Sonderpublikation zu DAS PTA MAGAZIN, Ausgabe 09/2013 Gastroösophagealer Reflux Meist lassen sich die typischen Symptome eines gastroösophagealen Reflux gut behandeln. Dafür stehen in der Selbstmedikation verschiedene Wirkstoffe zur Verfügung. [ S o n d e r p u b l i k a t i o n ]
Die gastroösophageale Refluxkrankheit ( gastroesophageal reflux disease, GERD) ist in industrialisierten Ländern die häufigste Erkrankung des oberen Gastrointestinaltraktes. Zehn bis 20 Prozent der Bevölkerung haben mindestens einmal wöchentlich Sodbrennen, in 70 Prozent der Fälle handelt es sich um chronische Beschwerden. In leichter Ausprägung ist die Erkrankung in der Regel nicht gefährlich, kann aber mit einem deutlichen Verlust an Lebensqualität einhergehen. Bei schweren, erosiven Formen besteht allerdings die Gefahr, dass die Schleimhaut der Speiseröhre irreversibel geschädigt wird. Dadurch können Folgeschäden bis hin zum Adenokarzinom (Speiseröhrenkrebs) auftreten. Früher wurde bei Reflux häufig eine Anpassung des Lebensstils empfohlen. Heutzutage steht die medikamentöse Therapie an erster Stelle. Das längerfristige Einhalten von Verhaltensänderungen ist keine Voraussetzung für die Gabe von Medikamenten. Arzneimittel können die Beschwerden in den allermeisten Fällen so weit lindern, dass die Lebensqualität wieder hergestellt ist. Sehr gut verträgliche Wirkstoffe ermöglichen auch bei besonderen Patientengruppen wie Schwangeren, Stillenden und Kindern eine zuverlässige Therapie der Symptome. Der obere Gastrointestinaltrakt Der obere Gastrointestinaltrakt reicht vom Mund-Rachen-Raum bis zum ersten Teil des Dünndarms (Zwölffingerdarm). Im Folgenden werden anatomische und physiologische Eigenschaften des oberen Verdauungstrakts behandelt, soweit sie wichtig für die Pathologie des gastroösophagealen Reflux sind. Reflux wird mechanisch verursacht. Meist ist eine Funktionsstörung des Ösophagussphinkter verantwortlich, wenn Magensekret in die Speiseröhre zurückfließt. Refluxbeschwerden nehmen in den Industrieländern offensichtlich zu. In den meisten Fällen lassen sich die typischen Symptome medikamentös gut behandeln. Dafür stehen verschiedene Wirkstoffe zur Verfügung. Für eine differenzierte Beratung in der Apotheke sollte durch gezielte Fragen das individuelle Beschwerdebild im Beratungsgespräch herausgearbeitet werden. Gastroösophagealer Reflux und Therapiemöglichkeiten in der Selbstmedikation Mund: Im ersten Verdauungsschritt wird die Nahrung durch die Zähne mechanisch zerkleinert und eingespeichelt. Speichel ist leicht sauer und hat einen ph-wert von 6,5. Er dient der Befeuchtung von gekauter Nahrung und enthält zudem das Enzym α-amylase, das Polysaccharide in Disaccharide spaltet. Rachen: Der Rachen verbindet die Mundhöhle mit der Speiseröhre und die Nasenhöhle mit der Luftröhre. Berührt ein Bissen die hintere Wand des Rachens, wird der Schluckreflex ausgelöst. Dabei zieht sich die Rachenmuskulatur wellenförmig zusammen, wodurch die Nahrung in die Speiseröhre geschoben wird. Während des Schluckvorgangs wird der Eingang zur Luftröhre durch Druck des Kehldeckels auf den Kehlkopf verschlossen. Speiseröhre: Die Speiseröhre (Ösophagus) ist ein etwa 25 cm langer Muskelschlauch, der Rachen und Magen verbindet. Sie befördert den geschluckten Bissen aktiv weiter, indem sich ihre Muskeln rhythmisch zusammenziehen und wieder entspannen (Peristaltik). Ausgekleidet ist die Speiseröhre mit einem flach aufliegenden, mehrschichtigen Plattenepithel. Magen: Der Mageneingang (Kardia) wird vom unteren Ösophagussphinkter (Speiseröhrenschließmuskel) verschlossen. Entspannt sich dieser, öffnet sich der Mageneingang. Das geschieht reflexartig beim Schluckvorgang im Anschluss an die Kontraktionswelle der Speiseröhrenmuskulatur. Zudem öffnet sich der Ösophagussphinkter auch zwischen den Mahlzeiten kurz, um den Magen zu entlüften. Im Magen wird die Nahrung mit Magensaft versetzt und in rhythmischen Bewegungen durchmischt. Der Magensaft ist stark sauer (ph 0,9 bis 1,5). Er enthält neben Magensäure unter anderem Schleimstoffe, Pepsinogen (Vorstufe des ei- Abgrenzung zur Dyspepsie Die (funktionelle) Dyspepsie (Reizmagen) äußert sich in diffusen, organisch nicht nachweisbaren Oberbauchschmerzen. Weitere häufige Symptome sind Völlegefühl, Appetitlosigkeit, nicht saures Aufstoßen, Sodbrennen sowie Übelkeit und Erbrechen. In der Therapie des Reizmagens kommen Protonenpumpenhemmer, Antazida und Prokinetika zum Einsatz. Weitere Therapieoptionen sind Pflanzenextrakte sowie Spasmolytika. Die Unterscheidung zwischen dyspeptischen Beschwerden und gastroösophagealem Reflux ist nicht einfach. Charakteristisch für die Dyspepsie sind Sättigungsgefühl nach den ersten Bissen, ein Gefühl von Aufgeblähtsein und ein Zusammenhang der Beschwerden mit bestimmten Nahrungsmitteln. Beim Reflux sind dagegen Brustschmerzen, saures Aufstoßen und nächtliche Beschwerden typisch. 2 > DAS PTA MAGAZIN -- APOTHKE + MARKETING -- S o n d e r p u b l i k a t i o n -- 09/2013 < > DAS PTA MAGAZIN -- APOTHKE + MARKETING -- S o n d e r p u b l i k a t i o n -- 09/2013 < 3
