Akutsomatik Rehabilitation Langzeitpflege. SPITAL NETZ BERN AG Morillonstrasse 77 Postfach Bern

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1 Akutsomatik Rehabilitation Langzeitpflege AG Morillonstrasse 77 Postfach Bern

2 Impressum Herausgeber Die Vorlage für diesen Qualitätsbericht wird von H+ herausgeben: H+ Die Spitäler der Schweiz Lorrainestrasse 4A, 3013 Bern Siehe auch: Die im Bericht verwendeten Symbole für die Spitalkategorien Akutsomatik, Psychiatrie, Rehabilitation und Langzeitpflege stehen nur dort, wo Module einzelne Kategorien betreffen. Ohne Auflistung der Symbole gilt die Empfehlung für alle Kategorien. Beteiligte Kantone / Gremien Die Vorlage für den Qualitätsbericht wurde in Zusammenarbeit mit der Steuerungsgruppe von QABE (Qualitätsentwicklung in der Akutversorgung bei Spitälern im Kanton Bern) erarbeitet. Die Vorlage wird laufend in Zusammenarbeit mit der H+ Fachkommission Qualität Akutsomatik (FKQA), einzelnen Kantonen und auf Anträge von Leistungserbringern hin weiterentwickelt. Siehe auch: Die Vorlage des Qualitätsberichts dient den Kantonen Aargau, Bern und Basel- Stadt als Raster. Die Leistungserbringer in diesen Kantonen sind verpflichtet, die im Handbuch (V5.0) zum Qualitätsbericht 2011 mit dem Kantonswappen gekennzeichneten Module zu Handen des Kantons auszufüllen. Partner Die Qualitätsmessungen aus dem ANQ (de: Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken; fr: Association nationale pour le développement de qualité dans les hôpitaux et les cliniques) wurden aufgenommen und sind im Kapitel D2 ANQ-Indikatoren beschrieben.. Siehe auch:

3 Inhaltsverzeichnis A Einleitung... 1 B Qualitätsstrategie... 2 B1 Qualitätsstrategie und -ziele... 2 B2 2-3 Qualitätsschwerpunkte im Berichtsjahr B3 Erreichte Qualitätsziele im Berichtsjahr B4 Qualitätsentwicklung in den kommenden Jahren... 2 B5 Organisation des Qualitätsmanagements... 2 B6 Angabe zu Kontaktpersonen aus dem Qualitätsmanagement... 3 C Betriebliche Kennzahlen und Angebot... 4 C1 Angebotsübersicht... 4 C2 Kennzahlen Akutsomatik C4 Kennzahlen Rehabilitation C4-1 Leistungsangebot und Kennzahlen der stationären Rehabilitation... 7 C4-3 Leistungsangebot und Kennzahlen der Tageskliniken (ambulante Rehabilitation)... 8 C4-4 Personelle Ressourcen... 8 C5 Kennzahlen Langzeitpflege D Qualitätsmessungen D1 Zufriedenheitsmessungen D1-1 Patienten- oder Bewohnerzufriedenheit...10 D1-1-2 Patienten- oder Bewohnerzufriedenheit: Wöchnerinnen...12 D1-2 Angehörigenzufriedenheit D1-3 Mitarbeiterzufriedenheit D1-4 Zuweiserzufriedenheit D2 ANQ-Indikatoren D2-1 Potentiell vermeidbare Wiedereintritte (Rehospitalisationen) mit SQLape D2-2 Potentiell vermeidbare Reoperationen mit SQLape...18 D2-3 Postoperative Wundinfekte mit SwissNOSO...19 D2-4 Prävalenzmessung Sturz und Dekubitus mit der Methode LPZ...21 D2-5 Nationale Patientenbefragung 2011 mit dem Kurzfragebogen ANQ...23 D3 Weitere Qualitätsmessungen im Berichtsjahr D3-2 Stürze (andere als mit der Methode LPZ)...25 D3-6 Weiteres Messthema E Verbesserungsaktivitäten und -projekte E1 Zertifizierungen und angewendete Normen / Standards E2 Übersicht über laufende Aktivitäten und Projekte E3 Ausgewählte Qualitätsprojekte F Schlusswort und Ausblick G Anhänge Um die Lesbarkeit des Qualitätsberichtes zu erhöhen wird meist nur die männliche Bezeichnung verwendet. Mit Patienten, Ärzten, Spezialisten etc. sind immer die Personengruppen beider Geschlechter gemeint, also Patientinnen und Patienten, Ärztinnen und Ärzte, Spezialistinnen und Spezialisten.

4 A Einleitung Die Spital Netz Bern AG ist im Auftrag des Kantons Bern für die umfassende, regionale medizinische Grund- und Notfallversorgung zuständig. In ihrem Einzugsgebiet leben rund Personen. Jährlich behandelt die Spital Netz Bern AG über stationäre Akutpatienten und mehr als 900 geriatrische Rehabilitations-Patienten. Das Spital Netz Bern weist 789 Geburten aus. Ihre Rettungsdienste leisten pro Jahr rund 4300 Patiententransporte. An ihren insgesamt sieben Standorten beschäftigt die Unternehmung mehr als 2500 Mitarbeitende, die sich rund 1700 Vollzeitstellen teilen und bietet ca. 330 Ausbildungsstellen an. Der Jahresumsatz der Spital Netz Bern AG beträgt 285 Mio. Franken, die Bilanzsumme liegt bei 107 Mio. Franken. Das Leistungsangebot der Spital Netz Bern AG deckt die Grundversorgung ab, Schwerpunkte bilden die Fachbereiche Orthopädie, Viszeralchirurgie, Kardiologie, Pneumologie, Geburtshilfe, Geriatrie (inkl. Geriatrische Rehabilitation), eine breite Innere Medizin, Gastroenterologie und den Notfalldienst. Zudem betreuen wir rund 250 Langzeitpatienten in einem Pflegezentrum, einer Langzeitpflegeabteilung und einem Altersheim. Standorte: Spital Netz Bern AG Spital Aarberg Spital und Altersheim Belp Pflegezentrum Elfenau Spital Münsingen Spital Riggisberg Spital Tiefenau Spital Ziegler Morillonstrasse 77, Postfach 8965, 3001 Bern Lyssstrasse 31, 3270 Aarberg Seftigenstrasse 89/91, 3123 Belp Elfenauweg 68, 3006 Bern Krankenhausweg 18, 3110 Münsingen Eyweg 2, 3132 Riggisberg Tiefenaustrasse 112, Postfach 700, 3004 Bern Morillonstrasse 75, Postfach, 3001 Bern Verweis auf den Jahresbericht: Jahresbericht 2010 Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 1 von 35

