweicht. Die Sterblichkeitsunterschiede zwischen diesen Regionen sind also recht erheblich und sollten einer genaueren Analyse unterzogen werden. Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 17

18 Regionale Sterblichkeit in Bayern 10 % - Abweichung vom Landesdurchschnitt, Bevölkerung insgesamt AB MIL NES CO KC HO KG LIF KU WUN HAS MSP SW BA TIR BT WU KT FO NEW ERH NEA LAU AM FU SAD AN CHA RH NM R WUG REG SR EI KEH FRG DON DEG ND PAF LA DGF PA DLG AIC FS PAN GZ A DAH NU ED MU AO FFB EBE LL STA M MN RO TS OAL WM MB TOL BGL LI OA GAP Sterberate Datenquelle: LfStaD, eig. Berechnungen, standardisiert an der alten Europabevölkerung 10 % unter Landesdurchschnitt Landesdurchschnitt +/- 10 % 10 % über Landesdurchschnitt 9 Landkreise bzw. kreisfreie Städte liegen 10 % und mehr unter dem Landesdurchschnitt, 14 Landkreise bzw. kreisfreie Städte liegen 10 % und mehr über den Landesdurchschnitt. 4 4 Die Zuordnung einzelner Regionen zu Gruppen, die in der Sterblichkeit 10 % über oder unter dem Landesdurchschnitt liegen, hängt auch vom gewählten Standardisierungsverfahren ab: Je nach Verfahren können die sich daraus ergebenden Positionen der Regionen in der Höhe der Sterblichkeit geringfügig voneinander abweichen. Das Gesamtbild stimmt aber verfahrensunabhängig gut überein. Auch hier keine Regel ohne Ausnahme: es gibt einige auffällige Unterschiede in der Rangreihe der Landkreise und kreisfreien Städte nach unseren Sterberaten und nach den Daten zur Lebenserwartung des Bundesamtes für Bauwesen und Raumordnung (BBR 2002, 2003). So weist z.b. die Stadt Coburg nach unseren Berechnungen deutlich bessere Sterblichkeitsverhältnisse auf als nach den BBR-Daten. Eine mögliche Erklärung dafür ist, dass dem BBR für die Berechnung der regionalen Lebenserwartung für die Altersgruppe der über 75- Jährigen nur eine eingeschränkte Datengrundlage zur Verfügung stand. Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 18

19 Auch hier ist der Blick auf die geschlechterdifferenzierte Darstellung interessant, es zeigt sich nämlich, dass das Nordost- Südwest-Gefälle bei den Männern viel ausgeprägter ist als bei den Frauen ein Hinweis auf eine stärkere Abhängigkeit der Sterblichkeit der Männer von der sozioökonomischen Situation der Regionen. Regionale Sterblichkeit in Bayern 10 % - Abweichung vom Landesdurchschnitt, männliche Bevölkerung Regionale Sterblichkeit in Bayern 10 % - Abweichung vom Landesdurchschnitt, weibliche Bevölkerung AB MIL NES CO KC KG HO MSP LIF KU WUN HAS SW BA TIR BT WU KT FO ERH NEA FU LAU NEW AM SAD AN CHA RH NM R WUG REG SR EI KEH DON DEG FRG ND PAF LA DGF PA DLG AIC FS PAN GZ NU A DAH ED FFB MU AO MN LL STA M EBE RO TS OAL WM MB TOL BGL LI OA GAP AB MIL NES CO KC KG HO MSP LIF KU WUN HAS SW BA TIR BT WU KT FO ERH NEA FU LAU NEW AM SAD AN CHA RH NM R WUG REG SR EI KEH DON DEG FRG ND PAF LA DGF PA DLG AIC FS PAN GZ NU A DAH ED FFB MU AO MN LL STA M EBE RO TS OAL WM MB TOL BGL LI OA GAP Sterberate Sterberate Datenquelle: LfStaD, eigene Berechnungen, standardisiert an der alten Europabevölkerung 10 % unter Landesdurchschnitt Landesdurchschnitt +/- 10 % 10 % über Landesdurchschnitt Datenquelle: LfStaD, eig. Berechnungen, standardisiert an der alten Europabevölkerung 10 % unter Landesdurchschnitt Landesdurchschnitt +/- 10 % 10 % über Landesdurchschnitt Vergleicht man die Sterblichkeit in den Regionen mit der höchsten und der niedrigsten Sterblichkeit nach Altersgruppen, so ist das Bild bei den jüngeren Altersgruppen, in denen noch relativ wenig Sterbefälle auftreten, durch statistisch schwer interpretierbare Zufallseffekte geprägt, ab dem