weißverdauenden Enzyms Pepsin) und den Intrinsic Factor (säurehaltiges Glykoprotein, wichtig für die Aktivierung von Vitamin B 12 ). Pro Tag werden etwa zwei Liter Magensaft produziert. Die Wasserstoffionen (H + ) und Chloridionen (Cl - ) für die Magensäure werden in den Belegzellen im oberen Teil des Magens gebildet, dagegen die eigentliche Salzsäure zum Schutz der Belegzelle erst extrazellulär. In den Belegzellen entsteht aus Wasser und Kohlendioxid Kohlensäure. Mit Hilfe der Carboanhydrase wird die Kohlensäure zu gleichen Teilen in Protonen und Bicarbonat gespalten. An der Seite der Belegzellen, die dem Mageninneren zugewandt ist, befindet sich die Protonen-Kalium-Pumpe (H + /K + -ATPase). Unter Verbrauch von ATP transportiert sie die Protonen aus dem Inneren der Belegzellen im Austausch gegen Kalium in das Magenlumen hinein. Chlorid wird über einen HCO 3- /Cl - -Austauschcarrier vom Blut in die Belegzellen transportiert und anschließend über Chloridkanäle ins Magenlumen abgegeben. Beschwerdebild bei gastroösophagealem Reflux Drei verschiedene Substanzen regulieren die Produktion von Magensäure: Gastrin, Histamin und Acetylcholin. Gastrin, gebildet in den G-Zellen am Magenausgang, regt die Belegzellen zur Magensäureproduktion an. Gastrin fördert die Magensäureproduktion auch indirekt, indem es Histaminzellen Formen der Refluxkrankheit Symptomatische Refluxkrankheit: Hier kann mittels Gastroskopie festgestellt werden, ob Schädigungen der Speiseröhre vorliegen. Etwa 60 bis 70 Prozent der Refluxpatienten leiden unter den Symptomen, ohne dass es zu Schleimhautschäden an der Speiseröhre kommt. Reflux-Ösophagitis: Bei Refluxpatienten mit Schleimhautentzündungen sowie Erosionen auf der Schleimhaut ist die Abheilung der entzündlichen Schädigung neben der Symptombeseitigung das therapeutische Ziel. Barrett-Ösophagus: Zehn bis 20 Prozent der Patienten mit Reflux-Ösophagitis weisen im unteren Bereich der Speiseröhre statt des typischen Plattenepithels ein Zylinderepithel auf, wie es in der Magenschleimhaut vorliegt. Dieses muss überwacht werden, da es sich dabei um die Vorstufe eines bösartigen Tumors handeln kann. im oberen Magenabschnitt aktiviert. Histamin entfaltet seine magensäurefördernde Wirkung über H 2 -Rezeptoren an den Belegzellen. Zuletzt kann auch das durch Vagus-Reize (Nervus vagus = größter Nerv des Parasympathikus) freigesetzte Acetylcholin zu einer Ansäuerung des Magensafts beitragen. Zwölffingerdarm: In den ersten Teil des Dünndarms münden die Ausführgänge der Bauchspeicheldrüse und der Gallengang. In der Bauchspeicheldrüse werden unter anderem die für die Verdauung essenziellen Enzyme gebildet, die Eiweiß (z. B. Procarboxypeptidasen, Trypsinogen), Kohlenhydrate (α-amylase) und Fette (Lipasen) spalten. Die Gallenflüssigkeit enthält Gallensalze und Phospholipide, die wichtig für die Resorption von Fetten sind. Ursachen des gastroösophagealen Reflux Bei der Refluxkrankheit kommt es zu einem gehäuften Rückfluss von Magensaft in die Speiseröhre. Die häufigste Ursache dafür ist eine Funktionsstörung des unteren Ösophagussphinkter. Hier ist bei Refluxpatienten häufig der Muskeltonus reduziert oder es kommt zu spontaner Muskelentspannung. Zudem kann auch eine zu weite Öffnung des Magenschließmuskels während schluckunabhängiger Entspannungsphasen zwischen den Mahlzeiten einen Reflux auslösen. Infolge der weiten Öffnung entweicht nicht nur Luft, sondern auch Magenflüssigkeit. Weitere mögliche Ursachen sind ein überhöhter Druck aus dem unteren Bauchraum und eine Störung der Peristaltik der Speiseröhre. Zudem können eine Hiatushernie (Zwerchfellbruch), Tumoren oder in seltenen Fällen eine Magenlähmung oder -verengung verantwortlich sein. Beobachtungen haben gezeigt, dass Menschen mit einem zu hohen Magensäurespiegel nicht öfter unter Sodbrennen leiden als Menschen mit einem normalen. Neben Magensekret kann im Reflux auch Flüssigkeit aus dem Zwölffingerdarm enthalten sein. Duodenogastroösophagealer Reflux ist als Rückfluss von Dünndarminhalt in den Magen und in die Speiseröhre definiert. Symptome Beim Sodbrennen kommt es zu einem starken Brennen und zu Schmerzen, die vom Oberbauch ausgehen und hinter dem Brustbein aufsteigen. Weitere Symptome des gastroösophagealen Reflux können ein saurer Geschmack im Mund, saures Aufstoßen, Magenschmerzen und ein Druckgefühl in der Brust sein. Durch entzündliche Veränderungen in der Speiseröhre können auch Schluckstörungen auftreten. Zu den extraösophagealen Symptomen gehören die morgendliche Heiserkeit und Halsschmerzen. Üblicherweise nehmen die Beschwerden nach dem Essen, im Liegen und bei einer gebückten Körperhaltung (etwa bei Gartenarbeit) zu. Auch wenn längere Zeit nichts gegessen wurde, können sich die Symptome verstärken. Aufgrund des erleichterten Rückflusses beim Schlafen beeinträchtigt eine Refluxkrankheit häufig die Nachtruhe. Weitere Folgen: Da Nahrungsbrei vor