5 B Qualitätsstrategie B1 Qualitätsstrategie und -ziele Die Qualitätsstrategie der Spital Netz Bern AG ist ein integraler Bestandteil der Gesamtstrategie der Spital Netz Bern AG. Sie richtet sich unter anderem nach den Vorgaben des ANQ, den QABE- Grundsätzen und nach dem Planungsbericht und Konzept für die weitere Umsetzung der vom Grossen Rat und dem Altersleitbild 2005 festgelegten Ziele. Die Qualität ist in der Unternehmensstrategie resp. in den Unternehmenszielen explizit verankert. B2 2-3 Qualitätsschwerpunkte im Berichtsjahr 2011 Festigung der Konzeptes Arbeitsrelevante Dokumente Überarbeitung der Dokumente in die neuen Vorgaben Durchführen der vorgegebenen Messungen, insbesondere Re-Operationsrate und Re- Hospitalisationsrate nach der Methode SQ-Lape, Swiss-Noso und der Prävalenzstudie zu Dekubitus und Sturz Vertiefung und Verfeinerung des CIRS-Konzepts über die ganze Unternehmung B3 Erreichte Qualitätsziele im Berichtsjahr 2011 Die Arbeitsrelevanten Dokumenten sind weitgehend übers Intranet in einer einheitlichen Form verfügbar und werden jährlich aktualisiert und überprüft. Die vorgeschriebenen Messungen wurden durchgeführt, die Resultate analysiert Das CIRS-Konzept wird ständig weiter entwickelt Das Projekt Patientenidentifikationssystem wurde gestartet B4 Qualitätsentwicklung in den kommenden Jahren Verfolgen eines einheitlichen Beschwerdemanagements Vertiefen des CIRS Ausdehnung des Patientenidentifikationssystems auf den gesamten Akut- und Rehabilitationsbereich B5 Organisation des Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement ist in der Geschäftsleitung vertreten. Das Qualitätsmanagement ist als Stabsfunktion direkt der Geschäftsleitung unterstellt. Das Qualitätsmanagement ist als Linienfunktion direkt der Geschäftsleitung unterstellt. Andere Organisationsform: Für obige Qualitätseinheit stehen insgesamt 260 Stellenprozente zur Verfügung. Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 2 von 34

6 B6 Angabe zu Kontaktpersonen aus dem Qualitätsmanagement Titel, Vorname, NAME Telefon (direkt) Stellung / Tätigkeitsgebiet Franziska, BERGER franziska.berger@spitalnetzbern.ch Pflegedirektorin und Qualitätskoordinatorin Ursula, AMBUEHL ursula.ambuehl@spitalnetzbern.ch Qualitätsbeauftragte Aarberg Sven, DECK sven.deck@spitalnetzbern.ch Leiter Controlling Manuela, FUEGLISTER manuela.fueglister@spitalnetzbern.ch Qualitätsbeauftragte Ziegler Regina, GLATZ regina.glatz@spitalnetzbern.ch Pflegedienstleiterin Geriatrische Rehabilitation Qualitätsbeauftragte Belp, Geriatrische Rehabilitation Stefan, GRUNDER stefan.grunder@spitalnetzbern.ch Ärztlicher Direktor Martin LEUENBERGER martin.leuenberger@spitalnetzbern.ch Leitung Facility Management Tiefenau und Ziegler Urs, PETER urs.peter@spitalnetzbern.ch Pflegedienstleiter Langzeitbetriebe, Qualitätsbeauftragter Elfenau und Langzeitbereich Belp Helen, RUEFENACHT helen.ruefenacht@spitalnetzbern.ch Leitung Dienste Medizin Qualitätsbeauftragte Riggisberg Brigitte, SAMARAS brigitte.samaras@spitalnetzbern.ch Stationsleitung Chirurgie Qualitätsbeauftragte Münsingen Silvia ZILIOLI silivia.zilioli@spitalnetzbern.ch Qualitätsbeauftragte Tiefenau Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 3 von 34

7 C Betriebliche Kennzahlen und Angebot Die Angaben zur Struktur und zu den Leistungen des Spitals sollen einen Überblick über die Grösse des Spitals und sein Angebot vermitteln. Weitere Informationen über unser medizinisches, therapeutisches und spezialisiertes Leistungsangebot finden Sie unter: oder Spitalgruppe Wir sind eine Spital- /Klinikgruppe mit folgenden Standorten: Aarberg, Belp, Elfenau, Münsingen, Riggisberg, Tiefenau, Ziegler C1 Angebotsübersicht Angebotene medizinische Fachgebiete An den Standorten Zusammenarbeit im Versorgungsnetz (mit anderen Spitälern / Institutionen, Belegärzten etc.) Allergologie und Immunologie Ziegler Allgemeine Chirurgie Aarberg, Münsingen, Riggisberg, Tiefenau, Ziegler Anästhesiologie und Reanimation (Anwendung von Narkoseverfahren, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie) Dermatologie und Venerologie (Behandlung von Haut- und Geschlechtskrankheiten) Gynäkologie und Geburtshilfe (Frauenheilkunde) Medizinische Genetik (Beratung, Diagnostik und Therapie von Erbkrankheiten) Handchirurgie Herz- und thorakale Gefässchirurgie (Operationen am Herz und Gefässen im Brustkorb/- raum) Allgemeine Innere Medizin, mit folgenden Spezialisierungen (Fachärzte, spezialisiertes Pflegepersonal): Angiologie (Behandlung der Krankheiten von Blut- u. Lymphgefässen) Endokrinologie und Diabetologie (Behandlung von Erkrankungen des Stoffwechsels und der inneren Sekretion) Gastroenterologie (Behandlung von Erkrankungen der Verdauungsorgane) Geriatrie (Altersheilkunde) Aarberg, Münsingen, Riggisberg, Tiefenau, Ziegler Münsingen, Riggisberg -- Inselspital Münsingen, Ziegler -- Inselspital Aarberg, Münsingen, Riggisberg, Tiefenau, Ziegler Tiefenau Schwerpunkt Tiefenau, netzweite Versorgung Belp, Ziegler Inselspital Inselspital Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 4 von 34

8 Angebotene medizinische Fachgebiete (2. Seite) Hämatologie (Behandlung von Erkrankungen des Blutes, der blutbildenden Organe und des Lymphsystems) Hepatologie (Behandlung von Erkrankungen der Leber) Infektiologie (Behandlung von Infektionskrankheiten) Kardiologie (Behandlung von Herz- und Kreislauferkrankungen) Medizinische Onkologie (Behandlung von Krebserkrankungen) Nephrologie (Behandlung von Erkrankungen der Niere und der ableitenden Harnwegen) Physikalische Medizin und Rehabilitation (Behandlung von Erkrankungen des Stützund Bewegungsapparates, ohne Operationen) Pneumologie (Behandlung Krankheiten der Atmungsorgane) An den Standorten -- Zentrum für Gastroenterologie Tiefenau Tiefenau, Ziegler Aarberg, Münsingen, Tiefenau, Ziegler Mit Pneumologen und externen Onkologen Zusammenarbeit im Versorgungsnetz (mit anderen Spitälern / Institutionen, Belegärzten etc.) Onkologische Konsiliarärzte Inselspital Inselspital Inselspital Inselspital -- Inselspital -- Tiefenau Konsiliarärzte, Inselspital Inselspital Intensivmedizin Tiefenau Inselspital Kiefer- und Gesichtschirurgie Tiefenau Inselspital Kinderchirurgie -- Langzeitpflege Elfenau, Belp Haus für Pflege, Kühlewil, etc. Neurochirurgie Aarberg, Münsingen, Tiefenau Belegärzte Neurologie (Behandlung von Erkrankungen des -- Konsiliarärzte Inselspital Nervensystems) Ophthalmologie (Augenheilkunde) -- Orthopädie und Traumatologie (Knochen- und Unfallchirurgie) Oto-Rhino-Laryngologie ORL (Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde HNO) Pädiatrie (Kinderheilkunde) Palliativmedizin (lindernde Behandlung unheilbar Schwer(st)kranker) Plastisch-rekonstruktive und ästhetische Chirurgie Aarberg, Münsingen, Riggisberg, Tiefenau, Ziegler Tiefenau -- Aarberg, Belp, Elfenau, Münsingen, Riggisberg, Tiefenau, Ziegler Münsingen, Tiefenau, Ziegler Belegärzte Psychiatrie und Psychotherapie -- Konsiliardienst Radiologie (Röntgen & andere bildgebende Verfahren) Tropen- und Reisemedizin -- Urologie (Behandlung von Erkrankungen der ableitenden Harnwege und der männlichen Geschlechtsorgane) Alle Standorte, vernetzt und koordiniert Münsingen, Riggisberg Eingeschränktes Angebot, Belegärzte Belegärzte Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 5 von 34