mittleren Lebensalter zeigen sich dagegen deutliche Niveauunterschiede in der Sterblichkeit zwischen den Regionen. Dass diese Unterschiede eine größere Altersspanne betreffen, deutet auf unspezifische Einflussfaktoren hin und kann ebenfalls als Hinweis auf die Rolle der kulturellen, sozialen und wirtschaftlichen Rahmenbedingungen gelten Regionale Unterschiede in der Lebenserwartung Was die Sterblichkeitsunterschiede für die Lebensqualität der Menschen bedeuten, lässt sich anhand der mittleren Lebenser- Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 19

20 wartung (Lebenserwartung bei Geburt) veranschaulichen. Sie gibt an, wie viele Lebensjahre die heute Geborenen zu erwarten hätten, wenn sich die aktuellen Sterbewahrscheinlichkeiten nicht verändern würden. Da diese Annahme jedoch nicht realistisch ist, sollte man die Lebenserwartung nicht als Prognose verstehen, sondern als Bild des aktuellen Sterbegeschehens. Im Folgenden wird dazu auf Berechnungen des Bundesamtes für Bauwesen und Raumordnung zurückgegriffen (BBR 2002, 2003). Die dabei verwendeten Sterbedaten sind aus den Jahren 1999 und Zur Erhöhung der statistischen Stabilität wurden die beiden Datenjahrgänge zusammengefasst und die Daten nur auf der Ebene der 18 Raumordnungsregionen Bayerns ausgewiesen (Eine Tabelle mit der Zuordnung von Landkreisen nach Planungsregionen befindet sich im Anhang). Lebenserwartung Lebenserwartung 1999/2000 nach Planungsregionen Männer Frauen Planungsregion Jahre Planungsregion Jahre Oberpfalz-Nord 74,0 Oberfranken-West 80,4 Oberfranken-Ost 74,1 Oberfranken-Ost 80,5 Oberfranken-West 74,3 Westmittelfranken 80,6 Donau-Wald 74,5 Oberpfalz-Nord 80,7 Industrieregion Mittelfranken Westmittelfranken 74,8 80,8 Augsburg 74,8 Augsburg 80,9 Main-Rhön 74,9 Regensburg 81,0 Regensburg 74,9 Donau-Wald 81,0 Donau-Iller 74,9 Main-Rhön 81,1 Landshut 75,0 Landshut 81,2 Industrieregion Mittelfranken 75,1 Donau-Iller 81,3 Ingolstadt 75,7 Würzburg 81,4 Südostoberbayern 75,8 Bayerischer Untermain 81,5 Würzburg 76,0 Ingolstadt 81,6 Bayerischer Untermain 76,3 Südostoberbayern 81,6 Allgäu 76,3 Allgäu 81,7 Oberland 76,3 Oberland 81,8 München 76,4 München 81,9 Datenquelle: BBR 2002, 2003, eigene Berechnungen Main-Rhön Bayerischer Untermain Würzburg Oberfranken-West Oberfranken-Ost Oberpfalz-Nord Industrieregion Mittelfranken Westmittelfranken Donau-Iller Allgäu Augsburg Ingolstadt München Oberland Regensburg Landshut Donau-Wald Südostoberbayern Auch bei der Lebenserwartung zeigt sich wieder die größere regionale Varianz der Sterblichkeit bei den Männern. Demnach haben Männer in der Planungsregion München eine um 2,4 Jahre höhere Lebenserwartung als Männer in der Planungsregion Oberpfalz- Nord, bei den Frauen beträgt der Unterschied zwischen den Planungsregionen 1,5 Jahre. Legt man den Vergleich anhand der vom Bundesamt für Bauwesen und Raumordnung veröffentlichten Daten für die Landkreise und kreisfreien Städte noch kleinräumiger an, so sind bei den Männern sogar 5,7 Jahre, bei den Frauen 4,5 Jahre Unterschied zwischen den Landkreisen mit der höchsten und der niedrigsten Sterblichkeit zu konstatieren, allerdings bei zugleich etwas größerer statistischer Unsicherheit. Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 20

