Wirtschaftlichkeitsprüfung & Regress Teil 2 Hintergründe, Fakten und Vermeidungsstrategien zur Plausibilitätsprüfung

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1 Wirtschaftlichkeitsprüfung & Regress Teil 2 Hintergründe, Fakten und Vermeidungsstrategien zur Plausibilitätsprüfung MCG med.concept GmbH Stendaler Straße Frankfurt (Oder) Regionaltreffen Süd, Ulm, 12. Juli 2012 Informationsquellen zur Plausibilitätsprüfung Rechtsgrundlagen 106a Abs.6 Satz 1 SGB V gesetzlicher tlih Auftrag Aft zur Abrechnungsprüfung an KV en und Krankenkassen Richtlinien der KBV und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der Umsetzung des Auftrags Kassenärztlichen Vereinigungen g und der Krankenkassen Prüfvereinbarungen der KV`en Umsetzung des Auftrags Entscheidungen der Sozialgerichtsbarkeit Auslegung der Regelungen 2 Seite 1

2 Zuständigkeiten ( 2 RiLi KBV u. SpiBu) -Die Kassenärztliche Vereinigung ist zuständig für die in 106a Abs. 2 SGB V vorgesehene Durchführung der Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit und die darauf bezogene Plausibilitätsprüfung. -Die Krankenkassen sind zuständig für die in 106a Abs. 3 SGB V vorgesehenen Abrechnungsprüfungen und Plausibilitätsprüfungen. Abrechnungsprüfung bei der KV Gegenstand: Rechtmäßigkeit der Abrechnungen rechtlich ordnungsgemäße Leistungserbringung: - ohne Verstoß gegen gesetzliche, vertragliche oder satzungsrechtliche Bestimmungen - nicht Prüfung der Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit der Leistungserbringung formal richtige Abrechnung der erbrachten Leistungen und der geltend gemachten Sachkosten Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung Bestandteil dieser Prüfung ist die Plausibilitätsprüfung Seite 2

3 Ziel der Plausibilitätsprüfung - Verfahren, mit dessen Hilfe aufgrund bestimmter Anhaltspunkte und vergleichender Betrachtungen die rechtliche Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnungen vermutet werden kann. - Anhaltspunkte für eine solche Vermutung sind Abrechnungsauffälligkeiten - Abrechnungsauffälligkeiten sind durch die Anwendung der Aufgreifkriterien mit sonstigen Erkenntnissen aus Art und Menge der abgerechneten ärztlichen Leistungen zu gewinnende Indizien, welche es wahrscheinlich machen, dass eine fehlerhafte Leistungserbringung zugrunde liegt. Ergibt die Plausibilitätsprüfung - Fehlerhaftigkeit der Abrechnung Sachlich-rechnerische Richtigstellung durch die KV - Unwirtschaftliches Ausmaß der Leistungserbringung Einleitung eines Verfahrens der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach 106 SGB V (Prüfungsgremien, nicht KV) Seite 3

4 Zielrichtung der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit Herstellung der rechtlichen Ordnungsmäßigkeit der Leistungsabrechnung Nur bei nachgewiesenen Verstößen Bei iidii Indizien für Implausibilität Plausibilitätsprüfung Rechtlich nicht ordnungsgemäß sind insbesondere Abrechnungen in folgenden Fällen: - Fehlende Berechtigung zur Leistungsabrechnung, - Abrechnung nicht oder nicht vollständig erbrachter Leistungen, - Abrechnung von Leistungen, welche unter Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung erbracht worden sind, - Ansatz der falschen Gebührennummer, - Nichtbeachtung der vertraglich vereinbarten Abrechnungsbestimmungen, - Abrechnung fachfremder Tätigkeit, - Fehlen der fachlichen und apparativen Voraussetzungen (einheitliche Qualifikationserfordernisse), - Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen, wenn die Leistungserbringung die erfolgreiche Teilnahme an Maßnahmen der Qualitätssicherung voraussetzt, - Nichteinhaltung des Überweisungsauftrags zur Auftragsleistung, - Fehlende ICD- und/oder OPS-Kodierung. Seite 4

5 Plausibilitätsprüfungen werden von der Kassenärztlichen Vereinigung - als regelhafte - als ergänzende Plausibilitätsprüfungen - als Stichprobenprüfungen - als anlassbezogene Prüfungen durchgeführt. Regelhafte Plausibilitätsprüfung - erstreckt sich auf die Feststellung von Abrechungsauffälligkeiten durch Überprüfung des Umfangs der abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand (Prüfung nach Zeitprofilen). Ergibt die regelhafte Plausibilitätsprüfung Abrechnungsauffälligkeiten, werden ergänzende Plausibilitätsprüfungen durchgeführt. Bei konkreten Hinweisen und Verdachtsmomenten führt die Kassenärztliche Vereinigung eine anlassbezogene Plausibilitätsprüfung durch. Die Plausibilitätsprüfung bei Kosten für Materialien, die über die Kassenärztliche Vereinigung abgerechnet werden, bezieht sich auf den Zusammenhang zwischen den verwendeten Sachmitteln und deren Indikationsbereich sowie auf die Menge der abgerechneten Sachkosten. Die Prüfung erfolgt durch vergleichende Betrachtung der Arztpraxis mit dem Durchschnitt der Arztgruppe. Seite 5