9 Heilungsprozesse sind komplex und bedürfen zahlreicher therapeutischer Leistungen, die als Ergänzung zum ärztlichen und pflegerischen Fachwissen die Genesung optimal unterstützen. Angebotene therapeutische Spezialisierungen An den Standorten Aarberg, Belp, Diabetesberatung Tiefenau, Ziegler Aarberg, Belp, Ergotherapie Elfenau, Tiefenau, Ziegler Aarberg, Münsingen, Ernährungsberatung Riggisberg, Tiefenau, Ziegler Logopädie Belp, Ziegler Neuropsychologie -- Aarberg, Belp, Elfenau, Münsingen, Physiotherapie Riggisberg, Tiefenau, Ziegler Psychologie -- Psychotherapie -- Zusammenarbeit im Versorgungsnetz (mit anderen Spitälern / Institutionen, niedergelassenen Therapeuten etc.) C2 Kennzahlen Akutsomatik 2011 Kennzahlen Werte 2011 Werte 2010 (zum Vergleich) Bemerkungen Jeder Anwesenheitstag eines Patienten je Anzahl ambulante Behandlungen erbringender Kostenstelle (in Abhängigkeit einer Leistungserfassung) zählt als eine Behandlung davon Anzahl ambulante, gesunde n.a. n.a. Neugeborene Anzahl stationäre Austritte davon Anzahl stationäre, gesunde Neugeborene Geleistete Pflegetage Ohne Säuglinge Belegte stationäre Betten pro Jahr Durchschnittliche Aufenthaltsdauer in Tagen 7,0 7,2 Durchschnittliche Bettenbelegung n.a. 83,7 % Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 6 von 34

10 C4 Kennzahlen Rehabilitation 2011 C4-1 Leistungsangebot und Kennzahlen der stationären Rehabilitation Wie sind Anzahl Austritte, Anzahl Pflegetage und Anzahl Behandlungen / Sitzungen pro Tag und Patient zu interpretieren? Die Anzahl Austritte und Anzahl Pflegetage im Jahr 2011 geben zusammen betrachtet einen Hinweis, wie gross die Erfahrungen in einem Fachbereich und wie komplex die Behandlungen der Patienten sein können. Zwei ungefähr gleich grosse Kliniken (Anzahl Pflegetage) können durchaus eine unterschiedliche Anzahl Austritte ausweisen, wenn die Patienten unterschiedlich schwer erkrankt oder verletzt sind. Schwerer Verletzte benötigen länger, bis sie wieder eine gewisse Selbständigkeit im alltäglichen Leben erreichen. So ergeben sich längere Aufenthalte und bei gleicher Anzahl Pflegetage geringere Austrittszahlen. Anhand der Anzahl Behandlungen / Sitzungen pro Tag und Patient kann abgeschätzt werden, welche Intensität an Behandlung ein Patient in der Klinik im jeweiligen Fachbereich durchschnittlich erwarten darf. Angebotene stationäre Fachbereiche An den Standorten Durchschnittliche Anzahl Behandlungen / Sitzungen pro Tag & Patient Anzahl Austritte Geleistete Pflegetage Geriatrische Rehabilitation (stationär) Belp, Ziegler Internistische Rehabilitation -- Kardiale Rehabilitation Nur ambulant Muskuloskelettale Rehabilitation -- Neurologische Rehabilitation -- Onkologische Rehabilitation -- Pädiatrische Rehabilitation -- Psychosomatische Rehabilitation -- Pulmonale Rehabilitation -- Rehabilitative Intensivabteilung -- Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 7 von 34

11 C4-3 Leistungsangebot und Kennzahlen der Tageskliniken (ambulante Rehabilitation) Welches Angebot bietet eine Klinik für einfachere Behandlungen oder für Behandlungen nach einem stationären Aufenthalt? Anhand der Anzahl Behandlungen / Sitzungen pro Tag und Patient kann abgeschätzt werden, welche Intensität an Behandlung ein Patient in der Klinik im jeweiligen Fachbereich durchschnittlich erwarten darf. Angebotene ambulante Fachbereiche An den Standorten Durchschnittliche Anzahl Behandlungen / Sitzungen pro Tag & Patient Anzahl Austritte Geriatrische Rehabilitation Ziegler Internistische Rehabilitation -- Kardiale Rehabilitation Tiefenau Jahr Muskuloskelettale Rehabilitation -- Neurologische Rehabilitation -- Onkologische Rehabilitation -- Pädiatrische Rehabilitation -- Psychosomatische Rehabilitation -- Pulmonale Rehabilitation -- Rehabilitative Intensivabteilung -- Bemerkungen C4-4 Personelle Ressourcen Sind die für die spezifische Rehabilitationskategorie notwendigen Fachärzte vorhanden? Spezifische Facharzttitel sind für eine adäquate Therapie notwendig. Gerade die Kombination von verschiedenen Spezialisten machen komplexe Behandlungen erst möglich. Die Tätigkeiten der Pflege unterscheiden sind in der Rehabilitation deutlich von der Pflegetätigkeit in einem akutsomatischen Spital. Deshalb findet sich hier ein Hinweis auf die Anzahl diplomierter, rehaspezifischer Pflegefachkräfte. Vorhandene Spezialisierungen Facharzt Physikalische Medizin und Rehabilitation Facharzt Neurologie Facharzt Pulmonale Rehabilitation In der Klinik vorhanden? ja An den Standorten ja ja Facharzt Kardiale Rehabilitation ja Facharzt Kardiologie Tiefenau Facharzt Geriatrie / Innere Medizin ja Belp, Ziegler Facharzt Psychiatrie ja Diplomierte, rehabilitationsspezifische Pflegefachkräfte Anzahl Mitarbeitende Anzahl Vollzeitstellen Fachpflege Rehabilitation 47 nur Belp, im Ziegler nicht trennbar von Akut-Geriatrie 33 nur Belp, im Ziegler nicht trennbar von Akut- Geriatrie Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 8 von 34