21 3.3. Einflussfaktoren auf die Sterblichkeit Der wichtigste Einflussfaktor auf die Sterblichkeit in den hochentwickelten Industriestaaten ist das Alter: Altersspezifische Sterberaten, Bayern, Jahr männlich weiblich unter und mehr Datenquelle: LfStaD, eigene Berechnungen Die rohe Sterberate der Landkreise und kreisfreien Städte korreliert erwartungsgemäß hoch mit dem Anteil der Über-65-Jährigen (r = 0.92). Die Sterblichkeit nimmt dabei ab dem Erwachsenenalter stetig zu, ohne größere Schwankungen. Einfluss auf die Sterblichkeit haben heute, anders als in der Vergangenheit, weniger akute Ereignisse wie Seuchen oder Kriege, sondern eher die ganz gewöhnlichen Lebensumstände und das damit in Verbindung stehende Gesundheitsverhalten. Diese Faktoren sind auch, wenn man die Alterseffekte herausrechnet, für Unterschiede der Sterblichkeit zwischen Gruppen und Regionen ausschlaggebend. Besondere Bedeutung haben dabei auch in den Industrieländern - sozioökonomische Faktoren (siehe z.b. WHO 2003, EU 2003, Helmert u.a. 2000, Cromm/Scholz 2002; als Überblick über gesundheitliche Folgen sozialer Ungleichheit siehe z.b. Mielck 2000). Die in Kap genannten Studien zur regionalen Sterblichkeit in anderen Ländern haben ebenfalls vor allem sozioökonomische Indikatoren als erklärende Variable der regionalen Sterblichkeitsunterschiede ermittelt. Der Einfluss dieser Faktoren lässt sich sogar noch auf der kommunalen Ebene nachweisen, wie eine kleinräumige Sterblichkeitsanalyse für die Stadt München gezeigt hat (Wirth/Hölzel/Breu 2002). Sterblichkeit und sozioökonomische Rahmenbedingungen Im Folgenden werden Zusammenhänge zwischen der regionalen Sterblichkeit gemessen als alterstandardisierte Rate - und verschiedenen regionalen Indikatoren untersucht. Dazu wurde für alle Landkreise und kreisfreien Städte ein Merkmalskatalog zusammengestellt: sozioökonomische Merkmale, siedlungs- und bevölkerungsstrukturelle Merkmale, Merkmale des regionalen Bildungsniveaus und Merkmale der regionalen gesundheitlichen Infrastruktur. In der Analyse von Neubauer (1988) aus den 80er Jahren haben sich vor allem statistische Zusammenhänge mit dem Wanderungsvolumen, dem Ausländeranteil, der Bruttolohnsumme, der Erwerbsquote und dem Bildungsgrad ergeben. Zusammenhänge Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 21

22 mit der gesundheitlichen Versorgung waren eher gering ausgeprägt, Zusammenhänge mit Umweltfaktoren ebenfalls eher schwach und vor allem inhaltlich nicht gut interpretierbar. Letzteres dürfte vor allem auf die mangelnde Relevanz der flächendeckend verfügbaren Umweltdaten für die Analyse regionaler Sterblichkeitsdaten zurückzuführen sein. Die statistischen Zusammenhänge zwischen den genannten Merkmalen und der Sterblichkeit werden hier zunächst in Form von Korrelationskoeffizienten dargestellt. 5 Daraus ergeben sich zum einen Hinweise auf Strukturunterschiede zwischen Regionen mit hoher und mit niedriger Sterblichkeit, zum anderen einige erste Einsichten in das Ursachengefüge regionaler Sterblichkeitsunterschiede: Zusammenhang zwischen standardisierter Sterblichkeit und ausgewählten regionalen Indikatoren (bivariate Korrelation) 1. Sozioökonomische Merkmale Wertschöpfung pro Erwerbstätigem, Jahr ,345** Verfügbares Einkommen pro Kopf, Jahr ,582** Arbeitslosenrate, Jahr ,416** Anteil der Langzeitarbeitslosen, Jahr ,392** Ausbildungsplatzdichte -0,342** Sozialhilfequote, Jahr ,053 Steuereinnahmen pro Kopf, Jahr ,397** 2. Bevölkerungs- und siedlungsstrukturelle Merkmale Bevölkerungsdichte -0,111 Geburtensaldo pro Kopf -0,394** Zuzüge pro Kopf, Jahr ,473** Fortzüge pro Kopf, Jahr ,385** Ausländeranteil, Jahr ,368** 3. Bildungsbezogene Merkmale Anteil der Hauptschüler an den Schulabgängern, Jahr 0,213* 2000 Anteil der Schulabgänger mit Hochschulreife an den -0,281** Schulabgängern, Jahr 2001 Anteil hochqualifizierter Arbeitnehmer, Jahr ,425** 4. Merkmale der gesundheitlichen Versorgung Einwohner pro Arzt, Jahr ,325* Einwohner pro Apotheke, Jahr ,075 Krankenhausbetten pro Kopf, Jahr , Sonstige Merkmale Krankenhausfälle, Jahr ,366** Datenquellen: Statistik 2002, BBR 2002, 2003, StMWIFT 2004, eigene Berechnungen * auf 5 %-Niveau signifikant, ** auf 1 %-Niveau signifikant Korrelationstabelle Diese Korrelationstabelle spiegelt im Wesentlichen die auch aus der Literatur immer wieder hervorgehobene Bedeutung sozioökonomischer Faktoren wider: in Regionen, in denen die Menschen 5 Der Korrelationskoeffizient misst die Stärke des linearen Zusammenhangs zweiter Merkmale und kann Werte zwischen 0 (kein Zusammenhang) und 1 (direkter Zusammenhang) annehmen. Positive Koeffizienten bedeuten dabei gleichgerichtete Zusammenhänge, negative Koeffizienten reziproke Zusammenhänge. Eine statistische Korrelation kann ein Hinweis auf einen kausalen Zusammenhang beider Merkmale sein, ist aber kein Beweis dafür. Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 22

23 über gute individuelle bzw. familiäre Ressourcen (Arbeit, Einkommen, Bildung) verfügen und möglicherweise auch noch mehr öffentliche Ressourcen (Steueraufkommen) mobilisiert werden können, ist die Sterblichkeit vergleichsweise geringer. Vor diesem Hintergrund sind auch die Zusammenhänge zwischen Zuzügen bzw. Fortzügen (Wanderungsvolumen) und Sterblichkeit zu interpretieren: Wirtschaftlich prosperierende Regionen weisen ein hohes Wanderungsvolumen auf, nicht zuletzt ziehen dort gesunde junge Menschen (Auszubildende) hin. Ganz ähnlich verhält es sich mit dem Zusammenhang zwischen Arztdichte und Sterblichkeit. Die vielleicht nahe liegende Interpretation, dass dort, wo es weniger Ärzte gibt, die medizinische Versorgung schlechter sei und die Menschen deswegen früher sterben, ist zu kurzschlüssig. Es ist eher so, dass sich weniger Ärzte niederlassen, wo das wirtschaftliche und soziale Umfeld weniger entwickelt ist - und dort sterben aus vielerlei Gründen die Menschen auch eher. Regressionsanalytische Auswertungen 6 unterstützen diese Interpretation. Höhere Sterblichkeit in entwicklungsschwächeren Regionen Obwohl die sozioökonomische Situation recht eindeutig als Einflussfaktor regionaler Sterblichkeitsunterschiede in Erscheinung tritt, zeigt sich keine Korrelation der standardisierten Sterblichkeit mit der Sozialhilferate. Mit der rohen Sterblichkeitsrate gibt es dagegen eine Korrelation von 0,537 **. Die Interpretation dieses Sachverhalts ist schwierig, möglicherweise hat man es auch mit einem statistischen Artefakt durch regional aggregierte Daten zu tun, zumal die Altersabhängigkeit der Sozialhilfe und die der Sterblichkeit unterschiedlich sind. Anders bei der Arbeitslosigkeit: Die Korrelation der Arbeitslosenrate mit der rohen Sterberate ist mit 0,734** deutlich höher als mit der standardisierten Rate vermutlich infolge der Altersabhängigkeit der Arbeitslosigkeit. Nach Geschlecht differenziert gibt es zwar einige Unterschiede, die auf dem verfügbaren Datenniveau aber nicht schlüssig zu interpretieren sind. Die inhaltliche Interpretation solch allgemeiner Korrelationen ist insgesamt nicht unproblematisch. 7 Vertiefende Analysen und die Abklärung spezieller Fragen, etwa was die genauere Gewichtung einzelner Einflussfaktoren angeht, müssten in ergänzenden Forschungsvorhaben erfolgen. Dabei sollten auf der Basis eines theoretischen Modells des Zusammenhangs von potentiellen Einflussfaktoren und Sterblichkeit weitere Daten, vor allem zum Gesundheitsverhalten (z.b. Ernährung, Rauchen) und Datenlage zum Einfluss von Verhaltensweisen und Umweltfaktoren 6 Regressionsanalysen sind statistische Verfahren, um den gemeinsamen Einfluss mehrerer Faktoren auf eine Größe zu untersuchen. 