allem im Liegen auch in das Bronchialsystem gelangen kann, können Folgen der Refluxkrankheit auch die Atemwege betreffen. Daher leiden Reflux-Patienten häufig unter Husten, Heiserkeit und Halsschmerzen. Zudem scheint zwischen der Entwicklung asthmatischer Beschwerden und einem längerfristigen Reflux ein Zusammenhang zu bestehen. Als Ursache wird unter anderem eine refluxbedingte Reizung des Nervus vagus angenommen. Bei unklarem chronischen Husten oder asthmatischen Beschwerden, die nicht auf klassische Therapien ansprechen, sollte daher ein ursächlicher Zusammenhang mit einem gastroösophagealen Reflux bedacht werden. Weitere mögliche Folgen außerhalb der Speiseröhre sind Zahnschäden sowie Geschwüre im Mund oder an den Stimmbändern. Brustschmerzen, die nicht auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen zurückgeführt werden können, können ebenfalls durch eine Refluxerkrankung verursacht werden. Was begünstigt die Entstehung eines Reflux? Eine Vielzahl von äußeren Faktoren kann das Risiko erhöhen, an der gastroösophagealen Refluxkrankheit zu erkranken. Besonderer Bedeutung kommt hier Übergewicht und Adipositas zu. Denn durch die überschüssigen Kilos wird der Druck aus dem unteren Bauchbereich erhöht. Dadurch nimmt die Druckdifferenz zwischen Brust- und Bauchraum zu, und der Rückfluss von Speisebrei wird begünstigt. Liegen verstärkt den Effekt zusätzlich. Auch Stress, starkes Rauchen sowie magensäurefördernde Nahrungs- und Genussmittel (zum Beispiel Kaffee, Alkohol, süße, stark gewürzte oder fette Speisen) können Refluxbeschwerden auslösen. Zudem begünstigen folgende Medikamente eine Refluxkrankheit: Calciumantagonisten, Nitropräparate, Theophylline (Verstärkung refluxbedingter asthmatischer Beschwerden!), Anticholinergika, Psychopharmaka, orale Kontrazeptiva und Präparate, die bestimmte ätherische Öle enthalten. Auch eine Schwangerschaft, bei der das Ungeborene die Organe nach oben drückt, erhöht den Druck aus dem Bauchraum. Im dritten Trimester leiden über die Hälfte der schwangeren Frauen unter Sodbrennen. Säuglinge und Kleinkinder sind aufgrund einer Unreife des Ösophagussphinkters ebenfalls oft betroffen. Bei etwa 70 Prozent der gesunden Säuglinge kommt es zur Regurgitation (Spucken). Von einer gastroösophagealen Refluxerkrankung wird erst gesprochen, wenn das Spucken mehr als fünfmal täglich auftritt und weitere Symptome wie Nahrungsverweigerung, Unruhe, Gedeihstörungen oder chronische respiratorische Störungen auftreten. Die Tatsache, dass Kinder erst ab etwa acht Jahren zuverlässig Symptome angeben können, erschwert die Diagnose. Formen des gastroösophagealen Reflux Je nach gastroskopischem Befund der Speiseröhrenschleimhaut werden drei Formen der Refluxkrankheit unterschieden: symptomatische Refluxkrankheit, Reflux-Ösophagitis und Barett-Ösophagus (siehe Kasten). Das Ausmaß der Beschwerden korreliert nicht unbedingt mit dem Schleimhautbefund. Auch bei unauffälligem Befund können starke Symptome mit möglichen Folgen für die Lebensqualität vorliegen. Andererseits müssen erosive Veränderungen nicht zwangsläufig 4 > DAS PTA MAGAZIN -- APOTHKE + MARKETING -- S o n d e r p u b l i k a t i o n -- 09/2013 < > DAS PTA MAGAZIN -- APOTHKE + MARKETING -- S o n d e r p u b l i k a t i o n -- 09/2013 < 5
mit dem Auftreten von Symptomen einhergehen. Erhöhte Vorsicht ist bei der Diagnose Barrett-Ösophagus geboten, die langfristig bei etwa zehn bis 20 Prozent der Patienten mit einer gastroösophagealen Refluxkrankheit gestellt wird. Denn hier liegen Schleimhautveränderungen vor, die die Vorstufe eines Adenokarzinoms sein können. Pro Jahr entwickelt sich bei vier bis fünf von 1000 Patienten aus einem Barrett- Ösophagus ein bösartiger Tumor. Obwohl die Magensäure eine große Rolle bei der Entstehung der Schleimhautschäden in der Speiseröhre spielt, ist sie nicht immer allein dafür verantwortlich. Bei vielen Betroffenen finden sich in Aufgestoßenem neben Salzsäure auch Gallensäuren und Pepsin, welche ebenfalls die Ösophagusschleimhaut stark schädigen. Wirkstoffe in der Selbstmedikation Refluxbeschwerden sollten immer dann medikamentös behandelt werden, wenn sie die Lebensqualität einschränken. Es ist eine große Anzahl wirksamer Medikamente auf dem Markt, sodass sich der Leidensdruck in den allermeisten Fällen schnell und unkompliziert lindern lässt. Eine Behandlung des Reflux sollte frühzeitig erfolgen, um erosive Schäden an der Ösophagusschleimhaut zum Abheilen zu bringen, damit es nicht zu Folgeschäden kommen kann. Die medikamentöse Therapie und die Entscheidung, ob Selbstmedikation möglich ist, richtet sich nach Häufigkeit und Intensität der Refluxbeschwerden. Daher muss im Beratungsgespräch in der Apotheke das genaue Krankheitsbild erfragt werden. In Abhängigkeit davon, wie oft die Beschwerden auftreten, werden ein sporadischer, ein intermittierender (mit beschwerdefreien Phasen), ein häufiger (mindestens alle zwei Wochen) und ein chronischer Krankheitsverlauf unterschieden. Zudem muss für eine