12 C5 Kennzahlen Langzeitpflege 2011 Kennzahlen Werte 2011 Werte 2010 (zum Vergleich) Anzahl Bewohner inklusive Austritte Geleistete Pflegetage Durchschnittlich betriebene Betten per Durchschnittliche Aufenthaltsdauer in Tagen Durchschnittliche Auslastung 98,2 % 97,9 % Bemerkungen Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 9 von 34

13 D Qualitätsmessungen D1 Zufriedenheitsmessungen Beim Vergleich von Zufriedenheitswerten verschiedener Spitäler ist Vorsicht geboten. Es können nur Spitäler miteinander verglichen werden, welche die Zufriedenheit nach der gleichen Methodik messen (Messinstrument, Vorgehensweise. Siehe dazu Informationen für das Fachpublikum) und eine ähnliche Struktur haben (Grösse, Angebot. Siehe dazu Kapitel C betriebliche Kennzahlen und Angebot). D1-1 Patienten- oder Bewohnerzufriedenheit Die Messung der Patienten- oder Bewohnerzufriedenheit liefert den Betrieben wertvolle Informationen, wie die Patienten (resp. Bewohner) das Spital (resp. Institution) und die Betreuung empfunden haben. Wird die Patientenzufriedenheit im Betrieb gemessen? Nein, unser Betrieb misst nicht die Patientenzufriedenheit. Ja, unser Betrieb misst die Patientenzufriedenheit. Im Berichtsjahr 2011 wurde allerdings keine Messung durchgeführt. Die letzte Messung erfolgte im Jahr: Ja. Im Berichtsjahr 2011 wurde eine Messung durchgeführt. Begründung: 2011 Die nächste Messung ist vorgesehen im Jahr: 2013 An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde die letzte Befragung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / an allen Standorten, oder... In allen Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen, oder... Messergebnisse der letzten Befragung...nur an folgenden Standorten:...nur in folgenden Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen: Aarberg, Belp (Geriatrische- Rehabilitation), Münsingen, Riggisberg, Tiefenau, Ziegler Zufriedenheits-Wert Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Gesamter Betrieb Skalierung 1-6 / 6 = sehr gut / 1 = sehr schlecht Resultate pro Bereich Zufriedenheits-Wert Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Ärztliche Versorgung 5,4 2009: 5,4 Pflegerische Versorgung 5,4 2009: 5,4 Organisation, Management, Service 5,3 2009: 5,3 Spital weiterempfehlen 5,5 2009: 5,4 Der Betrieb verzichtet auf die Publikation der Ergebnisse. Die Messergebnisse werden mit jenen von anderen Spitälern verglichen (Benchmark). Informationen für das Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument bei der letzten Befragung Mecon Anderes externes Messinstrument Picker PEQ MüPF(-27) POC(-18) PZ Benchmark Name des Instrumentes Name des Messinstitutes hcri (vormals Verein Outcome) eigenes, internes Instrument Beschreibung des Instrumentes Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 10 von 34

14 Informationen für das Fachpublikum: Angaben zum untersuchten Kollektiv Einschlusskriterien Gesamtheit der zu untersuchenden alle über 18 Jahre, stationär (mind. 1 Übernachtung), Austritt nach Hause, Pflegeheim, Rehabilitation, Kurzzeitpflege Patienten Ausschlusskriterien unter anderem psychiatrische Hauptdiagnosen, unter 18 Jahren, Wöchnerinnen (werden separat gemessen) Anzahl vollständige und valide Fragebogen 1332 Rücklauf in Prozenten 43,5 % Erinnerungsschreiben? Nein Ja Kritik und Lob der Patienten liefern den Betrieben - zusätzlich zu den Patienten-Zufriedenheits-Messungen konkrete Hinweise, worin sie sich weiter verbessern können. Deshalb haben viele Spitäler ein Beschwerdemanagement oder eine Ombudsstelle eingerichtet. Hat ihr Betrieb ein Beschwerdemanagement oder eine Patienten-Ombudsstelle? Nein, unser Betrieb hat kein Beschwerdemanagement / keine Ombudsstelle. Ja, unser Betrieb hat ein Beschwerdemanagement / eine Ombudsstelle. Bezeichnung der Stelle Wird pro Standort organisiert, in der Regel ist es Qualitätsbeauftragte des Standortes Name der Ansprechperson Übergeordnet: Franziska Berger Funktion Qualitätskoordinatorin Spital Netz Bern AG und Pflegedirektorin Erreichbarkeit (Telefon, Mail, Zeiten) Montag Freitag telefonisch während der Bürozeiten, per mail 24/24 Bemerkungen wir weisen auch auf die kantonale Ombudsstelle für Patienten und Patientinnen hin. Verbesserungsaktivitäten Titel Ziel Bereich Laufzeit (von bis) Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 11 von 34

15 D1-1-2 Patienten- oder Bewohnerzufriedenheit: Wöchnerinnen Wird die Patientenzufriedenheit im Betrieb gemessen? Nein, unser Betrieb misst nicht die Patientenzufriedenheit. Ja, unser Betrieb misst die Patientenzufriedenheit. Im Berichtsjahr 2011 wurde allerdings keine Messung durchgeführt. Die letzte Messung erfolgte im Jahr: Ja. Im Berichtsjahr 2011 wurde eine Messung durchgeführt Die nächste Messung ist vorgesehen im Jahr: 2013 An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde im Berichtsjahr 2011 die Befragung durchgeführt? Im ganzen Betrieb /...nur an folgenden Standorten: Münsingen, Riggisberg an allen Standorten, oder... In allen Kliniken / Fachbereichen, oder......nur in folgenden Kliniken / Fachbereichen: Wöchnerinnen In allen Stationen / Abteilungen, oder......nur in folgenden Stationen / Abteilungen: Wochenbettstationen Messergebnisse Wert Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Gesamter Betrieb Skalierung 1-6 / 6 = sehr gut / 1 = sehr schlecht Resultate pro Bereich Ergebnisse Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Ärztliche Versorgung 5,4 2009: 5,4 Versorgung und Betreuung 5,5 2009: 5,5 durch die Hebammen Pflegerische Versorgung und 5,5 2009: 5,5 Betreuung Organisation, Management, 5,4 2009: 5,5 Service Spital weiterempfehlen 5,6 2009: 5,7 Die Messung ist noch nicht abgeschlossen. Es liegen noch keine Ergebnisse vor. Der Betrieb verzichtet auf die Publikation der Ergebnisse. Informationen für Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2011 Mecon Anderes externes Messinstrument Picker VO: PEQ MüPF(-27) POC(-18) Name des Instrumentes Name des Messinstitutes eigenes, internes Instrument Beschreibung des Instrumentes Patientenbefragung (subjektive Bewertung durch die Patienten) mittels Fragebogen, welcher nach Austritt zugeschickt wurde. Einschlusskriterien alle über 18 Jahre, stationär (mind. 1 Übernachtung), Austritt nach Hause, Ausschlusskriterien unter 18 Jahren, nach Totgeburt, Rücklauf in Prozenten 61 % Erinnerungsschreiben? Nein. Ja, Einsatz wie folgt: Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 12 von 34