7 Beispielsweise begünstigt das Korrelieren regional aggregierter Daten ökologische Fehlschlüsse, d.h. unzulässige Schlüsse von Aggregaten auf merkmalsassoziierte Gruppen. Des Weiteren liegt solchen Korrelationen ein sehr grobes ätiologisches Modell zugrunde, denn das Korrelieren von sozioökonomischen Daten und Sterbedaten gleichen Jahrgangs unterstellt implizit die langjährige Konstanz aller relevanten Faktoren. Die dargestellten Korrelationen sollen daher zunächst nur belegen, dass die Bedeutung sozioökonomischer Faktoren für regionale Sterblichkeitsunterschiede auch in Bayern durch die Daten erhärtet wird. Wie komplex die Zusammenhänge selbst dann allerdings noch sein können, kann man am Beispiel Dänemarks ablesen, das von einem europäischen Spitzenplatz bei der Lebenserwartung Anfang der 80er Jahre auf einen Platz im Mittelfeld abgerutscht ist (siehe Wien 2003, S. 16 f, EU 2003, S. 12) trotz guter sozioökonomischer Daten. Ebenfalls problematisch ist, dass viele Regionaldaten nicht altersstandardisiert vorliegen, obwohl es eigentlich sinnvoll wäre. Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 23

24 ggf. auch geeignete Umweltfaktoren, einbezogen werden. Viele dieser Daten müssten jedoch neu erhoben werden. Umwelt und Sterblichkeit Vor kurzem sorgten Pressemeldungen über eine von der Weltgesundheitsorganisation in Auftrag gegebene Studie zur Kindergesundheit für Aufsehen. Demnach seien Unfälle und Umweltverschmutzung die häufigsten Todesursachen bei Kindern in Europa (Valent et al 2004). Allerdings beziehen sich viele Befunde der Studie auf Osteuropa. Der Einfluss von Umweltfaktoren auf die Gesundheit der Menschen und auch auf die Sterblichkeit ist zwar in weitaus geringerem Umfang als in Osteuropa - auch in Bayern gegeben. Unklar ist jedoch, inwiefern Umweltfaktoren einen Beitrag zur Erklärung der regionalen Sterblichkeitsunterschiede in Bayern leisten. Eine immer wieder diskutierte Hypothese ist, dass die regionalen Sterblichkeitsunterschiede durch natürliche oder künstliche Strahlung beeinflusst werden könnten. Dies müsste sich insbesondere an der Krebssterblichkeit zeigen. Dafür wurden in den vorliegenden Untersuchungen jedoch keine Belege gefunden. Auch bei einer Anhörung zu dieser Frage im Bayerischen Landtag im Jahr 1999 kamen die Fachleute zu einer zurückhaltenden Einschätzung. Pro Millisievert Strahlenbelastung sei von einer Erhöhung der Krebssterblichkeit um 0,005 % auszugehen, bei einer Schwankungsbreite der natürlichen Strahlung in Deutschland von 1 bis 6 Millisievert pro Jahr. Die daraus statistisch zu erwartenden zusätzlichen Krebsfälle sind bei einfachen Regionalvergleichen praktisch nicht mehr verlässlich von Zufallsschwankungen abzugrenzen. Umgekehrt bedeutet dies, dass die regionalen Unterschiede in der Sterblichkeit durch natürliche Strahlung, etwa Radon in Wohnräumen, nur marginal beeinflusst werden (vgl. Landtag 1999, S. 6 f). Aus den Ergebnissen einer neueren Studie zum Lungenkrebsrisiko infolge von Radon (Schaffrath Rosario et al 2004) lässt sich ableiten, dass insgesamt etwa 1 % der Lungenkrebsfälle durch Radon verursacht sind, in Hochrisikogebieten etwa 2 %. Das ist erstens gegenüber dem Rauchen ein sehr kleines Risiko und zweitens für die Erklärung größerer regionaler Sterblichkeitsunterschiede praktisch belanglos. Um Missverständnisse zu vermeiden: damit ist nichts über die Radonbelastung in einzelnen Gebäuden und das damit verbundene lokale Gesundheitsrisiko ausgesagt, sondern nur, dass Radon die regionale (Krebs-) Sterblichkeit