differenzierte Produktempfehlung ermittelt werden, ob Betroffene auch nachts unter Refluxsymptomen leiden. Auch sollte im Beratungsgespräch geklärt werden, ob und wenn ja, welche Vorbehandlung versucht wurde. Unkomplizierte Refluxbeschwerden sind ein typischer Fall für die Selbstmedikation. Hier stehen Antazida, Protonenpumpenhemmer, H 2 -Rezeptorantagonisten und Refluxsuppressiva zur Verfügung. Welches Präparat im Einzelfall am besten geeignet ist, hängt vom individuellen Patienten und seinem Krankheitsbild ab. Sobald Refluxbeschwerden die Lebensqualität beeinträchtigen, sollten sie medikamentös behandelt werden. Auch für Risikogruppen sind Wirkstoffe auf dem Markt. Antazida Dabei handelt es sich meist um basische Verbindungen, die die Magensäure neutralisieren. Auch eine Stärkung der schützenden Mechanismen in der Magenwand (Eingriff in den Prostaglandinstoffwechsel) wird als ein unterstützender Wirkmechanismus diskutiert. Klassische Antazida sind basische Salze (etwa Natriumhydrogencarbonat, Aluminiumhydroxid, Magnesiumhydroxid, Calciumcarbonat). In Fertigpräparaten werden häufig Aluminiumhydroxide mit Magnesiumhydroxiden kombiniert. Denn Aluminiumhydroxide wirken lange, haben aber nicht eine so starke Säurebindungskapazität; Magnesiumhydroxide binden sehr viel Säure, ihre Wirkung hält aber nicht so lange an. Neben klassischen Antazida werden Magaldrat (Magnesium-Aluminium-hydroxid-sulfat-hydrat) und Hydrotalcit (Magnesium-Aluminium-hydroxid-carbonat-hydrat) eingesetzt. Diese Antazida der zweiten Generation haben eine Kristallgitterstruktur, an der aggressive Substanzen aus dem Magen gebunden werden können. Schneller Wirkeintritt: Die Wirkung von Antazida setzt bereits nach wenigen Minuten ein. Allerdings hält der Effekt mit zwei bis drei Stunden sehr viel weniger lange an als bei den Protonenpumpeninhibitoren (s. u.). Antazida eignen sich für gelegentliches Sodbrennen sowie postprandiale Beschwerden. Mit ihrer Hilfe können Symptome schnell gelindert werden. Bei einer längerfristigen Einnahme können die Belegzellen durch die Neutralisation von Magensäure dazu angeregt werden, vermehrt Protonen ins Mageninnere zu pumpen (Rebound-Effekt). Bei Menschen mit einer Niereninsuffizienz sind Antazida kontraindiziert bzw. mit großer Vorsicht anzuwenden. Einige Produkte können unter regelmäßiger Kontrolle der Magnesium- und der Aluminiumserumspiegel gegeben werden. Antazida neutralisieren zwar die Säure, haben aber keinen Einfluss auf die Refluxbewegung. Einnahme: Die Gabe erfolgt bei Bedarf (vorzugsweise mehrmals täglich eine Stunde nach den Mahlzeiten sowie vor dem Schlafengehen). Die Tageshöchstdosis beträgt je nach Präparat etwa vier bis sechs Einzeldosen. Antazida können die Resorption einer großen Anzahl anderer Wirkstoffe (etwa Eisensalze, Bisphosphonate, Tetracycline, Gyrasehemmer) durch Adsorption oder Komplexbildung herabsetzen. Daher sollte der Einnahmeabstand zu anderen Arzneimitteln mindestens zwei Stunden betragen. Protonenpumpeninhibitoren Diese Arzneistoffe sind die derzeit am häufigsten verordneten Arzneimittel bei magensäurebedingten Beschwerden. Zur kurzzeitigen Anwendung in niedriger Dosierung sind einige PPIs für die Selbstmedikation zugelassen. Sie hemmen die H + /K + -ATPase in den Belegzellen. Auf diese Weise lässt sich die Säureproduktion um 80 bis 85 Prozent reduzieren. Bei den Wirkstoffen handelt es sich um Prodrugs, die erst innerhalb des sauren Milieus der Belegzellen aktiviert werden. Die Blockade der Protonenpumpe erfolgt ausschließlich im aktiven Zustand und zwar selektiv und irreversibel. Nach der Hemmung muss die H + /K + -ATPase neugebildet werden, um wieder Protonen ins Mageninnere pumpen zu können, was einige Zeit dauert. Begrenzte Anwendungsdauer: Für die Selbstmedikation von Sodbrennen sind seit 2009 zwei Wirkstoffe in niedriger Dosierung über einen kurzen Zeitraum zugelassen: Omeprazol und Pantoprazol. Ihre Anwendungsdauer ist ohne medizinische Überwachung begrenzt. Daher wird der Einsatz von PPI in der Selbstmedikation nicht unkritisch gesehen. Omeprazol darf rezeptfrei 14 Tage eingesetzt werden und Pantoprazol vier Wochen bei nicht täglicher Anwendung. Die Tageshöchstdosis beträgt jeweils 20 mg. Zudem sind Protonenpumpenhemmer aufgrund eines verzögerten Wirkeintritts nicht für die Akuttherapie geeignet. Ihre Wirkung tritt nach etwa einem Tag ein, nach ein bis drei Tagen sollten sich die Beschwerden deutlich verbessert haben. Einnahme: Omeprazol und Pantoprazol haben eine lange Wirkdauer von bis zu 24 Stunden, so dass eine einzige Dosis am Tag eine halbe Stunde vor immer der gleichen Mahlzeit (am besten Frühstück) ausreicht. Systemische Wechselwirkungen sind mit verschiedenen anderen Wirkstoffen bekannt (etwa mit CYP2CI9 metabolisierten Arzneimitteln und Benzodiazepinen). In der Schwangerschaft sind Protonenpumpenhemmer mit großer Vorsicht nur nach ärztlicher Verordnung einsetzbar. H 2 -Rezeptorantagonisten Hierzu gehören die Wirkstoffe Cimetidin und Ranitidin, die