16 D1-2 Angehörigenzufriedenheit Die Messung der Angehörigenzufriedenheit liefert den Betrieben wertvolle Informationen, wie die Angehörigen der Patienten das Spital und die Betreuung empfunden haben. Die Messung der Angehörigenzufriedenheit ist sinnvoll bei Kindern und bei Patienten, deren Gesundheitszustand eine direkte Patientenzufriedenheitsmessung nicht zulässt. Wird die Angehörigenzufriedenheit im Betrieb gemessen? Nein, unser Betrieb misst nicht die Angehörigenzufriedenheit. Ja, unser Betrieb misst die Angehörigenzufriedenheit. Im Berichtsjahr 2011 wurde allerdings keine Messung durchgeführt. Die letzte Messung erfolgte im Jahr: Ja. Im Berichtsjahr 2011 wurde eine Messung durchgeführt. Begründung: wurde bis jetzt nicht umgesetzt, aber Interesse besteht. Die nächste Messung ist vorgesehen im Jahr: Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 13 von 34

17 D1-3 Mitarbeiterzufriedenheit Die Messung der Mitarbeiterzufriedenheit liefert den Betrieben wertvolle Informationen, wie die Mitarbeiter das Spital als Arbeitgeberin und ihre Arbeitssituation empfunden haben. Wird die Mitarbeiterzufriedenheit im Betrieb gemessen? Nein, unser Betrieb misst nicht die Mitarbeiterzufriedenheit. Ja, unser Betrieb misst die Mitarbeiterzufriedenheit. Im Berichtsjahr 2011 wurde allerdings keine Messung durchgeführt. Die letzte Messung erfolgte im Jahr: Ja. Im Berichtsjahr 2011 wurde eine Messung durchgeführt. Begründung: 2011 Die nächste Messung ist vorgesehen im Jahr: An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde die letzte Befragung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / an allen Standorten, oder... In allen Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen, oder... Messergebnisse der letzten Befragung...nur an folgenden Standorten:...nur in folgenden Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen: Zufriedenheits- Wert Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Gesamter Betrieb 72 Von 100 / Swiss Arbeitgeber Award (SAA): 74 Resultate pro Bereich Ergebnisse Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Keine Resignation 77 Von 100 / SAA: 77 Kein Arbeitsstress 65 Von 100 / SAA: 58 Identifikation 72 Von 100 / SAA: 74 Engagement 83 Von 100 / SAA: 85 Die Messung ist noch nicht abgeschlossen. Es liegen noch keine Ergebnisse vor. Der Betrieb verzichtet auf die Publikation der Ergebnisse. Die Messergebnisse werden mit jenen von anderen Spitälern verglichen (Benchmark). Informationen für das Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument bei der letzten Befragung Externes Messinstrument Name des Instrumentes Mitarbeiterbefragung Swiss Arbeitgeber-Award Name des Messinstitutes icommit eigenes, internes Instrument Beschreibung des Instrumentes Schriftlich und Elektronisch Informationen für das Fachpublikum: Angaben zum untersuchten Kollektiv Einschlusskriterien Gesamtheit der zu Alle Mitarbeitenden der Spital Netz Bern AG untersuchenden Mitarbeiter Ausschlusskriterien keine Anzahl vollständige und valide Fragebogen 1141 Rücklauf in Prozenten 49 % Erinnerungsschreiben? Nein Ja Verbesserungsaktivitäten Titel Ziel Bereich Laufzeit (von bis) Werden momentan von den Bereichen definiert Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 14 von 34

18 D1-4 Zuweiserzufriedenheit Bei der Spitalwahl spielen externe Zuweiser (Hausärzte, niedergelassene Spezialärzte) eine wichtige Rolle. Viele Patienten lassen sich in dem Spital behandeln, das ihnen ihr Arzt empfohlen hat. Die Messung der Zuweiser-Zufriedenheit liefert den Betrieben wertvolle Informationen, wie die Zuweiser den Betrieb und die fachliche Betreuung der zugewiesenen Patienten empfunden haben. Wird die Zuweiserzufriedenheit im Betrieb gemessen? Nein, unser Betrieb misst nicht die Zuweiserzufriedenheit. Ja, unser Betrieb misst die Zuweiserzufriedenheit. Im Berichtsjahr 2011 wurde allerdings keine Messung durchgeführt. Die letzte Messung erfolgte im Jahr: Ja. Im Berichtsjahr 2011 wurde eine Messung durchgeführt. Begründung: 2010 Die nächste Messung ist vorgesehen im Jahr: An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde die letzte Befragung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / an allen Standorten, oder... In allen Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen, oder... Messergebnisse der letzten Befragung...nur an folgenden Standorten:...nur in folgenden Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen: Messergebnisse Zufriedenheits-Wert Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Gesamter Betrieb 82 Punkte (100) Wird als sehr gut interpretiert Resultate pro Bereich Ergebnisse Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Die detaillierte Auswertung durch Institut lässt sich nicht tabellarisch darstellen. Die Messung ist noch nicht abgeschlossen. Es liegen noch keine Ergebnisse vor. Der Betrieb verzichtet auf die Publikation der Ergebnisse. Die Messergebnisse werden mit jenen von anderen Spitälern verglichen (Benchmark). Informationen für das Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument bei der letzten Befragung Externes Messinstrument Name des Instrumentes Online Befragung Name des Messinstitutes Transfer Plus eigenes, internes Instrument Beschreibung des Instrumentes Online Befragung, eigenes Instrument Informationen für das Fachpublikum: Angaben zum untersuchten Kollektiv Einschlusskriterien Gesamtheit der zu Zuweiser Grundversorger untersuchenden Zuweiser Ausschlusskriterien -- Anzahl vollständige und valide Fragebogen Rücklauf in Prozenten 26,9 % Erinnerungsschreiben? Nein Ja Verbesserungsaktivitäten Titel Ziel Bereich Laufzeit (von bis) Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 15 von 34

19 D2 ANQ-Indikatoren Im Nationalen Verein für Qualitätsentwicklung in Spitäler und Kliniken (ANQ) sind der Spitalverband H+, die Kantone, der Verband der Krankenkassen santésuisse und die eidgenössischen Sozialversicherer vertreten. Zweck des ANQ ist die Koordination und Durchführung von Massnahmen in der Qualitätsentwicklung auf nationaler Ebene, insbesondere die einheitliche Umsetzung von Ergebnisqualitäts- Messungen in Spitälern und Kliniken, mit dem Ziel, die Qualität zu dokumentieren, weiterzuentwickeln und zu verbessern. Weitere Informationen: Akutsomatik: Für das Jahr 2011 empfahl der ANQ folgende Qualitätsmessungen durchzuführen: Messung der potentiell vermeidbaren Rehospitalisationen mit SQLape Messung der potentiell vermeidbaren Reoperationen mit SQLape Messung der Infektionsraten nach bestimmten operativen Eingriffen gemäss SwissNOSO Prävalenzmessung Sturz und Dekubitus mit der Methode LPZ Messung der Patientenzufriedenheit mit dem Kurzfragebogen ANQ Psychiatrie und Rehabilitation: Für diese beiden Typologien hat der ANQ im Jahr 2011 noch keine spezifischen Qualitätsindikator- Messungen empfohlen. Ein Indikator ist keine exakte Messgrösse, sondern ein Zeiger, der auf ein mögliches Qualitätsproblem hinweist. Ob tatsächlich ein Problem vorliegt, erweist sich oftmals erst mit einer detaillierten Analyse. Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 16 von 34

