Mein Befinden aktuell Patient: geb. am: Geschlecht: weiblich männlich Größe: Gewicht: Nehmen Sie aktuell Medikamente: nein Schmerzmittel: Entzündungshemmer: Herz/Kreislauf: Antibiotika (in den letzten 6 Monaten) andere Medikamente: Gab es mal Reaktion auf die Lokale Betäubung beim Zahnarzt oder nach Operationen? Hautauschlag, Jucken, Brennen, Geschwollene Lippen/ Augenlider, Luft not, Beklemmungsgefühl, Herzrasen, niedriger/hoher Blutdruck, Zittern, Bewusstlosigkeit, Schwindel, Übelkeit/Erbrechen, Metallsicher Geschmack auf der Zunge, Krampfanfälle? nein Ich habe Beschwerden in folgenden Bereichen Halswirbelsäule Brustwirbelsäule Lendenwirbelsäule Gelenke Andere: Meine Beschwerden bestehen seit: akut chronisch treten immer (wieder in Schüben auf) Wie äußern sich die Beschwerden: (z.b. Kribbeln im Bein, Schmerzen die in die Schulter ausstrahlen etc.) Gab es einen Auslöser für Ihre Beschwerden? Stress Sturz Autounfall nicht bekannt andere Ursachen Waren Sie schon in Behandlung mit Ihren Beschwerden? nein Bei wem: Arzt Arzt für Chirotherapie Heilpraktiker Osteopath Physiotherapie Diagnose: Name/ Anschrift: 1
Fragen zur Gesundheit Rauchen Sie nein Wie viel: Trinken Sie regelmäßig Alkohol nein Wie oft Hobbys/Sport nein Wie oft Sitzende/Stehende Arbeit nein Wie lange pro Tag: Schwere körperliche Arbeit nein Essen Sie regelmäßig Gemüse/Obst nein Wie oft Essen Sie regelmäßig Seefisch nein Wie oft Essen sie Wurst/Fleisch nein Wie oft Schlafen Sie nachts durch nein Wie häufig werden Sie wach: Haben Sie einen der folgenden Erkrankungen (gehabt) Allergien nein Herzinfarkt nein Schlaganfall nein Asthma nein Diabetes mellitus nein Krebs nein, Multiples Sklerose nein Rheuma nein Neurodermitis nein Häufig blaue Flecken nein Häufig Fieber nein Starken Durst nein Ich habe Narben (Op/ Unfälle etc.) Zahnschiene Zahnspange Amalganfüllung tote Zähne Einlagen Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht: Masern, Mumps, Röteln, Keuchhusten, Windpocken, Scharlach, Tetanus, Kinderlähmung (Polio), Malaria, Salmonellose, Ruhr Pfeiffersches Drüsenfieber, Geschlechtskrankheiten, Tropenkrankheiten, Tuberkulose, weitere: Gab es nennenswerte Erkrankungen im Kindesalter: Familienanamnese Gabe es Erkrankungen (Eltern, Großeltern, Geschwister) im Bereich: Herz- Kreislauf/ Gefäße nein, welche : Herzinfarkt /Schlaganfall nein Asthma nein Diabetes mellitus nein Krebs nein, welcher: Multiples Sklerose nein Rheuma nein Allergien nein Neurodermitis nein Sonstiges nein, 2
Beschwerden im Kopf Kopfschmerzen nein wie häufig Eher morgens-abends Stirn,Augen, Schläfenregion Hinterkopf einseitig rechts - links, beidseitig, halbseitig Schwindel nein Schlaganfall nein wann: Epileptische Anfälle nein wie häufig/seit wann Augen nein Weitsichtig- Kurzsichtig, Grauer- Grüner Star Verschwommenes Sehen, Doppelbilder, Schwarze Punkte Sonstiges: Ohren: nein rechts-links, Schmerzen, vermehrtes Sekret, Mittelohrentzündung akut- chronisch Tinnitus, seit: Schwerhörigkeit, seit: Zähnen nein welcher Art: Zähneknirschen nein Wurde bei Ihnen Amalgan entfernt nein wann: Mit Kofferdam nein Nase nein welcher Art Häufige nein Heute - als Kind, operativ Entfernt (wenn ja, wann) Mandelentzündungen wie häufig pro Jahr: Heiserkeit nein wie lange: Kloßgefühl im Hals nein Schilddrüse nein Unterfunktion- Überfunktion, Knoten, Vergrößerung Autoimmundefekt, Medikamente Operation, wenn ja, wann: Brust und Bauchbereich Herz- nein Stechen, Druckgefühl, Beklemmung, Rhythmusstörungen, Herzjagen, Herzstolpern, Infarkt, wann: Gefäße nein Blutdruck zu hoch- zu niedrig, Verkalkte Gefäße kalte Finger- Füße, Schmerzen in den Beinen oder Füßen Gefühlsstörung in den Beinen oder Füßen Krampfadern, Füße manchmal geschwollen Lunge nein Husten- Auswurf, wie lange: Atemnot, Asthma bronchiale, Bronchitis akut- chr. COPD, Lungenemphysem, Operation wenn ja wann: 3