für die Selbstmedikation zuge- lassen sind. Ihr Angriffspunkt ist der Histaminrezeptor (H 2 - Rezeptor) auf den Belegzellen der Magenschleimhaut, den sie blockieren. Dadurch entfällt die magensäurefördernde Wirkung des Histamins. Da die gastringetriggerte Säureproduktion nicht beeinträchtigt wird, sind Antihistaminika beziehungsweise H 2 -Rezeptorantagonisten weniger effektiv als Protonenpumpenhemmer. Insgesamt haben sie seit der Einführung der PPI an Bedeutung verloren. Die Wirkung von Antihistaminika tritt nach einer halben bis einer Stunde ein und hält sechs bis zehn Stunden an. Nach einigen Wochen lässt der Effekt nach. Empfehlenswert ist der Einsatz vor dem Schlafengehen, um Beschwerden während der Nacht zu lindern. Refluxsuppressiva Im Gegensatz zu Antazida, Protonenpumpenhemmern und H 2 - Rezeptorantagonisten wirken Refluxsuppressiva (mit Alginat) nicht über eine Reduktion der Magensäure-Konzentration. Sie verhindern mechanisch den Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre durch Bildung einer Schutzbarriere auf dem sauren Mageninhalt (physikalische Wirkung). Dadurch wird der Magen nach oben hin abgedichtet und der Rückfluss von Säure, Pepsin, Galle und Mageninhalt in die Speiseröhre für einen bestimmten Zeitraum verhindert. Aufgrund dieses Wirkmechanismus helfen Refluxsuppressiva auch bei dem als besonders unangenehm empfundenen duodenogastroösophagealen Reflux. Einnahme: Refluxsuppressiva wirken nach zehn bis 20 Minuten. Die Wirkdauer beträgt bis zur vier Stunden. Daher wird die Einnahme im Anschluss an eine Mahlzeit bis zu viermal täglich empfohlen. Sie sind gut für die Behandlung von Akutpatienten geeignet und zusätzlich auch für eine Kombinationstherapie mit anderen Wirkstoffen, sollte es beispielsweise unter PPI noch zu weiteren Säuredurchbrüchen kommen. Einsatz bei Risikopatienten: Refluxsuppressiva wie Alginat werden nicht resorbiert, sondern enzymatisch abgebaut und aus dem Organismus ausgeschieden. Sie wirken lokal auf dem Flüssigkeitsspiegel des Magens. Dadurch sind sie sehr gut verträglich. Aus diesem Grund können sie auch bei Schwangeren, Stillenden 6 > DAS PTA MAGAZIN -- APOTHKE + MARKETING -- S o n d e r p u b l i k a t i o n -- 09/2013 < > DAS PTA MAGAZIN -- APOTHKE + MARKETING -- S o n d e r p u b l i k a t i o n -- 09/2013 < 7
Gesundheitliche Beschwerden durch die gastroösophageale Refluxkrankheit können auch außerhalb der Speiseröhre auftreten und zu Husten, Heiserkeit oder Zahnschäden führen. Fragebogen Bitte beachten Sie, dass die Reihenfolge der Fragen online abweichend sein kann. und Kindern eingesetzt werden. Alginat ist der einzige Wirkstoff gegen Sodbrennen, der in der Selbstmedikation für den gesamten Schwangerschaftszeitraum zugelassen ist. Für Kinder ab zwölf Jahre ist die Selbstmedikation mit Alginaten zugelassen. In Rücksprache mit einem Arzt ist auch der Einsatz bei Kindern unter zwölf Jahren möglich. Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten sind durch das im Alginat-Präparat enthaltene Calcium lokal im Magen möglich. Hier ist für Calcium sensible Wirkstoffe ein Dosierabstand von zwei Stunden einzuhalten. Beratungstipps zum Lebensstil Leitfaden für das Beratungsgespräch Im Beratungsgespräch muss das Apothekenfachpersonal das für den Einzelfall am besten geeignete Präparat ermitteln. Als erstes sollte geklärt werden, ob der Patient einer Risikogruppe (Schwangere, Stillende, Kinder) angehört. Hier muss bedacht werden, dass Käufer und Anwender nicht zwangsläufig dieselbe Person sein müssen. Im nächsten Schritt sind die Symptome zu erfragen, wobei die Eigendiagnose gegebenenfalls hinterfragt werden muss (wann, wie häufig, welche Beschwerden). Auch mögliche Grunderkrankungen, regelmäßig eingenommene andere Medikamente sowie ein möglicherweise bereits erfolgter Arztbesuch bzw. eventuelle vorherige Medikation sind in diesem Zusammenhang zu ermitteln. Lassen die Beschwerden eine Behandlung in der Selbstmedikation zu, wird nach pharmakologisch-toxikologischen Gesichtspunkten ein geeignetes Medikament ausgewählt. Anschließend muss der Kunde über Wirkung, Anwendung sowie mögliche Nebenwirkungen informiert werden. Die Beratung sollte durch Zusatzempfehlungen zum Lebensstil abgerundet werden (siehe Kasten). > Übergewicht sollte soweit wie möglich reduziert werden. Etwa 70 Prozent der Refluxpatienten sind übergewichtig. > Mehrere kleine Mahlzeiten über den Tag verteilt sind besser als Riesenportionen. Nach 18 Uhr sollte nicht zu üppig gegessen werden. Vorsicht bei Speisen, die lange im Magen verweilen (Fettes, Hülsenfrüchte, Schokolade). > Alkohol und Nikotin wirken sich negativ auf den Ösophagussphinkter aus und sollten daher gemieden werden. Alkohol regt zudem die Produktion von Magensäure an. > Nächtliche Refluxbeschwerden können durch Hochlagern des Oberkörpers (rund 10 cm) gelindert werden. Da sich der Mageneingang auf der rechten Körperseite befindet, kann es auch helfen, auf der linken Seite zu schlafen. > Kleidung sollte nicht zu eng