20 D2-1 Potentiell vermeidbare Wiedereintritte (Rehospitalisationen) mit SQLape Dieser Indikator misst die Qualität der Vorbereitung eines Spitalaustritts. Mit der Methode SQLape wird ein Wiedereintritt als potentiell vermeidbar angesehen, wenn er mit einer Diagnose verbunden ist, die bereits beim vorangehenden Spitalaufenthalt vorlag, wenn er nicht voraussehbar war (ungeplant) und er innert 30 Tagen erfolgt. Geplante Nachversorgungstermine und geplante wiederholte Spitalaufenthalte, z.b. im Rahmen einer Krebsbehandlung, werden nicht gezählt. Weiterführende Informationen für das Fachpublikum: und Wird die potentiell vermeidbare Wiedereintrittsrate mit SQLape im Betrieb gemessen? Nein, unser Betrieb misst nicht die potentiell vermeidbare Begründung: Wiedereintrittsrate mit SQLape. Ja, unser Betrieb misst die potentiell vermeidbare Wiedereintrittsrate mit SQLape. Im Berichtsjahr 2011 wurde allerdings keine Auswertung gemacht. Die letzte Messung erfolgte im Jahr: Ja. Im Berichtsjahr 2011 wurde eine Auswertung gemacht 2011 Die nächste Messung ist vorgesehen im Jahr: 2012 An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde die letzte Messung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / an allen Standorten, oder......nur an folgenden Standorten: Alle Akutstandorte In allen Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen, oder......nur in folgenden Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen: Messergebnisse Die potentiell vermeidbaren Rehospitalisationsraten des Berichtsjahres 2011 werden in einer pseudonymisierten Form veröffentlicht, da die Zuverlässigkeit der berechneten Werte noch nicht in ausreichendem Masse gegeben ist und zum Zeitpunkt der Datenerhebung der nationale Qualitätsvertrag noch nicht in Kraft war. Die Werte werden auf dem Internetportal des ANQ publiziert. Informationen für das Fachpublikum Auswertungsinstanz Bundesamt für Statistik BfS 1 Verbesserungsaktivitäten Titel Ziel Bereich Laufzeit (von bis) 1 Die Validierung und Bereitstellung der Daten durch das Bundesamt für Statistik (BfS) ist ein längerer Prozess und beansprucht in der Regel über ein Jahr. Aus diesem Grund werden die Berechnungen jeweils mit den Daten des Vorjahres durchgeführt. Die Auswertung, welche im Berichtsjahr 2011 gemacht werden, betreffen Leistungen des Kalenderjahres Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 17 von 34

21 D2-2 Potentiell vermeidbare Reoperationen mit SQLape Mit der Methode SQLape wird eine Zweitoperation als potentiell vermeidbar angesehen, wenn sie auf einen Eingriff an derselben Körperstelle erfolgt und nicht vorhersehbar war oder wenn sie eher Ausdruck eines Misslingens oder einer postoperativen Komplikation als einer Verschlimmerung der Grundkrankheit ist. Rein diagnostische Eingriffe (z.b. Punktionen) werden von der Analyse ausgenommen. Weiterführende Informationen: und Wird die potentiell vermeidbare Reoperationsrate nach SQLape im Betrieb gemessen? Nein, unser Betrieb misst nicht die potentiell vermeidbare Reoperationsrate nach SQLape. Begründung: In unserem Betrieb wird nicht operiert (siehe auch Kapitel C Betriebliche Kennzahlen und Angebot ) Ja, unser Betrieb misst die potentiell vermeidbare Reoperationsrate nach SQLape. Im Berichtsjahr 2011 wurde allerdings keine Auswertung gemacht. Die letzte Messung erfolgte im Jahr: Ja. Im Berichtsjahr 2011 wurde eine Auswertungen gemacht 2011 Die nächste Messung ist vorgesehen im Jahr: 2012 An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde die letzte Messung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / an allen Standorten, oder... In allen Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen, oder......nur an folgenden Standorten:...nur in folgenden Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen: Alle Akutstandorte Messergebnisse Der ANQ hat beschlossen die potentiell vermeidbare Reoperationsrate der Messung im Berichtsjahr 2011 aufgrund der noch sehr lückenhaften Datenqualität nicht zu veröffentlichen. Ausserdem waren die Leistungserbringer bis Ende 2009 noch nicht verpflichtet, die Reoperationen für die medizinische Krankenhausstatistik des Bundesamts für Statistik zu erheben. Informationen für das Fachpublikum Auswertungsinstanz Bundesamt für Statistik BfS 2 Verbesserungsaktivitäten Titel Ziel Bereich Laufzeit (von bis) 2 Die Validierung und Bereitstellung der Daten durch das Bundesamt für Statistik (BfS) ist ein längerer Prozess und beansprucht in der Regel über ein Jahr. Aus diesem Grund werden die Berechnungen jeweils mit den Daten des Vorjahres durchgeführt. Die Auswertung, welche im Berichtsjahr 2011 gemacht werden, betreffen Leistungen des Kalenderjahres Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 18 von 34

22 D2-3 Postoperative Wundinfekte mit SwissNOSO Postoperative Wundinfektionen sind eine unter Umständen schwere Komplikation nach einer Operation. In der Regel führen sie zu einer Verlängerung des Spitalaufenthaltes. Die Wundinfektionsrate ist unter anderem abhängig vom Schweregrad der Krankheiten der behandelten Patienten (ASA-Klassifikationen), der Operationstechnik, der Antibiotikagabe vor der Operation sowie von der Händedesinfektion des medizinischen Personals und der Hautdesinfektion der Operationsstelle. SwissNOSO führt im Auftrag des ANQ Wundinfektionsmessungen nach bestimmten Operationen durch (siehe folgende Tabellen). Die Spitäler können wählen, welche Operationsarten sie einbeziehen wollen. Es sind mindestens drei der genannten Operationsarten ungeachtet der Anzahl der Fälle pro Eingriffsart in das Messprogramm einzubeziehen. Gemessen werden alle Wundinfektionen, die innert 30 Tagen nach der Operation auftreten. Weiterführende Informationen: und Wird die postoperative Wundinfektionsrate im Betrieb mit SwissNOSO gemessen? Nein, unser Betrieb misst nicht die postoperative Begründung: Wundinfektionsrate mit SwissNOSO. In unserem Betrieb wird nicht operiert (siehe auch Kapitel C Betriebliche Kennzahlen und Angebot ) Ja, unser Betrieb misst die postoperative Wundinfektionsrate mit SwissNOSO. Im Berichtsjahr 2011 (Juni September 2011) wurden allerdings keine Messungen durchgeführt. Die letzte Messung erfolgte im Jahr: 2011 Die nächste Messung ist vorgesehen im Jahr: Ja. Im Berichtsjahr 2011 (Juni September 2011) wurden Messungen durchgeführt. An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde die letzte Messung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / an allen Standorten, oder......nur an folgenden Standorten: Alle Akutstandorte In allen Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen, oder......nur in folgenden Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen: 2012 Unser Betrieb beteiligte sich 2011 an den Wundinfektionsmessungen nach folgenden Operationen: Anzahl beurteilte Operationen (Total) Anzahl festgestellter Wundinfektionen nach diesen Operationen (N) Infektionsrate (%) Spital / Klinik 2011 (Vertrauensintervall 3 CI = 95%) Gallenblase-Entfernung % ( ) Blinddarm-Entfernung % ( ) Hernieoperation ,4 % ( 0,1-1,3) Dickdarm (Colon) ,5 % (7,7 16,3 ) Kaiserschnitt (Sectio) % ( ) Herzchirurgie % ( ) Erstimplantation von Hüftgelenksprothesen 2,18 % (0,7-5 ) Erstimplantation von 79 0 Kniegelenksprothesen 0 % ( 0 4,6) Infektionsrate (%) Spital / Klinik 2010 (Vertrauensintervall CI = 95%) 3 Das 95%-Vertrauensintervall gibt die Bandbreite an, in welcher der wahre Wert mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 5% liegt. Solche Messungen sind immer auch durch Zufälligkeiten beeinflusst wie z.b. während der Messperiode anwesende Patienten, saisonale Schwankungen, Messfehler u.a. Daher geben die gemessenen Werte den wahren Wert nur annäherungsweise wieder. Dieser liegt mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 5% im Bereich des Vertrauensintervalls. Das bedeutet grob betrachtet, dass Überschneidungen innerhalb der Vertrauensintervalle nur bedingt als wahre Unterschiede interpretiert werden können. Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 19 von 34