6 Besondere Plausibilitätsprüfung in Kooperationen Die Abrechnungen von Ärzten, welche untereinander in einer Praxisgemeinschaft verbunden sind, können unplausibel sein, wenn bestimmte Grenzwerte des Anteils identischer Patienten überschritten worden sind. Eine Abrechnungsauffälligkeit ist zu vermuten, wenn die folgenden Grenzwerte überschritten worden sind: a) 20% Patientenidentität auf die abrechnenden Praxen bezogen bei versorgungsbereichsidentischen id h Praxen; b) 30% Patientenidentität auf die abrechnenden Praxen bezogen bei versorgungsbereichsübergreifenden Praxen. Bei Medizinischen Versorgungszentren und in Einrichtungen nach 311 SGB V sind die Abrechnungen auch daraufhin zu prüfen, ob die für die angestellten Ärzte genehmigten Arbeitszeiten eingehalten worden sind. Zu beachtende Besonderheiten bei erhöhtem Anteil gemeinsamer Patienten in Kooperationen - Überweisungen zu Auftragsleistungen - Vertreterfälle gem. Muster 19 Vordruckvereinbarung - Notfälle Seite 6

7 Prüfung nach Zeitprofilen Für jeden Tag der ärztlichen Tätigkeit wird im Hinblick auf die angeforderten Leistungen bei Vertragsärzten, -therapeuten, bei ermächtigten Ärzten, bei ermächtigten Instituten und ermächtigten Krankenhäusern gleichrangig ein Tageszeitprofil und ein Quartalszeitprofil ermittelt (Basis Prüfzeiten im Anhang des EBM). Dabei bleiben unberücksichtigt: - Leistungen im organisierten Notfalldienst auf Muster 19 der Vordruckvereinbarung - Leistungen aus der unvorhergesehenen Inanspruchnahme außerhalb der Sprechstunde - Unterbrechung der Sprechstunde mit Verlassen der Praxis - bei Belegärzten Visiten Im EBM sind behandlungsfall- und krankheitsfallbezogene Leistungen gekennzeichnet, die nicht dem Tagesprofil unterliegen. Prüfung nach Zeitprofilen Auffälligkeitskriterien (Keine Zulässigkeitsgrenze!!!) 1. Mehr als 12 Stunden (720 min) an mindestens 3 Tagen im Quartal 2. Mehr als 780 Stunden/Arzt im Quartal Cave: Zulassung u. Arbeitszeit! 3. Mehr als 156 Stunden/Quartal je ermächtigten Arzt In BAG wird das Auffälligkeitskriterium multipliziert mit der Anzahl der Ärzte im Umfang ihrer Tätigkeit. Hier gilt eine Kennzeichnungspflicht der Leistungen! Zu beachten hat die KV: - an nichtärztliches Personal delegationsfähige Leistungen - Beschäftigung von genehmigten (Weiterbildungs-)Assistenten - Jobsharer - Vertretungen Seite 7

8 Beispiel EBM-harte Leistungszeiten: Neurologisches Gespräch, neurologische Behandlung, Beratung, Erörterung und/oder Abklärung Obligater Leistungsinhalt - Dauer mindestens 10 Minuten, - Als Einzelbehandlung, Fakultativer Leistungsinhalt - Erhebung neuropsychologischer/verhaltensneurologischer Befunde, - Vertiefte Exploration und differentialdiagnostische Einordnung, - Syndrombezogene therapeutische Intervention, -Anleitung von Bezugspersonen, je vollendete 10 Minuten 255 Punkte Beispiel EBM-weiche Leistungszeiten: Apparative Untersuchung einer Patientin mit Harninkontinenz Obligater Leistungsinhalt - Elektromanometrische Druckmessung der Blase und des Abdomens, -EMG, - Fortlaufende grafische Registrierung, - Messung des Abdominaldruckes, Fakultativer Leistungsinhalt - Uretrozystoskopie (Nr ), - Urethradruckprofilmessung mit fortlaufender Registrierung, - Physikalische Funktionsteste, einmal im Behandlungsfall 1710 Punkte Seite 8

9 Verfahrensablauf Einleitung einer Prüfung durch die KV nach Auffälligkeit Anforderung einer Stellungnahme des Arztes Erarbeitung einer Entscheidungsvorlage für das entscheidende Gremium durch die KV KV- Bescheid zur Sachlich-rechnerischen Berichtigung g Widerspruch des Arztes mit Begründung Widerspruchsbescheid der KV Klageverfahren zum Sozialgericht Häufige Verfahrensfehler der KV en: - Einbeziehung von Quartalsleistungen in das Tagesprofil - Fehldeutung EBM-weicher Prüfzeiten - Nichtbeachtung der Delegationsfähigkeit von Leistungen - Fehlerhafte Zuordnung von Leistungen - Nichtbeachtung realer Arbeitszeiten (z.b. Bereitschaftsdienste, Sondersprechstunden) - Auffälligkeitskriterium = Zulässigkeitsgrenze - Abweichende Interpretation von Leistungslegenden - Abweichende Interpretation von Dokumentationspflichten Seite 9

10 Einzige Abwehrstrategie - Absolut korrekte, vertragskonforme Leistungserbringung - Strenge Kontrolle der Leistungsdelegation - Strenge Kontrolle der Dokumentation korrekte u. vollständige Dokumentationsführung (OP-Berichte nicht vergessen!) - Überlegte Stellungnahme im Prüfverfahren - Peinlich genaue Prüfung unterstellter Fehler und der KV-Bescheide Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Rückfragen bitte an: MCG med.concept Frankfurt (Oder) GmbH Frau Dipl.-Jur. Nathow oder Herr Welz Stendaler Straße Frankfurt (Oder) Tel.: Fax: Seite 10