anliegen. > Beim Bücken sollte der Oberkörper nicht gebeugt werden. Stattdessen in die Hocke gehen. > Auch Anti-Stress-Maßnahmen helfen unter Umständen bei Reflux. Denn wenn der Organismus unter Anspannung steht, steigt die Produktion von Magensäure an. Grenzen der Selbstmedikation Treten die Beschwerden mehrmals in der Woche oder sogar täglich auf, ist ein Arztbesuch angebracht. Weitere Alarmzeichen sind unbeabsichtigter Gewichtsverlust sowie andauernder Magenschmerz, der auch nüchtern auftritt. Der Arzt sollte hier sorgfältig die Diagnose erheben und kann bei entsprechendem Befund Protonenpumpenhemmer zur Dauertherapie verordnen. Diese Wirkstoffe sind bei der Langzeittherapie von starken Refluxbeschwerden sowie bei diagnostizierten entzündlichen Veränderungen der Speiseröhrenschleimhaut das Mittel der Wahl. Allerdings kommt es bei bis zu 60 Prozent der PPI-Anwender weiterhin zu Säuredurchbrüchen. Außerdem gilt es zu bedenken, dass ein Eingriff in den Säurestoffwechsel des Magens durch Neutralisation oder Hemmung der Sekretion den eigentlichen Rückfluss nicht verhindert. Auch weiterhin kann Mageninhalt in die Speiseröhre aufsteigen und dort durch enzymatische Prozesse Läsionen verursachen. Operationen werden bei gastroösophagealem Reflux nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung vorgenommen. Sinnvolle Gründe für einen operativen Eingriff sind unter anderem ein jugendliches Alter des Patienten, ein großes Refluxvolumen, Therapieversagen bei PPI oder der Bedarf von sehr hohen Dosen an Medikamenten, um eine Linderung zu erzielen. Mittels der Operation soll die Schwäche des unteren Ösophagussphinkters ausgeglichen werden. Die wichtigste Methode ist die Fundoplicatio, bei der der oberste Teil des Magens wie eine Manschette um die Speiseröhre gelegt wird. Frage 1: Frage 2: Frage 3: Frage 4: Frage 5: Frage 6: Frage 7: Frage 8: Frage 9: Welche Aufgabe hat Intrinsic Factor? A) Er bildet mit Vitamin B 12 einen Komplex, der die Resorption des Vitamins im Dünndarm erlaubt. B) Er sorgt dafür, dass Pepsinogen in seine Wirkform Pepsin umgewandelt wird. C) Er löst Vitamin B 12 aus seiner Eiweißbindung, sodass dieses im Dünndarm resorbiert werden kann. Welche der folgenden Pumpen spielt bei der Bildung der Magensäure keine Rolle? A) H + /K + -ATPase B) HCO 3- /Cl - -Austauschcarrier C) Na + /K + -Pumpe An der Regulation der Magensäureproduktion sind welche der drei folgenden Substanzen beteiligt? A) Pepsin, Noradrenalin, Somatostatin B) Acetylcholin, Gastrin, Histamin C) Sekretin, Motilin, Cholezystokinin Welche der folgenden Aussagen ist richtig? A) Wird längere Zeit nichts gegessen, bessern sich Symptome wie saures Aufstoßen und Sodbrennen. B) Eine refluxbedingte Reizung des Nervus vagus wird als Ursache für in Zusammenhang mit Reflux auftretende asthmatische Beschwerden angenommen. C) Das Ausmaß der Refluxbeschwerden korreliert mit dem gastroskopischen Befund der Ösophagusschleimhaut. Die häufigste Ursache der gastroösophagealen Refluxkrankheit ist A) eine Funktionsstörung des unteren Ösophagussphinkters. B) eine Magenverengung aufgrund einer Hiatushernie. C) eine genetisch bedingte Überproduktion von Magensäure. Welcher der folgenden Arzneistoffe wirkt über die Bildung einer Schutzbarriere auf dem sauren Mageninhalt? A) Omeprazol B) Alginat C) Ranitidin Wie lange darf Omeprazol im Rahmen der Selbstmedikation eingesetzt werden? A) 14 Tage B) 28 Tage C) 42 Tage Wann sind Antazida kontraindiziert bzw. mit großer Vorsicht anzuwenden? A) bei der Einnahme von Glukokortikoiden B) bei einer chronischen Gastritis C) bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz Welche Aussage zu Refluxsuppressiva ist richtig? A) Alginat ist der einzige Wirkstoff gegen Sodbrennen, der in der Selbstmedikation über den gesamten Schwangerschaftszeitraum zugelassen ist. B) Refluxsuppressiva wirken nach 30 bis 40 Minuten. Die Wirkdauer beträgt bis zu acht Stunden. C) Der schnelle Wirkeintritt von Protonenpumpenhemmern kann mit der langen Wirkdauer von Refluxsuppressiva verbunden werden. Frage 10: Welche Aussage ist richtig? A) Bei der symptomatischen Refluxkrankheit können mittels Gastroskopie Schäden an der Speiseröhrenschleimhaut festgestellt werden. B) Bei zehn Prozent der Patienten mit Reflux-Ösophagitis findet sich im unteren Bereich der Speiseröhre statt des typischen Zylinderepithels ein Plattenepithel. C) Bei der Reflux-Ösophagitis ist neben der Symptombeseitigung auch die Abheilung der Schleimhautschäden ein therapeutisches Ziel. 8 > DAS PTA MAGAZIN -- APOTHKE + MARKETING -- S o n d e r p u b l i k a t i o n -- 09/2013 < > DAS PTA MAGAZIN -- APOTHKE + MARKETING -- S o n d e r p u b l i k a t i o n -- 09/2013 < 9
