Leistungs-Check up zur Zahn-Zusatzversicherung Welche zahnmedizinische Versorgung ist mir wichtig? Vorname, Name Geburtsdatum Datum Zahnersatz Leistungen bei Zahnersatz sind mir... Wie hoch soll die Erstattung durch die Zahn-Zusatzversicherung sein? (Angabe in % des Rechnungsbetrages) Wie hoch soll die Gesamterstattung - einschließlich Festzuschuss der Gesetzlichen Krankenversicherung - sein? Ist Zahnersatz, sofern kein Anspruch bei der GKV besteht, ohne Leistungskürzung erstattungsfähig? Sind keramische Verblendungen für alle Zähne (auch im Seitenzahnbereich) erstattungsfähig? Ist die Verblendgrenze bedingungsgemäß geregelt oder ergibt sich diese aus der Regulierungspraxis? Sind Implantate einschließlich der Implantationskosten (augmentative Behandlung) erstattungsfähig? Gibt es Begrenzungen für Leistungen bei Implantaten (z.b. max. 1000 Euro je Implantat oder max. 4 Implantate je Kiefer? Sind Funktionsanalytische u. -therapeutische Leistungen erstattungsfähig? Ist die Erstattung bedingungsgemäß geregelt oder ergibt sich diese aus der Regulierungspraxis? bis 50 % 50-70 % höher als 70% keine Vorgabe bis 80 % bis 100 % Leistungsstufen Leistungsstufen V1 V2 V3 Z1 Z2 Z3 90% 70% 50% 90% 70% 50% 85-90% (90% bei Zahnvorsorge in den letzten 5 Jahren) bis 100% bis 100% 100% bei Regelversorgung (85-90% bei privatärztlicher Versorgung) Bei Rechnungen von Zahnärzten ohne Kassenzulassung werden 40% der Rechnung als fiktive Leistung angerechnet bis Zahn 6 Regulierungspraxis bedingungsgemäß bedingungsgemäß keine bedingungsgemäß keine bedingungsgemäß keine Regulierungspraxis Ein Preis-/Leistungsverzeichnis ist nicht vorhanden? Initiative Gesundversichert_Leistungs-Check up zur Zahn-Zusatzversicherung_Vergleich AXA Stand 01.2016_ IDEENWERK AG Seite 1 von 6
Vorsorge/Prophylaxe und Zahnbehandlungen Leistungen für Vorsorge/Prophylaxe und Zahnbehandlungen sind mir... Ist Zahnprophylaxe (Professionelle Zahnreinigung (PZR)) erstattungsfähig? 100% 100% bis 80 pro Jahr Sind Kompositfüllungen (dentinadhäsive Rekonstruktionen) erstattungsfähig? Wenn ja, welche Erstattungsregelungen sind vereinbart? Sind Zahnbehandlungen nach GOZ erstattungsfähig? Wenn ja, welche? (Keine Begrenzung auf bestimmte Behandlungen, z.b. Wurzelbehandlungen) 100% bis 3,5-fach GOZ Akupunktur und Hypnose zur Schmerzbehandlung (Zahnbehandlung) erstattungsfähig? Ist Vollnarkose im Zusammenhang mit einer Zahnbehandlung erstattungsfähig? Erstattung bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnung (GOÄ/GOZ - 3,5-fach)? (Auch dann, wenn Anspruch bei der GKV besteht und unabhängig davon, ob Kostenerstattungs- oder Sachleistungsprinzip vereinbart ist.) 100% Erstattung der Aufwendungen für Prophylaxe und PZR bis 120 p.a. 90% 70% 50% 100% des Rechnungsbetrages bis 2,3-fach GOZ bis 3,5-fach GOZ bis 3,5-fach GOZ Kieferorthopädie Leistungen für kieferorthopädische Maßnahmen sind mir... Sind Kieferorthopädische Maßnahmen bei Kindern bis 18 Jahre, wenn die GKV nicht leistet (Kieferindikationsgruppen KIG 1 und 2) erstattungsfähig? Sind Restkosten für Kieferorthopädische Maßnahmen bei Kindern bis 18 Jahre, wenn die GKV leistet (Kieferindikationsgruppen KIG 3 bis 5) erstattungsfähig? Bei Kindern unter 18 Jahre Bei Kindern unter 18 Jahre bis max. 1000 für die gesamte Vertragslaufzeit Sind Invisalign-Behandlungen erstattungsfähig? Parodontose Leistungen für Parodontosebehandlungen sind mir... Sind Parodontose Früherkennungs- und Vorsorgeuntersuchungen erstattungsfähig? Sind Leistungen für antimikrobielle Therapie bei Gingivitis (Zahnfleischentzündung) und Parodontitis (Entzündung des Zahnhalteapparates) erstattungsfähig? 100% 100% Initiative Gesundversichert_Leistungs-Check up zur Zahn-Zusatzversicherung_Vergleich AXA Stand 01.2016_ IDEENWERK AG Seite 2 von 6