insgesamt nicht maßgeblich beeinflusst. Für die künstliche Strahlung im Umkreis von Kernkraftwerken kamen die Fachleute auf der oben zitierten Landtagsanhörung zu ganz ähnlichen Einschätzungen. Auch für eine Häufung kindlicher Krebserkrankungen in der Umgebung von Kernkraftwerken in Bayern konnte das Bundesamt für Strahlenschutz in einer Studie aus dem Jahr 2002 keine Belege finden (Grosche et al 2002). Ein weiterer für die Sterblichkeit relevanter Umweltfaktor sind Luftschadstoffe, insbesondere die Belastung durch Feinstäube, Feinststäube und Stickstoffoxide. Hier wären vor allem regionale und belastungsabhängige Unterschiede (Stadt-Land) bei Atemwegserkrankungen, Krebserkrankungen sowie Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu betrachten bzw. weiterzuverfolgen. Für die Beurteilung der Immissionssituation von Feinstäuben und bei Stickstoffdioxid können die Ergebnisse aus dem bayernweiten Luftqualitätsmessnetz (kontinuierliche Messungen von derzeit 52 bzw. 53 Messorten) und aus Sondermessungen verwendet werden. Es ist davon auszugehen, dass ein Einfluss von Luftschadstoffen auf die Mortalität eher Relevanz im Stadt-Land-Vergleich als im Regionalvergleich hat. Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 24

25 Im Hinblick auf die immer wichtiger werdende Rolle von Schadstoffen in Innenräumen gibt es keine Hinweise auf regionale Unterschiede. Das Trinkwasser, in machen Ländern Osteuropas ein erheblicher Risikofaktor für die Gesundheit, ist in Bayern von hoher Qualität und ohne jegliche Bedeutung für die Sterblichkeit. Ein dritter relevanter Umweltfaktor sind Verkehrsunfälle. Sie verursachen einen erheblichen Teil der Sterbefälle älterer Kinder und später im Lebenslauf insbesondere der jungen Männer. Dabei gibt es auch große regionale Unterschiede. Allerdings liegt hier von den nordbayerischen Regionen nur die Planungsregion Oberpfalz-Nord über dem bayerischen Durchschnitt, d.h. zur höheren Sterblichkeit in Nordostbayern tragen Verkehrsunfälle nur eingeschränkt bei (siehe ausführlicher unten). Die in der Korrelationstabelle aufgeführten Indikatoren hängen vielfach auch untereinander eng zusammen. Man kann daher das relative Gewicht einzelner Faktoren für die Sterblichkeitsunterschiede nicht einfach aus dem Vergleich der Korrelationskoeffizienten ablesen. Um eine erste Einschätzung zu dieser Frage geben zu können, wurden die in der Tabelle aufgeführten Indikatoren anhand eines einfachen regressionsanalytischen Modells untersucht: Stufenmodell des Zusammenhangs der regionalen Indikatoren mit der Sterblichkeit Sozioökonomische Faktoren Bevölkerungs- und siedlungsstrukturelle Merkmale Bildungsbezogene Merkmale Merkmale der gesundheitlichen Versorgung Mortalität In diesem Modell erklären einige wenige Merkmale der sozioökonomischen Struktur (Verfügbares Einkommen, Arbeitslosenrate), der Bevölkerungsstruktur (Zuzugsrate) sowie in geringem Anteil - der gesundheitlichen Infrastruktur (Ärztedichte) etwas mehr als 50 % der regionalen Varianz der Sterblichkeit. Die Aufnahme der übrigen Merkmale ins Modell bringt keinen zusätzlichen Gewinn an aufgeklärter Varianz ihr Einfluss auf die Sterblichkeit tritt statistisch als über die anderen Faktoren vermittelt in Erscheinung. 8 Weitere Ursachenforschung nötig 8 Dieses regressionsanalytische Ergebnis darf jedoch nicht so verstanden werden, als sei der Faktor Bildung kein geeigneter Interventionspunkt. Die Regressionsanalyse gibt lediglich Aufschluss über die statistisch erklärte Varianz, nicht über kausale Einflussmöglichkeiten. Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 25