Magen nein Bauchschmerzen, Druckgefühl im Magen, Gastritis, Appetitlosigkeit, Völlegefühl, Übelkeit - Erbrechen Sodbrennen, Widerwillen gegen Fleisch Beschwerden vor- nach dem Essen, Unverträglichkeit scharfen, fettigen oder rohem Essen In den letzten 6 Monaten mehr als zu oder abgenommen 5 kg Darm nein Bauchschmerzen Verstopfung, Durchfall, unregelmäßig Verdauung: x Tag/ Woche Schmerzhaft, übelriechend, Blähungen Infektionen, Polypen, M.Crohn, Colitis ulcerosa Schmerzen, wo- seit wann: Blut im Stuhl seit wann : Farbveränderung: Anderes: Galle nein Steine, Koliken, Druckgefühl im Oberbauch, Fettunverträglichkeit, OP wann: Leber nein Hepatitis A-B-C, Leberzirrose Uro- Gentialbereich Niere nein Probleme beim Wasserlassen Schmerzen, Brennen den Urin nicht halten können, Nächtliches Wasserlassen, Veränderung der Farbe und Aussehen Geruch nach: Schmerzen in der Nierengegend Nierensteine, Entzündungen, Koliken Häufig geschwollene Augenlider/ Hände/Füße nein Prostata nein Vergrößerung, Entzündung, Sekret austritt OP wann: Gynäkologie nein Ausfluss, Eierstockentzündung, Tumore, Zysten, Myome, Pilzinfektionen, Geschlechtskrankheiten, Beschwerden in der Brust (Knoten, Sekret etc.) Sonstiges: Schwanger nein Woche/ Monat : Vorherige SS nein wie viele: Gab es Komplikationen bei der Entbindung nein welcher Art: am Termin, > 2 Wochen vor/nach Termin Normalgeburt, Zange/Saugglocke, Kaiserschnitt Komplikationen: Ausschabung Fehlgeburt wann: 4
Verhütungs-Mittel nein welches: Beschwerden Regel nein Krämpfe, Schmerzen, Kreislaufschwierigkeiten geringe-normale-starke Blutung, Erste Regel mit Zyklusdauer: Klimaterische Beschwerden: Sexualität nein vermindert, erhöht, unbefriedigt, Potenzstörung, Beschwerden beim Sex Anderes: Rücken- Arme- Beine- Haut Arme nein Verletzung, Tennis- Golferellebogen, Kribbeln Kalte Hände, Taubheit Beine nein Verletzung, Schmerzen, Krampfadern, kalte Füße, Kribbeln, Taubheit. Rücken nein Nackenschmerzen, Lendenschmerzen, Kribbeln, Taubheit Muskelschmerzen, Bewegungseinschränkung Gefühl das etwas klemmt Sonstiges: Gelenke nein Rheuma, Versteifung, Arthrose, Kalkablagerung Knie, Schulter, Hüfte Weitere: OP, wann: Haut- Nägel nein Juckreiz, Verbrennungen, Ekzeme, Geschwüre, Warzen, Pilze, Starkes Schwitzen nein Hitzewallungen nein Narben nein wo: (Bitte alle Narben angeben bzw. zeigen) 5
Weitere Beschwerden Schlechtes Allgemeinbefinden nein manchmal Stimmungs-Schwankungen nein manchmal Verspannungen nein manchmal Innere Unruhe nein manchmal Vergesslichkeit nein manchmal Konzentrationsverlust nein manchmal Empfindlich nein manchmal Unentschlossen nein manchmal Irritiert nein manchmal Lustlos nein manchmal Ohne Selbstvertrauen nein manchmal Traurigkeit/ Niedergeschlagenheit nein manchmal Stress nein manchmal Fühlen Sie sich durch den Alltag gestresst (Arbeit, Schule, Verpflichtungen) nein manchmal Macht Ihnen d. Thema Geld sorgen nein manchmal Haben Sie Zeitmangel nein manchmal Weiteres: Ich bestätige die Richtigkeit der von mir/uns aufgeführten Angaben. Geldern, den Unterschrift: (bei Minderjährigen Kindern, die Unterschrift der Erziehungsberechtigten) 6