Ist die gesteuerte Gewebe- und Knochenregeneration (GTR/GBR) erstattungsfähig? 100% Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) CMD / DIR-System und Freecorder Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) Kiefer- u. Kiefergelenkfunktionsdiagnostik mittels Bewegungsregistrierung (DIR-System) Optoelektronische Registrierung der Unterkiefer- u. Kiefergelenkbewegungen (Freecorder) Hinweis: Bei einigen Patienten stimmt der Biss nicht, d.h. Ober- und Unterkiefer passen entweder nach zahnärztlicher oder kieferorthopädischer Behandlung oder eben einfach von Natur aus nicht zusammen. Bei etwa 5% der Betroffenen werden hierdurch Folgeerkrankungen, wie Gesichtsschmerzen, Kopfschmerzen, Migräne, Rückenschmerzen, Verspannungen und Blockierungen, Schwindel, Tinnitus, ADHS oder Knacken und Knirschen mit Verlust an Zahnsubstanz verursacht. Die genaue Kieferfunktionsanalyse mittels DIR-System und/oder Freecorder liefert die notwendige Grundlage um eine erfolgversprechende Therapie einleiten zu können. Die Kosten hierfür werden nicht von der GKV übernommen. Leistungen für CMD-Therapie / DIR-System und Feecorder sind mir... Sind DIR-System und Freecorder bei CMD-Therapie erstattungsfähig? 90% 70% 50% Nach Prüfung durch Gutachter Nach Prüfung durch Gutachter Sind DIR-Schienen oder andere Schienen im Rahmen der CMD-Therapie erstattungsfähig? Nur in unmittelbarem Zusammenhang mit einer Zahnersatzmaßnahme Sind Leistungen des Zahntechnikers im Rahmen der CMD-Therapie erstattungsfähig? erstattungsfähig Nach Prüfung durch Gutachter Laserbehandlung Leistungen für Laserbehandlungen sind mir... Ist Laserbehandlung bei Zahnersatz, Prothetik und Implantologie erstattungsfähig? 90% 70% 50% Ist Laserbehandlung im Rahmen der Zahnbehandlung, Parodontosebehandlung und Zahnchirurgie erstattungsfähig? Ja, im medizinisch notwendigen Rahmen unter Beachtung der neuen GOZ-Ziffern Ja, im medizinisch notwendigen Rahmen unter Beachtung der neuen GOZ-Ziffern Erstattung bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnung (GOÄ/GOZ 3,5-fach)? Ja, im medizinisch notwendigen Rahmen unter Beachtung der neuen GOZ-Ziffern Initiative Gesundversichert_Leistungs-Check up zur Zahn-Zusatzversicherung_Vergleich AXA Stand 01.2016_ IDEENWERK AG Seite 3 von 6
Sonstiges Keine Leistungsausschlüsse oder Risikozuschläge bei fehlenden/nicht ersetzten Zähnen? Maximale Anzahl fehlender und nicht ersetzter Zähne zu denen der Vertragsabschluss möglich ist? Sofern höhere Leistungsstufen oder Tarife angeboten werden, ist ein Wechsel ohne erneute Gesundheitsprüfung, ohne Wartezeiten und ohne neue Zahnstaffel möglich? Auf altersabhängige Beitragsanpassungen wird verzichtet (keine altersbedingten Beitragssprünge)? Wird auf Wartezeiten verzichtet? 