23 Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Der Betrieb verzichtet auf die Publikation der Ergebnisse. Verbesserungsaktivitäten Titel Ziel Bereich Laufzeit (von bis) Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 20 von 34

24 D2-4 Prävalenzmessung Sturz und Dekubitus mit der Methode LPZ Die Europäische Pflegequalitätserhebung LPZ (Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen) ist eine Erhebung, die Einblick in die Häufigkeit, Prävention und Behandlung verschiedener Pflegephänomene bietet. Diese Erhebung wird in den Niederlanden bereits seit einigen Jahren und in der Schweiz seit 2009 durchgeführt. Die Prävalenzmessung findet an einem im Voraus definierten Stichtag statt. An diesem Tag werden alle Patienten 4, die ihre Einwilligung zur Erhebung gegeben haben, untersucht. Innerhalb der Messung wird untersucht, ob die Patienten an einer oder mehreren Druckstellen infolge von Wundliegen leiden und ob sie in den letzten 30 Tagen vor dem Stichtag gestürzt sind. Weiterführende Informationen: und Informationen für das Fachpublikum Messinstitution Berner Fachhochschule Stürze Ein Sturz ist ein Ereignis, bei dem der Patient während dem Spitalaufenthalt unbeabsichtigt auf den Boden oder nach unten fällt. Wird die Prävalenzmessung Sturz mit der Methode LPZ im Betrieb durchgeführt? Nein, unser Betrieb führt nicht die Prävalenzmessung Sturz mit der Begründung: Methode LPZ am Stichtag, 8. November 2011durch. Ja, unser Betrieb führt die Prävalenzmessung Sturz mit der Methode LPZ am Stichtag, 8. November 2011durch. An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde im Berichtsjahr 2011 die Messung durchgeführt? Im ganzen Betrieb /...nur an folgenden Standorten: an allen Standorten, oder... In allen Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen, oder... Anzahl hospitalisierte Patienten, die am Stichtag oder bis 30 Tage vorher gestürzt sind. In Prozent:...nur in folgenden Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen: Der Betrieb verzichtet auf die Publikation der Ergebnisse. Informationen für das Fachpublikum: Angaben zum untersuchten Kollektiv Gesamtheit der zu untersuchenden Patienten Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Anzahl der tatsächlich untersuchten Patienten Bemerkung Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Alle stationären Patienten, alle Altersgruppen Kinder, Wöchnerinnen, Aufenthalt unter 24 Std. Anteil in Prozent Verbesserungsaktivitäten Titel Ziel Bereich Laufzeit (von bis) 4 Der Einschluss von Wöchnerinnen war freiwillig. Kinder wurden in der Prävalenzerhebung 2011 ausgeschlossen. Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 21 von 34

25 Dekubitus (Wundliegen) Dekubitus kann nach einer Richtlinie des niederländischen Qualitätsinstituts für Gesundheitspflege (CBO, 2002) als ein Absterben des Gewebes infolge der Einwirkung von Druck-, Reibe- oder Scherkräften bzw. einer Kombination derselben auf den Körper beschrieben werden. Unter Druck sind Kräfte zu verstehen, die senkrecht auf die Haut einwirken. Unter Scherkräften werden waagerecht auf die Haut einwirkende Kräfte gefasst (z.b. auf die Haut am Kreuzbein und Gesäss beim Wechsel von der Sitz- in die Liegeposition in einem Bett). Weiterführende Informationen: che.lpz-um.eu/deu/lpz-erhebung/pflegephanomene/dekubitus Wird die Prävalenzmessung Dekubitus mit der Methode LPZ im Betrieb durchgeführt? Nein, unser Betrieb führte nicht die Prävalenzmessung Dekubitus mit Begründung: der Methode LPZ am Stichtag, 8. November 2011 durch. Ja, unser Betrieb führte die Prävalenzmessung Dekubitus mit der Methode LPZ am Stichtag, 8. November 2011 durch. An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde im Berichtsjahr 2011 die Messung durchgeführt? Im ganzen Betrieb /...nur an folgenden Standorten: an allen Standorten, oder... In allen Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen, oder......nur in folgenden Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen: Anzahl Patienten mit vorhandenem Dekubitus bereits bei Spitaleintritt In Prozent Anzahl Patienten mit erworbenem Dekubitus während dem Spitalaufenthalt In Prozent: Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Der Betrieb verzichtet auf die Publikation der Ergebnisse. Informationen für das Fachpublikum: Angaben zum untersuchten Kollektiv Einschlusskriterien Gesamtheit der zu Alle Stationären Patienten / Bewohner untersuchenden Patienten Ausschlusskriterien Kinder, Aufenthalt unter 24 Std. Anzahl der tatsächlich untersuchten Patienten Anteil in Prozent Bemerkung Alle Akutstandorte plus die Standorte Elfenau und Belp auf freiwilliger Basis. Verbesserungsaktivitäten Titel Ziel Bereich Laufzeit (von bis) Da die Prävalenzmessung Sturz und Dekubitus an einem Stichtag durchgeführt wird, ist das betrachtete Kollektiv pro Spital recht klein. Dazu kommt, dass die zu erwartenden Ereignisse (erfolgte Stürze und vorhandene Dekubitus) eher selten sind. Stürze, wie auch Dekubitus ereignen sich aufgrund eines breiten Spektrums von Einflussfaktoren. Die am Stichtag vorhandenen Patienten und deren aktuelle Krankheitssituationen und Verfassungen sind also zudem ein bedeutender Prädiktor für die Ergebnisse. Dies führt dazu, dass die ermittelten Raten von Zufällen stark geprägt und nur begrenzt für Aussagen über die Spitalqualität nutzbar sind. Allenfalls lassen Längsvergleiche über mehrere Jahre gewisse Aussagen über Tendenzen zur Qualität eines einzelnen Spitals im Vergleich zu anderen zu. Die Ergebnisse eignen sich jedoch dazu, die Entwicklung in der Schweiz zu verfolgen, da bei der Betrachtung ein ausreichend grosses Kollektiv (alle Patienten der Schweiz) im Blickfeld ist. Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 22 von 34