Anzeige Beantwortung des Fragebogens Gastroösophagealer Reflux Beantworten Sie unseren Fragebogen und senden Sie ihn bis zum 15.11.2013 mit einem adressierten und frankierten Rückumschlag an die angegebene Adresse. Adresse: Springer Gesundheits- und Pharmazieverlag GmbH DAS PTA MAGAZIN / APOTHEKE + MARKETING Postfach 2131 63243 Neu-Isenburg Oder nehmen Sie online teil unter www.das-pta-magazin.de/fortbildung bzw. www.apotheke-und-marketing.de/fortbildung. Bei erfolgreicher Beantwortung der Fragen können Sie sich Ihre Bescheinigung sofort ausdrucken oder herunterladen. Beantwortung der Fragen: Bei jeder Frage ist nur eine Antwort richtig. Wenn 80 Prozent Ihrer Antworten korrekt sind, erhalten Sie einen Fortbildungspunkt. Dieser wird von der Bundesapothekerkammer (Kategorie 7 Bearbeitung von Lektionen mit Erfolgskontrolle) für das nicht approbierte pharmazeutische Personal und für Apotheker anerkannt. Die Fortbildung Gastroösophagealer Reflux wurde am 22.07.2013 unter BAK 2013/290 für das nicht approbierte pharmazeutische Personal und unter BAK 2013/291 für Apotheker akkreditiert. Die Akkreditierung ist gültig bis 15.11.2013. Die von den Teilnehmern erworbenen Punkte verfallen nach Ablauf der Akkreditierung nicht. Impressum Sonderpublikation zu DAS PTA MAGAZIN, Ausgabe 09/2013, und APOTHEKE + MARKETING, Ausgabe 09/2013 Mit freundlicher Unterstützung der Reckitt Benckiser Deutschland GmbH A B C Angaben der Redaktion: Datum Absender: Name/ Vorname E-Mail Beruf Straße PLZ/ Ort Redaktionelle Koordination: Sabine Fankhänel Autorin: Jana Marent Unterschrift / Stempel der Redaktion Datum / Unterschrift Ich versichere, alle Fragen selbstständig und ohne fremde Hilfe beantwortet zu haben. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Bildnachweise: Titel: hart08 / istockphoto; S. 2: vilevi / istockphoto; S. 3: Arteria Photography / Dr. Matthias Eberhardt; S. 4 unten: Klaus Rose; S. 5 Think Deep / istockphoto; S. 6 Global Stock / istockphoto; S. 7 Pro ArtWork / istockphoto; S. 8: steex / istockphoto; S. 11 o. links: Anna Sumska / istockphoto, o. rechts: Yuri / istockphoto; alle übrigen Bilder: Reckitt Benckiser Deutschland GmbH Gestaltung: brand-value Dittrich&Partner Rechte: Springer Gesundheits- und Pharmazieverlag GmbH, 2013 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in dieser Drucksache berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Effektives Duo gegen Sodbrennen Die einzigartige Kombination aus Alginat-Schutzbarriere und neutralisierendem Antazidum in Gaviscon Dual vereint die physikalische Rückflusshemmung durch das Alginat mit einer Neutralisation von Magensäure durch den Antazidaanteil. Das Präparat verhindert den gastroösophagealen Reflux und ermöglicht dadurch eine schnelle und zuverlässige Linderung von Refluxbeschwerden. Der gastroösophageale Reflux wird mechanisch verursacht. Aufgrund einer Funktionsstörung des Speiseröhrenschließmuskels (unterer Ösophagussphinkter) fließt Mageninhalt in die Speiseröhre zurück. Bei den meisten Refluxpatienten ist die Muskelspannung im Ösophagussphinkter schwächer als bei gesunden Menschen. Zudem kommt es bei Refluxpatienten zu spontaner Entspannung des Sphinkters. Anders als der Magen verfügt die Speiseröhre über wenige schützende Mechanismen vor Magensäure, Pepsin und Gallensäuren. Daher kann ihre Schleimhaut durch den Kontakt mit saurem Mageninhalt geschädigt werden. Es können Entzündungen entstehen, sich Geschwüre bilden oder es kann sich statt des typischen mehrschichtigen Plattenepithels ein pathogenes Zylinderepithel ausbilden. Im schlimmsten Fall droht ein Adenokarzinom (Speiseröhrenkrebs). Alginat-Schutzbarriere Die meisten Wirkstoffe gegen Sodbrennen und Refluxbeschwerden beeinflussen den Säurehaushalt des Magens. Eine Reduktion der Säurekonzentration im Magensaft kann zwar die Beschwerden schnell lindern, behandelt jedoch nicht die mechanische Ursache des Reflux. Das Refluxsuppressivum Alginat greift dagegen genau an dieser Stelle an. Das aus Meeresalgen gewonnene Polysaccharid reagiert beim Kontakt mit Magensäure zu einem zähflüssigen, stabilen Gel. NaHCO3 bildet beim Kontakt mit Magensäure CO2. Die Gelbarriere schwimmt durch CO2-Einschluss auf Wirkprinzip von Gaviscon Dual *Kombination aus Calciumcarbonat und Natriumhydrogencarbonat 10 > DAS PTA MAGAZIN -- APOTHKE + MARKETING -- S o n d e r p u b l i k a t i o n -- 09/2013 < > DAS PTA MAGAZIN -- APOTHKE + MARKETING -- S o n d e r p u b l i k a t i o n -- 09/2013 < 11
Anzeige dem Mageninhalt und bildet eine Schutzschicht, die nicht nur den Rückfluss von saurem Magensaft, sondern auch von Pepsin und Gallensäuren in die Speiseröhre verhindert. Nach der Aufnahme vergehen bis zur Ausbildung der Schutzbarriere wenige Minuten, danach festigt sich die Barriere durch das enthaltene Calcium. Die Schutzbarriere bleibt bis zu vier Stunden stabil auf dem Flüssigkeitsspiegel des Magens. Alginat ist aufgrund seiner rein physikalischen Wirkung ausgezeichnet verträglich. Das Wirkprinzip beruht nicht auf einer Resorption in den systemischen Kreislauf, es ist rein physikalisch. Studien konnten belegen, dass Alginat Refluxbeschwerden wie Schmerzen, saures Aufstoßen und Sodbrennen effektiv lindern kann. 1 Zudem konnte gezeigt werden, dass die Schutzbarriere auf dem Flüssigkeitsspiegel des Magens lokalisiert ist und eine deutlich längere Verweildauer zeigt als die eingenommene Mahlzeit. 