4 4 1 fehlender Zahn = normale Annahme 2 oder 3 fehlende Zähne = verlängerte Zahnstaffel ab 4 fehlenden Zähnen = Ablehnung Wechsel in den leistungsschwächeren DENT Komfort unter Anrechnung der bereits zurückgelegten Zeiten möglich Wie die meisten Tarife am Markt sind keine Alterungsrückstellungen enthalten. D.h., dass bei Erreichen der nächsten Altersklasse ein neuer Beitrag zu zahlen ist. Wird z.b. der Kunde in diesem Jahr 20 Jahre alt, zahlt er ab dem nächsten Jahr die Beiträge der Altersgruppe 21-40. Die Beitragssprünge sind jedoch verträglich, da die älteren Altersgruppen nur geringfügig höhere Leistungen in Anspruch nehmen als die jüngeren. Wartezeit beträgt 6 Monate Verzichtet der Versicherer auf das ordentliche Kündigungsrecht. Gibt es eine Patientenbescheinigung zur Vorlage beim Zahnarzt Welche Zahnstaffel ist vereinbart? Zahnbehandlung keine Zahnstaffel Zahnersatz Zahnbehandlung keine Zahnstaffel Zahnersatz Zahnstaffel bei glatter Annahme: Initiative Gesundversichert_Leistungs-Check up zur Zahn-Zusatzversicherung_Vergleich AXA Stand 01.2016_ IDEENWERK AG Seite 4 von 6
1. Jahr: 1.000 1.-2. Jahr: 2.000 1.-3. Jahr: 3.000 1.-4. Jahr: 4.000 Rechnungsbetrag 1. Jahr: 1.000 1.-2. Jahr: 2.000 1.-3. Jahr: 3.000 1.-4. Jahr: 4.000 Rechnungsbetrag 1. Jahr insgesamt höchstens: 1.000 1.-2. Jahr insgesamt höchstens: 2.000 1.-3. Jahr insgesamt höchstens: 3.000 1.-4. Jahr insgesamt höchstens: 4.500 Zahnstaffel bei 2-3 fehlenden Zähnen: Sind Sehhilfen erstattungsfähig? Sind sonstige Leistungen versichert, die nicht dem Bereich Zahngesundheit zuzuordnen sind? 100% bis 125 alle 2 Jahre 100% bis 125 alle 2 Jahre 1. Jahr insgesamt höchstens: 500 1.-2. Jahr insgesamt höchstens: 1.000 1.-3. Jahr insgesamt höchstens: 1.500 1.-4. Jahr insgesamt höchstens: 2.000 1.-5. Jahr insgesamt höchstens: 2.500 1.-6. Jahr insgesamt höchstens: 3.000 1.-7. Jahr insgesamt höchstens: 3.750 1.-8. Jahr insgesamt höchstens: 4.500 Diese Übersicht kann die Leistungen nur stark verkürzt darstellen. Wir weisen daher ausdrücklich drauf hin, dass rechtsverbindlich nur die Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Tarifbestimmungen, Produktinformationen und etwaige Zusatzvereinbarungen des Versicherers sind! Initiative Gesundversichert_Leistungs-Check up zur Zahn-Zusatzversicherung_Vergleich AXA Stand 01.2016_ IDEENWERK AG Seite 5 von 6
Vorversicherung Empfehlung des Vermittlers Gesetzliche Krankenversicherung Name der Krankenkasse: Private Zusatzversicherung Name der Krankenversicherung: Art der Krankenversicherung: Zahn-Zusatzversicherung Krankenhaus-Zusatzversicherung Heilpraktiker / Naturheilverfahren Brille / Sehhilfen Sonstige Vollschutz V1 Vollschutz V2 Vollschutz V3 Zahnersatz Z1 Zahnersatz Z2 Zahnersatz Z3 AXA DENT Premium U Ich wünsche den Abschluss einer Zahn-Zusatzversicherung entsprechend der vorgenannten Empfehlung. Ich wünsche den Abschluss einer Zahn-Zusatzversicherung abweichend von der vorgenannten Empfehlung. (bitte ankreuzen) Vollschutz V1 Zahnersatz Z1 AXA Vollschutz V2 Vollschutz V3 Zahnersatz Z2 Zahnersatz Z3 Ich wünsche keine Zahn-Zusatzversicherung. Das ausführliche Leistungsprotokoll für die gewählte Zahn-Zusatzversicherung (Württembergische/IGV-Vollschutz bzw. -Zahnersatz) habe ich erhalten. Alle Leistungspunkte wurden besprochen. Insbesondere wurde ausführlich dargestellt, ob und in welchem Umfang die in diesem Leistungs-Check up als wichtig und sehr wichtig angegebenen Leistungspunkte versichert sind. Ort, Datum Unterschrift Initiative Gesundversichert_Leistungs-Check up zur Zahn-Zusatzversicherung_Vergleich AXA Stand 01.2016_ IDEENWERK AG Seite 6 von 6