Anfrage auf Übernahme einer Pauschalversicherung P6L oder EASY Pauschal

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1 Seite 1 von 7 Anfrage auf Übernahme einer Pauschalversicherung P6L oder EASY Pauschal ANTRAGSTELLER (VERSICHERUNGSNEHMER) Vollständiger Firmenwortlaut und Anschrift WIR BEANTRAGEN DIE DECKUNG VOR LIEFERUNG (PRODUKTIONSRISIKO) ja nein Raum für zusätzliche Erläuterungen WIR BEANTRAGEN DIE LIEFERGARANTIE (RESPIRO BEI DECKUNGSSTOPP) ja für 1 Monat 2 Monate 3 Monate nein INFORMATIONEN ZUM GESCHÄFT Ware/Leistung Unternehmensübliche Zahlungsbedingung WIR SIND ZURZEIT KREDITVERSICHERT ja nein OeKB Versicherung eine Marke der Acredia Versicherung AG 1010 Wien, Weihburggasse 30, Tel , Fax Linz, Robert-Stolz-Straße 7, Tel , Fax Sitz: Himmelpfortgasse 29, 1010 Wien Handelsgericht Wien, FN: i, DVR: , UID: ATU IBAN: AT , BIC: OEKOATWW

2 Seite 2 von 7 Anfrage auf Übernahme einer Pauschalversicherung P6L oder EASY Pauschal BERICHT ÜBER DIE GESCHÄFTSABWICKLUNG IM LETZTEN GESCHÄFTSJAHR Gesamtumsatz in davon Exportumsatz in Gesamter Forderungsstand der beantragten Länder Betrag in per ANGABEN ZU DEN BEANTRAGTEN LÄNDERN Drohende Forderungsausfälle (anhaltender Zahlungsverzug, Betreibung, Insolvenz) Anzahl Forderungshöhe in Forderungsausfälle der letzten zwei Geschäftsjahre Anzahl Forderungshöhe in

3 Seite 3 von 7 Anfrage auf Übernahme einer Pauschalversicherung P6L oder EASY Pauschal WIR BEANTRAGEN DIE EINBEZIEHUNG VON Mitversicherten (Vertriebs- oder Produktionsgesellschaften, in deren Büchern das Zahlungsausfallsrisiko der Endabnehmer verbleibt) Firmenwortlaut/Adresse Erfüllungsgehilfen (Vertriebs- oder Produktionsgesellschaften, die das Zahlungsausfallsrisiko an den Antragsteller überbinden) Firmenwortlaut/Adresse

4 Seite 4 von 7 Anfrage auf Übernahme einer Pauschalversicherung P6L oder EASY Pauschal Bitte führen Sie in der unten angeführten Tabelle die für alle beantragten inkl. aller Mitversicherten/Erfüllungsgehilfen an. Ägypten Albanien Algerien Andorra Angola Äquatorialguinea Argentinien Armenien Aserbaidschan Australien Bahamas Bahrain Bangladesch Belarus Belgien Belize Benin Bhutan Bolivien Bosnien-Herzegowina Botsuana Brasilien Brunei Bulgarien Burundi Cayman Islands Chile China Costa Rica Dänemark Deutschland Dominikan. Republik Ecuador El Salvador Estland Finnland Frankreich Gabun Gambia Georgien Ghana Griechenland Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Honduras Indien Indonesien Irland

5 Seite 5 von 7 Anfrage auf Übernahme einer Pauschalversicherung P6L oder EASY Pauschal Island Israel Italien Jamaika Japan Jemen Jordanien Kambodscha Kamerun Kanada Kap Verde Kasachstan Katar Kenia Kolumbien Kongo Korea Rep. Kosovo Kroatien Kuwait Laos Lesotho Lettland Libanon Liberia Libyen Liechtenstein Litauen Luxemburg Macao/China Madagaskar Malawi Malaysia Malediven Mali Malta Marokko Mauretanien Mauritius Mazedonien Mexiko Moldau Rep. Monaco Mongolei Montenegro Mosambik Namibia Neuseeland Niederlande Niger Nigeria Norwegen Oman Österreich Pakistan Panama Papua-Neuguinea Paraguay

6 Seite 6 von 7 Anfrage auf Übernahme einer Pauschalversicherung P6L oder EASY Pauschal Peru Philippinen Polen Portugal Ruanda Rumänien Russland Sambia Saudi-Arabien Schweden Schweiz Senegal Serbien Singapur Slowakei Slowenien Spanien Sri Lanka Südafrika Suriname Swaziland Syrien Taiwan Tansania Thailand Trinidad & Tobago Tschechische Rep. Tunesien Türkei Turkmenistan Uganda UK Ukraine Ungarn Uruguay USA Usbekistan Venezuela Vereinigte Arab. Emirate Vietnam Zypern Summe gesamt in Folgende Unterlagen werden wir noch nachreichen Raum für zusätzliche Erläuterungen

7 Seite 7 von 7 Anfrage auf Übernahme einer Pauschalversicherung P6L oder EASY Pauschal Hiermit nehmen wir zur Kenntnis, dass die Polizze ausschließlich auf Basis der Angaben im Antrag übernommen wird. Die Richtigkeit dieser Angaben, allenfalls eingereichter Unterlagen sowie der aufrechte Bestand der versicherten Rechte werden erst anlässlich der Bearbeitung eines Versicherungsfalles geprüft. Wir stimmen der Übermittlung unserer Daten durch die Acredia Versicherung AG an Konzerngesellschaften und Rückversicherer ausdrücklich zu. (Konzerngesellschaften sind im Internet auf der Website der OeKB Versicherung eine Marke der Acredia Versicherung AG unter zu finden.) Wir sind mit der Verwendung unserer Daten zur Zusendung von Produkt- und Kundeninformationen durch die Acredia Versicherung AG einverstanden. Unsere Zustimmung können wir jederzeit schriftlich widerrufen. Alle von der Acredia Versicherung AG über Kunden oder Dritte erhaltenen Informationen behandeln wir streng vertraulich. Diese Informationen erhalten wir ohne jede Verpflichtung der Acredia Versicherung AG. Wir verzichten daher auf Ansprüche gegen die Acredia Versicherung AG, die durch diese vertraulichen Mitteilungen entstehen können. Wir verpflichten uns, die Acredia Versicherung AG von allen Ansprüchen Dritter freizuhalten, die eventuell Kenntnis über diese vertraulichen Informationen bekommen. Ort und Datum Sachbearbeiter Telefonnummer Faxnummer -Adresse Firmenmäßige Fertigung des Antragstellers