2 Kombinationspräparat Gaviscon Dual Gaviscon Dual ist eine Kombination aus drei Wirkstoffen: Natriumalginat, Natriumhydrogencarbonat und Calciumcarbonat. Antazida haben einen schnellen Wirkeintritt von wenigen Minuten. Die einzigartige Wirkstoffkombination in Gaviscon Dual ermöglicht eine Therapie von mehreren refluxbedingten Beschwerden. Natriumhydrogencarbonat Der typischer Gaviscon Dual-Kunde Das Indikationsgebiet von Gaviscon Dual sind die säurebedingten Symptome des gastroösophagealen Reflux wie saures Aufstoßen, Sodbrennen und Verdauungsstörungen. Das gut verträgliche Präparat kann akute Refluxbeschwerden, die gelegentlich bis zu dreimal pro Woche auftreten, zuverlässig lindern. Besonders Kunden, die reaktiv handeln und eine sehr schnelle Schmerzlinderung wünschen, können von der Kombination aus Alginat und Natriumhydrogencarbonat profitieren. kann mit seinem schnellen Wirkeintritt die schnelle und lang anhaltende Wirkung des Alginats gezielt unterstützen. Mit ihren unterschiedlichen Wirkansätzen ergänzen sich die beiden Wirkstoffgruppen und liefern so die positiven Effekte bei gastroösophagealem Reflux. Eine aktuelle Studie konnte zeigen, dass die fixe Kombination aus Alginat und Antazidum einer Monotherapie mit Antazidum überlegen ist. 3 Der Zeitraum bis zur ersten Refluxperiode ist nach der Einnahme von Gaviscon Dual im Vergleich zu einem Algedrat-Antazidum signifikant länger. Beim Vergleich der beiden Patientengruppen hat sich gezeigt, dass die Patienten, die mit Gaviscon Dual behandelt wurden, signifikant weniger Refluxepisoden hatten als die mit Antazida behandelten. Zudem ermöglicht der zweifache Wirkansatz eine schnelle Linderung von refluxbedingten Beschwerden. 4 Die beruhigende Wirkung nach Anwendung von Gaviscon Dual wird durchschnittlich nach drei Minuten wahrgenommen. Aus Patientensicht betrachtet, beträgt die Dauer bis zum Einsatz der Linderung vier Minuten. Darreichungsform und Anwendung Gaviscon Dual ist in zwei Darreichungsformen erhältlich: als Suspension mit Pfefferminzgeschmack und als Kautabletten. Welchem Präparat der Vorzug zu geben ist, hängt von den individuellen Vorlieben des Patienten ab. Die Einnahme erfolgt im Anschluss an eine Mahlzeit sowie bei Bedarf auch vor dem Schlafengehen. Die Tageshöchstdosis liegt bei vier Einzelgaben. Aufgrund möglicher Wechselwirkungen mit Natriumhydrogencarbonat sollte der Einnahmeabstand zu anderen Medikamenten zwei bis drei Stunden betragen. 1 Pouchain D et al., BMC Gastroenterology 2012 ; 12 :18; 2 Taylor G et al., J Pharm Pharmacol 1997, 49 Suppl. 4.; 3 Rohof WO et al., Novel therapies for GERD, Digestive Disease Week 2013, Orlando, USA, May 20, 2013; 4 Strugala V et al., The Journal of International Medical Research. 2010; 38: 449-57 Gaviscon Dual 250 mg / 106,5 mg / 187,5 mg Kautabletten. Gaviscon Dual 500 mg / 213 mg / 325 mg Suspension zum Einnehmen im Beutel. Wirkstoffe: Natriumalginat, Natriumhydrogencarbonat, Calciumcarbonat. Zusammensetzung: 1 Kautablette enth.: Wirkstoffe: 250 mg Natriumalginat, 106,5 mg Natriumhydrogencarbonat und 187,5 mg Calciumcarbonat. Sonst. Best: Macrogol 20 000, Mannitol (Ph.Eur.), Copovidon, Acesulfam-Kalium, Aspartam (E 951), Pfefferminzaroma, Azorubin (E 122), Magnesiumstearat (Ph.Eur.), Xylitol, Carmellose Natrium. 1 Beutel enth.: Wirkstoffe: 500 mg Natriumalginat, 213 mg Natriumhydrogencarbonat und 325 mg Calciumcarbonat. Sonst. Best: Carbomer 974 P, Methyl-4-hydroxybenzoat (E 218), Propyl-4-hydroxybenzoat (E 216), Saccharin-Natrium, Pfefferminzaroma, Natriumhydroxid, Gereinigtes Wasser. Anwendungsgebiete: Behandlung der säurebedingten Symptome des gastroösophagealen Reflux wie saures Aufstoßen, Sodbrennen, Verdauungsstörungen z.b. nach den Mahlzeiten oder während der Schwangerschaft. Gegenanzeigen: Gaviscon Dual darf nicht eingenommen werden bei Überempfindlichkeit gegenüber den Wirkstoffen oder einen der sonstigen Bestandteile. Zusätzl. b. Kautabletten: Überempfindlichkeit gegen Azorubin. Nebenwirkungen: Sehr selten: allergische Reaktionen wie Urtikaria oder Bronchospasmus, anaphylaktische oder anaphylakoide Reaktionen. Die Aufnahme größerer Mengen an Calciumcarbonat kann Alkalose, Hyperkalzämie, reaktive Magensäuresekretion, Milch-Alkali-Syndrom oder Obstipation verursachen. Dies tritt gewöhnlich auf, wenn die empfohlene Dosis überschritten wird. Suspension zusätzlich: Bauchschmerzen, juckender Hautausschlag, Durchfall, Übelkeit und Erbrechen. Methyl-4-hydroxybenzoat und Propyl-4-hydroxybenzoat können Überempfindlichkeitsreaktionen, auch Spätreaktionen, hervorrufen. Kautabletten zusätzlich: Azorubin kann allergische Reaktionen hervorrufen. Warnhinweise: Enthält Natriumverbindungen. Kautabletten zusätzlich: Aspartam (E 951), Azorubin (E 122). Suspension zusätzlich: Methyl-4-hydroxybenzoat (E 218) und Propyl-4-hydroxybenzoat (E 216). GAVD003. 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