26 D2-5 Nationale Patientenbefragung 2011 mit dem Kurzfragebogen ANQ Die patientenseitige Beurteilung der Leistungsqualität eines Spitals ist ein wichtiger und anerkannter Qualitätsindikator (Patientenzufriedenheit). Der Kurzfragebogen für die nationale Patientenbefragung hat der ANQ in Zusammenarbeit mit einer Expertengruppe entwickelt und ist seit 2011 ein verbindlicher Bestandteil des ANQ-Messplans Der Kurzfragebogen wurde an alle Patienten ( 18 Jahre), die im November 2011 das Spital verlassen haben, innerhalb von zwei bis vier Wochen nach Hause versendet. Der Kurzfragebogen besteht aus fünf Kernfragen und kann gut an differenzierte Patientenbefragungen angebunden werden. Im Modul D1-1 sind weitere Patientenzufriedenheitsmessungen aufgeführt. Neben den fünf Fragen zum Spitalaufenthalt, werden Alter, Geschlecht und Versicherungsklasse erhoben. Weiterführende Informationen: Wurde im Jahr 2011 die Patientenzufriedenheit mit dem Kurzfragebogen ANQ gemessen? Nein, unser Betrieb mass nicht die Patientenzufriedenheit mit Begründung: Kurzfragebogen ANQ. Ja, unser Betrieb mass die Patientenzufriedenheit mit Kurzfragebogen ANQ. An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde die letzte Befragung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / an allen Standorten, oder......nur an folgenden Standorten: Aarberg, Münsingen, Riggisberg, Tiefenau, Ziegler In allen Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen, oder... Messergebnisse der letzten Befragung Gesamter Betrieb Würden Sie für dieselbe Behandlung wieder in dieses Spital kommen? Wie beurteilen Sie die Qualität der Behandlung, die Sie erhalten haben? Wenn Sie Fragen an eine Ärztin oder einen Arzt stellten, bekamen Sie verständliche Antworten? Wenn Sie Fragen an das Pflegepersonal stellten, bekamen Sie verständliche Antworten? Wurden Sie während Ihres Spitalaufenthaltes mit Respekt und Würde behandelt?...nur in folgenden Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen: Der Betrieb verzichtet auf die Publikation der Ergebnisse. Bemerkungen Zufriedenheits-Wert Wertung der Ergebnisse (Mittelwert) 9,1 0 = auf keinen Fall 10 = auf jeden Fall 8,9 0 = sehr schlecht 10 = ausgezeichnet 9,0 0 = nie 10 = immer 9,0 0 = nie 10 = immer 9,4 0 = nie 10 = immer Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 23 von 34

27 Informationen für das Fachpublikum: Ausgewählte Institutionen bei der letzten Befragung Zentrales Messinstitut hcri AG MECON measure & consult GmbH Dezentrales Messinstitut hcri AG ESOPE MECON measure & consult GmbH NPO PLUS Stevemarco sagl Informationen für das Fachpublikum: Angaben zum untersuchten Kollektiv Einschlusskriterien Die Befragung wurde an alle Patienten versendet, die im Gesamtheit der zu November 2011 das Spital verlassen haben. untersuchenden Patienten Ausschlusskriterien Verstorbene Patienten, unter 18 Jahren, mind. 24 Std. Aufenthalt, Wohnsitz im Ausland Anzahl der total angeschriebenen Patienten 1467 Anzahl der tatsächlich teilgenommener Patienten 681 Rücklauf in Prozent 46,4 % Bemerkung Verbesserungsaktivitäten Titel Ziel Bereich Laufzeit (von bis) Werden momentan auf Basis der PEQ-Befragung definiert. Bei Patientenzufriedenheitsbefragungen fällt auf, dass ein hoher negativer Zusammenhang von Spitalgrösse und Zufriedenheit besteht, d.h. je kleiner das Spital, desto zufriedener der Patient. Wissenschaftliche Untersuchungen bestätigen, dass der medizinische Erfolg die Ergebnisse am stärksten beeinflusst. Da das Universitätsspital kränkere Patienten behandelt, wird es auch schlechter bewertet. Am besten schneiden spezialisierte Kliniken ab. Gefolgt von diesen "harten" Faktoren beeinflusst die Freundlichkeit der Pflege und die Güte der Information die Zufriedenheit Resultate am stärksten. Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 24 von 34

28 D3 Weitere Qualitätsmessungen im Berichtsjahr 2011 D3-2 Stürze (andere als mit der Methode LPZ) Messthema Was wird gemessen? Stürze (andere als mit der Methode LPZ) Inzidenz Sturzereignisse 2011 Spital Netz Bern AG (Erfassung im KIS- Sturzprotokoll) An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde im Berichtsjahr 2011 die Messung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / an allen Standorten, oder......nur an folgenden Standorten: Aarberg, Belp, Münsingen, Riggisberg, Tiefenau, Ziegler In allen Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen, oder... Anzahl Stürze total Anzahl mit Behandlungsfolgen...nur in folgenden Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen: Die Ergebnisse lassen sich (noch) nicht werten. Erfassungsqualität unterschiedlich. Es handelte sich 2011 um eine initiale Erfassung mit neuem Protokoll, das allerdings an jedem Standort geschult wurde. Die Messung ist noch nicht abgeschlossen. Es liegen noch keine Ergebnisse vor. Der Betrieb verzichtet auf die Publikation der Ergebnisse. Die Messergebnisse werden mit jenen von anderen Spitälern verglichen (Benchmark). Informationen für das Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2011 Das Instrument wurde betriebsintern entwickelt. Name des Instrumentes: Sturzerfassung KIS (Phoenix) gemäss Protokoll Das Instrument wurde von einer betriebsexternen Fachinstanz entwickelt. Anzahl ohne Behandlungsfolge Name des Anbieters / der Auswertungsinstanz: Informationen für das Fachpublikum: Angaben zum untersuchten Kollektiv Gesamtheit der zu untersuchenden Patienten Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Alle Bereiche, die das entsprechende KIS-Sturzprotokoll nutzen, wurden berücksichtigt. Anzahl der tatsächlich untersuchten Patienten Bemerkung Anteil in Prozent Es kann nicht erfasst werden, welche Stürze NICHT erfasst wurden! Verbesserungsaktivitäten Titel Ziel Bereich Laufzeit (von bis) Fortbildungen Kennen des Instruments Alle Bereiche Bis Dezember 2012 Protokoll anpassen Genauere Erfassung Alle Bereiche Bis Dezember 2012 Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 25 von 34